Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на развитие химиотерапии в последние годы заболеваемость туберкулезом сохраняется на высоком уровне, и количество заболевших, по данным ВОЗ, составляет 8-10 млн в год (Хоменко А.Г., 1997; Styblo К., 1988). Высокой остается и смертность - до 3 млн. больных в год (Хоменко А.Г. , 1997; Bajan А., 1988; SlutkinG.etal., 1988).
За последние 10 лет эффективность лечения больных туберкулезом легких снизилась. Результаты лечения впервые выявленных больных за этот период ухудшились как по критерию прекращения бактериовыделения (с 90 до 73,5%), так и по критерию закрытия полостей распада (с 82 до 62,4%). Общий показатель заболеваемости туберкулезом устойчивыми к изониазиду и рифампицину формами составил в 2003 г. 2,4 на 100000 населения, в 2002 г.- 2,2, в 2001 г.- 2,9, в 2000 г. - 1,9 (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005). Показатель общей летальности больных активным туберкулезом за последние 12 лет возрос почти в 2 раза, впервые выявленных больных - в 3 раза (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005.)..
В литературе (Спесивцев О.Г. и соавт., 1980; Грачева И.П., 1983) имеются сведения о том, что специфические противотуберкулезные препараты оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, что ограничивает возможности организма в борьбе с инфекцией. Для туберкулезной инфекции характерна недостаточность бактерицидных систем макрофагов, усугубляемая противотуберкулезными препаратами (Хоменко А.Г.,1996; Mitsuyama М.,1995; Orme I.M., 1993). Все этиотропные средства, применяемые в терапии туберкулеза, являются по сути своего действия антиметаболитами и могут отрицательно влиять на жизнедеятельность организма (Спесивцев О.Г. и соавт., 1980; Грачева И.П., 1983; Гельберг И.С. и соавт., 2002). В качестве одной из причин возникновения множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) и увеличения числа полирезистентных штаммов активно обсуждается вопрос о неадекватном ответе иммунной системы при развитии туберкулезной инфекции, проявляющимся в формировании выраженного иммунодепрессивного синдрома (Макаров А.А. и соавт., 1993; Bloom B.R. et al., 1994; Condos R., Schluger N.W., 1999; Denis M., 1991; Pablos-Mendez A. et al., 1998).
Кроме того, поздняя обращаемость больных с туберкулезом легких, особенность контингента этих больных, имеющих в большинстве своем асоциальный стиль поведения и ряд вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания), склонных к нарушению
4
назначенного режима лечения, способствуют запущенности
заболеваний, переходу их в хроническую форму, требующую хирургического лечения. В современных условиях отмечается утяжеление форм туберкулеза легких, так появилась казеозная пневмония, которая до этого встречалась крайне редко (Ерохин В.В. и соавт., 2001; Ягафарова Р.К. и соавт., 2003).
Вышеизложенное указывает на то, что перечисленные факторы могут оказывать значительное влияние на показатели крови у больных туберкулезом легких, особенно с хирургическими формами. Имеющиеся по этому вопросу исследования значительно устарели и производились они, когда специфическая терапия еще широко не применялась (Бобров Н.Н., 1950; Шмелев Н.А.,1959). Химиотерапия изменила течение туберкулеза (Шмелев Н.А. и соавт., 1977), в том числе она оказала влияние на гематологические показатели (Ковязина А.И. и соавт., 1974). Социальный статус таких пациентов, характер факторов, в том числе и влияние медикаментов на течение заболевания, на показатели крови и иммунный статус больных, значительное изменение состава клеток крови за последние десятилетия не могли не отразиться на течении туберкулеза легких. Однако работы, посвященные этому вопросу, отсутствуют. У этих больных практически не изучались показатели интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень средних молекул, парамецийное число).
Вышеизложенное указывает на необходимость изучения показателей крови и показателей интоксикации у больных с туберкулезом легких, в том числе и с хирургическими его формами в современных условиях, поиска альтернативных методов лечения, не имеющих недостатков, характерных для химиопрепаратов, позволяющих улучшить результаты лечения хирургических форм туберкулеза легких.
Одним из таких методов лечения, как нам представляется, является использование фотомодификации крови, и в частности, применение у этих больных ультрафиолетового облучения (УФО) аутокрови и её" компонентов. Данный метод не имеет отрицательных свойств, характерных для антибактериальных препаратов (токсичность, устойчивость), кроме того, он относительно дешев и не ограничен в использовании.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения хирургических форм туберкулеза легких и его осложнений на основе применения раздельного УФО компонентов аутокрови.
Основные задачи исследования
Изучение показателей крови и ЛИИ при хирургических формах туберкулеза легких и его осложнениях и сравнение полученных данных с данными литературы прошлых лет.
Исследование влияния разных методов лечения, в том числе и разных способов УФО аутокрови на показатели крови и интоксикации.
Коррекция выявленных нарушений показателей крови и ЛИИ при хирургических формах туберкулеза легких и его осложнений с использованием различных методов лечения, в том числе обычного и раздельного УФО компонентов аутокрови больных в сочетании с обычным лечением.
Анализ эффективности разных методов лечения хирургических форм туберкулеза легких в ближайшем и отдаленном периодах лечения.
Научная новизна. В работе изучены показатели крови у больных с туберкулезом легких в современных социально-экономических условиях и дан сравнительный анализ этих данных с данными литературы прошлых лет, кроме того, изучены некоторые показатели уровня эндогенной интоксикации (парамецийный тест, уровень среднемолекулярных белков и ЛИИ), которые ранее при хирургических формах туберкулеза легких практически не применялись.
В работе впервые в клинической практики проведено изучение влияния раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением на показатели крови и уровня эндогенной интоксикации у больных с хирургическими формами туберкулеза легких. Дана сравнительная оценка эффективности применения раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, обычного УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением и только общепринятого лечения.
На основании анализа показателей эндогенной интоксикации (парамецийный тест, уровень средних молекул, ЛИИ), а также показателей общего анализа крови и рентгенологических данных, показано более благоприятное действие на течение процесса раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, по сравнению с обычным УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением и только общепринятого лечения.
Практическая ценность. Выявленные нарушения со стороны крови у больных туберкулезом легких в современных условиях значительно отличаются от таких показателей у больных по данным
литературы прошлых лет, и указанные изменения требуют коррекции, что имеет важное практическое значение. Более выраженное корригирующее влияние раздельного УФО компонентов аутокрови на показатели эндогенной интоксикации и показатели крови, а так же отсутствие развития устойчивости микобактерий к данному методу лечения показывает, что он может шире использоваться в лечении больных с хирургическими формами туберкулеза легких. Исследования показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ, парамецийный тест, уровень средних молекул) и некоторых показателей крови показало, что они объективно отражают состояние больных и динамику процесса, поэтому их использование при лечении больных с хирургическими формами туберкулеза легких может быть продолжено.
Положения, выносимые на защиту:
Хирургические формы туберкулеза легких у больных в современных социально-экономических условиях характеризуются значительно более выраженными нарушениями со стороны крови (снижение числа лимфоцитов, моноцитов крови, анемия), чем это имело место по данным литературы в прошедшие годы.
Проведение раздельного УФО компонентов аутокрови при хирургических формах туберкулеза легких сопровождается значительным улучшением показателей общего анализа крови (увеличение абсолютного и относительного числа моноцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов, снижение числа лейкоцитов), снижением показателей уровня эндогенной интоксикации, улучшением клинического течения заболевания, улучшением результатов лечения (снижение летальности, ускорение перевода больных на амбулаторное лечение, увеличением числа больных с абациллированием, закрытием полостей распада, санацией и облитерацией эмпием плевры).
Показатели эндогенной интоксикации (ЛИИ, парамецийный тест, уровень среднемолекулярных пептидов) и некоторые показатели крови (лимфоциты) являются объективными как в плане оценки тяжести состояния больных, так и в плане оценки эффективности их лечения разными методами.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения торакальной хирургии ГУЗ "Ульяновский областной клинический противотуберкулезный диспансер" и хирургического отделения МУЗ ЦГКБ, г. Звенигород.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 39-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г.Ульяновск, 2004);
40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 2005);
Всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию государственного учреждения "432-й ордена Красной Звезды главный военный госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь (г. Минск, 2005);
41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 2006).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 2 в центральной печати.
Структура и объем работы
