Содержание к диссертации
Введение
2. ГЛАВА I. Современное состояние проблемы применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости (обзор литературы) 11
1.1. История развития и современные аспекты применения лапароскопии в хирургии органов брюшной полости 12
1.1.1. Этапы развития эндохирургии 12
1.1.2. Наиболее распространенные лапароскопические оперативные вмешательства в современной хирургии 19
1.2. Минилапароскопические способы хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости 28
3. ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 37
2.1. Характеристика клинических и экспериментальных исследований...37
2.2. Аппаратура и инструментарий 40
2.3. Предоперационная подготовка пациентов и анестезиологическое пособие 44
2.4. Компьютерное обеспечение работы 47
4. ГЛАВА III. Экспериментальные исследования возможностей применения минилапароскопических технологий в хирургии органов брюшной полости 48
3.1. Исследование технических характеристик минилапароскопического инструментария 48
3.2. Определение вероятности выполнимости минилапароскопических оперативных вмешательств 52
3.3. Обеспечение безопасного проведения минилапароскопического оперативного вмешательства 58
3.3.1. Возможности применения трехмерного моделирования объектов оперативного интереса и зоны операции в обеспечении безопасности минилапароскопических вмешательств 60
3.3.2. Методологическое и техническое обеспечение безопасного выполнения минилапароскопических операций и коррекции интраоперационных осложнений 67
5. ГЛАВА IV. Минилапароскопические технологии в хирургии органов брюшной полости 83
4.1. Диагностическая минилапароскопия 83
4.1.1. Оперативная техника диагностической минилапароскопии 86
4.1.2. Результаты использования минилапароскопического оборудования для выполнения диагностической лапароскопии 89
4.2. Минилапароскопические операции при варикоцеле 94
4.2.1. Оперативная техника минилапароскопических операций при варикоцеле 95
4.2.2. Результаты применения минилапароскопического способа оперативного лечения варикоцеле 98
4.3. Минилапароскопическая холецистэктомия 103
4.3.1. Оперативная техника минилапароскопическои холецистэктомии 105
4.3.2. Результаты применения минилапароскопического оборудования для выполнения лапароскопической холецистэктомии 110
4.4. Минилапароскопическая аппендэктомия 116
4.4.1. Оперативная техника минилапароскопическои аппендэктомии 118
4.4.2. Результаты применения минилапароскопическои техники при выполнении аппендэктомии 121
4.5. Минилапароскопическая герниопластика 126
4.5.1. Оперативная техника минилапароскопической герниопластики 130
4.5.2. Результаты применения минилапароскопического оборудования для выполнения эндовидеохирургической герниопластики 136
4.6. Минилапароскопические операции в гинекологии 142
4.6.1. Оперативная техника минилапароскопических операций
в гинекологии 145
4.6.1.1. Сальпингоовариолизис 146
4.6.1.2. Тубэктомия и туботомия 148
4.6.1.3. Цистэктомия и декортикация яичников 150
4.6.1.4. Минилапароскопия при генитальном эндометриозе 152
4.6.1.5. Операция минилапароскопической стерилизации 154
4.6.2. Результаты применения минилапароскопии в гинекологии 154
6. ГЛАВА V. Сравнительный анализ результатов экспериментальных и клинических исследований 159
7. Заключение 177
8. Выводы 201
9. Практические рекомендации 203
10. Литература 206
- Наиболее распространенные лапароскопические оперативные вмешательства в современной хирургии
- Исследование технических характеристик минилапароскопического инструментария
- Результаты использования минилапароскопического оборудования для выполнения диагностической лапароскопии
- Результаты применения минилапароскопического оборудования для выполнения эндовидеохирургической герниопластики
Введение к работе
Хирургия органов брюшной полости базируются на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств - операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния. Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости наиболее полно соответствуют данным положениям.
Преимущества лапароскопии, как метода диагностики патологии органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-е годы прошлого века (Савельев B.C., Буянов В.М., 1977, 1985, 1986). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого исследования. Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Сажин В.П., Федоров А.В., 1999; Кригер А.Г., 2002). Однако главное достоинство заключается в том, что лапароскопия из только диагностического пособия превратилась в лечебное - оперативное. На сегодняшний день в большем числе клиник России лапароскопические операции стоят в одном ряду с классическими оперативными вмешательствами - лапароскопическая холецистэктомия, лапароскопическая или лапароскопически-ассистированная аппендэктомия, операции при остром панкреатите и перфоративной язве, при гинекологической патологии и др. Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны - снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение
косметического эффекта (Емельянов СИ., 1994; Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002).
Однако развитие техники и эндовидеохирургических технологий позволило выполнять операции на новом качественном уровне и с меньшей травматичностью, чем при стандартных лапароскопических операциях. Это стало возможным при использовании лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-5 мм. Новое направление получило название минилапароскопия (Bauer О., 1992; Downing B.G.,1995; Gordon A.G.,1998).
Первые публикации, отражающие перспективы применения минилапароскопии относятся к 80-м годам прошлого века. Однако за прошедшие более чем два десятилетия, количество работ, посвященных минилапароскопии, измеряется десятками, а в нашей стране - единицами. Более того, большая часть работ в зарубежной литературе, а в отечественной
все сообщения, не содержат проблемного решения возможностей применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, использование которой бесспорно может улучшить результаты хирургического лечения больных (Егиев В.Н., 1997; Емельянов СИ., Федоров А.В., 1997; Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., 1999; Davides D., 1999; Ferzli G., 1999; O'Donovan P.J., 1999; Mamazza J., 2001).
В настоящее время, можно констатировать, что не разработаны
принципы и возможности обоснованного применения минилапароскопии в
хирургии органов брюшной полости; не определены показания и
противопоказания к использованию данного способа; отсутствует детальная
оценка оперативной техники минилапароскопических операций и их
достоинств и недостатков; не изучены результаты применения
минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.
Таким образом, комплексное исследование проблемы применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости путем разработки и внедрения целостной системы принципов использования минилапароскопических оперативных технологий.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать и обосновать оптимальные принципы применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.
Оценить технические особенности и возможность применения минилапароскопического оборудования при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.
Оптимизировать оперативные доступы, основные технические приемы для безопасного выполнения минилапароскопических операций.
Обосновать показания, противопоказания, клинические и технические условия к применению минилапароскопическои оперативной техники в лечении заболеваний органов брюшной полости.
Провести сравнительный анализ результатов применения минилапароскопических и стандартных лапароскопических способов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
Определить медико-социальную эффективность применения минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Впервые уточнены и систематизированы общие принципы применения минилапароскопических технологий в хирургии органов брюшной полости.
Впервые проведена детальная оценка технически особенностей и аспектов безопасного выполнения минилапароскопических оперативных вмешательств.
Впервые уточнены показания и противопоказания к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости.
Впервые исследованы результаты применения минилапароскопии при хирургическом лечении заболеваний органов брюшной полости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику целостной системы дифференцированного подхода к применению минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости, обеспечивающей эффективность хирургического лечения, малую травматичность и безопасность для пациента.
В результате исследований доказана возможность и целесообразность применения минилапароскопических технологий для выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Оптимизация оперативных технических приемов, описание и систематизации показаний к применению минилапароскопии позволили улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Применение минилапароскопии в хирургии органов брюшной полости возможно и целесообразно как при острых, так при хронических заболеваниях.
Дифференцированный подход к определению показаний, противопоказаний, клинических и технических условий для применения минилапароскопических технологий позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости.
Технические особенности минилапароскопического оборудования и инструментария требуют для успешного выполнения ряда операций на органах брюшной полости применения комбинированной
9 методики проведения оперативного вмешательства, что сказывается на результатах и преимуществах использования минилапароскопических технологий, при выполнении этих видов операций.
Минилапароскопические оперативные вмешательства обеспечивают малую травматичность оперативного лечения, соответствуют принципам хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, обеспечивают возможность определения в ходе операции оптимальной тактики хирургической коррекции заболевания и, как следствие, позволяют добиться положительного результата лечения, быстрой медицинской и социальной реабилитации пациентов.
В основе эффективного и безопасного выполнения минилапароскопических операций лежит квалификационная подготовка хирурга - соблюдение принципов этапности хода операции и прецизионности оперативной техники и высокая степень технического оснащения проведения оперативного вмешательства.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиник кафедр хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; хирургических отделений ГУЗ «Приморская краевая клиническая больница № 1» (г. Владивосток), Отделенческой больницы ст. Владивосток ОАО РЖД (г. Владивосток), НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД, Городской клинической больницы г. Новомосковска, Городской клинической больницы святой Елизаветы (г. Санкт-Петербург).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Ш-ей Дальневосточной научно-практической конференции «Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.); на заседаниях Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток 2002, 2003, 2004гг.); VIII - IX-ом съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 2005, 2006г.); XI съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Санкт-Петербург 2008г.); совместном заседании отдела новых технологий ГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» РАМН и кафедр общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (г. Москва, 2006г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 25 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 234 наименования, 77 отечественных и 157 зарубежных. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 82 рисунками и 4 диаграммами.
Наиболее распространенные лапароскопические оперативные вмешательства в современной хирургии
Анализируя количественный и качественный состав лапароскопических оперативных вмешательств в современной хирургии, можно выделить три основные операции, которые, на сегодняшний день, составляют достаточно весомую часть - диагностическая лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия и лапароскопическая аппендэктомия [5,57,122].
Впервые показания к диагностической лапароскопии в общем виде сформулировал еще в 1921 г. R. Korbasch, отмечавший, что лапароскопию нужно применять в том случае, если прочие методики не помогают установлению диагноза и можно надеяться с ее помощью увидеть патологические изменения [113,121].
В конце 70-х годов и начале 80-х годов прошлого века в нашей стране в хирургию стала внедряться диагностическая лапароскопия. Несмотря на то, что исследование выполняли без видеосистемы, его эффективность была высока. Точный диагноз устанавливали более чем в 90 % случаев. В некоторых клиниках даже выполняли лечебные манипуляции под контролем лапароскопа при остром панкреатите, остром холецистите [4,16].
В настоящее время эффективность применения диагностической лапароскопии в хирургии ни у кого не вызывает сомнений [2,8,25,28,63,20,198,230].
Диагностическая лапароскопия в хирургии эффективна в 96 - 100 % случаев. По мнению ряда авторов, она не уступает по своим возможностям лапаротомии, в то время как количество осложнений и послеоперационная летальность ниже на порядок. При использовании диагностической лапароскопии уменьшается количество диагностических ошибок, поздней диагностики и ошибочных лапаротомии. Конечно, как и при любом диагностическом методе, при лапароскопии имеются диагностические ошибки. Однако их количество, по мнению разных авторов, колеблется от 0,1 до 4,5 % [61,66,130,220].
Осложнения при диагностической лапароскопии встречаются достаточно редко - от 0,1 до 2,2 %, Как правило, эти осложнения не носят летального характера (подкожная эмфизема, эмфизема большого сальника, кровотечение из прокола). Но иногда встречаются и повреждения крупных сосудов в процессе лапароцентеза, которые в некоторых случаях заканчиваются гибелью больного. В среднем, летальность при диагностической лапароскопии не превышает 0,1 % [43,62,77,146].
В общем, показания к выполнению диагностической лапароскопии практически всеми авторами формулируются похоже: неясность клинической картины острого живота, необходимость проведения дифференциальной диагностики между острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости и другой патологией, не требующей операции (урологические, гинекологические заболевания), уточнение степени выраженности патологического процесса, а также возможность проведения лечебных манипуляций [54,79,217].
Противоречия имеются только в отношении к больным с ранениями и закрытой травмой живота. Ряд авторов считают эти состояния безусловным показаниям к диагностической лапароскопии, другие - абсолютным противопоказанием [37,60,99].
Если исключить ситуацию с травмой, то в целом показания к диагностической лапароскопии формулируются одинаково. В тоже время противопоказания к выполнению исследования вызывают оживленную дискуссию. Авторы выделяют местные и общие противопоказания, относительные и абсолютные [1,64,74,122,197].
К местным противопоказаниям, некоторые авторы относят: резкое вздутие кишечника, разлитой перитонит, множественные кишечные свищи. Другие хирурги, пропагандріруют не только диагностическую лапароскопию при разлитом перитоните и кишечной непроходимости, но и лапароскопические операции при этой патологии, К общим противопоказаниям относят крайне тяжелое состояние больного, декомпенсация сердечной и дыхательной деятельности, нарушение свертывающей системы крови. Другие авторы добавляют к этому списку наличие в анамнезе множественных операций по поводу спаечной кишечной непроходимости [1,25,153,122].
Ряд авторов выделяют абсолютные и относительные противопоказания. Единственно, в чем есть полное единодушие всех исследователей — это в формулировке абсолютных противопоказаний. Их можно выразить следующим образом: диагностическая лапароскопия противопоказана при крайне тяжелом состоянии пациента, когда риск проведения исследования гораздо выше его предполагаемой диагностической ценности [197]. Относительные противопоказания формулируются по-разному различными авторами. Некоторые считают противопоказанными исследование при наличии «неокрепшего» послеоперационного рубца, другие пропагандируют лапароскопию при подозрении на ранние внутрибрюшные послеоперационные осложнения. Одни не выполняют лапароскопию при наличии больших грыж передней брюшной стенки и диафрагмы, а другие, напротив, считают у этих пациентов лапароскопию и лапароскопические операции методом выбора. Выраженное ожирение одними авторами рассматриваются как противопоказание к диагностической лапароскопии, а другие считают его аргументом за проведение не только диагностической, но и лечебной лапароскопии [5,64,74] .
Очевидно, что отсутствие четких показаний и противопоказаний к выполнению диагностической лапароскопии приводит к отсутствию общего мнения о применении лапароскопических технологий в лечении больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Количество лапароскопических операций, выполняемых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, колеблется в различных стационарах от 3,1 до 25 %, а у пациентов, которым выполнена диагностическая лапароскопия - от 40 до 96 % [2,10,27,65,70,71,73,106].
Исследование технических характеристик минилапароскопического инструментария
При помещении капли жидкости в наружном конце иглы, она проваливается внутрь, если кончик иглы расположен в свободной брюшной полости, что явно заметно при подъеме брюшной стенки. Причина - создание относительного отрицательного давления в брюшной полости.
Если результаты всех предыдущих тестов свидетельствуют о правильном положении иглы, производится подключение газа. При этом основными параметрами, требующими оценки, являются: 1). Внутрибрюшное давление - в начале процедуры должно быть равным или близким 0, а при подъеме брюшной стенки - отрицательным. Высокие цифры говорят об инсуфляции в ограниченное пространство (толщу брюшной стенки, сальник и т.д.). 2). Скорость подачи - должна соответствовать изначально установленной. Низкие значения свидетельствуют о неправильном положении кончика иглы Вереша. При невозможности пункции брюшной полости в типичном месте (околопупочной области), следует избрать альтернативные точки пункции - в подвздошных областях или подреберье (предпочтительнее слева из-за опасности повреждения печени). При этом техника и последовательность проведения процедуры аналогична. При подозрении на спаечный процесс в брюшной полости и невозможности отступить не менее 10 см от предшествующего послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, следует произвести ультразвуковое сканирование брюшной стенки (локализовать свободные участки брюшной полости), либо воспользоваться методикой "открытого" наложения пневмоперитонеума. Хотелось бы обратить внимание на необходимость в начале каждой минилапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости с целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума. Следует помнить, что своевременная диагностика осложнения играет решающее значение в успехе его коррекции. Соблюдение всех правил позволяет более чем в 99% случаев избежать серьезных осложнений при слепом доступе в брюшную полость. Однако полностью гарантировать от них может только рутинное использование "открытой" лапароскопии. Разумное сочетание методик - жесткое выполнение всех правил создания пневмоперитонеума и, при неуверенности в безопасности манипуляции - переход к методике "открытого" создания рабочего пространства, позволяет снизить количество технических осложнений пневмоперитонеума и избежать серьезных ранений крупных сосудов и кишечника. Таким образом, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что основным условием профилактики неудач и осложнений начального этапа минилапароскопического вмешательства является тщательное и последовательное выполнение всех правил создания пневмоперитонеума. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. Технические аспекты введения и удаления троакаров. Правила введения рабочих троакаров достаточно просты. Мы выделяем следующие: А. Все троакары должны устанавливаться обязательно под контролем зрения с предварительной трансиллюминацией подкожных сосудов передней брюшной стенки (Рис. 26, 27). является непременным условием их безопасного выполнения. Последняя определяется следующими моментами: ограничением визуального контроля, в особенности при минилапароскопических операциях, наличием в зоне операции нескольких инструментов, рабочая часть почти каждого из которых может являться проводником электрического тока, большей длинной инструмента, наличием постоянного дополнительного контакта через троакар с брюшной стенкой использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверхностей инструментов или появлению аномальных путей тока через жидкость. На основании анализа опыта проведения эндовидеохирургических операций мы выделили несколько механизмов электрокоагуляционных повреждений: - прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном нажатии на педаль или при неправильной ориентировке в тканях, или при коагуляции "вслепую"; - прямое повреждающее воздействие инструмента с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции; - прямое повреждающее воздействие из-за нарушения изоляции или ее емкостного пробоя; - опосредованное (через касание другого инструмента, в т.ч. лапароскопа) повреждение; - прямое повреждение из-за касания инструментом какого-либо органа сразу после проведения коагуляции, когда рабочая часть его сохраняет еще повышенную температуру; - коагуляция вблизи клипс или механического шва; при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тканей; - длительная коагуляция тонких структур, вызывающая аномальное движение тока, например, при электрокоагуляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы; - длительное использование коагуляции в условиях недостаточной видимости вблизи трубчатых структур (холедоха) - приводят к развитию отсроченных стриктур его; - ожоговое поражение внутренних органов лапароскопом, оставленным в брюшной полости без пнсвмоперитонеума во время каких-либо манипуляций (например, удаление органа из полости живота); - ожоги в области пластины (пассивного электрода) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.
Результаты использования минилапароскопического оборудования для выполнения диагностической лапароскопии
В случаях, когда установленный при лапароскопии диагноз не подтверждался при операции или гистологическом исследовании результат считали ложноположительным (ЛП).
При обнаружении во время лапаротомии не установленной или исключенной при лапароскопии патологии результат считали ложноотрицательным (ЛО). Истиноотрицательным (ИО) результат считали в том случае, если отвергнутая патология при лапароскопии в дальнейшем также не была выявлена.
В обеих группах больных вычисляли специфичность, чувствительность и точность исследования по следующим формулам: Чувствительность =ИП / ИП+ЛО х 100% Специфичность = ИО/ИО+ЛП х 100% Точность = ИП+ИО/N х 100%, где N - общее число наблюдений. Выполнить диагностическую лапароскопию и минилапароскопию удалось во всех случаях. Диагностические лапароскопии с использованием стандартного оборудования продолжались от 7 до 26 мин., в среднем 14,83±5,61 мин., осложнений при их выполнении зарегистрировано не было. Диагностические операции с использованием минилапароскопического оборудования продолжались от 4 до 31 мин., в среднем 16,63±8,59 мин. При выполнении диагностической минилапароскопии нами было зафиксировано 3 случая (3,70% от общего числа диагностических операций и 7,89% от числа минилапароскопии) возникновения осложнений, связанных с техническими погрешностями при освоении методики минилапароскопии - введение углекислого газа в предбрюшинную клетчатку, в 2-х случаях, и в большой сальник, в одном случае. Данные интраоперационные осложнения не потребовали специфического лечения, расширения объема операции, не повлияли на результат диагностики и длительность послеоперационного периода у пациентов, но увеличили время выполнения операции. В результате диагностических операций с использованием стандартного и минилапароскопического оборудования больным были поставлены следующие диагнозы - Таблица 10.
Среди больных диагностическая операция у 1 пациента оказалась неинформативна при использовании минилапароскопии - массивный спаечный процесс, это составило 2,63% от количества больных в данной группе. Таким образом, диагностическая минилапароскопия была результативна у 37 больных (97,37%), а стандартная диагностическая лапароскопия у всех 43 пациентов (100%).
Трудности визуализации при выполнении диагностической минилапароскопии возникли у 3 больных (7,89%) и были связаны с наличием большого количества мутного выпота в брюшной полости (2 случая - 5,26%) и спаечного процесса в брюшной полости (1 случай -2,63%), что потребовало введения дополнительных троакаров для манипуляторов (адгезиолизис и отведение органов) и отсоса, сказалось на технической сложности выполнения операции и увеличило время оперативного вмешательства. Аналогичная ситуация была зафиксирована во II группе больных - трудности визуализации органов возникли в 2-х случаях (4,65%). При выполнении диагностической операции патологии не было выявлено в I группе больных в 1-м случае (2,63%) и во II группе в 2-х случаях (4,65%). При этом в I группе больных больной был снят диагноз «острого аппендицита», патологии выявлено не было, отросток полностью осмотреть не удалось, через 12 часов больная была оперирована с клинической картиной перитонита, был удален флегмонозно измененный червеобразный отросток, расположенный ретроцекально ретроперитонеально. Во II группе больных в одном случае у больного с предоперационным диагнозом «острый аппендицит» был осмотрен только неизмененный купол слепой кишки и сделано заключение об отсутствии патологии со стороны органов брюшной полости. Больной был оперирован через сутки из-за развития клинической картины острого аппендицита, удален забрюшино расположенный, флегмонозно измененный червеобразный отросток. Таким образом, в обоих группах больных результат диагностической операции в одном случае (2,63% при минилапароскопии и 2,32% при стандартной диагностической лапароскопии) был ложноотрицательным (ЛО).
Еще в двух случаях, по одному в каждой группе больных (в I группе -2,63% и во II группе - 2,32%о) результат диагностической операции был ложноположительным (ЛП). В обоих случаях больным был поставлен диагноз деструктивной формы острого аппендицита, выполнена аппендэктомия, однако гистологическое исследование не подтвердило диагноз.
Таким образом, истинноположительный результат (ИП) был зафиксирован при диагностической минилапароскопии в 35 случаях, а при стандартной лапароскопии в 40 случаях. Истинноотрицательный результат (ИО), соответственно в 1 и 1 случаях, ложноположительный (ЛП) — в 1 и 1 случае, ложноотрицательный (ЛО) - в 1 и 1 случае (Табл. 11).
Результаты применения минилапароскопического оборудования для выполнения эндовидеохирургической герниопластики
Как видно из таблицы, наибольшую продолжительность в обоих группах имели третий и четвертый этап операции, во время которых происходит рассечение брюшины, выделение грыжевого мешка и собственно герниопластика. Именно данные этапы операции, по нашему мнению, наиболее сложны в техническом плане, в особенности при использовании минилапароскопического оборудования.
Общая длительность операции при использовании минилапароскопической техники составила 68,6± 15,04 минут, а при выполнении стандартной лапароскопической холецистэктомии 55,2±12,61 минут.
В раннем послеоперационном периоде у 1 (1,37% от числа больных П-ой группы и 0,73% от общего больных с паховыми грыжами) пациента П-ой группы мы наблюдали ненапряженную гематому паховой области и мошонки, что не потребовало оперативного вмешательства. И у 1 (соответственно 1,37% и 0,73%) пациента той же группы - отграниченную гематому полости выделенного грыжевого мешка размерами 5 на 4 см, что потребовало чрезкожной пункции и эвакуации на 3 и 6 сутки после операции с последующим ношением бандажа в течение 2-3 суток, после чего наступило выздоровление. В 1-ой группе подобных осложнений зафиксировано не было.
У 2 мужчин, по одному случаю было зафиксировано в каждой группе, (соответственно: в первой 1,56% от числа больных в группе и 0,73% от общего числа больных; во второй 1,37% и 0,73%) имели место дизурические явления в течение 2-х суток, что не потребовало какого-либо специфического лечения кроме назначения ненаркотических анальгетиков в течение 2-х суток, на фоне аденомы предстательной железы 1-2 стадии. Катетеризация мочевого пузыря не выполнялась. Ни в одном из случаев мы не наблюдали задержку мочи. Эпидидимитов и орхоэпидидимитов мы также не наблюдали. У 3 пациентов (в 1-ой группе 1 наблюдение - 1,56% от числа больных в группе и 0,73% от общего числа больных; во И-ой группе 2 наблюдения соответственно 2,74% и 1,46%) наблюдались послеоперационные хронические боли не связанные с нагрузкой, не снижающие двигательной активности и работоспособности. После курса терапии (витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, нестероидные противовоспалительные препараты) болевой синдром был купирован.
При наблюдении за больными в отдаленном послеоперационном периоде, на сроке до 6 месяцев после операции, у 1 пациента 1-ой группы (1,56% от числа больных в группе и 0,73% от общего числа больных) был диагностирован рецидив грыжи, при повторной операции выявлено, что причиной рецидива послужила недостаточная фиксация имплантата и его смещение (Табл. 30).
Таким образом, нами было зафиксировано 7 осложнений (5,11%) после эндовидеохирургической герниопластики (2 после минилапароскопической герниопластики (3,12% от числа больных в группе) и 5 после стандартной лапароскопической операции (6,85% от числа больных в группе)) и 1 рецидив заболевания (1,56% от числа больных в 1-ой группе и 0,73% от общего числа больных).
Как видно из таблицы, субъективная оценка боли пациентами после: минилапароскопическои и стандартной лапароскопической холецистэктомии в покое и при кашлевой пробе достоверно практически не отличались между собой.
Все больные 1-ой группы, несмотря на невыраженность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, получали инъекции ненаркотических анальгетиков, которые в первые сутки послеоперационного периода, в 100% случаях, вводились пациентам до 3-х раз в день, внутримышечно. На вторые сутки послеоперационного периода состояние 11 пациентов (17,19% от числа пациентов в данной группе и 8,03% от общего числа пациентов) потребовало ненаркотического обезболивания до 3-х раз в сутки. Инъекций наркотических анальгетиков не потребовалось ни одному больному.
Состояние пациентов и степень выраженности болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, после стандартной лапароскопической герниопластики, в 9 случаях (12,33% от числа пациентов в данной группе и 6,57% от общего числа пациентов) потребовало наркотического обезболивания, однократно, внутримышечно, на ночь. Остальные 64 пациента (87,67% от числа пациентов в данной группе и 46,71% от общего числа пациентов) получали обезболивание ненаркотическими анальгетиками. На вторые сутки послеоперационного периода - обезболивание проводилось ненаркотическими анальгетиками до 3-х раз в сутки у 39 пациентов (53,42% от числа пациентов в данной группе и 28,47% от общего числа пациентов), состояние остальных пациентов данной группы и степень выраженности болевого синдрома позволили снизить кратность введения анальгетиков.
После выполнения герниопластики с использованием минилапароскопического оборудования больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 6,43±2,09 часа, общая продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 12 до 35 часов, в среднем 20,83±5,13 часа.
При использовании стандартного лапароскопического оборудования больные смогли вставать с постели, обслуживать себя уже в среднем через 9,91±3,12 часа, общая продолжительность болевого синдрома по оценке больных составила от 14 до 40 часов, в среднем 29,71±7,81 часа.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")