Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор - 9 стр.
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования — 31 ст CLASS р.
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов к НПВ при долихоморфном типе телосложения -41 стр.
Глава 4. Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей с мезоморфным типом телосложения - 54 стр.
Глава 5. Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей при брахиоморфном типе телосложения - 67 стр.
CLASS Глава 6. Результаты клинического внедрения мини-доступной пликации нижней полой вены — 80 ст CLASS р.
CLASS Глава 7. Обсуждение полученных результатов - 96 ст CLASS р
. Выводы - 111 стр.
Практические рекомендации - 112 стр.
Список литературы - 113 стр.
- Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов к НПВ при долихоморфном типе телосложения
- Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей с мезоморфным типом телосложения
- Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей при брахиоморфном типе телосложения
- Результаты клинического внедрения мини-доступной пликации нижней полой вены
Введение к работе
Актуальность проблемы
По последним данным в России заболеваемость системы кровообращения достигла 18%, а смертность от сосудистых поражений мозга и сердца составляет 54,6% от общей смертности и стала выше, нежели в предыдущие годы (Н.В.Верещагин и др., 1999; Е.М.Гусев и др., 2000; Н.Н.Яхно и др., 2001; I.Goncalves et al, 2008). Рост сосудистых заболеваний головного мозга происходит в основном за счет возрастания их ишемических форм. Отмечается "омоложение" ишемического инсульта, увеличение инвалидизации работоспособного населения и стремительный рост материальных затрат, связанных с развитием, лечением и реабилитаций больных после перенесенного ишемического инсульта. Доля ишемических нарушений мозгового кровообращения инсульта, обусловленных окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга составляет по разным данным от 40 до 75% (А.В.Покровский и др., 2001; A.Rapoport et al., 2008).
Несмотря на достигнутые в последнее время успехи в диагностике и лечении мозговых сосудистых заболеваний, ишемический инсульт остается одной из основных причин смерти и инвалидизации среди взрослого населения (Д.Н.Джибладзе, 2002; S.S.Hans et al, 1995). При атеросклеротическом стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) каротидная эндартерэктомия дает несомненно лучшие результаты по сравнению с консервативной терапией (W.S.Moore et al, 2007). Вместе с тем остаются до конца не решенными некоторые важные вопросы хирургической тактики и техники выполнения операций. Среди них — защита головного мозга от гипоксического повреждения во время пережатия сонной артерии (K.Hattorietal, 2007). Опасность развития неврологического дефицита особенно велика при бикаротидных поражениях (R.Fairman et al., 2007).
За последние десятилетия хирургия брахиоцефальных артерий претерпела значительный прогресс. Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения острой ишемии головного мозга. Наряду с разработкой все новых и новых диагностических методик совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению (C.S.Roderts et al., 2007).
Цель работы: улучшение исходов ишемических инсультов путем хирургической коррекции патологии экстрацеребральных артерий в остром периоде инсульта и в периоде восстановления, улучшение социальной адаптации пациентов перенесших ишемический инсульт путем хирургической коррекции патологии экстрацеребральных артерий.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте изменения в головном мозге при острой ишемии-реперфузии.
-
Изучить эффективность различных фармакологических препаратов для защиты головного мозга при острой ишемии-реперфузии в условиях эксперимента.
-
Провести сравнительную характеристику различных способов реконструкции каротидной бифуркации, определить показания к каждому из них.
-
Выявить оптимальный пластический материал для пластики артериотомического дефекта после выполнения каротидной эндартерэктомии.
-
В условиях клиники провести сравнительный анализ различных нейропротекторов и оценить их эффективность.
-
Разработать способ пластики наружной сонной артерии и провести его клинико-инструментальную оценку.
-
Разработать алгоритм ведения пациентов с ишемическими поражениями головного мозга в остром периоде.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности хирургического и медикаментозного лечения атеросклероза экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий.
Научная новизна. Впервые изучено появление маркеров апоптоза в эксперименте на крысах при различной длительности ишемии головного мозга без фармакологической коррекции и с различными видами фармакологической коррекции. Впервые определены оптимальные сроки проведения оперативного лечения на брахиоцефальных сосудах при острой ишемии мозга. Впервые проведен сравнтиельный анализ эффективности различных нейропротекторов в условии эксперимента и клиники при острой ишемии головного мозга при выполнении реконструктивных операций на экстракраниальных отделах брахиоцефальных артерий. Изучены гемодинамические и клинические результаты резекций внутренней сонной артерии с аутоартериальной пластикой наружной сонной артерии. Впервые предложена и оценена эффективность математической модели для прогнозирования острого нарушения мозгового кровообращения после реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях.
Практическая значимость работы заключается в разработке практических рекомендаций по алгоритму хирургического введения больных с острой и хронической ишемией головного мозга. Разработаны оптимальные сроки оперативного вмешательства и алгоритм ведения пациентов при острой ишемии головного мозга. Разработана оригинальная методика пластики каротидной бифуркации при окклюзии внутренней сонной артерии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наиболее характерными изменениями в ткани головного мозга с ишемией-реперфузией последнего относятся к цитотоксическим и сосудистым проявлениям.
-
Наиболее эффективными нейропротеторами являются препараты группы антиоксидантов. По данным морфометрического исследования можно сделать вывод о сопоставлении нейропротективной активности наиболее часто используемых препаратов, причем активность убывает в ряду: АКФ-90-7 > цитофлавин > эноксифол > мексидол > актовегин.
-
Восстановление проходимости брахиоцефальных сосудов при их атеросклеротическом поражении является оптимальным способом вторичной профилактики нарушения мозгового кровообращения.
-
Основными способами восстановления проходимости брахиоцефальных сосудов являются эверсионная эндартерэктомия, открытая эндартерэктомия и протезирование внутренней сонной артерии. Каждый из этих способов имеет свои показания и противопоказания.
-
Оптимальным пластическим для пластики каротидной бифуркации материалом является заплата из ксеноперикарда.
-
Наибольшим нейропротективным эффектом при пережатии сонных артерий во время выполнения реконструктивных операций обладает цитофлавин.
-
Каротидная эндартерэктомия является эффективным способом реваскуляризации головного мозга при остром нарушении мозгового кровообращения при правильной оценки показаний.
-
Хирургическая реваскуляризация головного мозга при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий по своей эффективности превосходит консервативные методы.
Внедрение в практику
-
Способ пластики наружной сонной артерии при окклюзирующем поражении внутренней сонной артерии внедрен в практику отделения сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда, хирургического отделения № 2 ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет «Клиника №1», отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Волгоградская ОКБ №1».
-
Алгоритм действия при остром инсульте в практику отделения сосудистой хирургии МУЗ ГКБ № 25 г. Волгограда, хирургического отделения № 2 ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет «Клиника №1», отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Волгоградская ОКБ №1».
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 23 печатных работах, из которых 7 - в центральной печати. Получен патент на изобретение № 2359620 «Способ пластики наружной сонной артерии» от 27.06.2009г.
Объем и структура работы: диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, в котором изложены современные представления о патогенезе ишемических инсультов и его лечении, 3-х глав - собственных исследований, состоящих из глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.
Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов к НПВ при долихоморфном типе телосложения
Острые венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии, объединенные воедино термином «венозная тромбоэмболическая болезнь», являются очень тяжелыми и распространенными заболеваниями, часто приводящими к смерти или инвалидизации пациентов трудоспособного возраста (Ferrari Е., et al., 1997). По статистическим данным, в общей популяции ежегодно на 100 000 населения первично регистрируются 160 случаев тромбозов глубоких вен и 50 случаев легочной эмболии (Савельев B.C. и соавт., 2001). По данным Huisman R. и соавт. (1989) приблизительно 50% пациентов с доказанным проксимальным венозным тромбозом имеют признаки легочной эм-болии на сцинтиграмме легких. Уровень летальности при ТЭЛА сохраняется достаточно высоким. Например, в США он составляет 10-20% от общего количества больных, перенесших тромбоэмболию, и достигает 50 000 - 100 000 случаев в год (Gina G, Marrd R., 1996 г.). При этом средний возраст больных в большинстве случаев составляет 63+21 года (Ferrari Е. et al., 1997). Хотя судить об истинной частоте легочной эмболии довольно трудно, так как многие случаи остаются нераспознанными. Частота нелетальной эмболии колеблется в широких пределах от 23 до 220 случаев на 100 000 населения в год, но даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется клиницистами у 40 - 70 % больных [4, 21, 23, 77, 97, 129, 132, 144, 150, 156, 198].
К проблеме легочной эмболии внимание исследователей приковано на протяжении многих десятилетий. С момента выхода в свет классических трудов Р. Вирхова, посвященных сосудистым тромбозам, .прошло уже полтора столетия. За истекшее время медицинской наукой достигнуты ощутимые успехи в диагностике и лечении ТЭЛА, но и по сей день она продолжает уносить жизни многих тысяч людей. Вот почему не прекращается поиск более совершенных методов хирургической профилактики этого состояния [66, 77, 129, 133, 148].
Как было сказано ранее, основной причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей [10, 35, 45, 48, 71,92,116]. Вместе с тем известно, что не каждый тромбоз осложняется тромбоэмболией. Современные методы инструментальной диагности ки (ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная флебография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томо графия) позволяют получить информацию с высокой степенью чувст вительности и специфичности о характере тромбоза. На основании информации, полученной в результате использования вышеперечис ленных методов исследования, у врачей появилась возможность выяв лять так называемые эмболоопасные тромбозы, которые чаще всего и являются причиной ТЭЛА. Широкое распространение высокочувстви тельных инструментальных методов диагностики позволяет все чаще выявлять тромбы, опасные для жизни человека. Это в свою очередь ставит перед хирургами задачу своевременного применения хирурги ческих методов исследования для профилактики ТЭЛА. Поиск мало травматичных и безопасных способов хирургической профилактики ТЭЛА продолжается до сих пор [2, 3, 12, 39, 53, 70, 85, 86, 119, 122, 134, 155, 175, 183,203].
Разработка способов профилактики массивной ТЭЛА насчитывает не одно десятилетие: Впервые с целью профилактики эмболии и предотвращения распространения тромбоза Lee в 1865 году выполнил лигирование бедренной вены. Однако вскоре выявились негативные стороны, этой операции, грубые нарушения» венозного оттока, приводящие к развитию венозной, гангрены, что вынудило хирургов отказаться от этой методики [108],
Первый достоверный, случай!; перевязки нижней полой вены по поводу тромбофлебита принадлежит Тренд еленбургу (191 Is), впоследствии; эту операцию применяли HaпaлкoвtП.Hi, Белогородский: В!М: и Цимберг Е.М. (1948),.Малышев КІЕ. (1932), РомзяковгЕ.А: Все эти исследователи указывали; на отсутствие: или весьма- умеренные расстройства кровообращения? после вмешательства
Поиски эффективного вмешательства, препятствующего? миграции, тромба из нижней полой вены, но втожевремя; не приводящего Ки расстройствам венозного!оттока;, продолжались. Над смену л игированию нижней полойї веныш- подвздошных веншришлапликация; разработанная 1959тоду F.G.Spenser [196] .
BI 1964г. Ravitch Mix соавт. щСавельев В;Є. с хорошими результатами применили:пликацию нижней полойгвены механическим;швом[108,187]1
Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей с мезоморфным типом телосложения
Проведенные топографо-анатомические измерения позволили сравнить возможности выполнения различных этапов хирургического вмешательства у людей с долихоморфным типом телосложения.
Первый этап операции, а именно рассечение париетальной брюшины и мобилизация двенадцатиперстной кишки у лиц долихоморфным типом телосложения трудности не представлял. Это отчасти объясняется поверхностным расположением париетального листка брюшины и невыраженным развитием забрюшинной клетчатки. Об этом свидетельствует оценка наклона оси операционного действия. В большинстве случаев НООД приближался к 90 .В сагитальной І плоскости величина угла НООД по отношению квертикальной оси колебалась в пределах от 0,89 ±0,1 до 4,91± 0,23. Минимальное отклонение наблюдалось при выполнении трансректального доступа ;по отношению к НМТМБ оно. составило 1,870±0;4г, по отношению к НЛТМБ - 0,;89± 0,-21, по отношению к ВТМБ - 2,03 ± 0;37. В несколько худших условиях оказываетсяшаракостальный доступ (отклонение величины НООД от 90 составилоот 3,20 ± 0;34 до 8,91± 0,56):
Наименее привлекательным вариантом доступа при измерении НООД в сагиттальной плоскости является срединный- (отклонение величины НООД от.90 составило от 3,20 ± 0,21 до 8,91;± 1,3);
Ситуация выглядит аналогично и при проведении тех же исследований в горизонтальной плоскости. Величина угла НООД по отношению к вертикальной оси колеблется от 1,77 ± 0,12 до 19,52 ± 4,11.
При этом наибольшие величины угла отклонения от 90 получены при измерении параметров в горизонтальной плоскости при использовании пара-костального и срединного доступов. Наибольший угол отклонения получен по отношению к НМТМБ. При этом наименее удобным доступом оказался паракостальный. Разница между срединным, трансректальным доступами и паракостальным доступом оказалась достоверной и составила 13,17 ± 2,12 (р 0,05) в первом случае и 13,26 ± 1,87 (р 0,05) во втором.
У лиц с долихоморфным телосложением глубина раны к точкам мобилизации брюшины колебалась от 8,72 ± 0,43 до 10,49 ± 0,39 см. У каждого доступа имеются свои преимущества в мобилизации той или иной точки. Среди всех прочих доступов расстояние до НМТМБ было короче при выполнении срединного доступа - 9,07 ± 0,59 см, до НЛТМБ при трансректальном доступе - 9,44 ± 0,29 см, до ВТМБ при трансректальном - 9,70 ± 0,40 см . При этом достоверной разницы в значениях глубины раны между различны-ми группами получено не было.
Величина угла операционного действия колеблется от 25,73 ±1,38 до 30,30 ± 0,96. Максимальный УООД для НМТМБ выявлен в группах срединного доступа и трансректального доступа (27,80 ± 0,69), по отношению к НЛТМБ в группе паракостального доступа (30,30 ± 0,96), по отношению к ВТМБ в группе паракостального доступа (29,63 ± 1,17). Достоверного различия в значениях между группами не было.
Исследование параметра удаленности от зоны операционного действия выявило, что при всех вариантах лапаротомных доступов у лиц с долихоморфным типом строения тела все точки мобилизации брюшины попадали в зону операционного действия.
Таким образом, выполнение мобилизации брюшины для выделения нижней полой вены при мини-лапаротомии у лиц с долихоморфным типом строения тела оказалось возможным при любом исследованном нами типе доступа. Данный этап операции не представлял значительных технических трудностей. При этом, учитывая некоторые параметры сравнительной антропометрии (НООД), следует предположить, что наиболее удобными доступами для выполнения этапа мобилизации брюшины будут срединный и трансректальный.
В рамках второго этапа исследования выполнено изучение топографо-анатомических характеристик венозных сосудов забрюшинного пространства при различных вариантах хирургического доступа.
Центральной точкой исследования является инфраренальный отдел нижней полой вены, находящийся непосредственно ниже впадения почечных вен. Как показало исследование, наиболее часто это место располагается на уровне нижней границы тела 2-го поясничного позвонка. Именно в этом месте в подавляющем большинстве случаев приходится выполнять пликацию НИВ.
Топографо-анатомическое обоснование различных вариантов мини-доступов у людей при брахиоморфном типе телосложения
У пациентов с брахиоморфным типом телосложения мобилизация париетальной брюшины была более затруднительной вследствие более выраженного развития жирового слоя передней брюшной стенки, клетчатки вис-церальной и париетальной брюшины и более глубоким залеганием двенадцатиперстной кишки.
При оценке НООД в сагиттальной плоскости более вертикальное ее расположение по отношению к нижним точкам мобилизации брюшины отмечается при использовании срединного доступа. Отклонение от 90 НООД по отношению к НЛТМБ составило - 0,49 ± 0,02 по отношению к НМТМБ -1,09 ±0,11. При использовании паракостального доступа данный параметр по.отношению к НЛТМБ составил 10,94± 0,56 (р 0,05), к НМТМБ - 10,68 ± 0,34 (р 0,05). Напротив верхняя точка мобилизации брюшины была более доступна при использовании паракостального доступа, отклонение от 90 НООД составило 1,25 ±0,63 . При применении срединного доступа отклонение от вертикали НООД по отношению к ВТМБ было 10,86 ± 2,14 (р 0,05). Промежуточное значение занимали параметры трансректального доступа, отклонение от 90 НООД по отношению к нижним точкам было следующим: к НЛТМБ - 2,94 ± 0,56 к НМТМБ - 3,71 ± 0,97; по отношению к ВТМБ 4,38 ± 1,11. Таким образом, трансректальный доступ в сагиттальной плоскости выглядит более привлекательным, поскольку все точки мобилизации брюшины одинаково доступны. I
Наклон оси операционного действия в сагиттальной плоскости к основным точкам париетальной брюшины при мобилизации двенадцатиперстной кишки при брахиоморфном типе строения тела, в градусах
Исследования НООД в горизонтальной плоскости демонстрируют большую доступность медиальных точек для срединного доступа и латеральных для паракостального. Так, отклонение от 90 НООД при срединном доступе по отношению к медиальной точки составило 2,74 ± 0,32, к НЛТМБ - 7,68 ± 0,98 к ВТМБ - 6,94 ± 1,23. Отклонение НООД от 90 при паракос-тальном доступе к медиальной точке было 10,18 ± 1,23, к НЛТМБ - 0,72 ± 0,06, ВТМБ — 1,72 ± 0,22. Трансректальный доступ оказался равноудаленным от всех точек. Так, отклонение НООД от 90 по отношению к медиальной точке при данном типе доступа составило 2,29 ± 0,43, по отношению к НЛТМБ - 5,28 ± 0,33, к ВТМБ - 2,92 ± 0,76.
У лиц с брахиоморфным телосложением глубина раны к точкам мобилизации брюшиньг колебалась от, 11,98 ± 0,63; до 13-07 ± 0,46 см. У каждого. доступа имеются/свои преимущества в мобилизации той или иной: точки. Среди; всех прочих доступов расстояние до НМТМБ было короче при выполнении срединного доступа - 12,81 ± 0,11 см, до НЛТМБ притрансректальном-доступе - 12,22 ± 0,44 см, до: ВТМБ припаракостальномі- 13 02 ±0Н0)см. При этом достоверной разницы,в значениях,глубины раны І между различными; группами получено не было:
Результаты клинического внедрения мини-доступной пликации нижней полой вены
С целью определения клинической эффективности мини-доступных технологий в профилактике ТЭЛА нами проведена сравнительная клиническая оценка пликации НПВ, выполненной из традицонных доступов и мини-доступов. Мини-доступные операции для пликации НПВ нами были внедрены в работу клиники № 1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» с 2008 г. За данный промежуток времени было выполнено 14 оперативных вмешательств. Пациенты, у которых была выполнена мини-доступная операция, вошли в экспериментальную группу. В связи с тем, что в результате проведенного топографо-анатомического исследования была подтверждена большая эффективность трансректального мини-доступа, большинство операций было выполнено с его использованием. Трансректальный мини-доступ был использован у 12 пациентов (85,71 %). Забрюшин-ный тип доступа был нами использован у 2 (14,28 %) пациентов с долихоморфным типом строения тела для пликации каудальной порции НПВ. Для проведения сравнительного анализа была сформирована контрольная группа пациентов, оперированных традиционным способом за период с 2004—2008 гг. на базе отделения сосудистой хирургии ГУЗ «В ОКБ № 1» и 2-го хирургического отделения клиники № 1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В анализ вошло 33 пациента, из них у 4 (12,12 %) использован срединный доступ, у 24 (72,72 %) трансректальный, у 5 (15,15 %) - забрюшинный. В исследование вошли пациенты, которым выполнялась изолированная пликация НПВ без симультанного использования тромбэктомии и других типов вмешательства (кесарево сечение, удаление опухолей и т. д.).
С целью определения клинической эффективности мини-доступных технологий в профилактике ТЭЛА нами проведена сравнительная клиническая оценка пликации НПВ, выполненной из традицонных доступов и мини-доступов. Мини-доступные операции для пликации НПВ нами были внедрены в работу клиники № 1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» и ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1» с 2008 г. За данный промежуток времени было выполнено 14 оперативных вмешательств. Пациенты, у которых была выполнена мини-доступная операция, вошли в экспериментальную группу. В связи с тем, что в результате проведенного топографо-анатомического исследования была подтверждена большая эффективность трансректального мини-доступа, большинство операций было выполнено с его использованием. Трансректальный мини-доступ был использован у 12 пациентов (85,71 %). Забрюшин-ный тип доступа был нами использован у 2 (14,28 %) пациентов с долихоморфным типом строения тела для пликации каудальной порции НПВ. Для проведения сравнительного анализа была сформирована контрольная группа пациентов, оперированных традиционным способом за период с 2004—2008 гг. на базе отделения сосудистой хирургии ГУЗ «В ОКБ № 1» и 2-го хирургического отделения клиники № 1 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». В анализ вошло 33 пациента, из них у 4 (12,12 %) использован срединный доступ, у 24 (72,72 %) трансректальный, у 5 (15,15 %) - забрюшинный. В исследование вошли пациенты, которым выполнялась изолированная пликация НПВ без симультанного использования тромбэктомии и других типов вмешательства (кесарево сечение, удаление опухолей и т. д.).
Ручной шов: для: пликации нижней?полой вены был использован только при открытых операциях,, так как его выполнение при мини-доступе вследствие наличия узкойї раны значительно затруднено. При этом накладывалось 4 п-образных шва атравматической иглой с нитью. 5/0. Данная- методика? использовалась у 15 (45,45 %) пациентов. В остальных случаях применяли;механический шов. В большинстве случаев; в т. ч: и у пациентов.из экспериментальной группы, нами были использованы для наложения механического. шва клипаторы оригинальной» конструкции. Первоначально инструмент разрабатывался для, наложения каваклипс для забрюшинного доступа, который является наименее удобным. Однако практическая работа подтвердила удобство использования клипаторов? и для других вариантов мини-доступа. Вследствие чего ;в н„ м. клипаторы используются вне зависимости от выбранного; доступам
При использовании забрюшинного мини-доступаНООД; по отношению? к каудальной- части- НіШ у лиц с долихоморфным типом строения телаі на
, уровне 3-4 поясничных позвонков по отношению к медиальному краю НПВ составил 60,11 ± 16,97, по отношению к латеральному краю - 67,23 ± 19,69 (таблица 8, глава 3). У лиц с мезоморфным типом строения тела этот же параметр по отношению к медиальному краю НПВ составил 57,17 ± 20,59, по отношению к латеральному 69,03 ± 16,22 (таблица 20 глава 4). В связи с тем, что величина угла НООД приближалась к 60, применение УКБ - 40 оказалось затруднительным, поскольку в процессе пликации происходила деформация НПВ.
Глубина раны по отношению к медиальному краю каудальной порции НПВ у лиц с долихоморфным типом строения тела составила 14,06 ± 0,07 см, для латерального края 13,54 ± 0,09 см (таблица 9, глава 3). Этот же параметр по отношению к медиальному краю каудальной порции НПВ у лиц с мезоморфным типом строения тела в среднем составил 16,03 ± 0,91 см, к латеральному - ± 15,43 см (таблица 21, глава 4).
На основании вышеизложенного нами было предложено два клипатора для выполнения пликации нижней полой вены из забрюшинного-доступа у лиц с долихоморфным и мезоморфным типами телосложения.
Первый вариант клипатора предполагается использовать для выполне-ния временной пликации НПВ. Для этого нами был модифицирован аппарат СИ. Бабкина и соавт. для наложения одиночных механических швов (рис. 11). Модификации подверглись ручки инструмента. В связи с особенностями топографии доступа был задан угол ручек 60 и длина их была увеличена до 17,0 см. Временный эффект пликации достигался за счет прорезывания клипс через 2-3 месяца после их наложения (Савельев B.C., 2001 г.). t
