Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
І.І. Торакомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких Петр 11 стр
1.2. Функциональные изменения при торакопластических операциях 30 стр.
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 44 стр.
2.2. Клинико-рентгенологические методы исследования 52 стр.
2.3. Методы исследования вентиляционно-гемодинамических показателей .52 стр.
2.4. Методы иммунологических исследований 55 стр.
2.5. Методы разработки алгоритма прогнозирования исходов торакопластических вмешательств 56 стр.
Глава III. Разработка мониторинга контингента хирургических больных туберкулезом органов дыхания в Республике Саха (Якутия) 57 стр.
Глава IV. Анализ причин снижения эффективности традиционной торакопластики при деструктивных формах туберкулеза легких
4.1 . Эффективность традиционной торакопластики 68 стр.
4.2.Эффективность торакопластических операций при деструктивном туберкулезе легких с лекарственной устойчивостью 77 стр.
4.3. Причины снижения эффективности торакопластики 80 стр.
Глава V. Разработка новых методов торакопластических операций
5.1 Разработка нового метода экстраплевральной пластики верхней доли легкого 84 стр.
5.2 Эффективность разработанного метода операции и его показания 87 стр.
5.3 Разработка нового метода двухэтапной торакопластики с пневмопексией 102 стр.
5.4 Эффективность разработанного метода операции и его показания 106 стр.
Глава VI. Алгоритм прогнозирования эффективности торакопластики при распространенном деструктивном туберкулезе легких
6.1. Анализ информативности различных симптомов при решении прогностических задач 118 стр.
6.2. Разработка системы прогнозирования эффективности и осложнений хирургических вмешательств 123 стр.
6.3. Эффективность работы разработанного алгоритма 126 стр.
Глава VII. Концепция методов ведения больных на этапах хирургического лечения
7.1. Предоперационная антибактериальная терапия и подготовка больных к операции 131 стр.
7.2. Функциональные нарушения и их коррекция при торакопластических операциях 135 стр.
7.3. Динамика показателей иммунного статуса до и после торакопластики 148 стр.
7.4. Метод пломбировки экстраплевральной полости латексом при торакопластике 156 стр.
Заключение 177 стр.
Выводы 210 стр.
Практические рекомендации 212 стр.
Указатель литературы 214 стр.
Приложения 246 стр.
- Торакомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких Петр
- Эффективность традиционной торакопластики
- Анализ информативности различных симптомов при решении прогностических задач
- Метод пломбировки экстраплевральной полости латексом при торакопластике
Торакомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких Петр
Вмешательства на грудной стенке с целью создания коллапса легкого известны с конца XIX века. В настоящее время торакомиопластические операции применяются в качестве самостоятельных (лечебных) хирургических пособий, вспомогательных операций при бронхоплевральных пострезекционных осложнениях и как корригирующие операции гемиторакса [130].
То, что эта операция как самостоятельный вид вмешательства в настоящее время не потеряла своего значения и продолжает находиться в арсенале хирургических методов лечения легочного туберкулеза, подтверждают работы Стрельцова В.П. [33], Наумова В.Н. [129], Перельмана М.И. [144], Гринблат А.Щ150], Miller J. [282], Dewan R.K[244], Hopkins R.A., [256], Tamura A. [329] др.
Операцию удаление ребер с целью умевьления гемиторакса при эмпиеме впервые предложил J. Estlander [247]. В 1888 году Quinke, а затем в 1890 году Speundler предложили частичную резекцию ребер для уменьшения объема грудной клетки и создания втянутого рубца грудной стенки в области каверны у туберкулезных больных, и назвали эту операцию «торакопластикой». Впервые из отечественных хирургов торакопластику применил М.С. Субботин (1988), удалявший передние и задние отрезки ребер строго над границами полости эмпиемы [177].
Sauerbruch в 1911 году применил операцию паравертебральной торакопластики, показав, что для спадения грудной клетки и легкого не обязательно удалять ребра целиком. Резекция только паравертебральных отрезков приводит к видимому коллапсу легкого. В связи с этим, автор предложил так называемую столбовую торакопластику, заключавшуюся в удалении небольших отрезков ребер паравертебрально. Автор считал, что при туберкулезе необходима резекция 10-11 ребер, т.к. только обширная декостация обеспечивает покой для легкого и предупреждает аетфацйю мокроты в -«нижележащие отделы. Однако на практике быстро выявилась нерациональность этого вида торакопластики, т.к. травма при ней достаточно велика, а эффективность низка из-за недостаточного коллапса легкого. Помимо высокой операционной летальности и травматичное, эта операция была сопряжена с резким уменьшением дыхательной функции легкого. Следует отметить, что достоинством торакопластики по методу Sauerbruch явилось полная резекция 1 ребра, благодаря чему низводилась верхушка легкого, что соответствовало концепции достижения концентрического коллапса. Кроме того, при поднадкостничной резекции ребер, образующиеся хрящевые регенераты ребер фиксировали участок грудной стенки в нужном положении [ 106].
Вариант обширной торакопластики разработал Schaede (Рис.1) в 1890 году, предусматривавшей удаление единым блоком ребер, межреберных мышц, и париетальной плевры [108]. Эта операция, как правило, производилась при тотальных хронических эмпиемах плевры. Но чрезвычайная травматичность этих вмешательств приводила к высокой летальности и инвалидизации пациентов.
При дальнейшей разработке хирургического лечения эмпием привело к созданию так называемой «жалюзи» торакопластики или «лестничной» торакопластики (Рис.2), функциональной особенностью которой является дренирование плевральной полости по «этажам» [108].
Для достижения наилучшего коллапса легкого при резекции ребер Monaldi в 1932 году выделил «доминантные линии» наибольшей экскурсии легких [53]. При выполнении торакопластики имеют значение не только количество резецированных ребер, но и длина резецированного участка каждого ребра с учетом линии доминант (Рис.3).
С конца 40-х годов XX века отечественные (советские хирурги) активно разрабатывают различные виды торакопластики и с успехом применяют их у больных туберкулезом легких. Эти методики были направлены на достижение наибольшего коллапса для спадения каверны и развития фибропластических процессов в пораженном легком. АнтелаваН.В (1953) для уменьшения травматичности операции предложил резекцию только 1-3 ребер и с целью достижения наибольшего коллапса внедрил экстраплевральный апиколиз верхушки легкого [12]. Ряд авторов предложили выполнять торакопластику в два этапа [2,12,48,172]. На 1-ом этапе производилась резекция только передних отрезков 1-2-3-и 4 ребер вместе с хрящами. При этом разрез кожи А.Г. Гильман рекомендует выполнить в 1 межреберном промежутке [48], а во 2-м Стойко Н.Г.[172], и Богуш Л.К-вариант по парастернальной линии. [21]. После рассечения мягких тканей поднадкостнично производилась резекция 1 ребра на протяжении 3-5 см.,2-го ребра-8-10см., и 3-го- 8-11 см., по Гильману А.Г. [48] и Богушу Л.К.[21]. Стойко Н.Г. производил резекцию 2 и 3 ребер, а 1-ое ребро удалял полностью из паравертебрального доступа. Эннуло Ю.М. разработал метод удаления 1-го ребра из подключичного доступа [2].
Через 10-14 дней выполнялся второй этап операции. Паравертебральный разрез, начинающийся на уровне 1-го грудного позвонка, огибающий угол лопатки, заканчивался на уровне заднеподмышечной линии. Пересекались 2/3 трапецевидной и верхняя часть широчайшей мышцы спины, большая и малая ромбовидные мышцы. Вначале проводилась подналкостничная резекция 6-5-4 ребер, а затем удалялись задние отрезки 3-2-1 ребер.
Особенностью локализации туберкулезной каверны являются верхнезадние сегменты легкого, поэтому торакопластика как самостоятельная лечебная операция чаще выполняется сзади и сверху. Отсюда ее название верхнезадняя торакопластика, которую предложил Стойко Н.Г, ограничивающаяся обычно резекцией 5-7 ребер в задних отделах [172]. При резекции 8-Ю и более ребер торакопластика считается тотальной по Богушу Л.К.[21]. Расширенная верхнезадняя торакопластика выполняется в 2 этапа-передняя и задняя торакопластика. Тотальную торакопластику, т.е. удаление 10-11 ребер Стойко Н.Г. рекомендовал проводить в 2 этапа, Гильман А.Г.- в 3 этапа, Антелава Н.В.- в 4 этапа. При этом удаление ребер начинают с нижних отделов грудной клетки. Паравертебральный доступ торакопластики в настоящее время считается классическим и не претерпел значительных изменений. Для уменьшения травматичности торакопластики и сохранения функциональной способности грудной клетки, а именно во избежание рассечения большого массива мышц, разработаны торакопластики из подмышечного доступа [3]. В 1988 Линев Н.И. [1] предложил ушивание каверны через грудную стенку специально изготовленной, для этой цели, полой иглой.
По мнению Стрелиса А.К.(1994) из всех видов экстраплевральной торакопластики, используемой в виде самостоятельного коллапсохирургического вмешательства, наибольшее распространение получил ее верхнезадний вариант [173]. Вместе с тем Краулисом В.Ю. была отмечена незначительная травматичность этого метода, чем описанные выше торакопластики в конце Х1Х-начале XX века [93].
Эффективность традиционной торакопластики
С целью определения эффективности и значения традиционной (стандартной) торакопластики в излечении больных распространенными деструктивными формами туберкулеза легких в настоящее время, решено провести ее сравнительный анализ. В понятие традиционная (стандартная) торакопластика подразумевается верхнезадняя концентрическая торакопластика, как самостоятельная (лечебная) операция, предложенная Л.К. Богушем, заключающееся в резекции ребер из паравертебрального доступа, огибающим угол лопатки. Как правило, 1-2-3 ребра удаляются полностью, 3-4 -субтотально и 5 6 - паравертебрально [21]. Объем торакопластики зависит от протяженности туберкулезного процесса в легких.
Эффективность стандартной торакопластики изучена у 240 больных, которые были распределены на 2 сопоставимые клинические группы: 1-ю группу (основную) составили 119 больных из числа 197, оперированных с 1990 по 1998 г. - в период ухудшения, 2-ю -(контрольную)- 121 больной из числа 307, оперированных с 1979-1989 г.- в период относительной стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ.
Все больные в обеих группах на момент операции являлись бактериовыделителями и состояли на бациллярном учете.
В 1-й группе 28 (14,2%) больных оперировались с прогрессированием специфического процесса, в том числе 13(46,6%)- фиброзно-кавернозным, 12 (42,9%)- кавернозными 3 (10,7%)- диссеминированным туберкулезом легких.
Во 2-й группе всего 12(9,9%) больным были выполнены торакопластические операции при прогрессирующем течении специфического процесса, в том числе у 8 (66,6%)- фиброзно-кавернозным, у 3(25,0%)-кавернозным и у 1 (8,3%)- диссеминированным туберкулезом легких.
Как показано в таблице 13, при оценке сравнительной эффективности торакопластических вмешательств во 2-й группе больных операции чаще выполнялись по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза - в 83 (68,6%), в то время как в 1-й - только в 49 (41,1%) случаев (р 0,05). Вместе с тем в 1-й группе значительно увеличилось число больных, оперированных по поводу кавернозного туберкулеза легких, которые составили 49 (41,2%), тогда как во 2-й - 20 (16,5%) случаев (р 0,05). Больные диссеминированным туберкулезом оперировались с одинаковой частотой в обеих группах и составили соответственно 16 (13,4%) и 14 (11,6%; р 0,05). Торакопластики у больных цирротическим туберкулезом носили единичный характер в наблюдаемых клинических группах и составили соответственно 4,2 в 1-й и 3,3% случаев-во 2-й группах.
За исследуемый период времени изменилась не только частота выполняемых торакопластических операций, но и ее эффективность. Так, у больных 1-й группы отмечалось снижение эффективности торакопластических операций при фиброзно-кавернозном туберкулезе, которая составила 73,4%, в то время как 2-й - 80,7% (р 0,05). При кавернозной форме туберкулеза легких у больных 1-й группы отмечалось снижение эффективности операции до 79,6%, а во 2-й - 90,0% (р 0,05). При диссеминированной и цирротической формах туберкулезе легких тенденция снижения эффективности торакопластики сохранялась больных 1-й группы (р 0,05), причем по этим клиническим формам туберкулеза легких в этой группе больных операции выполнялись чаще (р 0,05).
Это свидетельствовало о том, что в контингенте активных больных туберкулезом увеличилось число больных нуждающихся в операции с распространенными деструктивными формами туберкулеза легких. В то же время у этой категории больных не было других вариантов выполнения хирургических пособий, кроме как торакопластических вмешательств и показания к этим операциям были расширены. Следует отметить, что все оперированные больные кавернозным туберкулезом легких имели торпидное, вялотекущее течение заболевания с длительностью лечения более 8-Ю месяцев.
Таким образом, в период ухудшения эпидемической ситуации по туберкулезу снижение эффективности торакопластических операций (79,0%) было обусловлено расширением показаний к ней, в то время как в период стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу - до 84,3%) случаев (р 0,05).
Следующим этапом необходимо рассмотреть эффективность стандартной торакопластики в зависимости от объема выполненной операции (табл.14).
У больных 1-й группы значительно меньше было выполнено 4-реберного варианта торакопластики, который составил 11(9,2%), во 2-й -35 (28,9%; р 0,05). При этом эффективная 4- реберная торакопластика в 1-й группе определена у 8 (72,7%), а во 2-й- у 27 (77,7%) больных (р 0,05).
Вместе с тем в 1-й группе больных значительно увеличилось количество выполненной 6- реберной торакопластики- 49 (41,2%), тогда как во 2-й -только 25 (20,7%»; р 0,05). Однако увеличение объема операции протяженностью до 6 ребер не привело к повышению ее эффективности, показатели которой в обеих группах составили соответственно 40 (81,6%) и 23 (92,0%; р 0,05). Увеличение числа больных, оперированных с 6- реберной торакопластикой в основной группе свидетельствует об увеличении числа пациентов, оперированных с большей протяженностью туберкулезного процесса, чем в контрольной группе. Среди пациентов 2-й группы 7- реберный вариант торакопластики выполнен у 12 (9,9%) больных с эффективностью в 10 (83,3%) случаев, в то время как 1-й группы этот вид операции не был выполнен ни в одном случае (р 0,05). Следовательно, эффективность торакопластики зависит не только от объема выполненной операции, но и от других причин, которые до настоящего времени не определены и не классифицированы.
В течение прошедших нескольких десятилетий торакопластика выполнялась с одинаковой частотой при различных локализациях деструктивных изменений в легких. Следует отметить, что в 1-й группе отмечалась тенденция уменьшение числа операций у больных с одиночными, расположенными в верхушечном сегменте (S-1) деструкциями легких, которые составили всего 6,7%, в то время как во 2-й-11,6% (р 0,05) (табл.15). Вместе с тем в 1-й группе больных увеличилось число операций при деструкциях легкого, локализующихся в передневерхних сегментах легкого, без существенных различий эффективности операции в наблюдаемых группах (р 0,05).
Таким образом, частота и эффективность стандартной торакопластики, выполненной в зависимости от локализации деструктивных изменений в легких, не претерпела существенных изменений за исследуемый период времени. Следовательно, для повышения эффективности торакопластических вмешательств необходимо совершенствовать эти операции.
Для уточнения результатов альтернативных хирургических вмешательств при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких решено сравнить отдаленные результаты торакопластических вмешательств с группой больных, которым были выполнены комбинированные резекции легкого без коррекции гемиторакса. Клинические группы больных были сопоставимы по клиническим формам туберкулеза легких и протяженности туберкулезного процесса.
Изучение проводилось методом анкетирования и запросов в противотуберкулезные учреждения по месту жительства. Наибольшее внимание уделялось характеру течения туберкулезного процесса в послеоперационном периоде, методам лечения до и после операции, эффективности хирургических вмешательств. Критериями эффективности хирургических вмешательств являлись закрытие полости распада, прекращение бактериовыделения и регрессия туберкулезного процесса, подтвержденная клинико-лабораторными данными.
1-я клиническая группа состояла из 121 больного с торакопластическими вмешательствами, 2-я - из 92 пациентов с комбинированными резекциями легкого. Обе группы больных были оперированы в период с 1979 по 1989 г. из 307 больных. Длительность диспансерного наблюдения после операции составила от 8 до 12 лет.
В основной группе послеоперационные осложнения наблюдались только у 2 (1,6%) больных, в том числе у 1 (0,8%) - травматический пневмоторакс, другой умер от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности к концу 1 суток после операции.
Послеоперационные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в группе больных с комбинированными резекциями легких наблюдались у 21 (22,8%)больного, в том числе ателектаз легкого -у 4 (4,3%),остаточная плевральная полость -у 7 (7,6%), парез диафрагмы- у 2 (2,2%), пневмоторакс- у 1 (1,1%), пострезекционная эмпиема плевральной полости- у 3 (3,3%), осумкованный плеврит- у 1 (1,1%), прочие - у 3(3,3%). По поводу осложнений после комбинированных резекций легкого у 3 (3,3%) больных, выполнены повторные вмешательства, причем торакотомия с санацией плевральной полости - в 1, резекция оставшейся части легкого по типу пульмонэктомии - в 2случаях. Послеоперационная летальность составила 3,3 % прогрессирования легочно-сердечной недостаточности и острой пострезекционной эмпиемы. На госпитальном этапе лечения обострение туберкулезного процесса развилось у 2 (2,2%) больных.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что имеются статистически значимые различия снижения осложнений торакопластических операций при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких, чем при резекционных вмешательствах.
Результаты наблюдения больных в отдаленных сроках после операции, оперированных методами торакопластики и комбинированных резекций легкого, представлены в таблице 16.
Анализ информативности различных симптомов при решении прогностических задач
При определении показаний к хирургическому лечению и выбора вида операции большое практическое значение имеет правильная оценка операционного риска, прогнозирование послеоперационных осложнений и решение вопроса эффективности предполагаемой операции.
В настоящей работе мы ставили себе целью выделить наиболее значимые, для прогнозирования послеоперационных осложнений и эффективности хирургических вмешательств, признаки и симптомы, дать им объективную оценку (исходя из методов математической статистики) и сформировать оптимальные симптомокомплексы для решения вышеуказанных задач.
Для решения этих задач были подвергнуты анализу сведения о 497 больных, 334 из них была произведена селективная торакопластика и 92-комбинированные резекции легкого. Созданная на ЭВМ база данных включала 62 признака, которые охарактеризовали основные моменты жизни и заболевания, результаты клинического обследования (включая клинико-рентгенологические, лабораторные данные, вентиляционно-гемодинамические и иммунологические показатели), непосредственные результаты рассматриваемых видов хирургических вмешательств, наблюдения и лечения в до- и послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Разработанная стандартная карта обследования больного для введения в базу данных на ЭВМ, которая приведена в приложении 1.
В данном фрагменте исследования использовались следующие математические методы. В качестве объективной меры прогностической ценности признаков мы рассматривали величину их информативности. Под информативностью признака ( в соответствии с классической теорией К.Шеннона) мы понимали величину, на которую уменьшается существующая неопределенность ситуации после сообщения результата обследования больного по данному признаку. Численное значение информативности определялось как разность неопределенности (энтропии) исходной (Но) и конечной (Нк):
Информативность является объективной оценкой прогностической ценности признака и изменяется в зависимости от конкретного случая прогнозирования. Поэтому, в связи с различным видом операции данные у больных, подвергнутых торакопластике и резекционной хирургии, рассматривались отдельно. При этом определялась информативность признаков как в отношении эффективности операции в целом, так и в возникновения послеоперационных осложнений. В соответствии с численным значением информативности произведена ранжировка признаков для каждого вида операции.
Все расчеты проводились с помощью комплекса программы САМИР, разработанного В.А. Шлаиным в соавторстве (1988,1990) и реализуемой на на персональной ЭМВ.
А. Информативность признаков эффективности операций
В качестве критериев эффективности операции мы приняли ликвидацию признаков туберкулезной интоксикации, подтвержденную клинико-рентгено-лабораторными данными, закрытием полостей распада ( при торакопластике), абациллирование и перевод больного в неактивную группу диспансерного учета или снятие с него.
При решении прогнозирования эффективности торакопластики информативность признаков (И.) распределилась в границах от 0.1191 до 0.0001 (приложение 2).
К числу наиболее высокой И. принадлежала длительность ремиссии специфического процесса до операции (у больных с рецидивом) информативность которой равнялась 0.1191. Его класс свидетельствовал, что чем позже наступает рецидив- тем выше эффективность операции. В диапазон И. от 0.0564 до 0.0502 включены такие симптомы как устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, длительность заболевания туберкулезом, степень интоксикации перед операцией. Высокое значение И. устойчивости МБТ показала, что наличие у больных таковых резко снижала эффективность операции.
Информативность признака хронического алкоголизма равнялась 0.0422, что значительно превышала другие сопутствующие заболевания, снижающие эффективность операции. При этом И. осложнений туберкулеза оказался меньше (0.0173), чем предыдущий показатель. Причем вес класса его определил наибольшее снижение эффективности операции при кровотечениях и кровохарканьях.
Среди рентгенологических признаков наибольшее значение имело определение рентгенологической активности специфического процесса (0.0255), размеров деструкции (0.0141),количества полостей распада (0.0116). Анализ этих признаков показал, что наибольшая эффективность хирургического вмешательства определялась при стабилизированном туберкулезном процессе с локализацией деструктивных изменений в 1-2 сегменте легкого. При локализации каверн 2,3 сегментах легкого эффективность торакопластики значительно уменьшалась, также и при кавернах размером более 5 см. в диаметре.
Меньшее значение, чем рентгенологические данные при торакопластике имела клиническая форма туберкулеза (0.0093). По весу класса этого признака, более высокая эффективность операции определялась при кавернозном и инфильтративном туберкулезе легких, и менее- фиброзно-кавернозном.
Наличие сопутствующей патологии (0,0010), плохая переносимость химиопрепаратов(0.0052) играли меньшую роль в эффективности торакопластики, чем другие вышеперечисленные признаки.
При решении прогнозирования эффективности комбинированных резекций легкого И. распределилась в пределах от 0,0696 до 0.0010.
В отличие от торакопластики на эффективность при резекции легких большее значение имело определение рентгенологической активности туберкулезного процесса(0,0594), наличие бактериовыделения до операции (0.0589) и его устойчивость к противотуберкулезным препаратам (0,0665),лейкоцитоз (0,0400), выраженность степени интоксикации до операции (0,0370). Немаловажное значение имели длительность заболевания (0,06J9), выраженность пневмосклеротических изменений на стороне операции (0,0698),плохая переносимость химиопрепаратов(О.ОбП), наличие сопутствующей патологии(0,0598), возраст больных (0,0516),рентгенологический просмотр туберкулезных очагов (0.0329).
Вместе с тем, меньшее значение И., чем при торакопластике, отмечалось фактора длительности ремиссии до операции у больных с рецидивом заболевания ( 0.0010), размеров деструктивных изменений в легких ( 0,0010), количества полостей распада ( 0,0010),степени нарушения билирубиновых фракций крови (0,0010).
Таким образом, многие определяющие факторы, влияющие на эффективность операций, соответствуют клиническим представлениям. Вместе с тем, для рассматриваемых операций имелись существенные различия.
Для торакопластики большое значение имела локализация и размеры полостей распада в легком на стороне операции, а при комбинированных же резекциях активность туберкулезного процесса, выраженность пневмосклеротических изменений, наличие бактериовыделения с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам и сопутствующей патологии. В. Информативность признаков осложнений операций
При решении задачи прогнозирования осложнений торакопластики информативность симптомов распределилась в границах от 0.0447 до 0.0010 ( приложение 3).
К числу наиболее значимых информативных признаков (И.) принадлежат длительность ремиссии заболевания (у больных при рецидиве заболевания), равная 0.0447. Эта величина показывает, что чем позже наступает рецидив-тем меньше эффективность операции. В диапазоне И. от 0.0257 до 0.0201 включены такие показатели как профессиональная группа больных (0,0257), нарушения ЭКГ (0,0206), клиническая форма туберкулеза (0,0201).
Среди клинических форм туберкулеза легких осложнения чаще встречались у больных с диссеминированным и цирротическим туберкулезом, и менее чаще при фиброзно-кавернозном и инфильтративном.
В диапазоне значений И. от 0,0187 до 0,0105 наиболее значимым являлось наличие бактериовыделения больных (0,0187). Анализ рентгенологических признаков в этом диапазоне И. показал, что осложнения чаще происходили при локализации каверны во 2 и 3 сегментах легкого, причем при рентгенологической неэффективности или сомнительной эффективности торакопластики на госпитальном этапе(0,0115).
Метод пломбировки экстраплевральной полости латексом при торакопластике
В главе 4 было показано, что одной из причин неэффективности стандартной торакопластики является расправление верхушечных сегментов легкого, которое встречается в 27,3% чаще всего у больных кавернозным и диссеминированным туберкулезом легких, и особенно у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких.
Обязательным условием после коллапсохирургических вмешательств является наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, целью которой является создание дополнительного коллапса легкого, предупреждения флотации средостения.
Вместе с тем эти факторы обусловили поиск и разработку новых альтернативных методов послеоперационного ведения больных после торакопластических операций.
Метод пломбировки экстраплевральной полости латексом при торакопластике в послеоперационном периоде разработан с целью пломбировки постторакопластическои полости и дополнительного сдавливания легкого, что предупреждает расправление верхушечных сегментов легкого в раннем послеоперационном периоде.
Формула метода - выполнение верхнезадней торакопластики отличающееся тем, что после торакопластики для заполнения постторакопластическои полости и достижения дополнительного коллапса верхушки легкого производится введение латекса в экстраплевральную полость.
Для выполнения данной операции было разработано устройство для экстраплевральной пломбировки и дополнительного сдавливания легкого.
Описание метода. Выполняется известная верхнезадняя торакопластика из паравертебрального доступа (Богуш Л.К.), огибающим угол лопатки. Затем производится введение в купол подлопаточного пространства разработанного устройства для дополнительного сдавливания верхушки легкого и заполнения (пломбировки) экстраплевральной полости.
Интраоперационно производится пробное раздувание латекса воздухом с помощью шприца до 80-100 мл и определяется количество необходимого объема для введения в устройство. Затем воздух удаляется также с помощью шприца. Фиксируется катетер-баллон за кожу. Послойно, поэтапно рана зашивается наглухо. Накладывается фиксирующая асептическая повязка. В послеоперационной палате в катетер-баллон нагнетается воздух, начальный объем которого был ранее определен интраоперационно. Производится рентген-контроль - обзорная рентгенограмма легкого. При наличии свободной экстраплевральной полости в устройство дополнительно вводится воздух, до облитерации подлопаточной полости. Нами было апробировано введение воздуха в баллон до 260 мл
Через 3-е суток после операции, порционно по 20 мл воздух удаляется из баллона. При появлении экссудата серозного характера в дренажной трубке производится пломбировка катетера заглушкой во избежание выделения через катетер биологического субстрата на 2 сутки. После полной эвакуации воздуха из устройства на 6-7-е сутки оно удаляется. Тем временем, подлопаточное пространство, по мере эвакуации воздуха из латекса, заполняется собственным экссудатом пациента, который в свою очередь постепенно организуется в экстраплевральный фиброторакс.
После удаления устройства больному накладывается тугая давящая повязка на грудную клетку.
Преимущества разработанного метода операции перед аналогами:
1. Возможность создания дополнительного коллапса верхушки легкого.
2. Латекс в течение длительного времени не вызывает раздражение и пролежни.
3. Разработанная методика не требует обязательного наложения тугой давящей повязки при торакопластике, целью которой является предупреждения флотации средостения, уменьшение экссудации. Тугая повязка резко затрудняет экскурсию грудной клетки не только на стороне операции, но и в контрлатеральном легком, усиливает болевой синдром.
4. Эффективно предупреждает флотацию средостения в послеоперационном периоде.
Применение данного метода хирургического лечения возможно при разработке и использовании специального устройства, предназначенного для пломбировки экстраплевральной полости и дополнительного сдавливания легкого.
Формула полезной модели- устройство для пломбировки экстраплевральной полости, характеризующаяся тем, что оно содержит дренажную трубку с воздуховодом, на противоположном конце которой расположена емкость в форме шара из латекса для заполнения воздухом, а ниже емкости дренажные отверстия.
Описания устройства. Известно устройство «Folley» (рис.42), который состоит из катетера, воздуховода, латексного шара (запора сфинктера мочеиспускательного канала) и отверстий для оттока мочи.
Недостатком устройства «Folley» является то, что при введении большого количества воздуха через воздуховод, просвет катетера внутри латексного шара полностью перекрывается, тем самым препятствует оттоку биологических жидкостей. Это является противопоказанием для применения известного устройства.
Целью предлагаемой полезной модели является улучшение дренажной функции устройства (рис.43). Указанная цель достигается тем, что устройство содержит дренажную трубку с воздуховодом, на противоположном конце которой расположена емкость в форме шара из латекса для заполнения воздухом, а ниже емкости дренажные отверстия.
Разработанное устройство состоит из дренажной трубки (1), воздуховода (2), емкости в форме латексного шара (3) на противоположном конце дренажной трубки и дренажных отверстий (4), расположенных ниже
Применение данного устройства полностью заменяет функцию давящей повязки, уменьшает послеоперационную экссудацию, предупреждает флотацию средостения.
По разработанному устройству получено свидетельство на полезную модель РФ «Устройство для пломбировки экстраплевральной полости» № 30256 от 27.06.03 г.
По данной разработанной методике хирургического лечения -пломбировки экстраплевральной полости латексом в послеоперационном периоде получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение № 2002103016 от 7.02.02
Результаты разработанного метода и их обсуждение
Клиническая характеристика больных.
Экстраплевральная плевральная пломбировка латексом была выполнена у 31 больного туберкулезом легких из 197, в возрасте 21-52 лет. Длительность заболевания туберкулезом варьировала от 9 мес. до 4 лет. Мужчин было 20 (64,5%) и женщин-11(35,5%).
У всех больных имелся распространенный деструктивный туберкулез легких, в том числе фиброзно-кавернозный у 16 (51,6%), диссеминированный - у 7 (22,6%) и кавернозный - 8 ( 25,8%). У 14 (45,2,1%) больных выполнена 5-реберная, у 17 (57,2%)- 6- реберная торакопластики.
Для оценки функциональных показателей в послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ показателей 30 пациентов, которым была выполнена торакопластика традиционным методом. Группы больных были сопоставимы по протяженности туберкулезного процесса.
Сравнительная оценка проведена по наиболее информативным показателям, характеризующим не только функциональное, но и клиническое состояние пациентов (рис.44). Число дыхательных движений (ЧДД) при традиционном методе торакопластики составило 24,3+ 3,02 в мин, в то время как при разработанном методе- 20,3+ 2,24 в мин (р 0,05).
