Введение к работе
Актуальность исследовании Одной из важнейших проблем современной медицины и хирургии является оказание помощи больным с Рубцовыми стенозами трахеи
В начале прошлого века наиболее частой причиной рубцовой непроходимости гортани и трахеи становилась трахеотомия, показанием к выполнению которой была острая прогрессирующая асфиксия С этой цечыо трахеотомию применяли ице с начала нашею летоисчисления Однако только с 1830 года эта операция была детально разработана и вошла в клиническую практику благодаря рабоїам А Труссо (A Trousseau, 1859)
С введением и широкую клиническую практику общего обезболивания наряду с другими причинами рубцовые стенозы трахеи чаще возникают у больных после трахеостомии или интубации при проведении длительной искусственной вентиляции легких в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии
Механическое повреждение с іизистои оболочки грахеи чрезмерно раздутой манжетой иптубационной трубки или трахеостомической канюли сопровождается появлением локальных деструктивных изменений в стенке трахеи с последующим формированием рубцовою стеноза (Фоломеев В Н , 1998, Новиков В Н , 2006, Mulder D S , 1995) При этом нормальные структуры стенки трахеи замещаются грубой соединительной тканью, нарушается каркасная функция ее хрящевой основы, происходит необратимое сужение просвета дыхательною пути (Овчинников А А, 2004, Pearson FG, 1968, 1971, Ehashar R , 1999, Ashiku S К et al, 2004)
Несмотря на совершенствование методов искусственной вентиляции легких, разработку и применение новых технических средств для ее проведения, отмечается тенденция к увеличению числа больных с Рубцовыми стенозами трахеи Восстановление проходимости дыхательных путей и устранение тяжелых осложнений, возникающих при рубцовом сужении трахеи,
продолжает оставаться важным разделом современной реконструктивно-пластической хирургии трахеи и бронхов (Петровский Б В , 1978, Перельман М И, 1992, Быстрешш А В ,2000, Gnllo, Н С , 2004)
В настоящее время среди различных методов лечения рубцовых стенозов трахеи циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза признается единственной радикальной операцией С ее помощью удается одномоментно восстановить проходимость дыхательных путей и в короткие сроки провести социальную и трудовую реабилитацию многих больных Это подтверждает накопленный и обобщенный опыт большого числа клинических наблюдении
Однако, некоторые важные аспекты планирования и выполнения одномоментных циркулярных резекций шейного и верхнегрудного сегментов трахеи при рубцовых стенозах, продолжают оставаться предметом дискуссии на страницах научной печати и требуют целенаправленного изучения (Богуш Л К с соавт, 1972, Мосин ИВ с соавт, 2004, Паршин В Д с соавт, 2004, 2008) Важным вопросом является научно обоснованный выбор удобного и безопасного в анатомическом и хирургическом отношении оперативного доступа к верхней трети трахеи с целью ее циркулярной резекции по поводу рубцового стеноза
Нередко попытка проведения радикальной реконструктивной операции из шейного доступа становится основной причиной отказа от циркулярной резекции ввиду невозможное ги ее техническою осуществления Отчасти поэтому частота применения подобных операций в структуре хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи составляет не более 5-8%
Цель исследования. Улучшение результатов хирургическою лечения больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудного сегментов трахеи детальным обоснованием и разработкой оперативных доступов для выполнения одномоментных циркулярных резекций с наложением межтрахе-ального анастомоза
Задачи исследования:
С позиции индивидуальной анатомической изменчивости формы телосложения больных с Рубцовым стенозом трахеи оценить возможности и удобство использования шейного и шешю-грудинного оперативных доступов при выполнении им циркулярных резекций
Руководствуясь результатами морфометрического изучения шейного и шеино-грудинного доступов на анатомическом материале и при операциях, показать достоинстіа, недостатки и допустимость использования каждого из них для циркулярной резекции грахеи по поводу рубцового стеноза в зависимости от выраженности патологических изменений и формы тетослолсения больных
Основываясь на данных объективной оценки каждого из изученных оперативных доступов, доказать, чіо шейно-грудинный хирургический доступ в наибольшей степени отвечает требованиям удобства и безопасности выполнения циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом стенозе в области верхнего и верхнегрудного сегментов
Научная новизна. Настоящая работа является первым отечественным исследованием, в котором в эксперименте на анатомическом материале и в условиях клиники при выпотнении хирургических вмешательств с использованием объективных критериев оценки, обосновано применение шеино-грудинного оперативного доступа дія выполнения циркулярных резекций верхних сегментов трахеи по поводу рубцового стеноза
Доказано, что применение с этой целью шейного доступа следует ограничить и использовать по специальным показаниям, характеризующимся расположением ограничет пых по протяженности рубцовых стенозов в наиболее краниальных отделах трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками долишморфното телосложения
Протяженные рубцовые стенозы шейного сегмента трахеи при сопутствующих им вторичных ларатрахеальных воспалительных изменениях
в анатомических структурах области шеи и верхнего средостения требуют выполнения шейно-грудинного оперативного доступа Он обеспечивает удобное и безопасное выполнение необходимых хирургических действии в глубине операционной раны, мобилизацию и циркулярную резекцию трахеи в пределах неизмененных тканей, формирование надежного трахеаль-ного анастомоза
Практическая значимость работы. Среди различных методов, применяемых в лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи, наиболее эффективным является выполнение циркулярной резекции с наложением грахеального анастомоза При планировании и выполнении хирургического доступа к измененной рубцовым стенозом трахее предпочтение следует отдавать шейно-грудинному доступу Этот доступ при локализации Рубцовых изменений в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи в наибольшей степени обеспечивает удобство и безопасность выполнения циркулярной резекции
Протяженность циркулярной резекции чаще бывает более обширной, чем предполагается на основании данных предоперационного обследования пациентов, что во многом определяется не только характером Рубцовых изменений собственно в стенке трахеи, но и закономерным вовлечением в патологический процесс паратрахеальных тканей и близрасположен-ных анатомических структур Среди них особое место занимают крупные кровеносные сосуды верхнего отдела средостения - плечеголовной артериальный ствол и одноименная вена
Шейно-грудинный доступ обеспечивает удобное выполнение циркулярной резекции трахеи под визуальным контролем в равной степени у больных различного телосложения, включая его крайние брахиморфную и долихоморфную формы Шейный доступ с анатомических и морфометри-ческих позиций в меньшей степени обоснован для выполнения циркулярной резекции трахеи Его возможности существенно ограничены, особенно
при хирургических действиях на границе шейного и верхнегрудного сегментов трахеи Цервикотомия не обеспечивает надежной доступности к зоне операционного действия и затрудняет мобилизацию трахеи на протяжении ввиду предельного сокращения углов наклона оси операционного действия Это обстоятельство нередко требует в ходе проводимой операции конверсии шейного доступа в шейно-грудинный
Показания к выполнению шейного доступа для циркулярной резекции трахеи при ее рубцовом степозе должны быть ограничены Он может быть рекомендован при ограниченных стенозах (до 3 см), локализованных в шейном сегменте трахеи преимущественно у больных с выраженными признаками долихоморфного телосложения
Основные положения, выносимые на защиту:
При рубцовых стенозах в области шейного и верхнегрудного сегментов трахеи циркулярная резекция обеспечивает стойкое восстановление ее проходимости и является приоритетным методом хируріическоїо лечения этой патотогии
Планирование и выполнение оперативного доступа при радикальном хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами верхних отделов трахеи требует проведения целенаправленного изучения индивидуальных особенностей анатомического строения и принадлежности телосложения к брахиморфному, долихоморфному или мезоморфному вариантам
Удобство и безопасность хирургических доступов к шейному и верхнегрудному сегментам трахеи должны быть обоснованы данными объективных морфометрических исследований определение глубины раны, измерение направления оси действия хирурга, угла операционного действия и наклона оси операционного действия непосредственно в зоне патологических изменений
Шейно-грудинный доступ при производстве цирку тарных резек-
6 ций и формирования трахеалыюго анастомоза в наибольшей степени отвечает требованиям удобства, безопасности и надежности при хирургическом лечении больных с Рубцовыми стенозами шейного и верхнегрудною сегментов трахеи
Реализация и апробация и реіультатов исследования По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г Тюмень, 2002), Уральской региональной конференции «Актуальные вопросы фгизиохирургии» (г Екатеринбург, 2002), окружной конференции «Новые технологии в хирургии» (г Ханты-Мансийск, 2002), 13-м Национальном конгрессе по болезням орпшов дыхания (г Санкт-Петербург, 2003), 3-й Московской международной конференции по торакальной хирургии (г Москва, 2005), Всероссийской конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии» (г Тюмень, 2007), Всероссийск ой научно практической конференции с международным участием «Новые технологии в кардиоторакальной и онко-хирургии» (г Краснодар, 2007), региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы хигрургии (г Нижневартовск, 2007), ассоциации хирургов Тюменской области (і Тюмень, 2008)
Результаты исследования нашли применение в практической работе торакального хирургического отделения Тюменской областной клинической больницы, хирургических клиник ВМедА им С М Кирова, в педагогической работе кафедр госпитальной хирургии, рормальной анатомии, оперативной хирургии с топографической анатомией ВмедА им СМ Кирова,
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Она изложена на 137 страницах, иллюстрирована 2 рисунками, содержит 22 таблицы Библиографический список представлен 201 источником, из них 128 - отечесгвенпые и 73 иностранные авторы
