Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость туберкулезом в России в 2003г. составила 83,2 на 100000 населения. В целом смертность населения от туберкулеза за период 1990-2003 годы увеличилась более чем в 3 раза. (Шилова М.В., 2003; Перельман М.И., 2003). В структуре заболеваемости туберкулезом легких, в настоящее время, деструктивные формы занимают от 16 до 57% с частотой бакте-риовыделения до 55-65% (Хоменко А.Г. с соавт., 1994; Ковалева СИ. с соавт., 2003; Жебуртович Н.В. с соавт., 2003).
Возможности химиотерапии в лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких достаточно велики. Именно химиотерапия имеет основное значение в лечении туберкулеза (Хоменко А.Г. с соавт., 1990, 1994, 1996; Чуканов В.И.ссоавт. 1989,1994,2000,2001; Chambers H.F.etal., 1995; Robinson T.D.etal, 1998). Однако у 25-30% впервые выявленных пациентов лечение оказывается неэффективным и они пополняют контингент больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. При лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза у хронических больных возможности полихимиотерапии более ограничены. Частота закрытия каверн у таких больных, по данньм различных авторов, колеблется от 0,5 до 5,0%, а прекращение бактериовыделения происходит лишь у 40-50% больных. (Мишин В.Ю.,ЧукановВ.И.2001;ЕрохинВ.В.ссоавт. 2001,2003;)
Наиболее эффективны в лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких хирургические методы (Богуш Л.К. с соавт., 1984; Наумов В.Н. с совет., 1997; Перельман М.И. с соавт., 2000). Однако хирургическое лечение многих пациентов сопряжено с большими трудностями вследствие распространенных, деструктивных, очаговых, фиброзных изменений, прогрессирования процесса, лекарственной устойчивости МВТ, сопутствующих заболеваний, низких функциональных резервов и требует тщательной предоперационной подготовки (Перельман М.И. с соавт., 1989; Приймак АА, 1994; Репин Ю.М., 2000; ЕлькинА.В. с соавт., 2002).
Главная цель предоперационной подготовки больного - максимально возможно снизить активность микобактериальной популяции и специфического воспаления (Наумов В.Н. с соавт., 2000; Репин Ю.М., 2000; Шайхаев А.Я. с соавт.,
2001)- Помимо этого необходимо лодготовтъ іі||ііІІИ1ДІЦ||ШШМЦ|Іі|міііііііі1
»8&ЙЗ
4 операционной травме, а так же стремиться к нормализации всех функций органов и систем, проводить терапию сопутствующей патологии.
Прекращение бактериовыделения позволяет провести хирургическое вмешательство в оптимальных условиях с минимальным риском (Репин Ю.М. с соавт., 2000).
В последние годы в литературе все чаще появляются публикации, которые подчеркивают эффективность введения в комплексную предоперационную подготовку методов местного воздействия на основное звено туберкулезного процесса -туберкулезную каверну (Стрельцов В.П., 1994, Дмитриченко А. И., 1994; Ефимова ЕЛ., 1998, Добкин В.Г., 2001). В принципе, большинство из этих методов направлено на создание в каверне высокой концентрации противотуберкулезных препаратов (Бондарев И.М. с соавт, 1974; Плетнев АА с соавт, 1988; Sen L, 1992).
В эпоху неуклонного роста лекарственно-устойчивого туберкулеза легких нам представляется актуальным и перспективным введение в методики местного воздействия на каверну дополнительного этиотропного фактора - ультрафиолетового лазерного облучения.
Цель работы. Повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких за счет использования в комплексном лечении эндокавитарного ультрафиолетового (Л,=248нм) облучения с помощью медицинской лазерной установки «Мария» и введения в каверну противотуберкулезных препаратов.
Задачи исследования.
Исследовать влияние ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248нм на микобактерии туберкулеза in vitro.
Разработать методику эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером «Мария» с введением в каверну противотуберкулезных препаратов и определить конкретные показания к ее применению в комплексном хирургическом лечении у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
На основании клинико-рентгено-лабораторных исследований оценить эффективность комплексной предоперационной подготовки включающей эндока-витарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов.
Провести сравнительную оценку влияния качества предоперационной подготовки на эффективность комплексного хирургического лечения больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Изучить возможности эндокавитарного лазерного облучения с введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной терапии больных распространенным двухсторонним прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.
Исследовать на резекционном материале морфологические изменения в легких, возникшие у больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, получавших в предоперационном периоде эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером.
Научная новизна. Разработана научно-обоснованная методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 им с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов для использования в комплексной предоперационной подготовке, а так же в комплексном консервативном лечении больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при наличии у них противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Установлена бактерицидная доза ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 248 нм для фагоцитированных и внеклеточных микобактерий туберкулеза.
Выявлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с длиной волны 248 нм с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов, оказывает положительное влияние на клинико-рентгено-лабораторные проявления и течение прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
Доказано, что включение эндокавитарного ультрафиолетового лазерного облучения и введение в каверну противотуберкулезных препаратов способствуют
стабилизации прогрессирующего течения фиброзно-кавернозного туберкулеза у 82,6% больных, обеспечивают эффективное абациллирование у 69,6% больных, ау 8,7% больных приводят к закрытию каверн.
Доказано, что эндокавитарное ультрафиолетовое лазерное облучение с введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет сократить сроки предоперационной подготовки в 1,6 раза, уменьшить количество послеоперационных осложнений в 1,9 раза и повысить эффективность хирургического лечения больных в 1,5 раза.
Установлено, что эндокавитарное облучение ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов у больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению, позволяет абациллировать 19,5 % больных и у 31,7 % больных добиться уменьшения бактериовыделения.
Практическая значимость. Разработаны конкретные показания, противопоказания и методика эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов в комплексной предоперационной подготовке и лечении больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Применение в клинике разработанной методики позволяет в 1,6 раза сократить сроки предоперационной подготовки и повысить ее качество, в 8,7% случаев добиться закрытия каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе без оперативного вмешательства, у 69,6% больных добиться абациллирова-ния, а у 19,5% - уменьшить бактериовыделение, в 1,5 раза повысить эффективность хирургического лечения.
У больных распространенным прогрессирующим двухсторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, которые не подлежат хирургическому лечению включение в комплексную терапию эндокавитарного облучения ультрафиолетовым лазером с последующим введением в каверну противотуберкулезных препаратов позволяет добиться абациллированияу 19,5% больных и относительной стабилизации течения туберкулезного процессау31,7% больных.
