Содержание к диссертации
Введение
1.1 Современные представления о причинах и механизмах возникновения послеоперационного спаечного процесса органов брюшной полости 8
1.2 Методы профилактики послеоперационных брюшинных спаек 12
1.3 Фармакологические свойства циклофосфамида и области его применения 21
CLASS ГЛАВА II. Характеристика экспериментального материала и методы исследования 2 CLASS 6
ГЛАВА III. Экспериментальная оценка антиадгезивной активности циклофосфамида 32
3.1 Результаты оценки выраженности спаечного процесса 32
3.2 Морфологическая оценка париетальной и висцеральной брюшины у животных контрольной группы 33
3.3 Морфологическая оценка париетальной и висцеральной брюшины у животных основной группы 41
3.4 Гистохимический анализ париетальной и висцеральной брюшины у экспериментальных животных 48
ГЛАВА IV. Экспериментальная оценка лейкоцитарной реакции у контрольной, основной групп животных 58
4.1 Оценка лейкоцитарной реакции животных контрольной группы 58
4.2 Оценка лейкоцитарной реакции животных основной группы 63
Заключение 65
выводы 73
практические рекомендации 74
список литературы 75
- Методы профилактики послеоперационных брюшинных спаек
- Фармакологические свойства циклофосфамида и области его применения
- Результаты оценки выраженности спаечного процесса
- Оценка лейкоцитарной реакции животных контрольной группы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в стране увеличивается число проведенных абдоминальных операций. В этой связи четко просматривается тенденция к увеличению числа потенциальных больных, подверженных спаечной болезни брюшины (Ганцев Ш.Х., 1982; Хунафин С.Н., 1986; Плечев В.В. и соавт., 1999).
По данным Menzies, 1993 частота развития послеоперационных спаек после одной операции составляет 10%, после двух и трех - достигает 90%. Проблема спаечной болезни - это проблема операционной травмы (Гатауллин Н.Г. с соавт., 1988; Воробьев А.А., 2001; Т. Matsuda et al, 2002).
На сегодняшний день существует множество способов профилактики послеоперационных брюшинных спаек, однако гарантированной защиты от повторного спайкообразования не существует. Даже применение миниинвазивных и лапароскопических оперативных вмешательств не исключает возможность возникновения спаечной болезни брюшины. Наиболее грозным и не предсказуемым осложнением возникших послеоперационных брюшинных спаек является развитие острой спаечной кишечной непроходимости с высокой летальностью, достигающей 21% (Женчевский Р.А., 1989; Плечев В.В. с соавт., 2008; Чекмазов И.А., 2008).
Известно, что основой патогенеза послеоперационных брюшинных спаек является образование соединительной ткани на травму брюшины, порой не укладывающееся в рамки законов деления и пролиферации клеточных элементов (Дубяга А.Н., 1978; Женчевский Р.А., 1989; Камалетдинов Н.Ф., 2000).
Данные литературы однозначно свидетельствуют о том, что при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия) и в онкологической практике циклофосфамид находит широкое применение как цитостатический препарат, вызывающий выраженный угнетающий эффект на пролиферацию быстроделящихся клеток (Савченко В.Г., 2001; Машковский М.Д., 2002).
В этой связи следует предположить возможность применения цитостатического препарата циклофосфамида в целях подавления образования молодой соединительной ткани - основы спаечной болезни брюшины. Однако, в доступной литературе мы не нашли указаний по использованию циклофосфамида для профилактики образования послеоперационных брюшинных спаек.
Цель исследования Улучшение результатов интраоперационной профилактики спаечной болезни брюшины.
Задачи исследования
Изучить в эксперименте на животных контрольной группы уровень спайкообразования в брюшной полости в ответ на операционную травму.
Изучить уровень спайкообразования в брюшной полости в ответ на операционную травму в основной группе животных.
Изучить динамику изменения лейкоцитарной реакции экспериментальных животных в группах сравнения.
Изучить характер гистохимических изменений тканей в зоне операционной травмы в контрольной и основной группах.
Обосновать возможность и эффективность интраоперационного способа применения циклофосфамида в целях профилактики спаечной болезни брюшины.
Научная новизна
Впервые доказан факт угнетения лейкоцитарной реакции животных в период интенсивного спайкообразования (до 7 суток), обеспечивающий переход репаративных процессов в сторону мезотелизации.
Впервые доказано существование прямой связи между угнетением лейкоцитарной реакции и подавлением образования брюшинных спаек,
происходящее при отсутствии нарушений нормальных обменных процессов в тканях (как по гликогену, так и по кислым гликозаминогликанам).
Впервые доказаны выраженные антиадгезивные свойства
циклофосфамида и разработан способ интраоперационного
интрабдоминального введения в целях профилактики спаечной болезни брюшины (патент РФ №2393865).
Практическая значимость работы
Разработан способ интраоперационной интраабдоминальной профилактики брюшинных спаек путем применения циклофосфамида отличающийся простотой выполнения, не требующий дополнительного оборудования и выполнимый в хирургических стационарах любой мощности.
Предложенный способ может быть применен в целях первичной профилактики и, особенно для профилактики рецидива спаечной болезни брюшины.
Циклофосфамид может быть использован в целях профилактики ранней спаечной кишечной непроходимости у больных, подвергаемых объемным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Сравнительная оценка экспериментальных данных до и после применения циклофосфамида.
2.Однократно введенный в брюшную полость циклофосфамид достоверно снижает выраженность воспалительной реакции брюшины.
3.Экспериментальная оценка механизмов, обеспечивающих подавление повышенного деления и пролиферации клеточных элементов соединительной ткани.
Внедрение в практику.
Тема диссертационной работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты проведенных научных исследований используются в программе научных разработок Российского Федерального центра пластической абдоминальной
хирургии, функционирующего на базе Клиники Башкирского государственного медицинского университета г. Уфы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (г. Тюмень, 2008г.); на заседании кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ; Республиканской научно - практической конференции студентов и молодых ученых (г. Уфа, 2008 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 работы в журналах, рецензируемых ВАК, получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем работы.
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Главы включают в себя: обзор литературы (глава I), материалы и методы исследования (глава II), экспериментальная часть (глава III), оценка лейкоцитарной реакции (глава IV). Материалы исследования изложены на 101 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 рисунками, 6 таблицами. Указатель литературы включает 121 работы отечественных и 117 работ зарубежных авторов.
Методы профилактики послеоперационных брюшинных спаек
Спаечная болезнь брюшины - сложное полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие хирургических вмешательств на органах брюшной полости и отличающееся многоликостью клинических проявлений [77].
Причинам развития послеоперационных брюшинных спаек посвящена обширная литература [27,29,33,44,45,61,79]. Несмотря на это, многие вопросы остаются окончательно не выясненными.
Первое сообщение о брюшинных спайках было связано с именем В.П.Добровольского (1838). Первая операция в России по поводу острой спаечной кишечной непроходимости была сделана Н.И. Пироговым (1840г). В настоящее время имеет место повсеместное увеличение числа операций на органах брюшной полости и в этой связи имеет место тенденция к увеличению числа потенциально больных спаечной болезнью брюшины. По данным Menzies,1991 частота развития послеоперационных спаек после одной операции составляет 10%, после двух и трех - до 90%. Данные проведенных аутопсий показали высокую степень образования брюшинных спаек (90%) после предыдущих операций на органах брюшной полости [44, 194], при этом выявляется прямая зависимость образования спаек от количества проведенных операций [21,87]. Поэтому проблема спаечной болезни - это, в первую очередь, проблема операционной травмы [13, 115].
Исследованиями многих авторов доказано, что одной из ведущих причин развития послеоперационных брюшинных спаек является травма брюшины [37,55,59,67,97]. Существует прямая зависимость обширности спаечного процесса от степени травматизации брюшины [29, 41, 44, 88, 118, 189, 213].
Причиной спаечной болезни по данным различных авторов в 87-98% случаев являются операции на органах брюшной полости [14, 31], и лишь в 1- 12%-воспалительные заболевания органов брюшной полости [19, 115, 123]. Таким образом, острые и хронические воспалительные процессы органов брюшной полости также ведут к возникновению спаечной болезни брюшины [37,55,59,67,97]. Первое место занимает аппендэктомия, после которой брюшинные спайки развиваются в 28,6 - 90% случаев [45, 62, 88,117, 119, 130], на втором - акушерско-гинекологические операции, частота спайкообразования составляет 11,4-24,84% [10, 58, 76, 89, 99, 168, 195]. У пожилых больных частота возникновения спаечной болезни брюшины намного ниже, что, по- видимому, находит объяснение замедлением обмена веществ и возрастными снижениями иммунной реактивности [20, 98, 119].
Следующей, наиболее частой причиной возникновения спаечной болезни являются воспалительные заболевания органов брюшной полости, которые дают до 5-20% всех случаев их образования [41, 134, 192]. Наиболее часто спайки возникают после перенесенных острых гинекологических заболеваний, где воспалительный процесс выходит за границы воспаленного органа [19, 87]. К другим неспецифическим воспалительным процессам, вызывающим спаечную болезнь брюшины, относят болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулит, холецистит, некротический энтероколит, гемоколит, различные инфильтраты, абсцессы, туберкулез брюшной полости [32,47,48.55,92,106,128].
-
Один из пионеров в плане приобретения нозологической самостоятельности спаечной болезни брюшины в нашей стране Н.Г. Гатауллин [29] выделяет следующие факторы, влияющие на спайкообразование при абдоминальных операциях: механическое повреждение брюшины в результате травматичной и продолжительной операции; физические повреждения; влияние химических агентов; наличие инородных тел; наличие десерозированных участков брюшины; кровоизлияния в брюшную полость; инфекция; послеоперационный парез кишечника; ишемия и некробиотические изменения тканей.
Несмотря на многообразие причин возникновения спаек, патогенез данного процесса един, протекает по общим законам воспаления, регенерации и является результатом травматического, ишемического либо бактериального повреждения брюшины.
После повреждения брюшины до полного восстановления мезотелия необходим период от 5 до 8 дней. Очередность гистологических изменений при этом такова: выпадение фибриновой сетки наступает через 12-24 часа; появление митотических расщеплений клеток мезотелия - через 12-48 часов; миграция макрофагов в зону воспаления - через 24-68 часов; появление фибробластов, продуцирующих элементы спаек - через 72 часа; организация спаек с образованием коллагеновых волокон и базальной мембраны - через 120 часов. Авторы исследования уже через несколько часов после десерозирования наблюдали выпадение тонкого слоя фибрина, образующего спайки, между соприкасающимися поврежденными участками брюшины. В результате фибринолитической активности клеток мезотелия, данный слой фибрина обычно растворялся до появления фибробластов и образования жесткой спайки [5, 12, 14, 19, 24,41, 147].
Таким образом, все вышеуказанные факторы (операционная травма, инфекция, химическое раздражение) стимулируя выделение гистамина сосочковыми клетками, приводят к повышению проницаемости капилляров и прогрессированию воспаления [240]. Образующийся воспалительный экссудат, содержащий гликозаминогликаны, служит при этом строительным материалом при организации тонкой фибринной спайки фибробластами и коллагеновыми волокнами в жесткую, прочную спайку [65]. Если выпавший фибрин успеет
разложиться под влиянием фибринолитической деятельности мезотелия до появления в очаге воспаления фибробластов (72 часа), то процессы восстановления поврежденного серозного слоя кишки пойдут не по пути образования спаек, а по пути регенерации мезотелия.
Фармакологические свойства циклофосфамида и области его применения
История вопроса о спайкообразовании составляет более 150лет, с тех пор ведутся разработки надежного способа профилактики спайкообразования. Одно из самых ранних описаний, посвященных профилактике образования спаек путем применения микрохирургической техники, было в руководстве Виктора Гомеля (1883).
К настоящему времени в литературе накопилось множество барьерных методов профилактики образования брюшинных спаек, таких как применение всевозможных масел, алло- и гетеротрансплантатов, газов [55, 59, 60, 160, 161].
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек можно разделить на три условных этапа: а) предохранительные меры, выполняемые во время операции; б) своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде; в) введение лекарственных препаратов и растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения послеоперационного спаечного процесса [41].
Основными принципами профилактики спаечной болезни брюшины по Н.Г. Гатауллину (1976) при плановых операциях являются: 1. Разъединение всех спаечных сращений преимущественно острым путем. 2. Бережное отношение к тканям. 3. Тщательный гемостаз в брюшной полости. 4. Устранение всех десерозированных участков. 5. Удаление крови и экссудата из брюшной полости. 6. Ограниченное применение тампонов и дренажей. Применение лазерных лучей в хирургии, по мнению некоторых авторов, снижает развитие спаечного процесса на линии рассеченных лазером тканей. Для профилактики спаек с успехом применяли низкоинтенсивное лазерное излучение в клинике и эксперименте [13, 66, 68, 106].
Принятая в настоящее время хирургическая тактика направлена на устранение всех спаечных сращений, ревизию органов брюшной полости, хирургическую коррекцию или удаление измененного спаечным процессом сегмента, выполнение симультантных операций [38,44,85,86,120,141].
Отсутствие стройной гипотезы спайкообразования и единого взгляда на патогенез спаечной болезни брюшины явилось причиной наличия множества методов и средств для профилактики брюшинных спаек в конце операции и в последующие дни, о чем свидетельствует обширная литература, посвященная этому вопросу [26,28,55,61,79].
Одним из первых методов предупреждения развития спаек являлась перитонизация, т.е. закрытие небольших дефектов брюшины путем сближения их краев швами или покрытием трансплантатами травмированных участков брюшины, например свободной пересадкой сальника. Существенный вклад в
проблему спайкообразования в 60-е годы внес Ellis Н. [157], показавший, что ишемия тканей еще в большей степени, чем потеря мезотелия, препятствует абсорбции фибрина. Брюшина вследствие ишемии теряет свою фибринолитическую активность, что приводит к образованию фибринозных спаек.
Впервые для профилактики спаек кислород использовали Н. Godwin, В. Dum, С. Edin (1912), а в дальнейшем Th. Nigeli (1921) сделал сообщение об успешном применении кислорода. Гатауллин Н.Г. (1963) разработал и внедрил в клинику целый комплекс препаратов для внутрибрюшинного интраоперационного введения кислорода и гидрокортизона в растворе новокаина. Такое комбинированное применение препаратов значительно снижало риск возникновения брюшных спаек. Применение кислорода в общем комплексе профилактических мероприятий было обосновано также Р.Г. Зеленецким (1973), A.C. Калугиным (1976), С.Н. Хунафиным (1986). На современном этапе ряд авторов предлагают программируемый пневмоперитонеум с использованием эндовидеохирургической техники, которая позволяет создавать оптимальный объем пневмоперитонеума и поддерживать его [87, 111, 112].
На протяжении ряда лет в нашей стране самым популярным методом профилактики спаек является внутрибрюшинное применение новокаина, производных поливинилпирролидона, стероидных гормонов и гепарина [28, 31, 69, 86, 114, 121, 137]. По мнению Донцова Е.С. (1981), противоспаечный эффект новокаина основан на снижении афферентной импульсации и стимуляции моторики; поливинилпирролидон способствует связыванию фибрина и образует на поверхности серозы своеобразный сурфактант; антиадгезивный эффект стероидных гормонов связан не только с мощным противовоспалительным влиянием, но и с торможением образования грануляций, уменьшением экссудации брюшины, выраженным десенсибилизирующим действием [38].
С целью снижения воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства, многие авторы предлагают в конце операции вводить в брюшную полость препараты, лизирующие свежевыпавший фибрин: фибринолизин, тромболизин, стрептокиназу [37, 115], гепарин [50, 113, 164], а также протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеазу и лизоцим [95]. Для сохранения активности эти ферменты используют в комплексе с поливинилпирролидоном, полиглюкином, реополиглюкином [153, 178, 183]. Однако из-за нестабильности профилактического действия и угрозах развития внутрибрюшинных кровотечений данные препараты не нашли широкого применения [77,78].
Результаты оценки выраженности спаечного процесса
Фибробласты, расположенные в зоне спайки, имеют веретенообразную или полигональную форму, крупного размера, с небольшим количеством отростков, клетка с нерезкими границами, ядро светлое. Содержит мелкозернистый хроматин, различают ядрышки. Благодаря интенсивной активности фибробластов активно вырабатывается межклеточное вещество, заполняющее пространство между клетками в зоне спайки брюшины (рис. 2), а также быстрому разрастанию кровеносных капилляров в зоне спайки. Формируется васкуляризированная молодая рыхлая волокнистая соединительная ткань с постепенным увеличением количества различных клеточных элементов (макрофагов, лимфоцитов, гранулоцитов и фибробластов) (рис. 3).
Все это указывает на формирование грануляционной ткани. В этой ткани все больше откладывается коллагеновых волокон, формируя рубец. Соединительнотканные рубцы приводят к образованию спаек в брюшной полости. Фибробласты оказывают влияние также на деятельность других типов клеток соединительной ткани. Деятельность фибробластов регулируется факторами, вырабатываемыми макрофагами, лимфоцитами, эндотелиоцитами кровеносных капиляров, тромбоцитами. Местами в молодой регенерирующей соединительной ткани синтезированные коллагеновые волокна распологаются поодиночно или небольшими группами. Воспалительный процесс поддерживается гуморальными и клеточными элементами. В прилегающих тканях определяется гиперемия в результате выделения вазоактивных веществ - медиаторов воспаления, вырабатываемыми макрофагами, тучными клетками. Базофилами, тромбоцитами и эндотелиальными клетками. Макрофаги концентрированны по периферии спайки. Иммунокомпетентные клетки инфильтрируют рыхлую соединительную ткань серозной оболочки, а также прилегающую поперечнополосатую мышечную ткань брюшной стенки (рис. 4).
При этом мышечные волокна отодвигаются друг от друга на значительное расстояние и все пространство заполняется клеточными элементами макрофагической системы. По краям спайки мезотелий париетального и висцерального листков взаимно переходят и полностью покрывают зону спайки. Рубцовая ткань зоны спайки характеризуется наличием большого количества клеток соединительной ткани, включая гранулоциты, лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки. Концентрация клеточных элементов, расположенных в краевой части зоны спайки, по-видимому, связана частым растяжением спайки в результате перистальтики кишечника (рис. 5).
В грануляционнной ткани откладывается все большее количество коллагеновых волокон и постепенно преобразуются в плотную, т.е. рубцовую ткань (рис. 6).
Изучение гистологических особенностей мышечной и слизистой оболочки тонкой кишки зоны спайки контрольной группы животных показало определенное изменение. Прежде всего, в рыхлой соединительной ткани между внутренним и наружным слоями гладкой мышечной ткани обнаруживается диффузное или небольшое скопление лимфоидных клеток. Одиночно расположенные лимфоидные клетки выстраиваются по ходу мышечных волокон. В слизистой оболочке каких-либо структурных изменений определить не удалось. Слизистая образована однослойным призматическим или столбчатым эпителием в сочетании с бокаловидными клетками. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой соединительной тканью, где также можно определить клеточные элементы и межклеточное вещество, однако встречаются и эозинофильные гранулоциты, единичные, а иногда даже и плотно расположенные лимфоидные клетки с диффузным распространением в соединительной ткани крипт, в соединительной основе ворсинок тонкой кишки. Именно в зоне спайки, в подслизистой основе слизистой оболочки встречаются значительного размера скопления лимфоидных клеток (рис. 7).
Таким образом, при отслойке (травме) мезотелия брюшины в результате оперативного вмешательства определяются все признаки воспалительного процесса и пролиферации тканей. У контрольной группы животных после травмы париетальной и висцеральной брюшины развивается классическая картина спаечного процесса. При этом в зоне спайки отмечается взаимный переход коллагеновых волокон из висцеральной брюшины в сторону париетальной брюшины соединительнотканной основы серозной оболочки. Именно в этой зоне отмечается активная пролиферация фибробластических клеток. В результате привлечения в зону спайки фибробластов и их активной синтетической деятельности, активному прорастанию вновь образованных кровеносных капилляров, формируется рыхлая молодая соединительная ткань. Благодаря активной деятельности фибробластов в этой ткани все больше синтезируется коллагеновых волокон, соответственно все большее количество разнообразных клеточных элементов соединительной ткани. Следовательно, пролиферация, синтетическая активность фибробластов, тесно связанная с макрофагами, лимфоцитами и другими клеточными элементами, инфильтрирующими зону воспалительного процесса и с выделением последними биологически активных веществ. Чрезмерное отложение коллагеновых волокон и других компонентов межклеточного вещества соединительной ткани, активация и рост образования кровеносных капилляров указывают на развитие хронического воспалительного процесса. Одновременно наблюдается перестройка рубца путем снижения синтетической активности фибробластов, их гибели механизмом апоптоза, возрастанием коллагенолитической активности как макрофагов, так и фиброкластов. В измененной рубцовой ткани с признаками инволюции принимают участие лимфоциты, тучные клетки, эозинофилы, которые присутствуют в рубцовой ткани. Хроническое воспаление поддерживается и стимулируется постоянными механическими раздражением (растяжением) спайки в результате перистальтики кишечника и смещения париетальной брюшины по отношению к кишечной петле. Вот почему, по краям спайки всегда определяется значительное скопление макрофагов, фибробластов, гранулоцитов и других клеток. По периметру в краевой части определяется выход эритроцитов за пределы кровеносного русла, диапедез эритроцитов также является результатом растяжения спайки брюшины (рис. 8). Именно в краевой части четко определяется
Оценка лейкоцитарной реакции животных контрольной группы
У основной группы животных после проведенного эксперимента (десерозирование париетальной и висцеральной брюшины) в брюшную полость вводили циклофосфамид по 100мг (ЗОмг/кг), разведенного в Змл физиологического раствора и через 14 дней после операции животные выводились из эксперимента и из зоны произведенной операции взяты кусочки органов (тканей). После механической травмы серозной оболочки (мезотелия) освобождается прилегающая соединительная ткань. Мезотелиальные клетки вокруг дефекта начинают набухать, связь между ними утрачивается (рис. 9). Клетки приобретают неправильную форму или округляются и слущиваются. Однако в непосредственной близости от этого участка определяются митозы клеток, встречаются и многоядерные клетки. Постепенно мезотелий надвигается со всех сторон на дефект серозной оболочки. На поверхности зоны травмы серозной оболочки можно обнаружить отдельные слущенные мезотелиальные клетки или их фрагменты, однако они уже не имеют связи с базальной мембраной. На поверхности травмы серозной оболочки определяется миграция лейкоцитов (рис. 10). В прилегающих кровеносных сосудах замедляется кровоток из-за расширения, что создает артериальную и венозную гипертензию. Механизм гипертензии связан с выделением вазоактивных веществ, т.е. медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, кининов), вырабатываемых макрофагами, тучными клетками и другими. Эксудация тканевой жидкости способствует увеличению проницаемости стенок микрососудов под воздействием медиаторов воспаления. Этому же способствует повышение гидростатического давления в кровеносных сосудах, а также увеличение осмотического и онкотического давления в зоне травмы серозной оболочки. Все это приводит к усиленной эксудации тканевой жидкости. Замедление кровотока в расширенных кровеносных сосудах способствует сгущению крови и накоплению лейкоцитов с краевым стоянием и прилипанием клеток к эндотелиоцитам с последующим их выходом за пределы сосудистого русла, т.е. мигрировавшие лейкоциты начинают скапливаться в соединительнотканной основе серозной оболочки и многие их них находятся на раневой поверхности, многие разрушаются, но часть из них сохраняют функциональную активность. Среди лейкоцитов определяются отдельные фрагменты белковых теней, а также оболочки коллагеновых волокон. Соединительнотканная основа серозной оболочки инфильтрирована клеточными элементами, а также отмечается межклеточный отек. При введении циклофосфамида в брюшную полость определятся аналогичный воспалительный процесс в париетальной брюшине. В области раны мезотелий отсутствует, подлежащая соединительная ткань отечна, кровеносные капилляры полнокровны, застой крови сопровождается миграцией лейкоцитов в периваскулярную зону. Инфильтрация лейкоцитов распространяется и в зону расположения скелетной мышечной ткани брюшной стенки. Фибробластические клетки, расположенные в зоне травмы, проявляют функциональную активность. В межклеточном веществе наряду с толстыми пучками коллагеновых волокон определяются и более тонкие и прямолинейные коллагеновые волокна. Однако между двумя раневыми поверхностями не Пучки коллагеновых волокон и фибробластические клетки в зоне травмы основной группы животных. Окраска гематоксилин - эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 40. выявляется взаимного перехода коллагеновых волокон из одного участка в другой травмы серозной оболочки, тем временем происходит восстановление мезотелия. Тем не менее, на поверхности травмы серозной оболочки можно видеть отдельные фрагменты коллагеновых волокон, свободно расположенных с той и с другой стороны травмированного участка (рис. 11).
Мезотелиальные клетки вокруг дефекта начинают активно делится и мезотелий надвигается со всех сторон на дефект, покрывая раневую поверхность (рис. 12ДЗ).
В то же время в окружающей тканевой структуре вокруг произведенной операции имеются все признаки воспалительного процесса. В подлежащей соединительной ткани париетального листка брюшины кровеносные сосуды полнокровны, с периваскулярным отеком. В просвете капилляров определяется краевое стояние лейкоцитов, часть из них плотно прилегает к эндотелиоцитам, часть уже проходят через межклеточные щели эндотелиоцитов за пределы сосудов. Поэтому в периваскулярной зоне, а также в прилегающих к сосудам рыхлой соединительной ткани встречаются клетки лимфоидной ткани, нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, однако они имеют диффузное расположение. Естественно, это реакция макрофагальной системы на механическую травму серозной оболочки. Клетки лимфоидной системы инфильтрируют и прилегающую скелетную мускулатуру, при значительном скоплении макрофагов, лимфоцитов, тучных клеток, плазмоцитов в эндомизий, перимизий поперечнополосатой мышечной ткани, эти клетки раздвигают мышечные волокна на значительное расстояние друг от друга. При этом мышечные волокна имеют извитой ход и плотно зажаты (прилегают) к друг другу. Аналогичные изменения определяются и в зоне травмы висцерального листка серозной оболочки.
У животных основной группы после десерозирования париетальной и висцеральной брюшины и применения циклофосфамида слизистая и мышечная оболочка тонкой кишки также испытывают определенное гистологические изменения. В целом слизистая состоит из эпителиального слоя, собственной пластинки, мышечной пластинки и подслизистой основы слизистой оболочки. В эпителиальном слое и собственной пластинке существенных изменений не определяется. В собственном слое и подслизистой основе слизистой оболочки выявляются диффузное расположение лимфоидных клеток (рис. 14,15).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")