Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 8
Глава II. Материал и методы исследования 33
Глава III. Техника видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических операций у детей и подростков и методика послеоперационного ведения 48
Глава IV. Показания к видеоторакоскопическим и видеоассистент-торакоскопическим операциям у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания 103
Глава V. Результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков 117
Заключение 129
Выводы 136
Практические рекомендации 138
Список использованной литературы 139
- Материал и методы исследования
- Техника видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических операций у детей и подростков и методика послеоперационного ведения
- Показания к видеоторакоскопическим и видеоассистент-торакоскопическим операциям у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания
- Результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
Введение к работе
С 1990х годов в России отмечается неуклонный рост заболеваемости туберкулезом и другой легочной патологии [48]. Отмечается рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков [2, 45, 50, 79, 81]. Одновременно с этим, происходит увеличение числа остропрогрессирующих и деструктивных форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков [81, 106]. Большую проблему представляет лечение лекарственно-резистентного туберкулеза органов дыхания у детей [47, 107, 122, 124], а также лечение больных детей с рецидивами туберкулеза [25, 82, 123].
Показания к хирургическому лечению туберкулеза у детей и подростков в течении последних десятилетий менялись, однако, всегда были сдержанными, хотя большинство отечественных авторов подчеркивали в тех или иных случаях необходимость применения операции [2, 11, 12, 13? 14, 15, 16, 85, 86, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 107, 122, 123, 131, 133, 134, 135, 136, 138]. Самой частой из причин направления детей в хирургические отделения являются внутригрудные лимфаденопатии и экссудативные плевриты неясной этиологии, при этом хирургические вмешательства часто носят диагностический характер [19, 45, 46, 49, 55, 76, 77, 87, 88, 126, 128, 129].
Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом легких у детей растет, в течении последних лет работ, посвященных радикальному хирургическому лечению этого контингента больных нами не найдено.
Вместе с тем, в связи с увеличением частоты тяжелых форм туберкулеза, нарастанием лекарственной резистентности МБТ и снижением эффективности консервативной терапии назрела насущная необходимость в расширении показаний к хирургическому лечению детей и подростков.
Нельзя не отметить, что операции по поводу туберкулеза легких из стандартных торакотомий, описанные в предыдущие десятилетия,
сопровождались значительным числом осложнений, низким косметическим эффектом и выраженным болевым синдромом. Особой травматичностью и риском сопровождались операции по поводу хронических и осложненных форм туберкулеза легких [83], в частности фиброзно - кавернозного туберкулеза.
Внедрение видеоторакоскопической техники в последние годы дало толчок к разработке малоинвазивной техники операций у взрослых [1, 9, 20, 21, 22, 23, 27, 29, 32, 33, 42, 44, 52, 58, 62, 63, 67, 73, 96, 97, 98, 101, 109, 111, 112, 113, 114, 119, 148, 205, 206, 207, 208, 209, 216, 217, 222, 231, 237, 239, 241], однако применение видеоторакоскопии у больных туберкулезом детей не изучено.
Совершенствование малоинвазивной техники операций у этой возрастной категории пациентов, а также выработка современных показаний к хирургическому лечению детей и подростков является крайне актуальной проблемой сегодняшней торакальной хирургии и фтизиатрии.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков за счет разработки миниинвазивных методов операций с применением видеоторакоскопии и совершенствования послеоперационного ведения у этой категории больных.
Задачи исследования:
Разработать и апробировать в клинике методику резекций легких, пневмонэктомий и плеврэктомий из миниинвазивных доступов по поводу туберкулеза легких у детей и подростков.
Разработать и апробировать в клинике методику лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза ВГЛУ из минидоступов у детей и подростков.
Разработать и апробировать в клинике новый способ коррекции гемиторакса, применимый при операциях из минидоступа по поводу легочного туберкулеза у детей и подростков.
Разработать методику послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания из минидоступов.
Изучить эффективность применения операций по поводу туберкулеза органов дыхания из миниторакотомий у детей и подростков в сравнении с операциями, выполненными из стандартных доступов.
Научная новизна.
Впервые разработана и внедрена в клинику методика резекций легких из миниинвазивных доступов по поводу туберкулеза легких у детей и подростков.
Впервые разработана и апробирована в клинике методика пневмонэктомии из минидоступов по поводу туберкулеза у детей и подростков.
Впервые разработана и апробирована в клинике методику плеврэктомии из миниторакотомий у детей и подростков.
Разработана и апробирована в клинике методика лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза ВГЛУ из минидоступов у детей и подростков.
Разработана методика послеоперационного ведения детей и подростков после операций по поводу туберкулеза органов дыхания из минидоступов.
Разработан новый способ коррекции объема гемиторакса после резекций легких, применимый при операциях из малоинвазивного доступа (патент №2305503 приоритет от 27 апреля 2006 года).
Практическая значимость работы.
Разработанная методика выполнения ВТС и ВАТС операций позволит существенно повысить эффективность хирургического лечения легочного туберкулеза у детей.
Положения, выносимые на защиту:
Выполнение всех объемов резекций легких, пневмонэктомии, плеврэктомии и лимфонодулэктомии по поводу туберкулеза у детей и подростков возможно из минидоступов под контролем видеоторакоскопии.
Разработанная нами методика коррекции объема гемиторакса является высокоэффективной у детей и подростков и может применяться при операциях из минидоступов.
Применение миниинвазивных операций под контролем видеоторакоскопии у детей и подростков при хирургическом лечении туберкулеза органов дыхания позволяет значительно снизить риск хирургического лечения и повысить его эффективность.
Материал и методы исследования
Настоящая работа проведена в ГУ ЦНИИТ РАМН (директор член — кор. РАМН, профессор Ерохин В.В.).
Для решения поставленных задач нами были проанализированы истории болезней 68 детей и подростков, оперированных из малоинвазивных доступов с применением видеоторакоскопии по поводу туберкулеза в период с 2004 по 2006 гг. в ГУ ЦНИИТ РАМН Д.Б. Гиллером и И.И. Мартелем (основная группа исследования) [35, 36, 37, 39, 40, 41, 71, 72] и истории болезней 72 детей и подростков, оперированных с применением стандартных торакальных доступов другими хирургами ЦНИИТ РАМН в период с 1992 по 2004 года (контрольная группа). Поскольку все операции до 2004 года выполнялись из стандартной торакотомии, а после этого из малоинвазивных доступов и никто не был исключен из этой разработки, мы, в итоге, обобщили результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в ЦНИИТ РАМН за 14 лет.
В основной группе были прооперированы 36 девочек и 32 мальчиков в возрасте от 3 до 17 лет (таб. 5).
В возрасте от 3 до 7 лет было 4,4 % пациентов, от 8 до 12 лет - 5,9%, от 13 до 15 лет - 29,4%, от 16 до 17 лет - 60,3%.
Этиология легочного поражения была установлена до операции у 57 (83,8%) пациентов. У 11 (16,2%) выполнены лечебно-диагностические операции. Лечебно-диагностические вмешательства произведены по поводу: полостных образований в легком неясной этиологии у 5 детей, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры у 4, спонтанного пневмоторакса неясного генеза у 1, внутригрудной лимфаденопатии неясной этиологии у 1.
У одного больного распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких были выполнены последовательно видеоассистент-торакоскопическая верхняя лобэктомия справа, а затем видеоассистент-торакоскопическая комбинированная верхняя лобэктомия слева с резекцией С6,С10 слева и перемещением диафрагмы по нашей методике. Еще у 1 больного после обширной комбинированной резекции была выполнена: отсроченная Зх реберная торакопластика и Зх реберная торакомиопластика остаточной плевральной полости у другого. Таким образом, у 68 пациентов выполнены 71 операции.
Подавляющее большинство детей оперированы по поводу активного туберкулеза органов дыхания - 60 (88,2%). По поводу других заболеваний легких в сочетании с неактивным туберкулезом или туберкулезной интоксикацией оперированы 8 больных (11,8%) (таб. 6).
Контакт с туберкулезными больными установлен у 20 (33,3%) больных туберкулезом детей. Заключительный диагноз с учетом результатов гистологического заключения представлен в таблице 6. Из числа оперированных по поводу активного туберкулеза 49 (81,67%) имели деструктивный процесс в легочной ткани, в том числе фиброзно-кавернозный туберкулез — 17 (34,7%), фиброзно-кавернозный, осложненный эмпиемой плевры — 3 (6,1%); кавернозный - 5 (10,2%); туберкуломы с распадом 19 (38,8%); инфильтративный туберкулез с распадом - 6 (12,2%); первичный туберкулезный комплекс - 1 (2,0% ); посттуберкулезный поликистоз — 1 (2,0%).
Бациллярны до операции были 38 (63,3%) пациентов. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам имелись только в 33 случаях, в 29 из которых (87,9%) имелись резистентные к химиопрепаратам штаммы. У 21 (72,4%о) из этих 29 пациентов имелась множественная лекарственная устойчивость, у 4 (13,8%) поли- и у 4 (13,8%) монорезистентность.
Осложнения легочного процесса, выявленные перед операцией, отмечены у 19 больных (27,94 %). Характер осложнений представлен в таблице 7.
Техника видеоторакоскопических и видеоассистентторакоскопических операций у детей и подростков и методика послеоперационного ведения
При операциях в основной группе применялась видеоторакоскопическая стойка производства фирмы «ЭФА» с монитором SONY Trinitron, с прямой и боковой оптикой фирмы «KARL STORZ» диаметром 9 мм и 12 мм.
Все операции производили в положении больного на боку с отведенной кверху рукой и валиком на уровне торакотомии.
Техника выполнения видеоторакоскопических операций. Видеоторакоскопически производили следующие операции: при экссудативных плевритах (выполнялись частичная плеврэктомия инструментом Д.Б. Гиллера с целью гистологического уточнения диагноза и плевродеза); при инфильтративном туберкулезе с распадом выполнялись видеоторакокаустики с целью коррекции искусственного пневмоторакса; при спонтанном пневмотораксе производили осмотр плевральной полости иг легкого для идентификации и устранения источника пневмоторакса и дополняли операцию париетальной плеврэктомией с целью плевродеза.
При экссудативных плевритах до операции при помощи аппарата УЗИ определялась точка наибольшего скопления экссудата. В этом месте (чаще 6-7 межреберье по задне-подмышечной линии) устанавливался первый торакопорт и в плевральную полость вводилась оптика. После осмотра плевральной полости устанавливался дополнительный торакопорт (чаще в 5-6 межреберьях по средне-подмышечной линии) для введения рабочих инструментов. Удалялся весь экссудат и наложения фибрина, вскрывались отдельные затеки и карманы с объединением осумкований в одну полость, затем при помощи биопсийных щипцов удалялось несколько участков париетальной плевры для гистологического исследования, и в заключении, в
зоне наибольших изменений, производилась париетальная плеврэктомия инструментом Д.Б. Гиллера с целью плевродеза.
Примером выполнения такой операции служит следующее наблюдение.
Больной С, И/б №1151, 12 лет поступил в детское отделение ЦНИИТ РАМН 5.12.05. Мальчик переведен в 1 хирургическое отделение ЦНИИТ РАМН 15.12.05 с диагнозом: Левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. ДН 2 степени. Из анамнеза: болеет в течении 2х месяцев, заболевание началось остро с подъема температуры до 38,0, появления выраженной одышки. При обследовании в отделении:
При исследовании функции дыхания и газов крови до операции -вентиляция значительно снижена по рестриктивному типу (ЖЕЛ 57%), выраженная гипоксемия (р02 62 мм рт. Ст.).
Рентгенологически до операции определяется субтотальный плеврит слева (Рис. 4).
. Субтотальный плеврит слева у больного С, 12 лет до операции. 15.12.05 произведена операция ВТС, частичная плеврэктомия слева. Под интубационным наркозом, с раздельной интубацией бронхов, установлены два торакопорта в IV межреберъе по задне-подмышечной линии и V межреберъе по средне-подмышечной. При осмотре плевральной полости выявлены наложения фибрина и экссудат в количестве до 200,0 мл, который удален. Наложения фибрина удалены вакуум-отсосом и щипцами. На париетальной плевре визуально определялись редкие желтоватые бугорки от 0,1 до 0,2 см в диаметре. Под контролем ВТС произведена биопсия из 6 разных мест в зоне наличия бугорков. После этого произведена париетальная плеврэктомия инструментом Д.Б. Гиллера. В плевральную полость установлены 2 дренажа по Бюлау.
Продолжительность операции составила 45 минут, кровопотеря — 10,0 мл.
Гистологическое заключение №3884-3890\05: Туберкулезный плеврит, прогрессирование.
В послеоперационном периоде уже на 2ой день экссудация по дренажам составила менее 50 мл, явления плеврита полностью купированы на 5й день, однако один из микродренажей не удалялся до 10 дня после операции, при отсутствии экссудации, для местного введения противотуберкулезных препаратов. На обзорной рентгенографии после операции (рис. 5) левое легкое расправлено, в синусе небольшие плеврокостальные наложения.
При исследовании газов крови нормализация давления кислорода - р02 91 мм рт. Ст. после удаления дренажей 29.12.05. мальчик переведен в детское отделение для продолжения лечения. При проведении операции видеоторакокаустики первый торакопорт обычно устанавливали в V межреберье по средне-подмышечной линии. После осмотра плевральной полости и установления локализации спаечного процесса устанавливали дополнительные торакопорты - обычно в III - IV межреберьях по заднє- или передне-подмышечной линиям, через которые вводились инструменты. Спайки разрушали электроножом под контролем на видеомониторе. Основание спаек тщательно коагулировали. Плевральную полость дренировали на 2 - 3 суток микродренажом, через который осуществляли ежедневные инсуфляции воздуха и местное введение туберкулостатиков.
Показания к видеоторакоскопическим и видеоассистент-торакоскопическим операциям у детей и подростков по поводу туберкулеза органов дыхания
Наиболее частым показанием к хирургическому лечению детей является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. При этой патологии показания к операцйи"возникают в следующих случаях: сохраняющаяся интоксикация, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наличие признаков компрессии и перехода процесса на стенку трахеи, появление осложнений, таких как бронхо - нодулярный свищ или эмпиема плевры, увеличение лимфатических узлов до 1,5 и более см и их казеозное изменение. Показания к оперативному лечению туберкулеза ВГЛУ могут быть выставлены уже через 4-6 месяцев неэффективной химиотерапии, либо раннее, если процесс принимает осложненное течение. В зависимости от выраженности патологического процесса и наличия осложнений могут выполняться следующие хирургические вмешательства:
- лимфонодулотомия, т.е. вскрытие и кюретаж лимфатического узла с удалением казеозных масс, и, обычно, обработкой ложа лимфатического узла трихлоруксусной кислотой;
- лимфонодулэктомия - более радикальная операция, когда удаление лимфатического узла выполняется вместе с капсулой и, в случае перехода казеозного расплавления на окружающие ткани, прилежащей клетчаткой;
- лимфонодулэктомия с циркулярной (манжетной) или клиновидной резекцией бронха может выполняться в случае перехода туберкулезного расплавления на стенку бронха с появлением бронхо-нодулярного свища;
- лимфонодулэктомия в сочетании с резекцией легкого или пневмонэктомией применяется при переходе процесса на легочную ткань, или расплавлении стенки бронха на большом протяжении, когда невозможно технически выполнить резекцию бронха;
- плеврэктомия в сочетании с лимфонодулэктомией выполняется при осложнении туберкулеза ВГЛУ эмпиемой плевры.
Показания к оперативному лечению при первичном туберкулезном комплексе возникают в случаях сохраняющейся интоксикации или прогрессировании процесса на фоне интенсивной противотуберкулезной химиотерапии, а также при появлении осложнений. Показания выставляются обычно через 4-6 месяцев после начала интенсивной фазы химиотерапии. Наиболее частым видом оперативного вмешательства при этой форме туберкулеза является:
- частичная сублобарная резекция легкого или лобэктомия в сочетании с лимфонодулэктомией для радикального удаления легочного и нодулярного компонента патологического процесса.
Наиболее частым показанием к хирургическому лечению туберкулеза легких у подростков является туберкулома. Показания, к операции; выставляются при отсутствии; положительной динамики, либо прогрессировании (появление распада, увеличение размеров) на фоне интенсивной химиотерапии через 4-6 месяцев после начала лечения, больших размерах туберкуломы ( 2,0 см) и множественных туберкуломах. Показания к операции могут быть установлены и ранее, в случае множественной непереносимости химиопрепаратов, либо МЛУ или XDR микобактерий туберкулеза. Чаще всего по поводу туберкулом выполняются субсегментарные и сегментарные резекции, реже лобэктомия. Реже при распространенных процессах приходится выполнять комбинированные резекции легких, билобэктомии и пневмонэктомии.
Подростки с кавернозным туберкулезом должны быть консультированы хирургом через 4 месяца химиотерапии при отсутствии положительной динамики (уменьшении размеров полости, сохранении бацилловыделения, появлении свежих очагов отсева), и в более ранние сроки при прогрессировании процесса или появлении осложнений (пневмоторакс, плеврит, кровохарканье и легочное кровотечение). При кавернозном туберкулезе чаще всего бывают показаны:
- сегментарная резекция легкого с обработкой элементов корня удаляемой части легкого;
- лоб- и билобэктомия;
- комбинированные резекции легких;
- реже пневмонэктомия и коллапсохирургические вмешательства. Фиброзно - кавернозный туберкулез, имея плохой прогноз выживания, является абсолютным показанием к операции. Как правило, эти больные уже имеют множественную лекарственную устойчивость микабактерий туберкулеза. В случае операбельности процесса, допустима кратковременная предоперационная химиотерапия с целью стабилизации процесса, длительная химиотерапия при резектабельном процессе, как правило, ухудшает прогноз хирургического лечения за счет усиления лекарственной устойчивости.
При этой форме туберкулеза чаще выполняются следующие оперативные вмешательства:
- пневмонэктомия;
- лоб- и билобэктомия;
- комбинированные резекции легких;
- коллапсохирургические вмешательства;
- редко удается выполнить сегментарные резекции легкого с обработкой элементов корня удаляемой части легкого.
Туберкулезный плеврит является показанием к консультации больного ребенка у хирурга уже при выявлении. При этой патологии, как правило, нет бацилловыделения, отсутствуют рентгенологические данные о патологии в легочной ткани и постановка диагноза вызывает определенные затруднения. Операции чаще носят лечебно - диагностический характер.
При плевритах выполняются:
- торакоцентез и дренирование плевральной полости;
- видеоторакоскопическая частичная плеврэктомия;
- тотальная плеврэктомия при хронических плевритах.
Туберкулезная эмпиема является абсолютным показанием к операции.
Эти больные в обязательном порядке должны лечиться в хирургическом отделении. У детей и подростков эмпиема плевры туберкулезной этиологии может быть первичной, когда туберкулезное воспаление в плевральной полости возникает после гематогенного обсеменения, и вторичное при прорыве каверны или казеоза из внутригрудных лимфатических узлов. При эмпиеме с бронхо-плевральным свищем в срочном порядке должно быть выполнено дренирование плевральной полости. При переходе острой эмпиемы в хроническую показаны радикальные операции:
- плеврэктомия с декортикацией легкого;
- плеврэктомия с частичной резекцией легкого;
- плевропневмонэктомия;
- торакомиопластика.
Результаты хирургического лечения туберкулеза органов дыхания у детей и подростков
У 68 больных основной группы была выполнена 71 операция.
Из 71 операции - 58 выполнены видеоассистент-торакоскопически (81,7%), остальные - 13 (18,3%) видеотбракоскопическиТ
Величина межреберного доступа при видеоассистент -торакоскопических операциях зависела от характера операции и составляла от 3,0 до 9,0 см (таблица 15). Доступ размером 8,0 - 9,0 см использовали при пневмон- и плевропневмонэктомиях, так как через торакотомию меньшего размера в некоторых случаях было проблематично удалить препарат. При В АТС лимфонодулэктомиях кожный разрез был 3,0 — 4,0 см. Как видно из таблицы 15 большинство операций были выполнены из разреза 6,0 - 8,0 см.
Плевральные сращения отсутствовали в 17,4% случаев. У 24,6 % больных основной группы плевральные сращения были единичными, у 34,8% ограниченные (менее 1Л гемиторакса), у 13% -субтотальные и у 10,2% -тотальные.
Из 49 резекций легких и пневмонэктомий 40 (81,6%) выполнены с раздельной обработкой элементов корня легкого, в том числе все пневмонэктомий, лобэктомии и комбинированные резекции. В 9 случаях субсегментарных резекций они были произведены атипично. Для коррекции объема гемиторакса в 6 случаях после обширных комбинированных резекций, и в 1 случае после верхней лобэктомии, выполнялось перемещение диафрагмы по нашей методике.
Как самостоятельные вмешательства или в комбинации с резекциями легких плеврэктомии произведены у 13 больных. В 2 случаях выполнены ВАТС плевролобэктомии с декортикацией легкого по поводу ФКТ и очагового туберкулеза, осложненных эмпиемой плевры. По поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного хронической туберкулезной эмпиемой плевры, выполнены 4 ВАТС плевропневмонэктомии. В 2 случаях субтотальной хронической туберкулезной эмпиемы плевры выполнены ВАТС плеврэктомии с декортикацией легкого.
В среднем продолжительность 71 операции произведенных нами в основной- группе составила 129+9,7 минут. Продолжительность- операции зависела от объема и характера легочного поражения, распространенности плевральных сращений, техники выполнения операции. Средняя длительность 4 плевропневмонэктомий составила 216±14,3 минут.
Наименьшей была продолжительность видеоторакокаустики (в среднем 35±3,3 минут).
Послеоперационная кровопотеря в значительной степени была связана- с объемом плевральных сращений. После 71 операции интраоперационная кровопотеря в среднем составила 140±6;7 мл. Лишь в 2 случаях, после плевропневмонэктомий и плевролобэктомии по поводу ФКТ, осложненного хронической туберкулезной эмпиемы, кровопотеря достигла 1000,0 мл. Гемотрансфузий во- время операции и в послеоперационном периоде не потребовалось ни в одном случае.
Все операции заканчивались дренированием плевральной полости по Бюлау. Крове-плазмопотеря за первые сутки после операции составила в среднем. 265±17,6 мл, и также зависела от объема операции и массивности плевральных сращений.
В ходе операций у больных основной группы возникло 4 осложнения -негерметичность прошивания аппарата - 1, вскрытие полости эмпиемы - 2, разрыв левого главного бронха перераздутой манжеткой интубационной трубки- 1.
Все интраоперационные осложнения наблюдались у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом и хронической туберкулезной эмпиемой: плевры. Эти осложнения были ликвидированы без конверсии операционного доступа в стандартную торакотомию. В дальнейшем интраоперационные осложнения не сказались на течении послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде возникли 3 осложнения (4,2%) - в двух случаях ограниченные остаточные полости после обширных комбинированных резекций по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза и в одном - замедленное расправление легкого. Через 3 месяца после резекций у больных с остаточными полостями выполнили ВАТС Зх реберные торакопластики, ликвидировавшие эти осложнения.
В одном случае после бисегментарной резекции по поводу туберкулом в фазе распада имело место — замедленное расправление легкого. Через 3 недели после операции выполнен торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной вакуум-аспирацией. Через неделю легкое было расправлено.
Послеоперационной летальности в основной группе не отмечалось.
Функциональные результаты операций в основной группе зависели от объема вмешательств и исходных показателей.
Так до операции нормальные показатели ЖЕЛ были у 21 больного, нормальные показатели ОФВ1 у 41 пациента. Снижение ЖЕЛ в пределах 65 - 80% от должного отмечено у 27 и ОФВ1 у 15 больных, в пределах от 50 до 65% у 14 и 10 пациентов И ниже 50% у 4 и 2 больных соответственно (Таблица 16).
