Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Исторические аспекты учения о фимозе 13
1.2. Эмбриология, анатомия и гистология крайней плоти 17
1.3. Патоморфоз и морфогенез крайней плоти при воспалении и опухолевой трансформации 23
1.4. Фимоз и его осложнения 26
1.5. Классификация фимоза 33
1.6. Методы лечения фимоза 36
1.6.1. Консервативные методы лечения фимоза 36
1.6.2. Малоинвазивные методы лечения фимоза 37
1.6.3. Оперативное лечение фимоза 38
Глава II. Материал и методы 41
2.1. Объект исследования 41
2.1.1. Общая характеристика больных 41
2.1.2. Характеристика больных клинических групп 48
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинические методы исследования 51
2.2.2. Лабораторные методы исследования 53
2.2.3. Микробиологическое исследование содержимого препуциального мешка 54
2.2.4. Морфологическое исследование крайней плоти 59
2.3. Лечение больных клинических групп 61
2.4. Статистическая обработка полученных данных 67
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 70
3.1. Распространенность фимоза, значимость предрасполагающих факторов 70
3.2. Клиническое течение фимоза у больных различных возрастных групп 71
3.3. Микробиологический состав содержимого препуциальной полости 72
3.4. Результаты и значение гистологического исследования крайней плоти у больных фимозом 74
3.5. Модифицированная классификация фимоза 86
3.6. Профилактика и лечение фимоза 89
3.6.1. Консервативное лечение фимоза 91
3.6.2. Результаты оперативного лечение фимоза 91
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список использованной литературы 108
- Фимоз и его осложнения
- Лечение больных клинических групп
- Результаты и значение гистологического исследования крайней плоти у больных фимозом
- Результаты оперативного лечение фимоза
Фимоз и его осложнения
В последнее время все больше появляется работ, в которых фимоз рассматривается как одна из причин развития урогенитальной инфекции [20, 23].
Установлено, что урогенитальные источники инфицирования находятся в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале у мальчиков [24, 33].
По мнению ряда авторов, мочеиспускательный канал может являться источником инфицирования верхних мочевых путей и почек [115]. Этому способствует анатомическая особенность — широкая венозная сеть в под слизистом слое [73].
По другим данным, при фимозе создаются условия для нарушения уродинамики, происходящей по функционально-обструктивному типу, что представляет собой благоприятную основу для возникновения вторичных осложнений [65].
В ряде исследований доказано, что присутствующая в мочеиспускательном канале микрофлора может быть легко перемещена в мочевой пузырь ретроградным током мочи в момент длительного, затрудненного, прерывистого мочеиспускания [69, 95, 117, 148].
В публикациях авторов приведены отдельные наблюдения у ребенка двустороннего орхоэпидидимита, причиной которого явилась восходящая инфекция, обусловленная фимозом [49, 69, 115].
Описано клиническое наблюдение фимоза у 9 - летнего мальчика, который послужил причиной развития уретерогидронефроза, хронической почечной недостаточности и привел к летальному исходу [63]. При осмотре ребенка, поступившего в стационар, обращал на себя внимание пальпируемый ниже пупка мочевой пузырь и выраженный фимоз. При рассечении крайней плоти и меатотомии выделилось до 700 мл мочи. Ребенок умер от почечной недостаточности. При патологоанатомическом исследовании выявлено, что почки представляют собой гидронефротические мешки без здоровой паренхимы, мочевой пузырь растянут, мочеточник расширен до 2,5-3 см в диаметре [2].
Многими исследователями отмечено, что фимоз начинает беспокоить больного в тех случаях, когда сужение крайней плоти настолько выражено, что затрудняет мочеиспускание [46, 49]. В далеко зашедших стадиях фимоз приводит к возникновению компенсаторной гипертрофии мышечной стенки мочевого пузыря и острой задержке мочи [50].
В этих условиях, как указано в ряде работ, легко присоединяется вторичная инфекция, развивается цистит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность [23, 49, 72, 136].
В других работах исследователей приводятся факты, свидетельствующие о том, что фимоз иногда провоцирует так называемый «ложный пиелонефрит» - в клинических анализах определяется большое количество лейкоцитов. Однако, пиурия при пиелонефрите или цистите бывает диффузной, а при баланопостите и простатите лейкоциты распределяются неравномерно, группами [50, 136, 146].
Установлено, что у детей фимоз, осложнившийся баланопоститом, может стать причиной рефлекторной задержки мочи [50].
Клинические наблюдения некоторых авторов свидетельствуют, что длительное напряжение брюшного пресса в момент мочеиспускания ведет к образованию грыж брюшной стенки, водянке яичка, выпадению прямой кишки [24, 50, 53]. В особо тяжелых случаях фимоз осложняется некрозом и перфорацией препуциального мешка [96].
По мнению ряда авторов, при длительном баланопостите воспалительный процесс распространяется на ладьевидную ямку и весь головчатый отдел уретры, приводя к развитию стриктуры наружной части уретры [53].
При бактериологическом исследовании содержимого препуциального мешка исследователями наиболее часто выявлен Р-гемолитический стрептококк группы А, который проявляет большое сродство с эпителиальным покрытием препуциального мешка [7, 69, 136].
Микробиологические исследования других авторов в качестве специфической микрофлоры препуциальной полости выявили Mycobacterium smegmatis, кислотоустойчивые бациллы, напоминающие палочки Коха. Впервые Lustgarten выделил Mycobacterium smegmatis из сифилитической язвы в 1884 г. в чистом виде. Годом позже Alvares и Tavel выделили Mycobacterium smegmatis из человеческой смегмы. Эти бациллы являются невирулентными сапрофитами и до 1979 г. считались непатогенными. Первое сообщение о вирулентности появилось в 1986 г., когда Vonmost выявил Mycobacterium smegmatis как возбудителя плевропневмонии. В 1988 г. Wallace впервые сообщил о кожных инфекциях [156].
При электронно-микроскопическом исследовании соскобов с пораженной крайней плоти в верхних слоях роговых пластин морфологами были обнаружены колонии кокко-бациллярных микроорганизмов [31]. Наряду с грамотрицательными микроорганизмами выявлены грамположительные микробные клетки, морфологически идентичные стафилококкам [30, 31].
Дальнейшие микробиологические исследования содержания препуциального мешка выявили грибы, вибрионоподобные анаэробы, грамотрицательные палочки (Вас. fusiformis), спирохеты (Triponema refringes, Triponema minutum, Triponema calligyrum) [51].
По данным большинства авторов, наиболее частым осложнением фимоза является застой смегмы и образование смегмалитов [33, 42, 43, 82, 140, 149].
Известно, что смегма является хорошей питательной средой для размножения попавших извне микроорганизмов. В результате поддерживается постоянный хронический воспалительный процесс, способствующий прогрессирующему рубцеванию крайней плоти и образованию плотных сращений между головкой полового члена и крайней плотью [86, 87].
По данным большинства исследователей, в этих условиях могут образовываться камни — смегмалиты, которые в свою очередь поддерживают хронический воспалительный процесс [32, 46, 47, 140]. По мнению многих авторов, смегмалиты могут достигать большого числа и размеров. Так, описаны случаи удаления у взрослых 35 камней величиной с горошину, а также извлечения 162 камней из препуциальной полости, причем диаметр самого большого камня составлял 9 см у взрослых [26, 62].
Следует отметить, что смегмалиты чаще встречаются в тех странах, где циркумцизия не проводится (Индия, Шри-Ланка и др.) [47, 49]. По мнению ряда авторов, изредка в препуциальной полости могут также задерживаться конкременты, отошедшие из верхних мочевых путей [62].
Как известно, затрудненное мочеиспускание при фимозе — фактор, способствующий образованию камней уретры, мочевого пузыря, мочеточника [43, 82].
Частота поражений верхних и нижних мочевыделительных путей при фимозе является малоизученным вопросом в литературе. Считается, что среди мальчиков на первом году жизни инфекция мочевыделительных путей встречается в 10 раз чаще при наличии фимоза [111, 148]. Как отмечено многими авторами, риск возникновения инфекции мочевыделительных путей у взрослых при наличии фимоза достаточно высок [20, 95, 111, 143].
Большую проблему представляет возникновение рака полового члена при фимозе.
Рак полового члена относится к редким формам злокачественных новообразований и в структуре онкологических заболеваний составляет от 0,6 до 2,2 % [15, 54, 55]. В странах Европы и Северной Америки рак полового члена составляет от общего числа злокачественных образований по одним данным, 0,5-1,5 % [15], по другим - 0,5-1 % [54]. В странах Юго-Восточной Азии, Африки, Латинской Америки рак полового члена занимает одно из первых мест в структуре онкологической заболеваемости, составляя 10-18% [54,55].
По статистическим данным, заболеваемость раком полового члена в Москве составляет 0,5 на 100 000 мужского населения, что примерно соответствует заболеваемости во многих крупных городах Европы и Северной Америки (Нью-Йорк - 0,5, Оксфорд - 0,7, Варшава — 0,7, Женева — 0,5) [139].
Особенностью рака полового члена является необычно высокая частота врожденного фимоза у больных этим видом рака. Этот факт хорошо известен с давних пор, о чем свидетельствует введенный старыми немецкими авторами термин «Phimosen karzinome» [80, 139].
Лечение больных клинических групп
Больным основной клинической группы выполнялось хирургическое вмешательство бесшовным методом (авт. свид. № 2190964 от 20 октября 2002 г., г. Москва) [67]. По данной методике оперировано 50 больных, которые составили основную клиническую группу (возраст от 1 до 16 лет). 30 больных, которые составили контрольную группу (возраст от 1 до 16 лет), оперированы по классической методике, сущность которой заключается в обрезании крайней плоти циркулярно и наложении швов на всем протяжении операционной раны.
Все больные оперированы под общим обезболиванием в плановом порядке, специальной предоперационной подготовки не проводилось.
По предложенному нами бесшовному методу оперативное лечение фимоза у детей и подростков проводилось одномоментно поэтапно:
1-й этап - в наружное отверстие крайней плоти вводились бранши зажима (типа москита), затем пуговчатым зондом крайняя плоть отсепаровывалась от головки полового члена, крайняя плоть расправлялась (рис. 2).
2-й этап - крайняя плоть по краям захватывалась двумя зажимами (типа москита) и несколько подтягивалась вперед (рис. 3).
3-й этап - дорзальная сторона по средней линии прижималась браншами прямого длинного зажима, затем остроконечными ножницами (по следу зажима) рассекали оба листка крайней плоти до дна венечной борозды. Края рассеченной крайней плоти (оба листка) захватывали зажимами (типа москита) с целью недопущения их смешения (рис. 4).
4-й этап - проводилось круговое иссечение листков крайней плоти, отступая от венечной борозды на 0,5-1 см с 2-х сторон до уздечки (рис. 5).
5-й этап - производилась перевязка тонким кетгутом листков крайней плоти без прошивания, затем крайняя плоть в области уздечки, отступая на 0,5 - 1 см, отсекалась (рис. 6).
6-й этап - гемостаз кровоточащих сосудов. Затем края листков крайней плоти по внутренней поверхности сводились с помощью изогнутого зажима (типа москита) и перевязывались тонким кетгутом. Швы не накладывались. Операционная рана обрабатывалась стерильным раствором глицерина (рис. 7).
При изучении отдаленных результатов через 6 месяцев оперативного лечения фимоза бесшовным методом в основной клинической группе не выявлено каких-либо осложнений (рецидив фимоза, рецидив короткой уздечки, меатостеноз).
Отдаленные результаты через 6 мес. лечения больных классическим методом в контрольной группе представлены в табл. 25.
В контрольной группе больных, оперированных по классической традиционной методике, через 6 месяцев после операции выявлены осложнения: рецидив фимоза у 2 (6,7 %), рецидив короткой уздечки — у 3 (10%) чел. и меатостеноз - 2 (6,7 %) больных, все пациенты подверглись повторному оперативному вмешательству бесшовным способом с целью устранения дефектов.
Результаты и значение гистологического исследования крайней плоти у больных фимозом
Как известно, по анатомическому строению препуциального мешка выделяют короткую и длинную узкую крайнюю плоть. Нами изучено гистологическое строение препуция у 24 пациентов в возрасте от 3 до 16 лет (клинических групп), при этом 10 пациентов имели короткую, 14 — длинную узкую крайнюю плоть.
В связи с недостаточностью в литературе морфологических данных по изучению крайней плоти в условиях патологии, представлял определенный интерес анализ полученного результата. Так, выявленные нами различия в морфологическом строении были следующего характера. При короткой крайней плоти эпидермис состоял из 6-12 рядов, что отмечено у 7 больных (70 %), покровы имели атрофическое строение — у 5 (50 %), при этом в эпидермисе преобладали зернистый и роговой слои. При длинной и узкой крайней плоти эпидермис имел от 19 до 36 рядов, наблюдаемый в 12 (80 %) случаях, отмечалось преобладание шиповатого и основного слоя и неравномерное строение покровов дистальной части полового члена у И (78,6 %) больных.
В микропрепаратах дистальной части полового члена выросты эпидермиса и сосочки дермы по своим размерам и формам не всегда были одинаковы. Это позволило выделить равномерное, неравномерное и атрофическое строение покровов наружного листка крайней плоти.
Наши исследования показали, что при равномерном строении покровов микроскопическая картина была однообразной, выросты эпидермиса одинакового по высоте и ширине размера, имели языкообразную форму и граничили волнообразной линией с хорошо развитыми сосочками дермы. Такая структура строения выявлена у 5 пациентов, что составило 20,8 % наблюдений. С возрастом при длинной и узкой крайней плоти равномерная структура покровов наблюдалась реже, чем среди других вариантов развития этого органа. Неравномерное строение покровов головки и крайней плоти отмечено в 10 (41,7 %) наблюдениях. Здесь встречались совершенно различные по форме и размерам выросты эпидермиса. При короткой крайней плоти частота неравномерного строения покровов уменьшалась, а при длинной узкой крайней плоти, наоборот, увеличивалась. Атрофическое строение покровов дистальной части полового члена отмечено в 9 (32,8 %) случаях. Характерной особенностью такого строения покровов явилось истончение эпидермиса, уменьшение выростов эпителия и сосочков дермы. На фоне общего истончения покровов в половине всех подобных структур эпидермис имел узкие и длинные выросты разнообразной формы, отдаленные друг от друга широкими и плоскими сосочками дермы. При исследовании препаратов можно было отметить отсутствие выростов эпидермиса, который превращался в узкую эпидермальную ленточку, граничащую с дермой почти ровной линией. Нами установлено, что с возрастом количество низких и плоских сосочков дермы увеличивается; в результате после 14 лет при короткой крайней плоти атрофическое строение покровов наблюдалось у 8 (80,0 %) и при длинной и узкой крайней плоти — у 6 (42,8 %) пациентов.
Вышеуказанное дает нам основание полагать, что с возрастом при короткой крайней плоти постепенно увеличивается частота атрофического строения покровов за счет уменьшения случаев неравномерного строения, тогда как при длинной и узкой крайней плоти за счет увеличения случаев неравномерных и гипертрофических структур покровов дистальной части полового члена.
Прослеженная нами общая закономерность заключается в том, что постепенно с возрастом изменяется соотношение слоев эпидермиса за счет учащения случаев преобладания рогового с зернистым или шиповатого с основным над остальными слоями, что соответствует данным литературы [58].
В наших исследованиях утолщение рогового и зернистого слоев отмечено у 4 (16,7 %), а шиповатого с основным — у 5 (20,8 %) человек. Проведенный анализ показал, что при короткой крайней плоти учащается преобладание рогового с зернистым слоем над остальными, а при длинной и узкой крайней плоти учащаются случаи преобладания шиповатого и основного над остальными слоями.
В крайней плоти у подростков обнаруживались значительно выраженные склеротические процессы в дерме. В большинстве случаев выявлена лимфоидная инфильтрация дермы.
Исходя из особенностей гистологического строения крайней плоти у больных фимозом, мы сочли целесообразным выделить 2 группы морфологических изменений: 1 — нормальное строение крайней плоти или минимальные изменения; 2 - крайняя плоть с дисрегенераторными изменениями эпидермиса, которые проявлялись: а) атрофией эпидермиса (краурозоподобные изменения); б) пролиферацией эпидермиса; в) изменениями промежуточного характера.
У больных с минимальными изменениями крайней плоти (9 пациентов) при осмотре крайняя плоть имела гипертрофическое строение с длинным узким входом в препуциальный мешок. Ни в одном случае при осмотре не определялась рубцовая ткань. Фимоз у этих больных протекал обычно бессимптомно. Подробное изучение анамнеза заболевания показало, что жалобы возникали в юношеском возрасте при эрекции полового члена. У 5 детей циркумцизия проведена по религиозным мотивам. Следует отметить, что патология выявлялась преимущественно на медосмотре по месту учебы, призывными комиссиями военкомата.
При поступлении больные с атрофией эпидермиса крайней плоти (7 пациентов) жаловались на затрудненное мочеиспускание, зуд в области головки полового члена. В анамнезе у большинства пациентов мы отмечали хронический баланопостит.
Хотя при осмотре крайняя плоть выглядела гипертрофированной, однако в области наружного отверстия препуциального мешка четко определялась рубцовая ткань.
Попытки открыть головку полового члена сопровождались надрывами воспалительного препуциального мешка с появлением глубоких кровоточащих ран. Рубцы были выражены настолько, что вход в препуциальный мешок был представлен точечным отверстием. Такие грубые рубцы не позволили нам выполнить у больных пластику крайней плоти. В процесс вовлекалось наружное отверстие уретры, что приводило к затрудненному мочеиспусканию. Внутренний листок крайней плоти часто был утолщен, хрящевидной плотности, плохо поддавался растяжению. При этом в области венечной борозды, как правило, нами выявлялись спайки между головкой полового члена и крайней плотью.
В клиническом течении фимоза у больных с пролиферацией эпидермиса (35 больных) были выявлены следующие закономерности.
У большинства больных отмечено быстрое развитие фимоза. В 20 (4,8 %) наблюдениях патология возникла в течение одного года. Продолжительность болезни у 15 (3,7 %) пациентов была более года, причем у 3 (0,7 %) больных составила более 2-х лет, у одного (0,2 %) — более 7 лет. В анамнезе обычно отмечались баланопоститы, после которых крайняя плоть теряла свою эластичность, появлялась рубцовая ткань. Течение баланопостита у 25 (6,1 %) больных было хроническое с повторяющимися обострениями. Анализ анамнестических данных показал, что больные часто не придают большого значения воспалению и обычно обращаются к врачу во время острого периода. Обращало на себя внимание отсутствие личной гигиены практически у всех больных этой группы.
При осмотре полового члена нами выявлено отличительная особенность - наличие грубых, белесоватого цвета рубцов в области отверстия препуциального мешка. Крайняя плоть у наружного отверстия выглядела атрофичной.
Анализ результатов обследования больных показал, что грубые рубцы не позволяют открыть головку полового члена, а при попытке обнажить головку из препуциальной полости выделяются гнойные массы либо скопившаяся смегма. На фоне воспалительного процесса у 7 больных ранее наблюдался парафимоз, который удавалось ликвидировать консервативно. У одного больного пришлось выполнить ургентно циркумцизию ввиду невозможности вправить головку полового члена. Разумеется, при наличии воспалительных изменений пластические операции у данной группы больных не проводились.
Во время операции у больных с длительностью фимоза до года рубцы локализовались в основном у наружного отверстия крайней плоти. Наше исследование позволило отметить, что чем длительнее существует патология, тем значительнее происходит рубцевание внутреннего листка. Наши исследования подтвердили мнение ряда авторов по динамике развития процесса. В частности, нами выявлено постепенное распространение процесса на весь внутренний листок, который приобретает хрящевидную плотность. В области венечной борозды образовывались спайки между головкой и крайней плотью. Спайки были настолько выражены, что при разъединении образовывалась кровоточащая поверхность у больных с длительной патологией. Скопившаяся смегма образовывала смегмалиты, которые располагались вдоль венечной борозды. В 3 наблюдениях смегмалиты образовывали «панцирь» вокруг головки полового члена. В воспалительный процесс часто вовлекалось наружное отверстие уретры, что приводило к его стенозу.
Результаты оперативного лечение фимоза
Как показали наши исследования, несмотря на простоту техники выполнения циркумцизии у больных в послеоперационном периоде наблюдаются осложнения. Наиболее частое и опасное из них — послеоперационное кровотечение, которое в ряде случаев требует повторной операции. Это подтверждается данными литературы [144,146].
Нами проводилось сравнительное изучение результатов хирургического вмешательства у детей и подростков при фимозе традиционным и бесшовным методом.
Как было отмечено, по бесшовной методике оперировано 50 больных, которые составили основную клиническую группу. 30 больных, которые составили контрольную группу, оперированы по классической методике, сущность которой заключается в обрезании крайней плоти циркулярно и наложении швов на всем протяжении операционной раны.
Оперативное лечение фимоза у детей по оригинальному бесшовному методу проводилось, как было отмечено с иллюстрациями, последовательно в 6 этапов:
1-й этап - в наружное отверстие крайней плоти вводили бранши зажима (типа москита), затем пуговчатым зондом крайняя плоть отсепаровывалась от головки полового члена, крайняя плоть расправлялась.
2-й этап - крайняя плоть по краям захватывалась двумя зажимами (типа москита) и несколько подтягивалась вперед.
3-й этап - дорзальная сторона по средней линии прижималась браншами прямого длинного зажима, затем остроконечными ножницами (по следу зажима) рассекали оба листка крайней плоти до дна венечной борозды. Края рассеченной крайней плоти (оба листка) захватывали зажимами (типа москита) с целью недопущения их смещения.
4-й этап - производилось круговое иссечение листков крайней плоти, отступая от венечной борозды на 0,5-1 см с 2-х сторон до уздечки.
5-й этап - производилась перевязка тонким кетгутом листков крайней плоти в области уздечки, отступая на 1 см без прошивания, затем крайняя плоть отсекалась.
6-й этап - гемостаз кровоточащих сосудов. Затем края листков крайней плоти по внутренней поверхности сводились с помощью изогнутого зажима (типа москита) и перевязывались тонким кетгутом. Швы не накладывали. Операционная рана обрабатывалась стерильным раствором глицерина.
Проведено сравнительное изучение осложнений после операций по представленным методикам. Кровотечение из послеоперационной раны после бесшовной методики операции отмечался у 1 (2 %) , когда как в контрольной группе больных, оперированных по классической методике, аналогичное осложнение встретилось у 8 (26,7 %). Отек в области послеоперационной раны отмечался соответственно у 5 (10 %) и 20 (66,7 %), боль в области головки полового члена - у 1 (2 %) и 9 (30,7 %), боль при мочеиспускании - у 2 (4 %) и 12 (40 %), гнойное воспаление - у 3 (6 %) и 11 (36,7 %) больных соответственно.
Сравнительное изучение результатов оперативного вмешательства по двум исследуемым методикам показывает, что продолжительность операции при бесшовной методике практически в 2 раза меньше, чем при классической методике (5±1,5 против 10±3,5 мин.). Примерно такое же соотношение - 1:2 отмечается при сравнении средних сроков заживления послеоперационной раны в основной и контрольной группах: 7+1,6 и 13±3,3 суток соответственно.
При изучении отдаленных результатов через 6 мес. оперативного лечения бесшовным методом у основной группы больных осложнений не наблюдалось. В контрольной группе больных, оперированных по классической методике через 6 месяцев после операции выявлены осложнения: рецидив фимоза - у 2 (6,7 %), рецидив короткой уздечки — у 3 (10 %) и меатостеноз - у 2 (6,7 %) пациентов. Эти больные повторно оперированы по бесшовной методике с целью устранения дефектов.
Таким образом, положительными сторонами бесшовного метода циркумцизии является минимальная травматизация ткани, кратковременность оперативного вмешательства и техническая простота, минимальное использование инородного лигирующего материала в ране в связи с отсутствием необходимости отдельно лигировать сосуды, накладывать швы, в том числе обвивного и валика. Такие инструменты, как желобоватый зонд, хирургический пинцет и другие не требуются.
Анализ литературных данных и собственного материала, позволил нам убедиться, что осложнения оперативного лечения фимоза целесообразно разделить на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные. К интраоперационным следует отнести осложнения, которые возникают при проведении анестезии или во время выполнения операции (неадекватная анестезия, кровотечение, наличие грубых рубцовых изменений и т.д.). К ранним осложнениям следует отнести отек полового члена, гнойно-воспалительные явления, кровотечение. К поздним осложнениям относятся рецидив фимоза или короткой уздечки, избыточное или недостаточное удаление крайней плоти.
Как показал анализ полученных нами данных, целесообразно выделить осложнения, связанные с консервативным лечением и хирургической техникой (отек полового члена, кровотечение, рецидив, недостаточное или избыточное удаление кожи) осложнения, обусловленные гнойно-воспалительными проявлениями, и осложнения, вызываемые соматическим состоянием больного.
Анализ осложнений оперативного лечения фимоза по классической методике позволили нам с учетом дополнений модифицировать существующую классификацию.
Классификация осложнений при лечении фимоза:
1. Осложнение консервативного лечения
2. Интраоперационные осложнения
3. Ранние послеоперационные осложнения
4. Поздние операционные осложнения
5. Гнойно-воспалительные осложнения
6. Осложнения, обусловленные соматическим состоянием
В литературе продолжается дискуссия по поводу послеоперационного ведения больных при обрезании. Отмечено, что при благоприятном течении рана должна заживать в течение 1 недели первичным натяжением. Наиболее благоприятные результаты получены при применении жировых марлевых повязок, и даже ставится под сомнение необходимость повязки вообще [124].
Анализируя собственный опыт, мы пришли к выводу, что благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у больных, у которых операция заканчивалась наложением повязки. На следующие сутки повязка снималась, операционная рана обрабатывалась глицерином и в дальнейшем велась открытым способом. Непременным условием являлось смазывание головки глицерином или жировыми мазями, что предотвращало быстрое высыхание кожи и приводило к быстрому привыканию головки полового члена к новым условиям существования. На 3 сутки больным назначались ванночки со слаборозовым раствором перманганата калия, что способствовало более быстрому отхождению корочек.
По материалам нашего исследования, предложенная нами методика операции имеет следующие достоинства:
1. Менее травматична;
2. Требует меньше времени на выполнение;
3. Гладкое послеоперационное течение;
4. Отмечается минимальное количество осложнений;
5. Обеспечивает спокойное послеоперационное ведение.
Таким образом, правильный отбор больных для консервативного лечения, рациональный выбор оперативного пособия (бесшовный метод), тщательный гемостаз во время операции способствуют уменьшению числа осложнений при лечении фимоза, применение спирт-вазелиновой и глицериновой обработки, при циркумцизии, открытое ведение операционной раны, смазывание головки полового члена жировыми мазями способствует быстрому заживлению операционной раны и хорошему косметическому эффекту.
Техническая простота предложенного нами бесшовного метода операции делает ее доступной для быстрого освоения практическими хирургами. Это позволяет рекомендовать ее в качестве основной радикальной операции при разнообразных формах фимоза и ритуальном обрезании крайней плоти у детей и подростков.
