Содержание к диссертации
Список сокращений 6
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы ,,4 12
Использование клеевых композиций в хирургии 12
Характеристика медицинских клеев на основе цианкрилатов 15
Формы клеевых композиций на основе цианкрилатов 16
Биогенные клеевые композиции 23
Формирование клеевых композиций 24 «сульфакрилат» с антибактериальным действием
Применение «сульфакрилатов» в хирургии 26
Клеевые технологии в хирургии 31
1.8 Заключение по главе 33
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 Материал * 35
Характеристика оригинальной клеевой 35 композиции «сульфакрилат»
Характеристика больных .. # ~: 37
Оценка тяжести больных . 41
Методы исследования 46
Заключение по главе 50 Глава 3. Экспериментальные исследования 52
3.1 Методика проведения экспериментов 53
Методика проведения анестезии у лабораторных животных 54
Материал и методы экспериментальных исследований 59
Изучение действия клея на ткани паренхиматозных органов 59
Изучение действия клея не ткани кишечника и серозных покровов 62
3.3.3 Техника проведения эксперимента 62
Глава 4. Результаты экспериментальных исследований 65
4.1 Характеристика процесса заживления в зоне
повреждения паренхиматозных органов 65
Морфологические изменения в зоне повреждения ткани 65 печени в контроле и при использовании «Сульфакрилата»
Морфологические изменения в зоне повреждения ткани 80 селезенки в контроле и при использовании «Сульфакрилата»
Морфологические изменения в зоне повреждения ткани 91 почки в контроле и при использовании «Сульфакрилата»
Общая характеристика повреждений паренхиматозных органов печени, селезенки, почек) при обработки их «Сульфакрилатом» 100
Морфологические изменения кишечника в зоне воздействия «Сульфакрилата» 101
Изучение процессов заживления кишечных анастомозов «конец в конец» с использованием клея «Сульфакрилат» 107
Морфологические исследования кишечных анастомозов 108
4.2.4 Изучение прочности анастомозов путем пневмопрессии 114
4.3 Заключение по главе 115
Глава 5. Применение оригинальной композиции клея «Сульфакрилат»
в неотложной абдоминальной хирургии 118
5.1 Использование биоклея при операциях у детей с тупой и
проникающей травмой брюшной полостии забрюшинного
пространства 119
Технология использования биоклея при повреждении паренхиматозных органов 125
Технология использования биоклея при повреждении
полых органов 130
5.2 Течение послеоперационного периода у больных, перенесших
4
операцию по поводу абдоминальной травмы с применением
«Сульфакрилата» 133
Глава 6. Применение биоклея «сульфакрилат» в хирургии гнойно-
воспалительных заболеваний органов брюшной полости 139
6.1 Характеристика больных и оперативных вмешательств
в условиях перитонита 139
6.1.1 Течение послеоперационного периода у детей, оперированных
в условиях перитонита с использованием клеевых технологий 154
6.2 Операции при воспалительных и деструктивных процессах
в брюшной полости^ не осложненных перитонитом 159
6.2.1 Анализ группы больных, оперированных с использованием
новой клеевой композиции не осложненной перитонитом 162
6.2.2 Течение послеоперационного периода при неотложной
абдоминальной патологии, не осложненной перитонитом 171
6.3 Заключение по главе 177
Глава 7. Клеевые технологии в плановой, торакальной и хирургии
пороков развития на основе использования оригинальной
композиции клея «Сульфакрилат» 179
7.1 Плановая хирургия 179
7.1.1 Способы использования клеевых технологий
в плановой хирургии 183
7.2 Торакальная хирургия 191
7.2.1 Способ использования клеевых технологий при операциях на
легких и средостении 192
7.3 Использование клеевых технологий в хирургии врожденных
пороков развития 198
7.3.1 Оперативное лечение врожденных пороков
с использованием клеевых технологий 201
7.4 Сравнительный анализ течения послеоперационного периода
в трех группах больных (применение «сульфакрилата») и в контроле -
традиционные технологии лечения аналогичных больных 213
Плановая хирургия 213
Торакальная хирургия 220
Врожденные пороки развития 224 7.5 Заключение по главе 224
Обсуждение результатов исследования 226
Выводы 246
Практические рекомендации 248
Список литературы 250
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - Аланинаминострансфераза.
ACT - Аспартатаминотрансфераза.
БП - Брюшная полость.
ВПР - Врожденные пороки развития.
ВПХ - Военно-полевая хирургия.
ГОМК - Гамма-аминомаслянная кислота.
ГПИ - Гематологический показатель интоксикации.
ДКБСП - Детская клиническая больница скорой помощи.
ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт. 10.ЗП - Забрюшинное пространство.
11 .И.Б. - История болезни.
12.ИГПЭ - Интегральный гематологический показатель эндотоксикоза. 13.ИВ Л - Искусственная вентиляция легких. 14.ИИЭ - Интегральный индекс эндотоксикоза. 15. Л ИИ - Лейкоцитарный индекс интоксикации. 16.МИП - Мангеймский индекс перитонита.
17.МОЛГМИ - Московский ордена Ленина государственный медицинский институт. 18.Нв - Гемоглобин.
19.НГМА-Новосибирская государственная медицинская академия. 20.ОЦК - Объем циркулирующей крови. 21.PC - Регенераторный сдвиг.
22.СО РАН - Сибирское отделение Российской академии наук. 23.СОЭ - Скорость оседания эритроцитов. 24.УЗИ - Ультразвуковое исследование. 25.ФА - Фагоцитарная активность.
26.ЦНИЛ - Центральная научно-исследовательская лаборатория. 27.ЦНС - Центральная нервная система. 28.ЧДД- Частота дыхательных движений. 29.ЧСС - Частота сердечных сокращений. 30.ШКГ - Шкала комы Глазго. 31.ШОТ - Шкала оценки тяжести больного. 32.Ig - Иммуноглобулины.
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие совершенствование хирургических технологий неоднократно служило предметом обсуждения в печати, а также на конгрессах, съездах, симпозиумах регионарного и международного уровня.
Разработка и внедрение в различные разделы хирургии более совершенных методов асептики и антисептики, новых шовных материалов, антибиотиков с чрезвычайно широким спектром действия повысило эффективность оперативных вмешательств при тяжелых формах патологии, но не принесло ожидаемого полного удовлетворения из-за значительного количества послеоперационных осложнений, особенно гнойно-септического генеза. Одним из путей дальнейшего совершенствования хирургии является принципиально новая форма соединения и герметизации швов в локальной зоне оперативного вмешательства при использовании биологических клеевых композиций.
В группе современных биоклеев наибольшее применение и большой диапазон использования в медицинской практике принадлежит химическим соединениям на основе альфа- цианакрилатов. Это внесло существенный вклад в разработку самых новых хирургических технологий. Цианакрилаты не обладают канцерогенным и аллергическим действием [36, 37, 44].
Биодетрукция клея и клеевой пленки в организме начинается с первых дней его применения, продукты деградации выводятся почками и желудочно-кишечным трактом. Процесс биотрансформации клея некоторые исследователи приравнивают к универсальному механизму утилизации ксенобиотиков в организме.
Синтетические клеи на основе эфиров альфа-цианокриловой кислоты за последние годы внесли значительный вклад в разработку самых новых хирургических технологий. Они заняли заметное место на мировом рынке, превзошли коммерческий успех биологических герметиков на основе фибрина и
8 коллагена. В восьмидесятые годы в хирургических клиниках бывшего СССР с переменным успехом использовались отечественные клеи МК-2, 7,7М,8,9 и другие. Однако они имели целый ряд недостатков: высокую скорость отвердевания клеевой пленки при нанесении на живую ткань, хрупкость самой пленки, недостаточную порозность. Кроме того, отмечалась воспалительная реакция и некроз тканей [65, 127, 187]. Опытным путем установлено, что цианакрилаты распадаются с возможным отщеплением от молекулы биоклея цианокрилатной группы. Позже показано, что при биологической деградации акрилов образуются токсические альдегиды [78, 79, 89, 95, 101, 102, 103, 125], снижается обеззараживающая способность мембран эндоплазматиче-ского ретикулома в печени, обусловленная повреждающим действием на ци-тохром - 450.
В настоящее время идут поиски более совершенных модификаций синтетических клеевых композиций за рубежом и в России, что требует широких морфологических, токсикологических, экспериментальных и клинических исследований для создания биоклеев новых модификаций, лишеных указанных выше недостатков. Некоторые из них, так называемые «суперклеи» поступают в хирургические учреждения от фирмы ETHJCON (США) - «дермо-бонд», фирмы BRAUN (Германия) - «гистокрил», фирмы ZOCTYTE (Великобритания)- «интернил» и другие.
Все изложенное свидетельствует о большой актуальности вопроса разработки новых клеевых композиций для повышения эффективности хирургических технологий и стимулирует проведение совместных исследований химиков, морфологов и хирургов.
Цель исследования
Экспериментально обосновать и разработать хирургические технологии с использованием биогерметика «Сульфакрилат» и применить в клинике.
Задачи исследования
1. Морфологическими методами изучить общетоксическое и биологическое действие на ткани печени, почек, селезенки и тонкого кишечника
9 экспериментальных животных неорганического биогерметика нового поколения «Сульфакрилат»
Экспериментально обосновать и разработать технологии гемостаза и соединения тканей в процессе хирургических вмешательств на паренхиматозных и полых органах с использованием биогерметика «Сульфакрилат»
Дать клиническую оценку использования биогерметика «Сульфакрилат» при хирургических вмешательствах на органах грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства у экстренных и плановых больных.
4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода
у больных с тяжелой абдоминальной травмой паренхиматозных и по
лых органов, оперированных без использования клея «Сульфакрилат»
и с его применением.
Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных с тяжелыми формами гнойного перитонита различного гене-за, оперированных без использования клея «Сульфакрилат» и с его применением.
Определить показания к применению клея «Сульфакрилат» нового поколения в неотложной и плановой хирургии.
Научная новизна результатов исследования
Создана новая клеевая композиция биологического биогерметика «Сульфакрилат».
Впервые в эксперименте изучено общетоксическое и местное воздействие новой клеевой композиции «Сульфакрилат» на ткани, в месте аппликации, на животных с биологической моделью операций на паренхиматозных органах и кишечнике с использованием клеевых технологий и традиционных хирургических вмешательств. Показано слабовыраженное местное травмати-зирующее воздействие биоклея сульфакрилат на ткани в эксперименте.
Доказана прочность и эластичность клеевой пленки образующейся на поверхности органа, способной обеспечить герметизацию ран и анастомозов кишечника, обладающей высоким противовоспалительным и антимикробным действием.
Впервые внедрены современные и новые клеевые технологии в неотложной и плановой хирургии с использованием клея «Сульфакрилат». Доказана их высокая эффективность при проведении оперативных вмешательств на полых и паренхиматозных органах.
Получен патент РФ на изобретение - «Клей медицинский» №2156140 и регистрационное удостоверение №29/01010199/1444-01 выданное Министерством здравоохранения Р.Ф. комитетом по новой технике от 30.01.01 года о безопасности медицинского изделия - медицинского клея «Сульфакрилат». Получено разрешение Министерства здравоохранения Р.Ф. ТУ 9398-022-03533913-99 разрешающее серийное производство клея.
Практическая значимость
Использование медицинского клея «Сульфакрилат позволило повысить эффективность операций и снизить частоту послеоперационных осложнений при тяжелых патологических процессах в органах брюшной и грудной полости с 12,9% до 1.8%.
Новые клеевые технологии с использованием нового клея «Сульфакрилат» позволили обеспечить гемостаз при оперативных вмешательствах на паренхиматозных органах, надежный герметизм кишечных анастомозов, выполнить протезирование брюшинных покровов, осуществить фиксацию органа к окружающим тканям, избежать инфицирования.
Клеевые технологии с использованием «Сульфакрилата» позволили, существенно снизить расходы на лечение за счет уменьшения частоты осложнений, исключили необходимость проведения двухэтапных и повторных оперативных вмешательств, применения дорогостоящих антибактериальных препаратов, сокращая пребывание больных в клинике после операции.
Доказано, что клеевые технологии могут использоваться в любой возрастной группе больных, начиная с периода новорожденности при операциях на легких, диафрагме, печени, селезенке, органах мочевого тракта и кишечнике независимо от этиопатогенеза заболевания. Положения, выносимые на защиту
Биогерметик «Сульфакрилат» является новым средством, обеспечивающим высокоэффективное малотравматичное соединение и гемостаз тканей паренхиматозных органов и кишечника при оперативных вмешательствах, что позволяет выполнять ряд реконструктивных операций сопряженных с высокой опасностью развития послеоперационных кровотечений и септических осложнений.
Биогерметик «Сульфакрилат» не имеет ограничений при проведении оперативных вмешательств на паренхиматозных органах, тонком кишечнике у лиц различного возраста.
Проведенные исследования в группах больных с травматическими повреждениями и больных с осложненными гнойно-воспалительными процессами органов брюшной полости, дают основание рекомендовать «Сульфакрилат» как предпочтительное средство для надежного соединения тканей при оперативных вмешательствах, как в экстренной хирургии так и при проведении
плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной и грудной полости.
4. Применение биоклея «Сульфакрилат» при оперативных вмешательствах
на паренхиматозных органах и кишечнике, в связи с его позитивными каче
ствами, позволяет существенно снизить риск послеоперационных осложне
ний, необходимость выполнения операций в несколько этапов, использова
ния дорогих антибактериальных средств, что существенно уменьшает пребы
вание больного в клинике, снижает стоимость лечения.
