Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор данных литературы 10-32 с.
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 33-59 с.
Глава 3. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого холецистита 60-72 с.
Глава 4. Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением холецистэктомии из мини-доступа 73-99 с.
Глава 5. Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением традиционной холецистэктомии 100-120 с.
Глава 6. Обсуждение результатов 121-142 с.
Выводы 143 с.
Практические рекомендации 144-145 с.
Список литературы 146-168 с.
Приложения 169-173 с.
- Клинические наблюдения и методы исследования
- Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого холецистита
- Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением холецистэктомии из мини-доступа
- Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением традиционной холецистэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Желчнокаменную болезнь (ЖКБ) считают одним из самых распространённых заболеваний (Петухов В. А., 2003; Шалимов
A. А. и соавт., 1993; Browning J. D., Horton J. D., 2003; Perissat J. et al., 1994;
Schafer M., et al., 1998), что ставит лечение её и связанных с ней
многочисленных осложнений в число наиболее актуальных проблем
современной медицины.
Одним из самых частых осложнений ЖКБ является острый холецистит
(Дадвани С. А. и соавт., 2000). Поток больных с различными формами
холецистита в лечебные учреждения увеличивается из года в год (Арутюнян
Ю. А., 2001; Пиковский Д. А., 2001; Стручков В. И. и соавт., 1978;
Sileikiene N. etal., 2001).
Большинство авторов в своих публикациях, касающихся острого холецистита (ОХ), не делают разграничения данной патологии на локализованные формы воспаления желчного пузыря и на ОХ в сочетании с патологией желчных протоков. Чаще всего они дают указания на частоту поражения внепечёночных желчных протоков при ОХ, которая варьирует от 5 до 25% (Галлингер Ю. Г., Тимошин А. Д., 1994; Майстренко Н. А., Стукалов
B. В., 2000; Шалимов А. А. и соавт., 1993; Drouard F. et al., 1995).
Соответственно, оставшаяся и наибольшая часть (75% и более) приходится на
долю локализованных форм ОХ. Вместе с тем, в доступной литературе мы не
встретили публикаций, касающихся отдельно этой категории больных.
Необходимость точной и своевременной диагностики морфологических изменений в желчном пузыре при ОХ, выбор оптимальной хирургической тактики, всегда оставались актуальной проблемой билиарной хирургии. И на сегодняшний день остаются нерешёнными главные вопросы: качество дооперационной диагностики, принятие тактических решений в лечении ОХ в
зависимости от формы заболевания, критерии выбора между проведением консервативной терапии и оперативным лечением, сроки выполнения операции (Майстренко Н. А. и соавт., 2004).
Наличие деструктивного холецистита, как правило, считалось показанием к неотложной операции (Лидский А. Т., 1963; Мороз И. М., 1977; Стручков
B. И. и соавт., 1978; Hess W., 1965). В то же время речь не шла о выявлении
различных форм ОХ до операции, допускалось проведение диагностического
поиска у больных ОХ в течение суток и более длительного времени
(Шапошников Ю. Г. и соавт., 1991).
На сегодняшний день наметилась тенденция в необходимости экспресс-диагностики (ЭД) острого холецистита (Карпов В. П. и соавт., 2002; Машкин А. М. и соавт., 2002). Тем не менее, не решены полностью вопросы дифференцированного подхода к выявлению различных форм ОХ в самые коротокие сроки на основании простых и доступных методов диагностики, не выделены более чёткие и конкретные критерии для этого.
В истории билиарной хирургии тактика в отношении больных ОХ менялась от выжидательной (Виноградов В. В., Зима П. И., 1976; Riffero D., 1974) и активно-выжидательной (Веронский Г. И., Штофин С. Г., 1989; Лисиенко В. М., 1964; Стручков В. И. и соавт., 1976; Pisanu A. et al, 2001) к активной (Бударин В. Н., 2001; Зеркалов В. Н. и соавт., 1984; Козлов В. А. и соавт., 2002; Кузнецов Н. А. и соавт., 1997; Ambrosio J. О., Leone L., 1995; Рарі
C. etal., 2004).
Тем не менее, большинство авторов считают необходимым начинать лечение ОХ с пробной консервативной терапии (Cameron J. С. et al., 2000). При этом продолжительность такой терапии различна: от 6-12 часов (Баулин Н. А. и соавт., 1986) до 24-72 часов (Короткевич А. Г., 1997; Карпов О. Э., 2002) и даже до 4-5 суток (Шапошников Ю. Г., 1991).
С другой стороны, Баулин Н. А., и соавт. (1986), Зайцев В. Т. (1989) утверждают, что длительная консервативная терапия ОХ лишь приводит к
6 прогрессированию воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, вплоть до её деструкции.
Ряд авторов ратуют за выполнение операции у больных ОХ с момента поступления их в хирургический стационар (Гузеев А. И., 2000; Прокопов А. Ю., 2001), не выделяя до операции форму ОХ.
Следовательно, на сегодняшний день не решены окончательно и требуют уточнения вопросы, касающиеся продолжительности и целесообразности консервативной терапии ОХ, особенно его гнойно-деструктивных форм.
В последнее время к дискуссии о хирургической тактике при ОХ появился новый и важный аспект: применение у этой категории пациентов малоинвазивных методик оперирования.
Применение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у больных ОХ в период освоения методики сдерживалось рядом ограничений, связанных необходимостью выполнения операции в условиях инфильтративно-воспалительных изменениях в желчном пузыре и окружающих тканях (Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д., 1994; Zucker К. A. et al.,1993). По мере накопления опыта рамки этих ограничений существенно сужались (Емельянов С. И. и соавт., 2001; Pessaux P. et. al., 2000).
Другой малоинвазивной технологией оперативного лечения ОХ является холецистэктомия из минилапаротомного доступа (Прудков М. И., 1987, 1993). На сегодняшний день данная методика позволяет выполнять вмешательства практически при всех формах ОХ, в том числе и с патологией желчных протоков (Ветшев К. Е. и соавт., 2001; Гарипов Р. М., 2002; Шулутко А. М., и соавт., 1997; Rozsos I., 1993; Merril J. R., 1998).
Несмотря на большой накопленный опыт подобных операций, представляет интерес оценка результатов хирургического лечения больных ОХ использованием минилапаротомного доступа в режиме круглосуточного оказания неотложной хирургической помощи, изучение ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных ОХ в сравнении с
результатами операций, выполненных из традиционного доступа, усовершенствование инструментария при операциях из мини-доступа, применительно к конкретным анатомическим условиям.
Цель работы. Улучшить результаты экспресс-диагностики и
хирургического лечения больных острым калькулёзньтм холециститом без поражения желчных протоков (К 80.0, МКБ-10).
Задачи исследования.
Изучить особенности контингента больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита без поражения желчных протоков.
Усовершенствовать неинвазивную экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита и оценить его эффективность.
Оценить целесообразность консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
Исследовать особенности хирургического доступа к напряжённому и увеличенному желчному пузырю из малого разреза брюшной стенки при остром холецистите.
Изучить применимость холецистэктомии из минилапаротомного доступа по неотложным показаниям при гнойно-деструктивных формах острого холецистита (К 80.0, МКБ-10).
Научная новизна. По клиническим данным выделены критерии для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Получены новые данные о нецелесообразности консервативной терапии гнойно-деструктивных форм острого холецистита без поражения желчных протоков.
Впервые оценены результаты хирургического лечения больных собственно острым холециститом (К 80.0, МКБ-10) с применением холецистэктомии из минилапаротомного доступа.
Установлено, что у части больных острым холециститом трудности холецистэктомии из мини-доступа обусловлены латеральным расположением желчного пузыря.
Практическая значимость работы. Сокращены сроки выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита до 2-х часов (время нахождения больного в приёмном покое).
Обоснована нецелесообразность пробной консервативной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита.
Упрощена техника холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных с латеральным расположением желчного пузыря.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» в мае 1998 года (г. Уфа), на Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» в сентябре 1999 года (г. Екатеринбург), на заседании областного хирургического общества в январе 2001 года (г. Екатеринбург), на межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» в сентябре 2002 года (г. Екатеринбург).
Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические схемы в отношении больных острым холециститом, а также инструменты и технические приемы для минилапаротомных операций при остром холецистите внедрены в практику работы МУ ГКБ №14, Первой областной клинической больницы, г. Екатеринбург; ЗАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; ГКБ №61, г. Москва.
Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии.
Результаты работы использованы при подготовке резолюции
межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия
деструктивного холецистита», принятой в сентябре 2002 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 173 страницы машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 220 источников (150 отечественных и 70 иностранных), приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту.
Частота выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита составляет 0,8 случаев на 1000 взрослого населения в год.
Предложенный способ комплексной оценки клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ улучшает экспресс-диагностику гнойно-деструктивных форм острого холецистита.
Проведение пробной консервативной терапии у больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита нецелесообразно.
Холецистэктомия из мини-доступа с учётом анатомических особенностей и при рациональном техническом оснащении осуществима у 96% больных гнойно-деструктивными формами острого холецистита (К 80.0, МКБ-10) и позволяет снизить сроки пребывания больных в стационаре, количество послеоперационных осложнений и затраты на лечение.
Клинические наблюдения и методы исследования
Целью этой главы является общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Работа выполнена в клинике хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой - главный хирург Уральского Федерального округа проф. М. И. Прудков) Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор А. П. Ястребов) на базе городской клинической больницы (ГКБ) №14 (главный врач - В. Н. Кухаркин) г. Екатеринбурга. Одним из приоритетных направлений деятельности клиники неотложной хирургии является оказание помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости, в том числе при заболеваниях желчного пузыря и протоков. Данную работу круглосуточно осуществляет бригада врачей, состоящая из 5 хирургов, 2 анестезиологов, 2 реаниматологов, терапевта, врача рентгено-эндоскопических методов диагностики. При необходимости задействуются специалисты более узкого профиля. Благодаря круглосуточной работе клинической и биохимической лабораторий, кабинетов ультразвуковой диагностики, эндоскопии и рентгена, всем больным при поступлении выполняется необходимый комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Так, в течение 1992-1995 г.г. в клинике пролечены 4510 больных. Прооперированы по поводу ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости 2796 пациентов. Больных острым холециститом (ОХ) из них было 872 (31,2%), что заняло 2-е место в структуре этих заболеваний после острого аппендицита. У 675 (77,4%) больных операции предпринимались по поводу ОХ без сопутствующего поражения желчных протоков. У 197 (22,6%) пациентов имело место комбинация ОХ и патологии внепечёночных желчных протоков. ОХ сочетался с местным перитонитом и перивезикальным инфильтратом при вмешательствах на желчном пузыре и протоках у 204 (23,4%) больных. Распространённые формы перитонита при ургентной патологии билиарного тракта встретились в 28 (3,2%) случаях. Сочетание ОХ с патологией протоков и поджелудочной железы представляло определённые трудности в плане диагностики и выбора хирургической тактики. При этом патологические процессы, обусловленные поражением протоков, в значительной степени меняли клиническую картину ОХ и требовали изменения хирургической тактики. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больная Б., 67 лет (и/б № 5937), доставлена бригадой скорой медицинской помощи 02.07.99г. в 15:30 через 19,5 часов от начала заболевания. НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит. Жалобы в момент осмотра на интенсивные постоянные боли в правом подреберье и в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу, тошноту, слабость, озноб, изменение цвета мочи. Заболела 01.07.99г. около 20:00,когда после приёма жирной пищи появились тупые боли в области желудка, правом подреберье, которые со временем нарастали по интенсивности, что послужило поводом для вызова «скорой». Общее состояние при поступлении средней тяжести. Т=37,8 . Кожные покровы субиктеричные, сухие. АД=150/80 мм рт. ст., Ps=100 в минуту. Живот напряжён и болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера справа, Кэртэ, Мейо-Робсона, симптом Менделя в правом подреберье и в эпигастрии. , Желчный пузырь не пальпируется из-за напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Лейкоциты крови 10,3x109 в л., гемоглобин - 156 г/л, эритроциты -4,8х1012 в л., билирубин общий 110 мкмоль/л, прямой - 64,33 мкмоль/л, непрямой - 45,87 мкмоль/л, мочевина — 6,8 ммоль/л, а-амилаза — 92,3 г/ч-л. УЗИ (02.07.99г.): Печень не изменена. Желчный пузырь 112x40 мм, стенка 3 мм, в просвете мелкие конкременты до 4-5 мм в диаметре. Воротная вена - 10 мм, холедох — 14 мм. Поджелудочная железа не видна. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Конкременты желчного пузыря. Эктазия желчного пузыря и холедоха. Рентгеноскопия грудной клетки (02.07.99г.): В лёгких без очаговых иинфильтративных теней. ЭКГ (02.07.99г.): Синусовый ритм, ЧСС=100 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения в миокарде. 02.07.00г.(17:30) ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ЖКБ. Холедохолитиаз? (вклиненный камень большого дуоденального сосочка?), механическая желтуха, холангит. Катаральный калькулёзный холецистит. Очаговый панкреонекроз? Учитывая подозрение на вклиненный камень БДС, угрозу развития панкреонекроза, больной по неотложным показаниям произведена дуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия, (ЭПСТ), назобилиарное дренирование (НБД). Дуоденоскопия, ЭРХПГ, ЭПСТ, НБД (02.07.99г.): Грубой патологии желудка, ДПК нет. Интрамуральный отдел БСДК выражен хорошо, устье его катетеризировано после предрассечения на 7 мм. ЭРХПГ: холедох 13-14 мм, в терминальном отделе не однородный, из устья изливается гной. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Холедохолитиаз, механическая желтуха, гнойный холангит. С целью дренирования желчевыводящих путей выполнена ЭПСТ: Интрамуральный отдел рассечён полностью (13-14 мм.). Из просвета холедоха отошёл конкремент 0,3 см в диаметре. Гемостаз удовлетворительный. В холедох установлен назобилиарный дренаж. В последующем больной проводилась комплексная терапия (инфузии, антибиотики, цитостатики, ингибиторы протеаз) с положительным эффектом. Больная выписана из отделения на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии. Рекомендована холецистэктомия из мини-доступа в плановом порядке. Это наблюдение демонстрирует, что клиника холедохолитиаза и его осложнений (панкреатит, холангит, механическая желтуха) в данном случае преобладала над клиникой острого холецистита. Вмешательство, ликвидировавшее холедохолитиаз в комплексе с необходимой в этих случаях терапией, привело к устранению явлений воспаления и в желчном пузыре, хотя целенаправленно лечения острого холецистита не проводилось. В данном случае воспалительные явления в желчном пузыре носили вторичный характер и обусловлены были гипертензией всей желчевыводящей системы за счёт блокады терминального отдела холедоха и забросом инфицированной желчи в желчный пузырь через пузырный проток (при отсутствии блокады самого желчного пузыря).
Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого холецистита
Независимо от многообразия подходов к хирургической тактике в отношении больных острым холециститом, очень важным представляется сам факт и сроки выявления деструкции желчного пузыря.
Целью данной главы является оценка и совершенствование возможностей экспресс - диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита (ГДФОХ) у больных, поступающих в хирургический стационар в неотложном порядке.
Как уже было отмечено во 2 главе, среди прооперированных больных катаральный холецистит встретился в 17 (8,5%) случаях, гнойно-деструктивные формы (флегмонозный и гангренозный холецистит) — в 183 (91,5%). В основной группе больных катаральным холециститом было 9 (9%), в контрольной - 8 (8%). Соответственно больных ГДФОХ в основной группе - 91 (91%), в контрольной - 92 (92%). Соотношение частоты катарального и ГДФОХ было сходным между собой в группах сравнения (1:11 - в 1-й группе и 1:12,5 -во 2-й).
Среди больных катаральным холециститом и ГДФОХ мы провели сравнительный анализ результатов дооперационных исследований при поступлении в стационар (табл. 8). Из таблицы видно, что общепризнанные симптомы острого холецистита приблизительно с одинаковой частотой встречались в обеих группах. Удалось выявить лишь, что частота лейкоцитоза среди больных катаральным холециститом - 4 (23,5%) была ниже (р 0,05), чем у больных ГДФОХ -83 (45,4%). Аналогичная ситуация была отмечена по ультразвуковым признакам острого холецистита: количество последних в первой группе - 3 (17,6%) было достоверно ниже (р 0,001), чем во второй -129 (70,5%). Отдельно следует остановиться на том, что у больных катаральным холециститом не было случаев гипербилирубинемии, в то время как у больных ГДФОХ таких было 60 (32,8%). В данном случае разница не вызывает сомнений. В то же время, цифры гипербилирубинемиии у больных ГДФОХ были относительно небольшими, в пределах 30-60 мкмоль/л в подавляющем большинстве случаев. Так, концентрация билирубина в сыворотке крови у больных катаральным холециститом в среднем составляла 14,19±1,29 мкмоль/л, а у больных ГДФОХ - 23,17±1,31 мкмоль/л (р 0,05). Так как у всех 200 больных, включенных в исследование, патология протоков отсутствовала, мы полагаем, что гипербилирубинемия в определённой части случаев могла быть обусловлена воспалительным инфильтратом в шейке желчного пузыря с переходом на общий желчный проток. В другой части случаев желтуха могла носить паренхиматозный характер вследствие вовлечения в воспалительный процесс паренхимы печени вокруг желчного пузыря или быть одним из общих проявлений интоксикации. Данные причины желтухи характерны для ГДФОХ. Приведённые данные свидетельствуют о том, что достаточно проблематично выделить патогномоничные симптомы ГДФОХ и что путём лишь симптомной диагностики выявлять данные формы холецистита достаточно сложно. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Н., 41г. доставлена в приёмное отделение бригадой «скорой помощи» 26.12.93г. (и/б № 9) в 12:30 через 14 часов от начала заболевания. Направительный диагноз: Приступ печёночной колики. Жалобы на тупую боль в правом подреберье, тошноту, рвоту желчью, слабость. Заболела 25.12.93г., около 23:00, когда после погрешности в диете появились интенсивные боли в правом подреберье, тошнота, рвота желчью. После приёма но-шпы боли уменьшились, но утром усилились вновь, в связи с чем обратилась за медицинской помощью. Подобное состояние впервые. Ранее периодически отмечала не интенсивные боли в правом подреберье, которые прекращались самостоятельно или после приёма спазмолитиков, за медицинской помощью не обращалась. Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы физиологической окраски. АД 110/60 мм рт. ст., Ps= 82 в минуту. Язык влажный, обложен слегка белым налётом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Пальпируется болезненный, плотный желчный пузырь (6 3см). Положительные симптомы Мерфи, Ортнера справа, Менделя в правом подреберье. Лейкоциты крови - 9,8x109 в литре, билирубин общий - 6,1 мкмоль/л, прямой -0, непрямой — 6,1 мкмоль/л, а - амилаза — 28 г/ч-л, мочевина — 4,36 ммоль/л. УЗИ (26.12.93г.): Печень не изменена. Желчный пузырь 110 46 мм, в просвете группа гиперэхогенных образований с чёткой эхотенью 15 24 мм, толщина стенки желчного пузыря 4 мм, холедох до 6мм. Поджелудочная железа не визуализируется, почки и селезёнка без особенностей. Больная госпитализирована в отделение для консервативной терапии и динамического наблюдения. На фоне проводимой терапии больная отметила улучшение самочувствия (уменьшились боли, прекратились тошнота и рвота). Больная продолжалась лечиться консервативно. По объективным данным за время наблюдения сохранялись болезненность в правом подреберье (хотя и менее выраженная), симптомы перитонизма в правом подреберье, пальпировалось болезненное дно желчного пузыря. В то же время количество лейкоцитов крови нормализовалось (7,8x109 в литре от 27.12.93г.) Динамическое УЗИ у больной не производилось. В связи с сохранением клиники острого холецистита 28.12.93г. (через 2-е суток от поступления) больная взята в операционную. Диагноз после операции: ЖКБ. Флегмонозный калькулёзный холецистит в инфильтрате.
У данной пациентки при поступлении были выявлены различные симптомы, каждый из которых в отдельности мог встретиться как при катаральном холецистите, так и при гнойно-деструктивных формах его и не являлся критерием дифференциальной диагностики. Учитывая, что сроки формирования инфильтрата при остром холецистите составляют не менее 3 суток, есть основание предположить, что больная поступила в приёмный покой уже имея гнойно-деструктивный характер воспаления в желчном пузыре. Следовательно, консервативная терапия в течение 2-х суток с самого начала была бесперспективной.
Такие ситуации при лечении острого холецистита не являются редкостью. Затянувшаяся консервативная терапия не принесла эффекта, а лишь отодвинула сроки оперативного вмешательства, в результате чего пришлось выполнять операцию в условиях инфильтративно-воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканей. Кроме всего прочего увеличились сроки пребывания больной в стационаре и затраты на лечение.
Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением холецистэктомии из мини-доступа
Целью данной главы является анализ результатов хирургического лечения больных острым холециститом с использованием мини-доступа. Лечебную тактику строили на основании развёрнутого клинического диагноза, который формулировали при поступлении больных. Всем 100 пациентам, включённым в основную (I) группу, была произведена холецистэктомия из мини-доступа по М. И. Прудкову по неотложным показаниям с использованием специального комплекта инструментов. Для детализации исследования все больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от сроков выполненного им оперативного вмешательства: IA - пациенты, оперированные сразу после поступления и обследования; ІБ - пациенты, оперированные после неэффективной консервативной терапии; IB - пациенты, у которых консервативная терапия была расценена успешной, однако в последующем клиника острого холецистита рецидивировала. Подгруппу IA составили 22 пациента. Они поступили в стационар через 42,8±8,3 часа от начала заболевания. По результатам экспресс-диагностики среднее число выявленных признаков ГДФОХ составило 2,1 ±0,2 на одного больного. У данных пациентов уже при поступлении предполагались ГДФОХ, что и послужило показанием к оперативному лечению без пробной консервативной терапии. Оперативное вмешательство выполнено в среднем через 3,8±8,3 часов от момента поступления. Это время затрачено на обследование больных в приёмном покое, транспортировку их и предоперационную подготовку в ряде случаев. В ІБ подгруппу вошли 29 больных, которые были оперированы после пробной консервативной терапии и динамического наблюдения. У всех пациентов была клиника острого холецистита, однако, признаки ГДФОХ были менее выражены или не были диагностированы при поступлении. Поступили они в стационар через 19,2±6,6 часов от начала заболевания. На одного больного приходилось 1,5±0,2 признака ГДФОХ. Всем этим пациентам была назначена пробная консервативная терапия, при этом в желчном пузыре предполагалась катаральная форма воспаления.
Продолжительность времени от заболевания до поступления в стационар и среднее количество признаков ГДФОХ в этой подгруппе были меньше, чем в IA подгруппе (р 0,01, р 0,05 соответственно).
Консервативная терапия продолжалась от 4 до 8 часов. После проведённой терапии состояние больных не улучшилось, в связи с чем терапия была расценена неэффективной. В отношении данных пациентов была предпринята неотложная операция, в среднем через 9,6±0,4 часов от поступления.
У 49 пациентов, составивших IB группу, при поступлении также предполагался катаральный холецистит. Как и в предыдущей подгруппе, изначально в отношении их была выбрана консервативная тактика. Время от начала заболевания до поступления среди этих больных составило 33,3±4,9 часов, количество синдромов ГДФОХ на одного пациента в среднем - 1,6±0,1. Больные этой подгруппы поступили в стационар в такие же сроки от начала заболевания, как в IA и позднее (р 0,05), чем в ІБ подгруппах. Количество признаков ГДФОХ было меньшим, чем в IA подгруппе (р 0,05) и не отличалось от числа синдромов деструкции в ІБ подгруппе. Таким образом, можно предполагать, что IA подгруппу (пациенты, оперированные сразу после поступления) составляли более тяжёлые больные, исходя из длительности заболевания и числа признаков ГДФОХ. Проведённая терапия у больных IB подгруппы привела к клиническому улучшению: исчезли или уменьшились боли в покое (хотя болезненность при пальпации передней брюшной стенки в правом подреберье сохранялась), уменьшилось число признаков ГДФОХ. Всё это привело к успокоению хирургов и неотложная операция не была проведена. Дальнейшее же наблюдение показало ошибочность этой тактики, выздоровления больных не наступило. В итоге все эти пациенты были оперированы по неотложным показаниям через 30,3±2,2 часов с момента поступления. Средний срок от поступления до операции в группе в целом составил 18,9±1,6 часов. Все 100 пациентов были оперированы. Всем 100 больным предварительно выполнялась лапароскопия для полной ревизии органов брюшной полости, которая была не осуществима из минилапаротомного доступа.
Техника выполнения оперативных вмешательств заключалась в следующем. В правом подреберье выполняли вертикальный разрез 3-5 см. длиной. Верхний край его начинали от рёберной дуги, вправо отступали на два поперечных пальца от срединной линии живота. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекали вдоль оси доступа. Мышцы тупо расслаивали. Брюшину, как правило, рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. В брюшную полость входили правее круглой связки печени.
Далее устанавливали систему крючков-зеркал вокруг желчного пузыря в подпечёночное пространство, которые закрепляли на металлическом кольце, расположенном вокруг операционной раны (рис. 4). К одному из крючков фиксировали систему освещения. Между крючками укладывали хирургические салфетки для адекватного отведения органов и тканей от желчного пузыря.
Результаты хирургического лечения больных острым холециститом с применением традиционной холецистэктомии
28.05.92г. 05:00. На фоне проведённой инфузионной, спазмолитической терапии боли в животе уменьшились, но полностью не исчезли. Общее состояние без ухудшения. Ps - 88 в минуту, Т-36,7 С, лейкоциты крови 6,3x109 в литре. Язык влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, где нечётко пальпируется дно желчного пузыря. С-м Ортнера слабо положителен, с-мов раздражения брюшины нет. Нельзя исключить флегмонозный калькулёзный холецистит. Для уточнения диагноза больной показана диагностическая лапароскопия.
Из протокола лапароскопии (28.05.92г.. 06:10-06:20): Под печенью небольшое количество прозрачного серозного выпота, брюшина не изменена. Желчный увеличен в размерах, в тугом заполнении, не опорожняется при пальпации манипулятором. Стенка пузыря отёчная. Остальные органы брюшной полости без особенностей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Признаки катарального обтурационного холецистита. Больной показана неотлолжная операция — холецистэктомия.
Из протокола операции (28.05.92г.., 06:25-07:50): Трансректальный доступ в правом подреберье 12 см. Умеренное количество прозрачного серозного выпота - осушен. Брюшина не изменена. Желчный пузырь 15 6 см, туго заполнен, стенка его отёчная, с выраженной сетью субсерозных кровеносных сосудов, не опорожняется. При ревизии других органов брюшной полости патологии не выявлено. Пункция желчного пузыря - удалена светлая желчь. Выделен пузырный проток - до 0,3 см. в диаметре. ИОХГ через пузырный проток - холедох до 0,6 см, гомогенный, опорожнение его удовлетворительное. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: без органической патологии. Комбинированная холецистэктомия с перевязкой пузырного протока и артерии. Дренаж в подпечёночное пространство. Послойные швы на рану. Препарат: желчный пузырь, стенка 4 мм, в просвете несколько конкрементов 4-6 мм в диаметре. Слизистая пузыря гиперемирована, отёчная. ДИАГНОЗ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ: ЖКБ. Катаральный калькулёзный холецистит. Послеоперационный период протекал гладко. Дренаж из брюшной полости удалён 31.05.02г. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты 07.06.92г. Больная выписана 08.06.92г. в удовлетворительном состоянии. Изучены отдалённые результаты лечения через 9,5 лет после операции путём анкетирования. Считает своё состояние лучшим, чем до операции, диету не соблюдает. Иногда отмечала редкие эпизоды болей в верхних отделах живота, отрыжки, горечи во рту, не связанные с приёмами пищи. Как правило, боли купировались после приёма спазмолитиков, специальных обращений за медицинской помощью в связи с этим не предпринималось. Острых приступов болей в правом подреберье, эпигастрии, ознобов, изменений цвета мочи, кала не отмечала. Грыжи передней брюшной стенки после удаления желчного пузыря нет. В данном случае больная поступила с признаками острого обтурационного холецистита, но без явлений гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре. Данная ситуация оправдывает проведение пробной консервативной терапии и динамического наблюдения, что и было предпринято. Однако терапия не привела к деблокированию желчного пузыря, что явилось показанием к неотложной операции. На операции подтвердился диагноз обтурационного холецистита, но, так как сроки заболевания были относительно не продолжительными, прогрессирования процесса в сторону деструкции стенки желчного пузыря ещё не произошло. Следовательно, вмешательство проводилось в более благоприятных анатомических условиях. ПВ подгруппу составляли 50 пациентов, у которых при поступлении также предполагался катаральный холецистит. В отношении их изначально была предпринята консервативная терапия. Эти больные поступили в стационар через 26,2±4,2 часов от начала заболевания. На одного пациента в среднем приходилось 1,5±0,1 признака ГДФОХ. Сроки поступления у больных этой подгруппы были меньше, чем во ПА (р 0,01), и не отличались от ПБ подгрупп. Количество признаков ГДФОХ было меньшим, чем во ПА подгруппе (р 0,05) и не отличалось от числа таковых во ПБ подгруппе. Таким образом, исходя из длительности заболевания и количества синдромов ГДФОХ, более тяжёлые больные составляли ПА подгруппу. Проведённая терапия у больных ПВ подгруппы первоначально расценена эффективной, однако полного купирования острого процесса в желчном пузыре у них не произошло. В итоге неотложная операция у этих пациентов была произведена через 33,7±2,7 часов с момента поступления. Средний срок от поступления до операции у всех больных контрольной группы в среднем составил 20,4±1,9 часов. Холецистэктомия выполнялась из широкого лапаротомного доступа. У 76 больных брюшную полость вскрывали послойно трансректальным 105 разрезом, начиная от рёберной дуги вертикально вниз длиной 10-14 см. У 24 пациентов в качестве операционного доступа использовали верхнюю срединную лапаротомию. Первоначальным этапом производили ревизию органов брюшной полости. Местный неограниченный перитонит (серозный или серозно-фибринозный) встретился у 12 пациентов. Воспалительный инфильтрат вокруг желчного пузыря отмечен у 23 больных. У 6 пациентов во время операции из-за инфильтрации тканей отмечались трудности в достижении уверенного гемостаза. В связи с этим у 2 пациентов предпринималось ушивание ложа желчного пузыря, а у 4 — установка тампона в ложе с гемостатической целью.
![Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс]](/i/i/4288/187732.png "Диагностика и хирургическое лечение осложненных форм болезни Крона [Электронный ресурс] Гайдук Сергей Семенович")
