Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы (Обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 34
ГЛАВА 3. Результаты лечения подростков, получивших консервативную противотуберкулезную терапию (I группа) 40
ГЛАВА 4. Результаты лечения подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких после предварительно проведенной специфической противотуберкулезной терапии (II группа). 50
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных группы прогнозируемого клинического примера (III группы) 61
ГЛАВА 6. Сравнительная характеристика лечения подростков, страдающих ограниченными формами туберкулеза легких. Клиническая эффективность хирургического лечения 66
6.1. Сравнительная характеристика лечения подростков, получивших консервативную противотуберкулезную терапию (I группа) и подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа) 66
6.2. Сравнительная характеристика подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа) и больных группы прогнозируемого клинического примера (III группа) 91
6.3. Результаты анкетирования врачей фтизиатрического профиля на предмет хирургического лечения подросткового туберкулеза 95
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература 108
- Результаты лечения подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких после предварительно проведенной специфической противотуберкулезной терапии (II группа).
- Сравнительная характеристика лечения подростков, получивших консервативную противотуберкулезную терапию (I группа) и подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа)
- Сравнительная характеристика подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа) и больных группы прогнозируемого клинического примера (III группа)
- Результаты анкетирования врачей фтизиатрического профиля на предмет хирургического лечения подросткового туберкулеза
Введение к работе
С 1991 года отмечается подъем заболеваемости туберкулезом во многих странах мира [60, 104, 152, 160, 172, 181], в том числе и в Российской Федерации [106, 149]. При этом напряженная эпидемическая и социальная ситуация, сложившаяся в России в последние два десятилетия XX века и сохраняющаяся в настоящее время, способствуют утяжелению течения туберкулеза у подростков [7]. Подростки являются группой риска по формированию выраженных посттуберкулезных остаточных изменений, так как в 80% случаев у них обратное развитие специфических локальных процессов проходит по типу уплотнения и развития фиброзной ткани [155].
Авторы [152, 154] отмечают более тяжелое течение очагового туберкулеза у подростков в сравнении со старшими возрастными группами больных туберкулезом легких. При этом установлена тенденция к прогрессированию, формированию инфильтративных изменений с полостями деструкции.
Н. В. Юхименко (1998) указывает на то, что дети с остаточными изменениями в легочной ткани являются также группой риска по развитию рецидива туберкулеза, что подтверждается высоким уровнем противотуберкулезных антител и более частым (59,1%) выявлением измененных форм микобактерий туберкулеза оперированных больных детского возраста.
Следует отметить, что хирургическое лечение туберкулеза применяют во всех странах мира, однако отношение к хирургическому лечению туберкулеза органов дыхания неоднозначно. При этом терапевты часто ставят вопрос о хирургическом лечении, когда потенциал консервативной терапии уже исчерпан [33]. Удлинение же срока предоперационного антибактериального лечения увеличивает процент отказа больных от операций, возрастают объемы резекций, увеличивается частота
послеоперационных осложнений, что приводит к ухудшению непосредственных и отдаленных результатов [9].
По данным Н.Г. Грищенко (2001), у 25,2% больных туберкулезом легких одной из основных причин перехода процесса в фиброзно-кавернозный является отказ от своевременно предложенного хирургического лечения. Ведущей причиной отказов от предложенной операции является недостаточная осведомленность больных о безопасности хирургического вмешательства и его высокой эффективности при ограниченных формах туберкулеза. Вследствие этого задачей хирургов и фтизиатров является широкая пропаганда целесообразности хирургических методов на определенном этапе лечения [116].
Рост заболеваемости туберкулезом, частота остропрогрессируюших форм, рост показателей смертности требуют, по мнению авторов [140, 101], пересмотра сложившейся в последние годы стратегии борьбы с туберкулезом и более активного применения мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции, в том числе и роли хирургического метода лечения. Необходимо подчеркнуть, что современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет добиться излечения не более чем у 60—80% больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания [98]. Недостаточная эффективность консервативной терапии туберкулеза легких, высокий удельный вес остропрогрессирующих форм в структуре впервые выявленных больных, увеличение числа пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом определяют необходимость более активного применения хирургического метода лечения [10, 98].
Комбинированное лечение впервые выявленных больных легочным туберкулезом с применением резекционной хирургии на фоне курсов краткосрочной химиотерапии по схемам экспертов ВОЗ является высокоэффективным. При этом клиническое излечение отмечено в 96 %
случаев после завершения основного курса лечения и в 93 % случаев в отдаленном периоде наблюдения. Такое лечение позволяет снизить вероятность реактиваций специфического процесса и летальность от прогрессирования заболевания [81].
По данным ряда авторов [70, 133], у подростков встречаются формы туберкулеза первичного и вторичного периодов течения, а также переходные формы. При последних проявления заболевания, типичные для первичного периода туберкулезной инфекции (лимфотропность, наличие параспецифических реакций, наклонность к генерализации, повышенная сенсибилизация всех тканей), комбинируются с симптомами, характерными для вторичного туберкулеза (бронхогенное распространение, наклонность к хроническому течению, формирование деструкции) [62].
Таким образом, особенности течения туберкулеза подростков указывают на актуальность проблемы и целесообразность более активного применения санирующих хирургических вмешательств на легких в лечении данной патологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение клинической эффективности противотуберкулезной помощи подросткам путем обоснованного и своевременного хирургического лечения при ограниченных формах туберкулеза легких.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ комплексного лечения
ограниченных форм туберкулеза легких у подростков с использованием
консервативного и хирургического методов лечения.
2. Уточнить показания к хирургическому лечению подростков,
больных ограниченными формами туберкулеза легких.
Разработать алгоритм проведения консультаций фтизиохирургом подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких с целью своевременного использования хирургического метода лечения.
Доказать клиническую эффективность своевременного применения хирургического метода лечения при ограниченных формах туберкулеза легких у подростков.
ОБЬЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подростки, больные ограниченными формами туберкулеза легких, получающие лечение в ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» г. Хабаровска, медицинская документация (истории болезни, статистические карты).
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Уточнены показания к хирургическому лечению подростков,
больных ограниченными формами туберкулеза легких, как социально-
значимой «декретированной» группы населения.
Впервые разработан алгоритм консультаций фтизиохирургом подростков, больных ограниченными формами туберкулеза легких, позволяющий своевременно и эффективно использовать хирургический метод лечения в комплексной терапии.
Доказана высокая клиническая эффективность использования хирургического метода лечения в комплексной терапии ограниченных форм туберкулеза легких у подростков.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Разработанные в процессе научного исследования показания к хирургическому лечению и тактика ведения ограниченных форм туберкулеза легких у подростков достоверно способствуют качественному
клинико-рентгенологическому улучшению результатов лечения данной патологии, снижению вероятности рецидива туберкулезного процесса, уменьшению сроков лечения и, как следствие, сокращению реабилитационного и адаптационного периодов у данной категории больных.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Хабаровского края, ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Еврейской Автономной области, применяются в процессе преподавания, на кафедре туберкулеза и на кафедре детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационного исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска (Хабаровск, 2006); на II съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 2007); на Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 45-летию кафедры детской хирургии, травматологии и ортопедии Дальневосточного государственного университета (Хабаровск, 2007); на X краевом конкурсе молодых ученых (Хабаровск, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам научного исследования опубликовано 7 статей, в том числе 1 - в издание, рецензируемом ВАК РФ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописи, иллюстрирован 30 таблицами, 36 рисунками и 2 приложениями. Библиография включает 184 источника, из них 156 - отечественных и 28 - зарубежных.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Своевременное применение хирургического метода лечения в комплексной терапии ограниченных форм туберкулеза легких у подростков позволяет достоверно сократить сроки лечения туберкулеза легких и, как результат, сократить реабилитационный период у данной категории больных.
Разработанные сроки проведения хирургических консультаций подросткам, больным ограниченными формами туберкулеза легких, с целью ориентировки пациентов на оперативное лечение, способствуют более активному использованию хирургических вмешательств и, как следствие, достоверному клинико-рентгенологическому улучшению результатов лечения данной патологии.
Результаты лечения подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких после предварительно проведенной специфической противотуберкулезной терапии (II группа).
Наличие бацилловыделения в анамнезе отмечено у 18 (q=0,23) больных второй группы. Наличие полостей распада на момент начала стационарного лечения имело место в 37 (q=0,46) случаях. Поражение туберкулезом в пределах одной доли легкого составило 69 (q=0,86) наблюдений, в 11 (q=0,14) случаях поражение апикальных сегментов сочеталось с поражением S6. Двухстороннее поражение легких было у 8 (q=0,l) подростков. У 69 (q=0,86) пациентов определено поражение апикальных сегментов (Si ), У 7 (q=0,09) больных поражение затрагивало верхнюю долю, в 12 (q=0,15) случаях отмечено поражение верхушечного сегмента нижней доли (S6), у одного пациента (q=0,01) была поражена нижняя доля, в 2 (q=0,03) случаях определено поражение Sio При изучении функции внешнего дыхания у 44 (q=0,55) пациентов показатели были в пределах нормы, у 30 (q=0,38) больных выявлено умеренное снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ). У 13 (q=0,16) больных подростков выявлены умеренные нарушения бронхиальной проходимости (НБП) на различных уровнях, причем значительные нарушения определены в 4 (q=0,05) случаях.
Результаты проведенной электрокардиографии: у 16 (q=0,2) подростков определена норма; у 34 (q=0,43) - умеренные изменения в миокарде; у 8 (q=0,l) - перегрузка правого предсердия, у 2 (q=0,03) - перегрузка правого желудочка; у одного (q=0,01) - гипертрофия правого предсердия, у 3 (q=0,04) - гипертрофия правого желудочка; у 4 (q=0,05) - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 2 (q=0,03) - признаки замедления проведения по правой ножке пучка Гиса; у 13 (q=0,16) - выявлены нарушения ритма.
Перед поступлением в специализированное хирургическое отделение все больные были абациллированы. При этом больные (18), выделяющие микобактерии туберкулеза ранее абациллированы на следующих сроках лечения: 13 пациентов - в течение первого месяца лечения, один больной -на втором хмесяце лечения, один больной - на третьем месяце терапии, двое больных - на четвертом месяце и один пациент - на пятом месяце лечения.
У 9 (q=0,ll) больных на фоне предыдущего лечения отмечалось прогрессирование туберкулезного процесса.
На стационарном этапе лечения фибробронхоскопия проведена 27 (q=0,34) пациентам: норма - 22 (q=0,81), катарально-гнойный эндобронхит -5(q=0,19).
При поступлении у 33 (q=0,41) пациентов билирубин определялся в пределах 9,39±0,62 мкмоль/л, при выписке - 7,92±0,41 мкмоль/л.
При госпитализации среднее содержание лейкоцитов крови у больных данной группы составило (6,14±0,24)х109, лимфоцитов 34,29±1,31%, СОЭ - 6,41±0,77 мм/час. При выписке эти лабораторные показатели были следующими: лейкоциты — (6,39±0,25)х109, лимфоциты — 30,20±1,14%, СОЭ - 5,42±0,54 мм/час (табл. 9).
Специфическая химиотерапия: изониазид получали 78 (q=0,98) больных, в связи с непереносимостью 2 (q=0,02) больным назначен метазид; рифампицин получали 76 (q=0,95) пациентов; 78 (q=0,98) -этамбутол; 61 (q=0,76) - пиразинамид; стрептомицин добавлен у 19 больных (q=0,24) на 2 месяца периода стационарного лечения; канамицин в лечении добавлен у 26 (q=0,33) подростков; 3 (q=0,04) пациентов получали парааминосалициловую кислоту.
Структура диагнозов у больных данной группы (табл. 10) при направлении подростков на оперативное лечение следующая: очаговый туберкулез — 8 (q=0,l), инфильтративный туберкулез - 42 (q=0,53), туберкулема — 25 (q=0,31), фиброзно-кавернозный туберкулез - 5 (q=0,06).
При поступлении в специализированное хирургическое отделение установлены следующие диагнозы: туберкулема - 64 (q=0,8), кавернозный туберкулез - 4 (q=0,05), фиброзно-кавернозный туберкулез - 12 (q=0,15).
Гистологические диагнозы: туберкулема - 62 (q=0,77), кавернозный туберкулез - 3 (q=0,04), фиброзно-кавернозный туберкулез - 12 (q=0,15), у 3 (q=0,04) больных выявлен порок развития легкого (кистозная гипоплазия). Указанные выше закономерности наглядно демонстрируют несовершенную диагностику хирургических форм туберкулеза легких.
Не менее важная роль отводится определению полостей деструкции в пораженном участке легкого на различных этапах лечения. Так, на консервативном этапе лечения полости распада выявлены у 32 (q=0,4) пациентов, в то время как при поступлении в специализированное хирургическое отделение они определены в 37 (q=0,46) случаях, а по результатам патогистологического исследования - в 51 (q=0,64) (табл. 11). Таким образом, используемые рентгенологические методы исследования не позволяют четко определить наличие либо отсутствие деструкции в легочной ткани.
Сравнительная характеристика лечения подростков, получивших консервативную противотуберкулезную терапию (I группа) и подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа)
Анализируя вышеизложенные результаты исследования, установлено, что среди подростков, больных туберкулезом легких, превалируют пациенты женского пола (табл. 17).
Среди вредных привычек у пациентов I группы курение отмечено в 31 (q=0,39) случае, принимали алкоголь 12 (q=0,15) подростков. Во II группе курили 24 (q=0,3) подростка, принимали алкоголь 5 (q=0,06) человек, один (q=0,01) подросток не отрицал употребление наркотиков (канабиоиды) (рис. 10).
Таким образом, в обеих группах у подростков имелись вредные привычки, однако в первой группе употребление алкоголя и курение отмечено чаще, в тоже время во второй группе у одного подростка отмечено употребление наркотиков.
Наличие выявленного туберкулезного контакта представлено следующим образом: I группа - 29 (q=0,36), II группа - 20 (q=0,25).
Социальный статус пациентов I и II групп в сравнительном аспекте представлен в таблице 19. Сообразно с этим можно сделать вывод, что у больных II группы социальный статус снижен в сравнении с больными I группы исследования. Это, на наш взгляд, может быть следствием длительного течения заболевания до поступления на хирургический этап лечения (длительность курса лечения до поступления в хирургический стационар - 225,8±6,9 дней).
Результаты анализа проведенного первичного осмотра больных I и II групп показывают, что у больных I группы более выражены признаки интоксикационного синдрома, что связанно с активностью туберкулезного процесса на начальном этапе лечения (рис. 11). Данное положение подтверждается рассчитанным индексом массы тела: в I группе -19,54±0,22, во II группе - 19,65±0,28.
Локализация очагов поражения у наблюдаемых пациентов в соответствующих группах (табл. 20) охарактеризована как типичная для форм вторичного течения туберкулезного процесса, то есть наиболее часто имело место поражение верхушечных сегментов верхней и нижней долей, реже поражение затрагивало всю долю.
Во II группе объем поражения туберкулезом легких чаще превышал пределы одной доли, чем у больных I группы (табл. 21). Во всех случаях превышения одной доли поражения имело место комбинированное поражение Si,2, S6.
Наличие полостей деструкции на период начала стационарного лечения определялось в следующих соотношениях: I группа - 20 (q=0,25) случаев, II группа - 32 (q=0,4). При этом при поступлении в специализированное хирургическое отделение распад выявлен у больных II группы в 37 (q=0,46) случаях. По результатам гистологического исследования резекционного материала полости деструкции выявлены у больных II группы в 51 (q=0,64) случае. Все это указывает на низкие возможности диагностики необратимых изменений (полости деструкции) специфического поражения. Таким образом, лечащий врач не всегда может с полной уверенностью определить наличие либо отсутствие распада в очаге туберкулезного поражения, то есть определить активность заболевания.
Структура клинических диагнозов у больных II группы на различных этапах лечения представлена в таблице 22.
Следует отметить, что среди больных II группы у 3 (q=0,04) подростков в результате гистологического исследования резекционного материала выявлен порок развития легкого. При этом данных за специфическое поражение туберкулезом не обнаружено (сроки лечения до поступления на оперативное лечения у одной пациентки 65 дней, у двух других - 259 и 279 дней соответственно, в течении которых больные получали стандартную противотуберкулезную терапию). У одной (q=0,01) больной по данным гистологического исследования установлен фиброзно-кавернозный туберкулез на фоне гипоплазии легкого.
Сравнительная характеристика подростков, оперированных по поводу ограниченных форм туберкулеза легких (II группа) и больных группы прогнозируемого клинического примера (III группа)
Все больные обеих групп получали лечение в специализированном хирургическом отделении ПТД.
Место проживания больных II и III групп по территориальному признаку в эпидемиологическом аспекте определено как равнозначное (табл. 25).
Наличие бацилловыделения при выявлении заболевания во II группе отмечено в 18 (q=0,23) случаях, в III группе - в 8 (q=0,ll). Локализация очагов туберкулезного поражения у пациентов II и III групп также, как и в I группе, определена как типичная для вторичного туберкулеза и представлена в таблице 26. Объем специфического поражения во II и III группах также признан равноценным (табл. 27). Полости деструкции в пораженном уча стке легкого у пациентов III группы определялись несколько чаще в сравнении с пациентами II группы-(табл. 28).
Структура клинических диагнозов на различных этапах лечения пациентов III группы, также как пациентов II группы исследования, имеет несоответствие и представлена в таблице 29.
Один пациент поступил с диагнозом округлое образование, у одного пациента по результатам гистологического заключения установлен порок развития легкого. Таким образом, локализация, объем и тяжесть специфического поражения легких у больных II и III групп определены как равноценные. Средняя продолжительность стационарного лечения и длительность лечения больных II и III групп к моменту выписки на амбулаторное лечение представлены в таблице 30. Вышеизложенное достоверно демонстрирует необоснованное увеличение сроков лечения больных II группы (283,3±11,6), в сравнении с взрослыми пациентами III (174,9±5,7) группы, когда лечащий врач фтизиатр ограничен сроками больничного листа и хирургическое лечение проведено своевременно. Следует помнить, что больным после хирургического лечения в течении 4-6 месяцев необходимо получать специфическую химиотерапию согласно фазы продолжения [84], то есть прогнозируемый общий курс лечения у пациентов II группы превышает 12 месяцев (403,3± 11,6) что увеличивает вероятность инвалидизации, а у пациентов III группы общий курс лечения составляет менее 1 года (294,9±5,7), что не способствует снижению трудоспособности больных. Учитывая обязательное контролируемое лечение (приказ № 109 МЗ РФ [84]), - прием противотуберкулезных препаратов в присутствии медицинского персонала на всех этапах лечения, включая амбулаторный, больным необходимо ежедневно посещать процедурный кабинет. Стоимость одного посещения в детском диспансерном отделении (по данным ГУЗ "ПТД") за период 2007г. составила 431.05 рублей (приложение 1). То есть своевременное применение хирургического лечения позволяет сократить не менее 100 дней лечения, затраты на которые составляют около 43105 рублей на одного больного.
Таким образом, своевременное использование хирургического метода лечения в комплексной терапии ограниченных форм туберкулеза легких позволит повысить экономическую эффективность. Это возможно при обязательном проведении консультации больных фтизиохирургом при переводе их с фазы интенсивного лечения на фазу продолжения (то есть через 60-90 дней после начала лечения туберкулезного процесса в легких).
Результаты анкетирования врачей фтизиатрического профиля на предмет хирургического лечения подросткового туберкулеза
С целью выяснения причин низкой хирургической активности в отношении подросткового туберкулеза (низкий охват хирургическими консультациями и, как следствие, чрезмерное удлинение предоперационного периода), нами проведено анкетирование врачей-фтизиатров работающих в ГУЗ ПТД г. Хабаровска (приложение 2). Респонденты разделены на две группы: первую группу составили специалисты фтизиопедиатрической службы - 12 (35,3%) человек, вторую группу составили работники взрослой фтизиатрической службы - 22 (64,7%) человека. Респондентам заданы 12 вопросов, касающихся лечения легочного туберкулеза.
На вопрос, достаточна ли химиотерапия в лечении туберкулеза, в первой группе респондентов утвердительно ответили 6 (50%) человек; отрицательно - 3 (25%); затруднились ответить 3 (25%), Во второй группе соответственно: 7 (31,8%), 12 (54,5%) и 3 (13,6%) человека. Необходимость хирургического лечения признали в 1 группе 6 (50%) человек, во второй группе - 18 (81,8%). Нуждаемость больных туберкулезом в хирургическом лечении определена респондентами обеих групп как 15%, но в первой группе 5 респондентов и во второй группе — 10 человек указали нуждаемость 10% и менее.
На вопрос, какой удельный вес вторичного туберкулеза легких у подростков, все респонденты второй группы затруднились ответить, в первой группе 6 (50%) человек затруднились ответить, 6 человек определили этот уровень от 85%) до 95%.
В показаниях к операции при ограниченных формах туберкулеза ответы распределились следующим образом:
I группа. Очаговый туберкулез: операция показана - отрицательный ответ во всех случаях, не показана - 12 (100%) человек; туберкулемы от 1 до 2 см: операция показана - 3 (25%), не показана - 9 (75%). Туберкулемы свыше 2 см: операция показана - 10 (83,3%), не показана - 2 (16,7%). Мелкая туберкулема с наличием очагов отсева: операция показана - 5 (41,6%), не показана - 7 (58,4%). Туберкулема с признаками распада: операция показана - 6 (50%), не показана - 6 (50%). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: операция показана — отрицательный ответ во всех случаях, не показана - 12 (100%).
II группа. Очаговый туберкулез: операция показана - 2 (9%), не показана - 20 (91%). Туберкулемы от 1 до 2 см: операция показана - 3 (13,6%), не показана - 19 (86,4%). Туберкулемы свыше 2 см: операция показана - 19 (86,4%), не показана - 3 (13,6%). Мелкая туберкулема с наличием очагов отсева: операция показана - 4 (18,1%), не показана - 18 (81,9%). Туберкулема с признаками распада: операция показана - 21 (95,5%), не показана - 1 (4,5%). Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: операция показана - 4 (18,1%), не показана - 18 (81,9%). К группе риска, имеющей более широкие показания к хирургическому лечению, респонденты II группы отнесли асоциальных больных, страдающих наркоманией, хроническим алкоголизмом, а также больных по профессиональным признакам (педагоги и медицинские работники). Респонденты I группы затруднились ответить на этот вопрос.
На вопрос о сроках проведения хирургической консультации так же не было однозначных ответов: респондентами I группы средний срок консультации при очаговом туберкулезе определен в 4 месяца. Во II группе этот срок определен следующим образом: при очаговом туберкулезе - через 3 месяца, при этом 10 (45,5%) респондентов больным очаговым туберкулеза консультацию хирурга не проводят, при инфильтративном туберкулезе - через 3,2 месяца, при туберкулеме — через 2,5 месяца, при этом 6 (27,3%) специалистов указали, что направляют больных на хирургическую консультацию сразу при признаках формирования туберкулемы, при фиброзно-кавернозном туберкулезе- 3,5 месяца.
Необходимость хирургического лечения в случае хронически текущего лекарственно-устойчивого туберкулеза (IV режим химиотерапии по данным ВОЗ - 109 приказ МЗ РФ) признали 19 (86,3%) человек II группы и 3 (25%о) человека I группы. Основными предпочтениями отказа больных от хирургического вмешательства по данным респондентов обеих групп являются: страх перед операцией, боязнь осложнений, убежденность в излечении консервативным путем.
На вопрос, ориентируют ли специалисты больных о возможном хирургическом лечении в начале курса химиотерапии, в I группе 4 (33,3%) человека ответили утвердительно, 8 (66,7%) - отрицательно, во II группе -19 (86,4%) и 3 (13,6%о) соответственно.
Необходимость повышения хирургической активности отметили только 6 (27,3%о) респондентов II группы. Все респонденты I группы ответили на данный вопрос отрицательно. Следует отметить, что все респонденты указали на необходимость проведения бактериологического исследования резекционного материала и определения чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, с целью коррекции послеоперационного курса химиотерапии.
Таким образом, на наш взгляд, не все врачи-фтизиатры положительно оценивают возможности хирургического лечения туберкулеза легких. При условии того, что имеется низкий, охват консультациями больных туберкулезом фтизиохирургами, это приводит к недостаточно адекватной тактике лечения туберкулезного процесса в легких, что значительно удлиняет сроки лечения больных и, как следствие приводит к необоснованным экономическим затратам и непосредственно ухудшает здоровье подростков. Следовательно, данное обстоятельство указывает на необходимость более рационального отношения к хирургическому лечению туберкулеза подростков и активизации хирургической деятельности в этом направлении.
