Введение к работе
Актуальность исследования
Менингиомы головного мозга прочно занимают второе место по распространённости среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых, составляя от 18 до 34 % по данным разных авторов (Тиглиев Г.А., 2001; Никифоров Б.М., 2003; Yasargil M.G., 1996; Longstreth WT, Dennis LK et al, 1993; Bondy M, Ligon B, 1996; Black P., 2000; Claus E.B., Blondy M.L. et al, 2005) и уступают лишь опухолям нейроэктодермального ряда.
Менингиомы больших полушарий составляют примерно 47 % (Al-Mefty, 1989) от всех супратенториальных менингиом. Среди них частота встречаемости парасагиттальных менингиом по данным различных авторов (Габибов Г.А., 1975; Балязин В.А., Темиров Э.С., 1999; Тиглиев Г.С., 2001; Cushing Н., 1992) колеблется от 24,3 до 38,6 %, что составляет значительную часть нейроонкологических пациентов.
В настоящее время в микрохирургии парасагиттальных менингиом головного мозга достигнуты значительные успехи. Однако, учитывая морфологические характеристики менингиом (плотная строма, богатая васкуляризация), локализацию матрикса (стенка верхнего сагиттального синуса), произвести радикальную операцию, используя традиционные технологии резекции (микрохирургия, УЗА, электрокоагуляция), можно лишь в случаях небольшого краевого поражения стенки верхнего сагиттального синуса (ВСС). В случаях роста опухоли в просвет синуса возможности традиционных методов ограничены. Попытки провести радикальную резекцию менингиомы сопровождаются большой интраоперационной кровопотерей, травмой головного мозга, что влечёт за собой грубый неврологический дефицит и низкое качество жизни в послеоперационном периоде. Так, согласно исследованиям Тиглиева Г.С., Можаева СВ. и др. (1994), до 50 % (28,8—47,5 %) оперированных больных имеют неврологические нарушения, а в 18,6 % из общего числа - остаются глубокими инвалидами. Более того, несмотря на использование современных методов диагностики, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МССКТ), большое количество больных в связи с медленным ростом опухоли, долгим бессимптомным течением и поздней обращаемостью, поступают в стационары с опухолями больших и гигантских размеров, когда их радикальное удаление становится затруднительно и проблематично (Коновалов А.Н. с соавт., 1976; Махмудов У.Б., Добровольский Г.Ф. и др. 1987; Олюшин В.Н., 1997; Столяров В.В. и др., 1998; Тиглиев Г.С., Чернов М.Ф., 1998). Единственным путём повышения радикальности оперативных вмешательств является пластика ВСС и вен впадающих в синус. Это трудоёмкий процесс, выполнение которого возможно только в высокоспециализированных нейрохирургических центрах. Кроме того, реконструктивные операции на ВСС значительно увеличивают продолжительность оперативного вмешательства, и вероятность рецидивирования опухоли всё же остаётся (Тиглиев Г.С., 2001). Поэтому рецидивы парасагиттальных менингиом развиваются чаще, чем при
менингиомах любой другой локализации (Black P.McL., 1991; Adegbite A. et al., 1983). По результатам исследований зарубежных авторов (Miyagami М., Shibuya Т., Miyagi A., Tsubokawa Т., 1996) рецидивирование отмечается в течение первых 10 лет после операции, причем с наибольшей частотой между 2-4 послеоперационными годами. При катамнезе до 15 лет повторный рост опухоли наблюдается в 29,3 % случаев (Габибов Г.А, Коновалов А.Н. и др., 1995), спустя 20 лет после операции по данным Adegbite A. et al. (1983) они обнаружены у 50 % больных.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о необходимости совершенствования технологий резекции парасагиттальных менингиом головного мозга. Поэтому применение ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм при микрохирургическом удалении этих опухолей является перспективным направлением в нейрохирургии. Это обусловлено тем, что данный вид лазерного излучения проникает в ткань менингиомы до 0,5 см и, полностью поглощаясь кровью, оказывает выраженное коагулирующее воздействие (Takeuchi et al., 1982; Wharen et al.; 1984, Розуменко В.Д., 1995; Ступак B.B. и соавт., 1999; Соловьева Т.А. 2002). Однако до сих пор не разработаны технологии резекции менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса, при помощи высокоинтенсивного лазерного излучения. В литературе не обнаружены данные об отдалённых результатах применения инфракрасного лазера при этой патологии. Не изучена динамика неврологических нарушений, качества жизни, процента инвалидизации пациентов, частота рецидивирования и продолженного роста по сравнению с пациентами, оперированными традиционными методами. В связи с этим настоящее исследование представляется актуальным и перспективным.
Цель исследования: улучшить клинические результаты оперативного лечения больных с парасагиттальными менингиомами путём использования на этапе их микрохирургического удаления ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм.
Задачи исследования:
-
На основе ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм разработать технологии резекции парасагиттальных менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети с сохранённым по нему кровотоком и в случае полной обтурации опухолью его просвета.
-
Изучить степень радикальности удаления, объём интраоперационной кровопотери у пациентов с парасагиттальными менингиомами, оперированных с использованием разработанных лазерных технологий и традиционно.
-
С помощью тепловизионного мониторинга изучить температурные параметры в режиме реального времени в зоне лазерного воздействия и непосредственной близости от его точки приложения.
-
Исследовать динамику общемозговой и очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде у больных после удаления парасагиттальных менингиом традиционным способом и с применением ND-YAG лазера.
5. На основе анализа качества жизни по Карновскому, процента инвалидизации, частоты рецидивирования и продолженного роста изучить отдалённые результаты хирургического лечения больных с парасагиттальными менингиомами, оперированных с использованием лазерных и традиционных технологий резекции опухоли.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм в режиме
последовательной коагуляции (мощность 30^5 Вт) и абляции (мощность 10-
20 Вт) является эффективным и безопасным при резекции парасагиттальных
менингиом.
2. Разработаны новый способ удаления менингиом, врастающих в полость
верхнего сагиттального синуса в средней/задней его трети и способ резекции
части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшего опухолью в
средней/задней его трети.
3. Использование ND-YAG лазера на этапе микрохирургического
удаления парасагиттальных менингиом приводит к созданию строго
локальных высоких температур в зоне воздействия лазерного луча при
коагуляции паренхимы опухоли, её матрикса и костной части. При этом
температура окружающей ткани на расстоянии 0,5 см от точки воздействия
лазерного луча не выходит за пределы безопасного диапазона (4 С).
4. Проведение оперативных вмешательств по поводу парасагиттальных
менингиом с использованием ND-YAG лазера снижает интраоперационную
кровопотерю, увеличивает степень радикальности выполненных операций,
уменьшает процент рецидивирования опухолей, позволяет значительно
уменьшить операционную травму головного мозга, в результате чего уменьша
ется выраженность неврологического дефицита, повышается качество жизни
оперированных больных в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.
Научная новизна
Разработаны и научно обоснованы лазерные технологии удаления парасагиттальных менингиом, врастающих в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети с сохранённым по нему кровотоком и полностью прорастающих просвет верхнего сагиттального синуса в средней/задней его трети.
Впервые на основании тепловизионного мониторинга в режиме реального времени определены температурные параметры в зоне воздействия лазерного луча на ткань опухоли, ее матрикс и костный лоскут в режиме коагуляции и абляции и температура поверхности тканей, непосредственно прилежащих к точке приложения лазерного излучения и тем самым подтверждена локальность лазерного воздействия.
На основании изучения интраоперационной кровопотери, степени радикальности удаления опухоли, динамики общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, индекса качества жизни по шкале Карновского впервые оценены ближайшие результаты лечения больных с
парасагиттальными менингиомами, при удалении которых использовался ND-YAG лазер и у пациентов, оперированных традиционными технологиями.
Наряду с этим, впервые изучена эффективность лазерных технологий в отдаленном послеоперационном периоде на основании процента продолженного роста и рецидивирования данных опухолей в сравнении с результатами аналогичных больных, оперированных традиционными методами.
Практическая значимость
Разработаны технологические приемы резекции парасагиттальных менингиом с использованием ND-YAG лазера с длиной волны 1,06 мкм, на которые получено 2 патента на изобретения: «Способ удаления менингиомы, врастающей в полость верхнего сагиттального синуса в средней/задней трети» (патент № 2316284 от 10.02.2008 г. по заявке 2006115102 с приоритетом от 23.03.2006 г.) и «Способ резекции части верхнего сагиттального синуса, полностью проросшей опухолью в средней/задней его трети» (патент №2322213 от 20.04.2008г по заявке № 2006130 363 с приоритетом от 22.08.06г). Внедрение предложенных технологических приемов использования лазерного скальпеля при данной патологии позволяет снизить интраоперационную кровопотерю и травматизацию мозга, увеличить возможности радикального удаления парасагиттальных менингиом, уменьшить выраженность послеоперационной очаговой и общемозговой симптоматики, улучшить качество жизни пациентов, уменьшить частоту рецидивирования и реопераций.
Результаты применения ND-YAG лазера при микрохирургическом удалении парасагиттальных менингиом легли в основу новой медицинской технологии «Технология использования лазерного скальпеля с длиной волны 1,06 мкм в хирургии труднодоступных менингиом головного мозга» (Регистрационное удостоверение № ФС - 2006/ 051 - У от 11 апреля 2006г).
Внедрение в практику
Разработанные методики внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения ФГУ «Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», нейрохирургических отделений городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска и в нейрохирургическом отделении Новосибирской государственной областной клинической больницы.
Апробация работы состоялась 27 мая 2008 г. на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Росмедтехнологий.
Основные положения доложены: на X международном конгрессе по медицинской термологии, г. Закопане (Польша) 14-17 сентября 2006 г.; VIII международной конференции «Актуальные вопросы электронного приборостроения» в секции «Лазеры, применение лазеров в медицине и биологии» 26-28 сентября 2006 г., г. Новосибирск; «XIII международной конференции методов аэрофизических исследований» в секции «Методы исследования и применения лазеров в медицине, биологии, химии, экологии»,
5-10 февраля 2007 г., г. Новосибирск; «24-th Annual Meeting of the European Society for Hyperthermic Oncology» 14-16 июня 2007 г. Прага (Чехия); II Российско-японском семинаре по нейронаукам 3^1 октября 2007 г., г. Красноярск; «Поленовских чтениях» (Россия, г. Санкт-Петербург), 2006, 2007, 2008 г.г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы. Из них - 7 за рубежом, 1 - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК и 14 в материалах научно-практических конференций.
Структура и объем диссертации
![Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4385/196740.png "Использование Nd-YAG лазера в хирургическом лечении мальформации Киари I-го типа [Электронный ресурс] Дмитриев Александр Борисович")