Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 14
1.1 .Вопросы безопасности лапароскопических вмешательств в хирур гии органов брюшной полости 14
1.2. Методы определения технической сложности миниинвазивных операций, дооперационных факторов риска в хирургии органов брюшной полости 26
1.3. Миниинвазивные вмешательства в лечении заболеваний органов брюшной полости 36
1.4. Значение внутрибрюшного давления в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости 47
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 55
2.1. Общая характеристика клинического материала 55
2.2. Методы исследований
2.2.1. Метод расчета технической сложности миниинвазивных операций 5 8
2.2.2. Методы определения состояния внутрибрюшного давления у больных с заболеваниями органов брюшной полости 71
2.2.3. Метод видеоэндоскопического послеоперационного мониториро вания брюшной полости 74
ГЛАВА III. Экспериментальная оценка технической сложности миниинвазивных операций на животных 81
3.1. Оценка технической сложности эндохирургического доступа 83
3.2. Оценка технической сложности визуализации зоны оперативного вмешательства 86
3.3. Оценка технической сложности этапов диссекции, мобилизации, гемостаза 93
3.4. Оценка технической сложности интракорпорального шва, анасто-мозирования
3.5. Оценка технической сложности этапа извлечения органа из брюшной полости при миниинвазивных операциях 102
3.6. Оценка технической сложности этапа санации брюшной полости Ю4
3.7. Оценка технической сложности этапа дренирования брюшной полости 107
3.8. Экспериментальное определение технической сложности основных
абдоминальных миниинвазивных операций 108
ГЛАВА IV. Внутрибрюшное давление и синдром интра абдоминальной гипертензии при миниинвазивных абдоминальных операциях 122
4.1. Значение внутрибрюшной гипертензии при выполнении лапароскопических операций 122
4.2. Синдром интраабдоминальной гипертензии -актуальные вопросы 129
ГЛАВА V. Клиническая часть
1 5.1. Оценка технической сложности диагностической лапароскопии. но
5.2. Оценка технической сложности лапароскопической аппендэктомии 147
5.3. Оценка технической сложности лапароскопических операций при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 163
5.4. Оценка технической сложности миниинвазивных операций при острой кишечной непроходимости 173
5.5. Оценка технической сложности миниинвазивных операций при перекруте сальникового отростка толстой кишки, заворотах прядей большого сальника 180
5.6. Оценка технической сложности миниинвазивных операций при травмах и ранениях органов брюшной полости 183
5.7. Расчет технической сложности лапароскопической биопсии 195
5.8. Расчет технической сложности лапароскопической холецистэктомии 197
5.9. Конверсия, принципы безопасности миниинвазивных операций. 209
5.10. Дооперационное моделирование и планирование миниинвазив ных операций в хирургии органов брюшной полости 214
5.11. Дооперационное моделирование, планирование лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени 216
5.12. Дооперационное моделирование, планирование лапароскопических операций при непаразитарных кистах селезенки 227
5.13. Дооперационное моделирование, планирование лапароскопических операций при псевдокистах поджелудочной железы 231
5.14. Дооперационное моделирование, планирование лапароскопических операций при кистах брыжейки, фибромах 235
5.15. Дооперационное моделирование, планирование лапароскопических операций при кистах почек 243
5.16. Однопортовые операции в миниинвазивной хирургии органов брюшной полости 244
5.17. Лапароскопический гемостаз острых гастродуоденальных кровотечений под видеогастроскопическим контролем 251
5.18. Видеоэндоскопическое послеоперационное мониторирование тяжелой абдоминальной патологии (абдоминально-ишемический синдром и острый мезентериальный тромбоз) 259
5.19. Контрольная группа 265
5.20. Сравнительный анализ результатов 272
ГЛАВА VI Заключение 282
Выводы 294
Практичекие рекомендации 296
Список литературы
- Методы определения технической сложности миниинвазивных операций, дооперационных факторов риска в хирургии органов брюшной полости
- Метод расчета технической сложности миниинвазивных операций
- Оценка технической сложности этапа извлечения органа из брюшной полости при миниинвазивных операциях
- Оценка технической сложности миниинвазивных операций при острой кишечной непроходимости
Введение к работе
Актуальность темы
В хирургии органов брюшной полости практически не осталось заболеваний, для которых не разработаны миниинвазивные вмешательства.
К миниинвазивным вмешательствам по классификации Сибаева В.М. (2007) относят лапароскопические, минидоступные, комбинированные, робот-ассистированные и транслюминальные операции. Лапароскопические разделяются на мультипортовые(традиционные) и однопортовые.
По данным Пономарева В.А. (2003), Pokala N. (2007), современная тенденция развития миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости направлена на усложнение, увеличение хирургического объема с уменьшением травматичности доступа.
Rosen J. (2006) считает, что миниинвазивная хирургия это многоаспектная серия задач, требующая синтеза между визуальной информацией и кинематикой движения хирургического инструментария. С целью снижения травматичности доступа появились однопортовые и транслюминальные операции. Для выполнения миниинвазивных вмешательств со сложным хирургическим объемом John S.B. (2001) рекомендовал применять роботизированные операции. Однако существенного превосходства над традиционными лапароскопическими методами оперирования данный способ пока не имеет. Тем не менее, развитие миниинвазивных технологий обусловлено их высокой лечебной и экономической эффективностью. По мнению Хаджибаева A.M. (2006) миниинвазивные операции в 2-3 раза снижают экономические затраты на лечение и оплату периода нетрудоспособности больных. Такой же точки зрения придерживается Галямов Э.А. (2010).
Однако с появлением миниинвазивных методов оперирования в абдоминальной хирургии появились специфические ошибки, неудачи, осложнения. Ярема И.В. (1997) выделяет тактические ошибки связанные с определением объема хирургического вмешательства из-за недооценки заболевания и переоценки возможности миниинвазивной методики оперирования.
Galleano R (2006) заключил, что частота ошибок, снижение качества операции, увеличение длительности миниинвазивной операции возрастают с технической сложностью вмешательства. Луцевич О.Э. (2007)в случаях технических трудностей переход от лапароскопической операции к открытой считает «разумной конверсией». Магомедов М.С (2007) предлагает заблаговременно определять необходимость конверсии для уменьшения риска интраоперационных осложнений, и проводить конверсию на более ранней стадии операции. Сажин В.П. (2010) считает, что понятия «конверсия» или «асситируемость» вмешательства, необходимы для оценки миниинвазивных операций. Таджибаев Ш.А (2008) к основным принципам в
принятии решения о конверсии относит два случая: необходимость и благоразумие.
Емельянов СИ. с соавт. (2009) предложил дооперационное построение модели области предполагаемой операции на основе данных КТ, с целью повысить степень выполнимости и безопасности миниинвазивных вмешательств.
Исследование Davenport D. (2007) показало, что дооперационная оценка сложности хирургической операции и оценка факторов риска предопределяют 49% (р<0,001) стоимости лечения хирургических больных. Учет этих факторов позволяет сократить затраты на лечение от 30 до 40%.
Для оценки эффективности минилапаротомной и сочетанной миниинвазивной операции Бебуришвили А.Г. с соавт. (2005) предложили балльную систему на основе облигатных критериев. Разработанная система баллов на основе облигатных критериев миниинвазивного вмешательства позволила определить улучшение результатов лечения в 93,7%.
По мнению Федорова А.В. (2008) для улучшения качества медицинской помощи населению требуется разработка и внедрение унифицированных стандартов лечения хирургических больных.
Несмотря на большое количество работ, опубликованных в последние годы, по теме миниинвазивных вмешательств до сих пор нет четкого анатомо-клинического обоснования хирургического объема миниинвазивных операций. Не разработаны общие принципы дооперационного планирования, моделирования и безопасности миниинвазивных вмешательств, не систематизированы принципы конверсии.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости миниинвазивными методами.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ миниинвазивных абдоминальных операций за период 2002-2006 для выяснения причин конверсии, ошибок, интра и послеоперационных осложнений.
-
Разработать метод расчета технической сложности и определения хирургического объема миниинвазивного вмешательства на основе шкалы балльной оценки.
-
Провести экспериментальное обоснование метода расчета технической сложности и определения хирургического объема миниинвазивных операций на экспериментальных животных.
-
Изучить значение различных уровней внутрибрюшного давления на выполнение миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости.
-
Разработать критерии безопасности и принципы конверсии при миниинвазивных операциях в хирургии органов брюшной полости.
-
Разработать принципы дооперационного планирования и моделирования миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости.
-
Усовершенствовать технические приемы, манипуляции улучшающие этапы выполнения миниинвазивных вмешательств.
-
Проанализировать клиническую эффективность внедрения разработанных методов в лечении заболеваний и травм органов брюшной полости.
Научная новизна исследования
Впервые проведено анатомо-клиническое обоснование хирургического объема миниинвазивных операций в хирургии органов брюшной полости. Разработан способ расчета технической сложности этапов миниинвазивной операции, определены факторы и условия, усложняющие выполнение этих операций.
Впервые на основе объективных причин определены и систематизированы принципы конверсии при миниинвазивных вмешательствах, разработана классификация конверсии.
Впервые определены параметры безопасности выполнения миниинвазивной операции, исходя из дооперационно рассчитанного объема вмешательства, или интраоперационных клинических данных.
Впервые проведено анатомо-клиническое обоснование однопортовых операций, как современного варианта комбинированных миниинвазивных операций.
Впервые изучено значение уровня внутрибрюшного давления на выполнение миниинвазивных операций. Изучены технические аспекты и особенности миниинвазивных операций на фоне синдрома интраабдоминальной гипертензии. Доказано, что чем выше значения исходного уровня внутрибрюшного давления, тем хуже становятся условия оперирования.
Усовершенствованы технические приемы миниинвазивных вмешательств в хирургии органов брюшной полости. Разработан метод лапароскопического забора крови при внутрибрюшной кровопотере, разработан метод лапароскопического гемостаза острых кровотечений язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Впервые разработаны метод и устройство для видеоэндоскопического мониторирования брюшной полости с целью диагностики развития ранних послеоперационных осложнений, как альтернатива контрольно-динамической лапароскопии.
Практическая ценность работы
Разработанная методика определения объема миниинвазивной операции позволила на основании дооперационного обследования выполнять моделирование всех этапов вмешательства. При этом рассчитывается
техническая сложность этапов операции и в целом вмешательства, определяются технически сложные, ключевые моменты миниинвазивной операции с расчетом вероятности конверсии и степени безопасности. Такой подход приводит к снижению частоты вынужденной конверсии, снижению частоты интра и послеоперационных осложнений. Дооперационное определение технически сложных этапов миниинвазивной операции позволяет обосновывать применение дорогостоящего оборудования, инструментов и расходных материалов.
На основе разработанных критериев технической сложности этапов миниинвазивной операции осуществлено обоснование и стандартизация их, как в плановой, так и в неотложной хирургии органов брюшной полости. Это позволило повысить безопасность миниинвазивных вмешательств в хирургии органов брюшной полости, унифицировать стандарты хирургического лечения больных. Улучшение некоторых этапов миниинвазивной операции, в частности разработка способа лапароскопического забора крови на реинфузию при внутрибрюшной кровопотере, расширяет возможности эндохирургии в лечении травм и ранений органов брюшной полости, снижая число конверсии. Разработка метода эндоскопического послеоперационного мониторирования улучшила раннюю диагностику послеоперационных осложнений заболеваний органов брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанный нами метод балльной оценки технической сложности этапов миниинвазивной операции позволяет объективно рассчитывать хирургический объем вмешательства в целом и количественно распределяет миниинвазивные операции по степени их технической сложности.
-
Разработанная классификация конверсии, учитывает причины смены доступа вследствие изменения анатомии, диагноза, объема вмешательства, интраоперационных или системных осложнений, неисправности оборудования и т.д., где выделены два вида конверсии -запланированная ранее на дооперационном этапе и вынужденная-вследствие неучтенных данных.
-
Безопасность миниинвазивной абдоминальной операции напрямую коррелирует со степенью технической сложности каждого этапа вмешательства. При оценке этапа миниинвазивной операции в 1-3 балла сложности - хирургические действия оцениваются как безопасные; при оценке в 4 балла - хирургические действия оцениваются как сложные, с низкой безопасностью их выполнения, риском возникновения интраоперационных осложнений; при оценке этапа операции в 5 баллов - хирургические действия, оцениваются как опасные, при такой оценке продолжение операции невозможно, показана конверсия.
-
Методы дооперационной диагностики и визуализации заболевания томографическими методами позволяют провести дооперационное моделирование всех этапов предстоящей миниинвазивной операции с оценкой технической сложности вмешательства, оценкой безопасности этапов и вероятности конверсии. Данные дооперационного моделирования в процессе выполнения операции сопоставляются с интраоперационными данными технической сложности этапа и определяется степень соответствия дооперационного планирования и выполнения плана операции.
-
При планировании миниинвазивных операций необходимо учитывать исходный уровень внутрибрюшного давления. В случаях исходной интраабдоминальной гипертензии при планировании и проведении миниинвазивных вмешательств следует учитывать возрастающую техническую сложность выполнения этапов вмешательства за счет уменьшения свободного объема брюшной полости. В случаях исходного синдрома интраабдоминальной гипертензии и при компартмент-синдроме основной целью миниинвазивных вмешательств должна быть диагностика заболевания, уточнение степени операбельности, а все лечебные мероприятия должны быть осуществлены с декомпрессией.
-
Послеоперационное эндоскопическое мониторирование позволяет в ранние сроки визуально оценивать динамику заболевания и развитие осложнений. Является одним из вариантов контрольно-диагностической лапароскопии обладающим меньшей степенью травматичности в сочетании с высокой степенью информативности.
Внедрение в практику
Тема работы входила в план научных исследований ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, а также входила в план научных исследований гранта Президента РФ по поддержке ведущих научных школ в 2008-2009гг по теме: «Совершенствование высокотехнологичных операций в хирургии органов брюшной полости». Полученные результаты разработок и исследований получили положительную оценку Совета по грантам Президента РФ.
Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических, эндоскопических отделений ГБУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфы, городской клинической больницы №8 и №21 г.Уфы. Разработанный нами проект «Способ комбинированных операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его выполнения» в 2004 году был удостоен диплома II степени и вошел в промышленный каталог 2-й Федеральной Нижегородской ярмарки по новым технологиям и инновациям. В 2005 году за эти же проекты группа разработчиков стала финалистом Республиканского конкурса инновационных проектов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета в 2011 г., на заседаниях Ассоциации хирургов РБ в 2005-2011гг.; на П-ом Всероссийском съезде колопроктологов с международным участием (г.Уфа, 2007г.); на Всероссийской конференции высокотехнологичных операций в абдоминальной хирургии (Москва 2007), на 1-й II съездах хирургов Южного Федерального округа (г. Ростов на Дону 2008, Пятигорск 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 41 печатных работ, в том числе 18 статей в журналах рекомендованных ВАК РФ, 3 методических пособия, 3 монографии, 3 патента на изобретения и полезную модель.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 320 страницах. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 207 рисунками. Указатель литературы содержит 198 наименований работ, в том числе 122 отечественных и 76 зарубежных авторов.
Методы определения технической сложности миниинвазивных операций, дооперационных факторов риска в хирургии органов брюшной полости
По мнению Ермолова А.С. с соавт. (2007) применение лапароскопического метода в экстренной хирургии способствует улучшению качества диагностики, лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений, снижению летальности, сокращению койко-дней [44].
Лапароскопические операции при острых заболеваниях органов брюшной полости позволяют верифицировать диагноз, уменьшить число неоправданных вмешательств, особенно при диагностике острого аппендицита у женщин репродуктивного возраста. При этом повышается точность диагностики хирургической патологии, что позволяет выбрать оптимальный доступ и способ её коррекции [111].
Меньшее количество легочных расстройств, величина интраоперацион-ной кровопотери, необходимость и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, количество использованных анальгетиков и продолжительность их применений выгодно отличают лапароскопические вмешательства от открытых операций [24, 100].
Диагностика острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, несмотря на внедрение новых неинвазивных методов диагностики, в ряде случаев трудна и требует эксклюзивных решений. Выполнение минимального по объему хирургического вмешательства позволяет уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, а также неблагоприятных исходов [44]. В настоящее время лапароскопические вмешательства исчисляются десятками тысяч, эти операции стали методом выбора в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Тем не менее, остается необходимость клинической и патоморфологической сравнительной оценки этих операций, входящих в перечень миниинвазивных. Это тем более важно, что в последние годы появились альтернативные малотравматичные методики. Основополагающие вопросы (показания и противопоказания, эффективность миниинвазивных вмешательств, их место в современной хирургии, степень наносимой при этих операциях травмы) нуждаются в дальнейших исследованиях, в полной мере отвечающих требованиям доказательной медицины [19].
Колесников С.А, Захарченко О.Б (2007) выделили «трудные» ситуации при выполнении миниинвазивных операций обусловленные тактическими, патоморфологическими и анатомо-конституционными факторами. Применительно к видеолапароскопии это ситуации, в которых выполнение операции таким методом представляет или чрезвычайную техническую сложность, или вообще неосуществимо, а операция из широкого лапаротомного доступа при незначительном техническом облегчении травматичная или чрезвычайно опасна из-за высокой степени операционно-анестезиологического риска. Технические сложности могут быть обусловлены ожирением, атипичным расположением органа, морфологическими особенностями зоны патологического процесса [53].
Перспективным направлением современной хирургии явилась разработка новых миниинвазивных методов диагностики и лечения. Это привело к широкому внедрению в клиническую практику лапароскопических операций. Известно, что даже при правильном выборе показаний к операции основные опасности их применения сопряжены с интра и послеоперационными осложнениями, в связи с чем возникает необходимость в обсуждении данной проблемы, разработке мер профилактики [85]. Одной из главных целей современного здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой населению. Для достижения её требуются разработка и внедрение в практику систем объективного контроля и программ адекватного обеспечения качества медицинской помощи. С результатом этих работ связывают перспективы эффективного развития и совершенствования медицинской помощью. Само понятие качества в медицине, не имея четкого определения, чаще трактуется именно как степень соответствия проводимых лечебно-диагностических мероприятий профессиональным стандартам. Наименее разработанными в медицине являются стандартные программы лечения различных заболеваний. Кроме того, современному врачу в существующих условиях действительно сложно принимать адекватные клинические решения, поскольку ему приходится делать выбор из значительного числа имеющихся альтернатив, количество которых все увеличивается. Существует необходимость в разработке и внедрении унифицированных стандартов лечения хирургических больных [103].
Эффективность хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ, следует оценивать на основании изучения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни довольно полно представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и оценивать его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. В комплексный анализ эффективности оперативного лечения целесообразно включение как традиционно используемых показателей, так объективных критериев его травматичности, оценки качества жизни пациентов в послеоперационном периоде [44].
В качестве критерия оценки эффективности лечения Всемирная организация здравоохранения предложила анализировать адекватность лечения, то есть необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни [74].
Метод расчета технической сложности миниинвазивных операций
Гельфанд Б.Р. с соавт (2007) описали клинический случай больной с ожирением 4 степени, оперированной по поводу разрыва кисты яичника, у которой дооперационное внутрибрюшное давление составляло 35 мм рт. ст. После выполненной операции удаления кисты, ампутации матки с придатками уровень ВБД был более 16 мм рт ст. Несмотря на высокие показатели внутрибрюшного давления у данной больной синдром интраабдоминальной гипертензии не развился так как дисфункции со стороны жизненно важных органов и систем не было [28]. Синдром интраабдоминальной гипертензии возникает, когда ВБД 20 мм рт. ст. с вновь возникшей органной дисфункцией / недостаточностью. В отличие от интраабдоминальной гипертензии синдром интраабдоминальной гипертензии не нуждается в классификации по уровню внутрибрюшного давления. Выделят первичный синдром интраабдоминальной гипертензии возникающий как следствие патологических процессов, развивающихся непосредственно в брюшной полости в результате интраабдоминальной катастрофы (распространенный перитонит, панкреонекроз, травмы брюшной полости, гемоперитонеум и т.д.). Вторичный синдром интраабдоминальной гипертензии характеризуется подострой или хронической интраабдоминальной гипертензией, причиной которой явилась экстраабдоминальная патология (сепсис, обширные ожоги и др.) Возвратный синдром интраабдоминальной гипертензии представляет собой повторное появление симптомов на фоне разрешающейся картины первичного или вторичного синдрома интраабдоминальной гипертензии. Возвратный синдром интраабдоминальной гипертензии также называют «феноменом второго удара». Возвратный синдром интраабдоминальной гипертензии может возникнуть, например, после ликвидации лапаростомы [28].
Патогенез развития и влияния высокого внутрибрюшного давления в настоящее время достаточно хорошо изучен. В брюшной полости высокое вкутрибрюшкое давление уже на уровне до 15 мм рт.ст. приводит к нарушению микроциркуляции, тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки с развитием внутриклеточного ацидоза, приводящие к транссудации и экссудации жидкости в свою очередь усиливают интраабдоми-нальную гипертензию, образуя порочный круг. При увеличении внутрибрюшного давления более 25 мм рт. ст. происходит транслокация бактерий, токсинов в мезентериальный кровоток и лимфатические узлы вследствие ишемии кишечной стенки. При наступлении уровня внутрибрюшного давления более 30 мм рт. ст. происходит нарушение лимфодинамики по грудному лимфатическому протоку, что приводит к увеличению интраабдоминального объема и прогрессированию интраабдоминальной гипертензии. При достижении уровня внутрибрюшной гипертензии боле 20 мм рт. ст. снижается портальный кровоток приводящий к снижению функции печени [139,179].
Интраабдоминальная гипертензия помимо органов брюшной полости влияет на функционирование практически всех систем организма: на систему кровообращения, на дыхательную, мочевыделительную, на центральную нервную системы. Компрессия крупных сосудов определяет изменения центральной гемодинамики. Прямое воздействие повышенного уровня внутри-брюшного давления на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного возврата. Смещение диафрагмы в грудную полость может привести к механической компрессии сердца, изменению сердечного выброса. Увеличение общего периферического сопротивления прямо пропорционально увеличению величины интраабдоминальной гипертензии [173]. Нарушения дыхательной системы при интраабдоминальной гипертензии связаны с изменением вентиляционно-перфузионных отношений в сторону увеличения шунта, развитие гипоксемии, увеличению пикового инспираторного давления, увеличению внутриплеврального давления, снижению динамического комплаенса, что приводит к нарушению биомеханики дыхания, развитию острой дыхательной недостаточности [157, 158, 167].
Повышение почечного сосудистого давления вследствие компрессии паренхимы и сосудов почек приводит к снижению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации. Предположительно снижение гломеру-лярной фильтрации происходит при уровне интраабдоминальной гипертен-зии 10-15 мм рт. ст., а анурия развивается при уровне более 30 мм рт. ст. Исследования Bloomfield G.L. соавт. (1996) показали, что при достижении уровня интраабдоминальной гипертензии в 25 мм рт. ст и более снижается перфу-зионное давление даже здорового мозга [181]. Наличие сопутствующих нарушений метаболизма, дыхания, гемодинамики, мочевыделения, а также ги поволемии во многом ускоряют развитие синдрома интраабдоминальной ги-пертензии. Тяжесть течения и вероятность развития полиорганной недостаточности увеличиваются пропорционально скорости нарастания интраабдоминальной гипертензии [28]. Проведенные многоцентровые эпидемиологические исследования за последние 5 лет продемонстрировали, что интраабдо-минальная гипертензия выявляется у 54,4% больных в критическом состоянии терапевтического профиля, и у 65% хирургических больных. При этом синдром интраабдоминальной гипертензии развивается в 8,2% случаев интраабдоминальной гипертензии [131, 157, 158].
Для измерения ВБД используют непрямые и прямые методы. Прямая методика осуществляется при пункции брюшной полости, лапароскопии, ла-паростомии, лапаротомии, перитонеальном диализе и т.д. Прямой метод измерения считается самым точным. В связи с этим Совцов С.А с соавт (2005) предложили специально в конце операции через отдельный прокол устанавливать в брюшную полость специальный баллон-катетер для послеоперационного мониторирования внутрибрюшного давления [98]. Непрямые методы используют соседние органы, граничащие с брюшной полостью: мочевой пузырь, желудок, матка, прямая кишка, нижняя полая вена. В настоящее время широкое распространение в виду простоты методики исполнения получило определение внутрибрюшного давления через стенку мочевого пузыря. Первым этот способ предложил Кгоп с соавт. (1984). Для измерения они использовали мочевой катетер Фолея, через который вводили до 100 мл стерильного физиологического раствора, присоединяли к катетеру прозрачный капилляр и при помощи линейки измеряли внутрипузырное давление, принимая за ноль лонное сочленение [152].
Оценка технической сложности этапа извлечения органа из брюшной полости при миниинвазивных операциях
Актуальными в современной абдоминальной хирургии являются методы объективной внутрибрюшной оценки течения раннего послеоперационного периода. К существующим методам диагностики относят сонографические и рентгенологические исследования. Однако данные методы имеют ряд ограничений. Чувствительность ультразвуковой диагностики органов брюшной полости при оценке послеоперационного периода не превышает 70%, причем большинство сонографических признаков являются опосредованными (косвенными). Рентгенографические методы чувствительны только при развитии грубых патологических изменений (скопление газа в брюшной полости, вздутие кишечника, наличие уровня жидкости). Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) обладают высокой степенью достоверности, позволяющей определить точную топографическую анатомию, взаиморасположение тканей и патологического очага. Однако КТ и МРТ имеют существенный недостаток - ограниченная возможность проведения мониториро-вания этими методами в виду стоимости или невозможности выполнения (больные на искусственной вентиляции легких, нетранспортабельные, в критическом состоянии и т. д.). Ни один из этих методов в раннем послеоперационном периоде не позволяет прямо заглянуть в брюшную полость, оценить цвет патологического изменения, состояние тканей и структур. Наиболее предпочтительным в данном случае является применение эндоскопических технологий.
В настоящее время известны следующие способы прямой визуальной оценки зоны хирургического вмешательства. Самым радикальным из них является релапаротомия - повторная хирургическая широкая операция, выполняемая при уже развившихся внутрибрюшных осложнениях. По степени травма-тичности она сопоставима или превосходит первичную операцию. Контрольно-динамическая лапароскопия, осуществляемая закрытым способом, характеризуется тем, что оптический троакар устанавливается в зоне максимально удаленной от зоны хирургического вмешательства из-за наличия предполагаемых спаек в зоне интереса (опасность перфорации полого органа) [104].
Прототипом изобретения является способ послеоперационного видеоэндоскопического мониторирования брюшной полости, включающий проведениє лапароскопа через заранее установленную канюлю [8]. Однако контрольно-динамическая лапароскопия, осуществляемая через заранее установленную канюлю, требует наркоза, оставленная канюля не заменяет функцию дренажей и предусматривает её ранее удаление, помимо этого она может не совпадать с зоной интереса.
Технический результат при использовании изобретения - возможность непрерывного и постоянного (круглосуточного) осмотра брюшной полости.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе послеоперационного осмотра брюшной полости, включающем использование осветительного устройства с миниатюрной видеокамерой, согласно изобретению после завершения основного этапа операции в зону хирургического интереса устанавливают устройство, содержащее гибкую трубку из медицинского силикона, на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера со светодиодным источником света, причем видеокамера соединена с дисплеем, размещенным на противоположном рабочему конце трубки, фиксируют устройство по типу дренажной трубки, после чего осуществляют мониторинг, который проводят до удаления устройства.
Сущность изобретения поясняется следующими фигурами: на рис. 2.5 изображено устройство для послеоперационного видеомониторирования брюшной полости, общий вид; на рис. 2.6 - трубка с видеокамерой на рабочем конце; на рис. 2.7 - дисплей устройства; на рис. 2.8-видеокамера со светодиодным источником света; на рис. 2.9 - послеоперационное видеомониториро-вание брюшной полости по предлагаемому способу.
Предлагаемый способ видеоэндоскопического послеоперационного мони-торирования брюшной полости заключается в постоянном наблюдении (осмотре) зоны оперативного вмешательства или любой другой области брюшной полости, выбранной заранее, в том числе с имеющимися патологическими изменениями или их отсутствием. Разработанный метод может применяться при миниинвазив-ных вмешательствах (лапароскопия, минилапаротомия, комбинированные миниинвазивные операции) и при широких лапаротомиях. Данный способ может применяться при плановых и экстренных хирургических вмешательствах.
Миниинвазивную операцию или лапаротомию выполняют в необходимом запланированном объеме. Если в раннем послеоперационном периоде необходимо мониторирование области хирургического вмешательства, то операцию заканчивают установкой дренажной трубки в зону интереса. Как правило, дренирование осуществляют с целью оттока патологического экссудата, выпота или с целью контроля гемостаза, состоятельности швов. В нашем случае и для проведения послеоперационного мониторирования области хирургического вмешательства.
Преимуществом при этом является: минимальная травматичность (отсутствие травматичности) исследования, нераспространение гнойно-воспалительного процесса (уже локализованного или отграниченного спайками), простота выполнения методики.
Предлагаемый способ видеомониторирования брюшной полости в послеоперационном периоде осуществляется следующим образом. После завершения основного этапа операции в зону хирургического интереса устанавливают устройство (рис. 2.5), содержащее гибкую трубку 1 длиной 40см из медицинского силикона (рис. 2.6), на рабочем конце которой размещена миниатюрная видеокамера 2 со светодиодным источником света (рис.2.7). Видеокамера соединена с размещенным на противоположном конце трубки дисплеем 3 с выводом изображения на его экран (рис. 2.8). Трубка снабжена также каналом для подачи воздуха и аспирации 4 (рис. 2.5).
Устройство фиксируют по типу дренажной трубки. Состояние зоны интереса хирургического вмешательства отображается в режиме реального времени на дисплее, позволяя вести непрерывный круглосуточный осмотр (мониторирование). Мониторирование прекращается при удалении устройства, когда исчезает необходимость в дальнейшем дренировании и мониторировании (купирование патологического процесса, санация гнойного очага и т. д.). Применение устройства позволяет не использовать дорогостоящие эндоскопы для мониторирования и исключает кратность исследования. Контроль ведут постоянно и непрерывно вплоть до удаления устройства из брюшной полости и прекращения дренирования (рис. 2.9).
Оценка технической сложности миниинвазивных операций при острой кишечной непроходимости
Этап санации в течении лапароскопической операции выполняет несколько задач: 1. Эвакуация патологического содержимого с целью улучшения эндоскопической визуализации, поиска патологического очага и создания экспозиции зоны оперативного действия (гемоперитонеум, асцит, перитонит); 2. Для сохранения «чистого» операционного поля в течение выполнения различных этапов лапароскопической операции (диссекция, мобилизация и т. д); 3. окончательная санация брюшной полости как завершающий этап лапароскопической операции. ТС лапароскопической санации как технического приема обусловлена: 1. характером патологического содержимого в брюшной полости; 2. степенью распространенности патологического содержимого в брюшной полости. Значение именно характера (типа) патологического содержимого на наш взгляд имеет первостепенное значение в определении технической сложности лапароскопической санации. Серозный выпот, асцитическая жидкость, транссудат являются прозрачной жидкостной средой, не загрязняющей париетальную и висцеральную брюшину и не пачкающие оптику лапароскопа. При таком типе выпота лапароскопический этап санации заключается только в аспирации содержимого из брюшной полости при помощи отсосной трубки. Для имитации серозного выпота мы вводили в брюшную полость свиньи различное количество физиологического раствора для моделирования локального и распространенного скопления с последующей лапароскопической санацией. При этом даже значительные скопления такого типа выпота, распространенность его во всех отделах не повышали трудоемкости этапа санации, и были оценены нами в 1 балл технической сложности. Санация такого типа патоло гического содержимого занимает несколько секунд при скоплениях до 100 мл, и не более 5-7 минут для эвакуации асцита в 10 литров. Совершенно другая ситуация складывается при скоплении крови в брюшной полости. Свободная кровь в брюшной полости окрашивает органы и ткани затрудняя эндоскопическую визуализацию. Уже через несколько минут после излития в брюшную полость кровь состоит из двух компонентов -жидкой части и сгустков. При выполнении этапа санации крови требуется проведение последовательности действий - аспирации, промывания (отмывания) физиологическим раствором и повторной аспирации, механического удаления плотных сгустков крови. В данном случае объем излившейся крови в брюшную полость оказывает влияние на степень технической сложности проведения этапа лапароскопической санации. Санацию локального скопления крови мы оценили в 1 балл сложности, при вовлечении двух анатомических областей брюшной полости этап санации оценили в 2 балла технической сложности. При гемоперитонеуме техническую сложность санации брюшной полости оценили в 3 балла.
При гнойном выпоте, наложениях фибрина, наличия кишечного содержимого техническая сложность этапа лапароскопической санации наиболее трудоемка. В некоторых ситуациях технически становится не адекватной по сравнению с санацией из широкого лапаротомного доступа. Техническая сложность санации локальных скоплений гнойного содержимого не представляет затруднений и заключается в аспирации содержимого, промывании, и повторной аспирации отсосом и составила 1 балл. Таким способом выполняется санация гнойных затеков, абсцессов. При необходимости санации 2 анатомических областей брюшной полости от гнойного выпота техническую сложность определили в 2 балла, при вовлечении всей брюшной полости техническую сложность этапа санации определили в 3 балла. При сочетании гнойного выпота и кишечного содержимого сложность проведения этапа лапароскопической санации определили в 5 баллов. В данном случае качество лапароскопической санации на наш взгляд было хуже чем санация из открытого доступа, кроме того по времени выполнения она составляла большую часть оперативного вмешательства. При технической сложности этапа санации в 5 баллов считаем целесообразным проводить её из открытого доступа.
При локальном скоплении патологического содержимого в брюшной полости этап лапароскопической санации не представляет затруднений и нами оценен в 1 балл сложности. Среднее время санации локального скопления крови при помощи отсоса 1 анатомической области не превысило 1 минуты (объем аспирированного содержимого составил в среднем 15 мл). При увеличении количества патологического содержимого в брюшной полости до 50 мл вовлекались 2 анатомические области брюшной полости свиньи. При скоплении в более 100 мл патологическое содержимое определялось во всех отделах брюшной полости свиньи. Техническую сложность санации определял характер содержимого. Несколько худшая ситуация складывается если патологическое содержимое является кровью (как в свободной части, так и сгустками). Здесь определяется прямая корреляция в зависимости от распространенности крови. При крупных сгустках этап санации занимает время и увеличивает длительность операции. Техническую сложность санации крови из брюшной полости мы оценили от 2 до 5 баллов. В 5 баллов мы оценили гемоперитонеум (табл. 3.6).
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")