Введение к работе
Актуальность темы.
По данным эпидемиологических исследований частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России среди различных контингентов обследованных колеблется в пределах 3-12% [А.С. Ермолов, 1998; А.В. Елисеенко, Н.А. Куделькина, 2002; З.А. Лемешко, 2002; Ю.Х. Мараховский, 2003; А.А. Ильченко, 2004; П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, 2005]. Широкая распространенность и сохраняющаяся тенденция к росту желчнокаменной болезни позволяют отнести ее в разряд заболеваний, имеющих не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [В.В. Родионов, 1991; Н.М. Кузин, Н.А. Кузнецов, 1995; В.А. Галкин, 2003; Н.П. Истомин и соавт., 2005; И.Н. Григорьева, 2007; Lauter D.M., Froines E.J.,2000]. По данным некоторых авторов количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни за последние годы увеличилось до 54-65% [О.Б. Милонов и соавт., 1988; А.С. Ермолов и соавт., 2002; О.Э. Луцевич и соавт. 2007; Ю.Л. Шевченко, 2008; Freitas M.L. et al., 2006]. Одним из самых частых и тяжелых осложнений является механическая желтуха. К развитию билиарной гипертензии приводят холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При желтухе, возникшей в результате непроходимости желчных путей, хирургическое вмешательство является единственным и необходимым методом восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей.
На современном этапе развития медицины эндоскопические способы восстановления пассажа желчи при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, являются операциями выбора [Э.И. Гальперин и соавт., 1998; А.С. Балалыкин и соавт., 1988; Т.А. Джаркенов и соавт., 2004; Е.А. Решетников и соавт., 2005; М.П. Манцеров, Е.В. Мороз, 2007; С.А. Быстров, 2010; Cox М.R. et al., 1995; Lauter D.M., Froines E.J., 2000]. Для снижения частоты осложнений предложены различные варианты использования эндоскопической техники: двухэтапный метод, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) до или после лапароскопической холецистэктомии; комбинированная интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия [И.С. Малков и соавт., 2004]; закрытая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия под контролем дуоденоскопа [Ю.Г. Старков и соавт., 2003].
«Открытые» вмешательства по многим параметрам уступают эндоскопическим, но остаются операциями резерва в арсенале билиарной хирургии. Нередки случаи, когда по анатомическим, техническим причинам выполнить ЭПСТ затруднительно или даже невозможно [Г.А. Клименко, 2000; Р.С. Григорян, 2001; П.С. Ветшев и соавт., 2008; А.И. Черепанин, 2010; Rozsos I. et al., 1994]. В связи с этим, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ), как альтернативный вариант, не теряет актуальности. В настоящее время наиболее часто используется комбинированная ТДПСТ. От выбора способа и оперативной техники ее выполнения зависит частота возникновения ряда тяжёлых послеоперационных осложнений. Как показывают данные литературы, несмотря на множество предложенных методов восстановления проходимости желчевыводящих путей, еще много проблем остаются решенными не до конца, что делает исследования, направленные на разработку и совершенствование методов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей, актуальными и целесообразными.
Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота.
Задачи исследования.
1. Разработать модифицированный способ ТДПСТ для восстановления пассажа желчи у больных с осложненными формами ЖКБ.
2. Разработать мини-лапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота для проведения ТДПСТ.
3. Определить показания к применению разработанного модифицированного способа ТДПСТ.
4. Изучить эффективность применения разработанного модифицированного способа ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа у больных с механической желтухой.
Новизна исследования.
Разработан модифицированный способ ТДПСТ между двумя направляющими лигатурами, предназначенный для использования у больных с нарушением пассажа желчи.
Разработан малотравматичный минилапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота для осуществления предлагаемого способа ТДПСТ, при этом поперечный разрез ДПК ушивается непрерывным возвращающимся швом.
Получено положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2010134467/14 (048890) «Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия из доступа без пересечения прямой мышцы живота».
При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемого способа ТДПСТ из мини-доступа, позволяющего уменьшить операционную травму, болевой синдром и ограничение подвижности пациента в послеоперационном периоде, снизить риск развития послеоперационных грыж.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота.
Применение предложенного модифицированного способа ТДПСТ уменьшает операционную травму, снижает риск развития осложнений во время и после операции, сокращает время операции и длительность пребывания больных в стационаре. Данный способ может использоваться в хирургических отделениях стационаров различного уровня в комплексном лечении больных с осложненными формами ЖКБ.
Реализация результатов работы.
Разработанный модифицированный способ ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота внедрен в работу «Центра механических желтух» МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
По результатам проведенных исследований опубликовано 10 статей, из них 4 - в центральной печати (журналы, рекомендованные ВАК), подготовлены методические рекомендации.
Основные положения диссертационной работы доложены на V научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению желчнокаменной болезни» (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010); IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения»; V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2011); V научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011).
Объем и структура диссертации.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
