Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Анализ существующих подходов к диагностике и лечению осложненных форм желчнокаменной болезни, проявляющихся синдромом механической желтухи (обзор литературы) 10
1.1. Механическая желтуха как одно из осложнений желчнокаменной болезни 10
1.2. Методы дооперационной диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни 14
1.3. Методы интраоперационной диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни 22
1.4. Методы хирургического лечения механической непроходимости желчевыводящих путей 31
1.5. Основные выводы первой главы 52
CLASS ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 5 CLASS 3
2.1.. Характеристика клинических групп больных 53
2.2. Методы исследования 58
ГЛАВА III. Применение новых методов холангиоманометрии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в лечении больных с механической желтухой 61
3.1. Изучение эффективности применения разработанной модификации холангиоманометрии 61
3.2. Сущность разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии 65
3.3. Анализ данных предоперационного обследования больных 70
3.4. Анализ данных интраоперационного обследования больных 72
3.5. Оценка эффективности разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии 74
Заключение 94
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Литература 102
- Механическая желтуха как одно из осложнений желчнокаменной болезни
- Методы дооперационной диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни
- Характеристика клинических групп больных
- Изучение эффективности применения разработанной модификации холангиоманометрии
Введение к работе
Актуальность темы.
Проблема диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. Желчнокаменная болезнь с её осложнёнными формами (холедохоли-тиаз и стриктуры БДС) в настоящее время занимает лидирующее положение среди патологии желудочно-кишечного тракта. Частота её среди взрослого населения достигает 50 % [30]. В Европе и Америке желчнокаменная болезнь встречается у 20 - 30 % взрослых женщин и несколько более 10 % — у мужчин. Рубцовые стенозы и камни ампулы БДС являются причиной нарушения пассажа желчи у 15-20 % больных с желчнокаменной болезнью [20, 48, 86]. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. ЖКБ страдает до 25 % населения старше 60 лет и до 33 % -старше 70 лет. Риск развития осложненного течения ЖКБ возрастает примерно на 5 - 6 % в год, таким образом, существует реальная опасность развития осложнённых форм ЖКБ по мере старения пациента [16]. За последние годы отмечен четкий параллелизм между ростом хирургической активности при желчнокаменной болезни и числом больных с неблагоприятными отдалёнными исходами оперативного лечения, а также числом повторных операций на желчных путях (2,5 - 13,2 %). При повторных операциях на внепеченочных желчных путях летальность достигает 15 %, а количество больных с постхолецистэктомическим синдромом в среднем составляет 12 % и не имеет существенной тенденции к уменьшению [27, 60, 64].
Несмотря на существование высокоэффективных методов дооперационной диагностики, решение о необходимости коррекции нарушенного желчеоттока часто принимается лишь во время оперативного вмешательства [4]. Интраоперационно холедохолитиаз выявляется в 4 - 9,7% , а стриктура БДС - в 1,7 - 7,4% случаев [48]. .,
Разработка новых способов диагностики (ЭРПХГ и т.д.) и оперативных вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) при осложнённых формах желчнокаменной болезни позволила улучшить результаты лечения этих заболеваний. Многие исследователи считают ЭПСТ золотым стандартом в лечении холедохолитиаза и стриктур БДС [9, 31, 41, 102]. Успехи современной хирургии позволили в значительной степени снизить послеоперационную летальность и расширить возрастной диапазон хирургических вмешательств. Но изучение отдаленных результатов большого количества ЭПСТ заставляет сдержаннее отнестись к этому вмешательству, т. к. количество осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 25% [56]. Несмотря на определённые успехи в хирургии осложнённых форм ЖКБ, одной из наиболее сложных, до конца не решённых проблем является выбор оперативной тактики при холедохолитиазе и стриктурах БДС.
От выбора способа и оперативной техники его выполнения зависит
частота возникновения ряда тяжёлых послеоперационных осложнений. К
наиболее опасным ранним осложнениям после трансдуоденальной папил-
лосфинктеротомии относится послеоперационный панкреатит,
развивающийся в 8,7 - 45,3% наблюдений и приводящий к панкреонекрозу в 4 - 10% наблюдений [39].
Несмотря на многочисленные разработки новых методов диагностики и оперативного лечения осложнённых форм ЖКБ, эта проблема не получила своего окончательного решения.
Таким образом, поиск новых способов диагностики и лечения-осложнённого калькулёзного холецистита, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений, летальность, вероятность повторных операций, не потерял актуальность и в настоящее время, что делает исследование, направленное на разработку и обоснование эффективности применения нового метода восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей актуальным и целесообразным.
Это и послужило основанием для настоящей работы.
Цель работы.
Улучшение результатов диагностики и лечения больных с механической желтухой путем разработки и внедрения в клиническую практику новых методов интраоперационнои холангиоманометрии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Задачи исследования.
Изучить характер нарушений проходимости желчевыводящих путей у больных с механической желтухой.
Разработать новый метод интраоперационнои холангиоманометрии и устройство для его осуществления.
Разработать новый метод папиллосфинктеротомии.
Определитьть показания и противопоказания к применению разработанных методов холангиоманометрии и папиллосфинктеротомии.
5. Изучить эффективность применения разработанного способа папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой.
Изучаемые явления.
1. Изучение эффективности разработанного метода интраоперационнои
холангиоманометрии как скринингового метода диагностики проходимости
желчевыводящих путей.
2. Изучение эффективности хирургического лечения больных с
механической желтухой с применением различных методов восстановления
проходимости магистральных желчевыводящих протоков, в том числе
разработанного метода папиллосфинктеротомии.
Новизна исследования.
1. Разработан новый метод интраоперационнои холангиоманометрии и устройство для его осуществления.
Разработан новый метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Изучена эффективность разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в комплексном лечении больных с механической желтухой.
Проведена клиническая апробация разработанного метода папиллосфинктеротомии.
Изучены отдаленные результаты при использовании различных вариантов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей.
Практическое значение работы.
Разработана и внедрена в практику методика интраоперационной холангиоманометрии и устройство для ее осуществления, а также разработана методика папиллосфинктеротомии, которая отличается от ранее известных тем, что. она сочетает преимущества эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии: хорошая визуализация БДС, возможность применения при дивертикулах БДС и у пациентов, перенесших резекцию желудка по Б-П, отказ от лигатурной пластики папиллотомического разреза, что снижает количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация стенки ДГЖ, прошивание вирсунгова протока, развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурия без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторные стриктуры БДС).
При этом способе в среднем сокращается время операции. Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.
Внедрение основных положений работы.
Разработанный способ интраоперационной холангиоманометрии и устройство для его осуществления, а также разработанный способ
8
папиллосфинктеротомии'внедрены в работу центра механических желтух на
базе хирургического отделения №1 МУЗ ГО т. Воронеж ГКБЄМП-№10. \.
Апробация работы;
Основные положения и научные результаты диссертационной? работы докладывались и обсуждались на конференции "Новые технологии* в; '' хирургии и гинекологии", посвященной<75-летнему юбилею Заслуженного ,-врача Российской Федерации; профессора ПіИ.Кошелева (г. Воронеж, 2006); V? на IV конференции! студентов и молодых ученых-изобретателей-рационализаторов (г. Воронеж, 2007), были представлены на^ заседаниях Воронежского областного хирургического общества (2006, 2007):
Публикации;
По результатам? проведенных исследований опубликованы 5 научных статей^ из них Г-в центральной печати;
Структурами объемработы.
Диссертация состоит из» введения, 3 глав собственных исследований; !. заключения; выводов; практических рекомендаций;. указателя литературных <.-. источников, приложений: Основной, текст изложен на 113 страницах,, ,, иллюстрирован 6 рисунками и 7 таблицами. Список литературы включает 97 отечественных и 23 иностранных источника.
Основные положения, выносимые на защиту. ^
Применение разработанного методапапиллосфинктеротомии является» эффективным в; комплексе лечения; больных с; механической;
ЖеЛТуХОЙ:
Разработанный метод папиллосфинктеротомии сочетает вд себе преимущества как эндоскопической, так и? трансдуоденальнош папиллосфинктеротомии и лишен некоторых их недостатков:
Внедрение нового способа папиллосфинктеротомии позволит улучшить результаты оперативного лечения больных с механической
ЖеЛТуХОЙ:
Применение разработанного метода интраоперационной
холангиоманометрии с помощью разработанного прибора позволяет эффективно оценивать проходимость терминального отдела холедоха, помогая в выборе тактики хирургического лечения.
Основные данные о представленной работе.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий -профессор А.А. Глухов) Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - профессор И.Э. Есауленко) и на базе городского центра механических желтух, расположенного в хирургическом отделении №1 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10 (главный врач -профессор Е.А. Назаренко).
Механическая желтуха как одно из осложнений желчнокаменной болезни
Большая группа болезней билиарной системы и поджелудочной железы сопровождается развитием механической желтухи. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений калькулезного холецистита является обтурационная желтуха, обусловленная наличием камня в терминальном отделе общего желчного протока, холедохолитиазом или стенозом, большого сосочка двенадцатиперстной кишки [3, 51, 53, 67]. По данным литературы [6, 50, 79] в последнее время значительно увеличилось количество больных, страдающих заболеваниями магистральных желчных путей, требующих хирургической коррекции. Основным является вопрос совершенствования методов диагностики и рациональных способов восстановления желчеоттока.
К нарушению проходимости желчных протоков и развитию механической желтухи приводят такие доброкачественные заболевания, этиологически связанные с желчнокаменной болезнью, как холедохолитиаз, стриктуры Фатерова соска, иногда осложненные панкреатитом, холангитом [20, 86].
Холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке) выявляется у 22% больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, то есть более, чем у каждого пятого пациента [36]. Он возникает при прохождении камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Камни желчных протоков могут быть единичными и множественными, мелкими и крупными, свободно флотирующими и вклинившимися в дистальном отделе холедоха, а также расположенными во внутрипеченочных желчных протоках. В терминальном отделе обнаруживаются камни размером 0,5-1 см, в супрадуоденальном отделе - более 1 см. После удаления желчного пузыря возможно образование конкрементов в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного его обструкцией. Обычно при холедохолитиазе наблюдается расширение холедоха, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины. У пациентов с расширенным пузырным протоком и мелкими камнями в пузыре вероятность холедохолитиаза возрастает. Крупные камни из желчного пузыря могут мигрировать в гепатикохоледох в результате развития некротических изменений в стенке шейки пузыря и образования пузырнохоледохоального свища (синдром Мириззи). В клинической практике встречаются случаи, когда даже множественный холедохолитиаз не вызывает развития механической желтухи.
Отдельной проблемой является лигатурный холедохолитиаз. Почти у 10% всех больных с холедохолитиазом после холецистэктомии имеются камни, сформировавшиеся на шовных нитях, примененных для перевязки культи пузырного протока и зашивания вокруг дренажной трубки холедохотомического разреза [36].
Значимой клинической проблемой являются камни БДС. Они часто ущемляются и вызывают блок Фатерова соска с развитием механической желтухи, острого билиарного панкреатита, холангита. Терминальный холедохолитиаз составляет 6% среди всех случаев желчнокаменной болезни и 25% среди пациентов с холедохолитиазом [84].
Основными осложнениями холедохолитиаза являются стеноз сфинктера Одди и стенозирующий папиллит - итог длительной травматизации конкрементами БДС, которая приводит к фиброзным и Рубцовым изменениям в нем. Степень выраженности стеноза сфинктера Одди определяется на основе клинико-анамнестических, лабораторных, рентгенологических, монометрических и морфологических данных. Развитие патологических процессов в системе внепеченочных желчных путей, БДС, поджелудочной железе и ДПК приводит к нарушению пассажа желчи в кишечник и развитию желчной гипертензии.
В.В. Виноградовым в 1971 году было выделено три степени желчной гипертензии. При I степени давление в желчевыводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190 мм водного столба, что характерно для функциональных расстройств сфинктерного аппарата БДС и ДПК. Клинически это не проявляется. При II степени давление повышается до 220-250 мм водного столба. Нарушение поступления желчи в ДПК в этом случае компенсировано.
Методы дооперационной диагностики осложненных форм желчнокаменной болезни
Важнейшей проблемой является своевременная дооперационная диагностика холедохолитиаза, позволяющая выбрать рациональный метод оперативного вмешательства, позволяя снизить риск развития возможных осложнений в виде острого панкреатита или холецистита. Необходимо помнить, что камни протоков часто сочетаются с другими препятствиями, в частности, со стенозом сфинктера Одди или стенозом панкреатической части-холедоха. Анамнез, клиника, данные лабораторного исследования позволяют предполагать холедохолитиаз у 60-65% больных с камнями в протоках, в остальных случаях необходимо провести специальные методы диагностики.
В качестве скринингового метода используется УЗИ брюшной полости. Основополагающим при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании является принцип полипозиционного и многопланового сканирования, позволяющий снизить отрицательное влияние газов в кишечнике на изображение общего желчного протока. [75]. Ключевым признаком механической желтухи при УЗИ является расширение желчных протоков, как внепеченочных, так и внутрипеченочных. Дилятацию внутрипеченочных протоков возможно выявить на 3-5 день после обструкции. Расширение протоков последовательно распространяется от места закупорки снизу вверх. Диагноз холелитиаза достоверен в случае определения в просвете холедоха гиперэхогенной структуры с акустической тенью. Необходимо1 отметить особенности ультразвуковой диагностики подвижных конкрементов дистального отдела общего желчного протока.
В. Н. Сацукевич и соавторы [75] разработали методику, "вибрационной" пальпации под ультразвуковым контролем, позволяющую выявить подобные конкременты. Первоначально выполняют традиционное сканирование общего желчного протока в положении больного на спине и на левом боку. Затем проводят сканирование протока в положении пациента на правом боку после предварительной " вибрационной " пальпации области дистального отдела холедоха, При этом камни дистального отдела холедоха; затененные газом в просвете двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишки, смещаются проксимально и могут быть визуализированы при эхографии.
Высокая диагностика механической желтухи, вызванной сдавливанием дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы вследствие острого и хронического панкреатита, обусловлена хорошей визуализацией при УЗИ поджелудочной железы. Эхографическая картина характеризуется увеличением головки поджелудочной железы, неоднородностью структуры, нечеткостью контуров и снижением эхогенности. При опухолевой обструкции дистального отдела общего желчного протока определяется резкое расширение внутрипеченочных и внепеченочных протоков и выраженное увеличение желчного пузыря вследствие длительного застоя желчи. Для верификации диагноза применяется пункционная биопсия опухоли под контролем УЗИ [52].
Ультразвуковая диагностика опухоли БДС основывается на косвенных признаках, каковым является холангиоэктазия на всем протяжении желчного дерева, при блокаде устья Вирсунгова протока — панкреатоэктазия.
Основнымпризнаком опухоли желчного пузыря является визуализация-опухолевой массы, имеющей интра- или экстраорганный рост. При блокаде опухолью гепатикохоледоха развивается холангтоэктазия выше опухоли;
К неинвазивным тестам принадлежит применение ультразвукового сканирования для определения диаметра желчного и/или панкреатического протоков до и после введения провокационных агентов. После принятия жирной пищи для стимуляции выработки эндогенного холецистокинина и усиления желчеотделения проводится ультразвуковое сканирование с измерением диаметра желчных протоков с интервалом в 15 минут в течение часа. В норме диаметр желчных протоков не изменяется или немного уменьшается. Увеличение диаметра на 2 мм и более по сравнению с і і исходным позволяет предположить наличие неполной окклюзии- желчных путей, но не дает возможности дифференцировать нарушение функции сфинктера Одди от других причин нарушения проходимости желчных протоков (холедохолитиаз, стриктуры, опухоли).
Среди ультразвуковых методов дооперационной диагностики холедохолитиаза информативным является метод эндоскопической ультрасонографии. Этот метод представляет собой исследование стенки пищеварительного тракта, окружающих его органов и тканей, включая желчевыводящие пути и поджелудочную железу, ультразвуком высокой частоты, либо при помощи фиброэндоскопа с ультразвуковым датчиком, либо при помощи ультразвукового зонда, проводимого через рабочий канал фиброгастроскопа. Использование высоких частот ультразвука (5, 12 и 20 Тц) обеспечивает высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм. Эндоскопическая ультрасонография не сопряжена с риском рентгенологического облучения медицинского персонала и больного, нет опасности возникновения осложнений, свойственных ЭРХПГ. Она позволяет диагностировать холедохолитиаз у пациентов с отрицательными результатами УЗИ, что позволяет выполнять эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически выявленных заболеваниях, а также отвергать преположение о наличии камней в желчных протоках и тем самым избежать ЭРХПГ [105].
Характеристика клинических групп больных
В основу настоящего исследования положено наблюдение за 70 пациентами с осложненными формами желчнокаменной болезниг (холедохолитиазомі стриктурами;: БДС), находившимися на лечении в Городском; центре механических желтух", который; расположен; на базе хирургического отделения №1 МУЗ FO г. Воронеж ГКБСМП №10 с 2004!по 2007 годы, которым была произведена трансдуоденальная папиллосфинктерор томия. Возраст больных находился в пределах от 25 до 90 лет, составляя в? среднем 64 года. Соотношение мужчин и женщин составило приблизительно 1 : 2. Все больные поступили в порядке срочной помощи после консультации инфекциониста в ОКИБ №12 и исключения диагноза вирусного гепатита.
Все больные (70 человек) были разделены на две группы: Первая группа (основная) - 24 пациента, оперированных разработанным методом папиллосфинктеротомии. Вторая группа (контрольная) — 46 пациентов, которым была проведена традиционная ТДПСТ.
Среди больных первой группы мужчин - 8: человек (33 %), женщин — 16 человек (67 %).. Соотношение приблизительно 1:2;
Среди больных второй группы мужчин - 14 человек (30,4 %), женщин; - 32 человека (69,6%). Соотношение приблизительно 1:2.
Средний возраст пациентов в первой? группе составил 63: года; Средний возраст пациентов,во второй группе составил 64 года.
Из таблицы № 3 видно, что сроки поступления больных с синдромом механической желтухи в специализированный хирургический стационар необоснованно затянуты, что говорит о плохой осведомленности населения о данной патологии и поздней обращаемости за медицинской помощью, а также недооценке тяжести состояния этой группы пациентов работниками поликлинического звена (участковыми терапевтами, гастроэнтерологами), иногда инфекционистами.
Проведение дифференциальной диагностики механической желтухи с другими заболеваниями на дохирургическом этапе иногда неоправданно затянуто, что недопустимо, так как приводит к развитию печеночной недостаточности и создает дополнительные трудности в лечении данной патологии и увеличивает риск послеоперационных осложнений.
В первой группе холедохолитиаз наблюдался у 8 человек (33 % случаев), холедохолитиаз в сочетании со стриктурой БДС - у 16 человек (67 % случаев), а изолированные стриктуры Фатерова соска не наблюдались. Холангит был диагностирован у 14 пациентов (58 % случаев).
Во второй группе холедохолитиаз наблюдался у 24 человек (52 % случаев), холедохолитиаз в сочетании со стриктурой БДС - у 12 человек (26 % случаев), а изолированные стриктуры Фатерова соска - у 10 человек (22 % случаев). Холангит был диагностирован у 18 пациентов (39 % случаев).
В первой группе острый или деструктивный холецистит отмечен у 16 пациентов (66,6 % случаев). Холецистэктомия в анамнезе - у 2 человек (8,3 % случаев). Во второй группе острый или деструктивный холецистит отмечен у 10 пациентов (21,7 % случаев). Холецистэктомия в анамнезе - у 10 человек (21,7% случаев). Из сопутствующей патологии в первой группе гипертоническая болезнь встречалась у 4 пациентов (17%), сочетание ИБС и гипертонической болезни - у 10 пациентов (42%), сахарный диабет - у 2 пациентов (8%).
Во второй группе гипертоническая болезнь встречалась у 4 пациентов (9%), сочетание ИБС и гипертонической болезни - у 22 пациентов (48%), сахарный диабет - у 8 пациентов (17%), ХОБЛ - у 2 пациентов (4%).
При анализе исходных показателей состояния пациентов сравниваемых групп по возрасту, полу, характеру заболевания, длительности желтухи, тяжести состояния достоверных различий не обнаружено.
Изучение эффективности применения разработанной модификации холангиоманометрии
Несмотря на существование высокоэффективных методов дооперационной диагностики, решение о необходимости коррекции нарушенного желчеоттока часто принимается лишь во время оперативного, вмешательства. Интраоперационно холедохолитиаз выявляется в 4 - 9;7% случаев; а стриктура БДС - в 1,7 - 7,4% случаев.
Степень выраженности стеноза Фатерова соска определяется, на основании клинико-анамнестических, лабораторных, рентгенологических и манометрических данных.
Предлагаемый способ холангиоманометрии может быть использован в диагностике степени желчной гипертензии и проходимости терминального отдела холедоха и сфинктера Одди у больных с механической желтухой.
Холангиоманометрию чаще всего применяют в сочетании с операционной холангиографией.
Предлагаемое устройство для холангиоманометрии (Рис. 1) состоит из датчика давления жидкости MPXV4006GP CASE 1369 фирмы "Motorolla", работающего в диапазоне 0-6 кПа или 0-612 мм водного1 столба, потребляющего напряжение 12 В (Рис. 1-1); стабилизатора напряжения (Рис. 1-2), объединённых в пластиковом корпусе (Рис. 1-3); устройства индикации показателей измерения (Рис. 1-4); одноразовых силиконовых соединительных трубок (Рис. 1, 2-5) диаметром 4 мм с тройником (Рис. 2-6); стандартного одноразового силиконового катетера (Рис. 2-7) диаметром 2 мм; одноразового шприца 20 мл (Рис. 2-8); штатива для расположения устройства для холангиоманометрии на уровне Фатерова соска.
Прибор закрепляют на штативе на уровне Фатерова соска для исключения погрешности измерений. С автономного источника питания (батарея напряжением 12 В) через стабилизатор напряжения (Рис. 1, 2-2) электрический ток подают на датчик давления жидкости (Рис. 1, 2-1), который силиконовыми трубками (Рис. 1, 2-5) и силиконовым катетером (Рис. 2-7) через пузырный проток (Рис. 2-9) соединяют с просветом гепатикохоледоха (Рис. 2-10). Через тройник (Рис. 2-6) к системе подсоединяют шприц 20 мл (Рис. 2-8). Систему трубок (Рис. 1,2-5) предварительно заполняют стерильным 0,25% раствором новокаина, чтобы избежать попадания воздуха в желчные протоки. Датчик (Рис. 1,2-1) воспринимает давление в холедохе и прямо пропорционально преобразует его изменения в электрические потенциалы, которые отображаются на устройстве индикации показателей измерения (Рис. 1, 2-4) в мм водного столба.
Способ осуществляют следующим образом: сразу после холецистэктомии, не допуская грубых манипуляций с желчными протоками, до их ревизии зондом и холангиографии дренируют холедох (Рис. 2-10) через пузырный проток (Рис. 2-9) силиконовым катетером (Рис. 2-7) диаметром 2 мм на глубину 1,5-2 см. Все это необходимо для того, чтобы не вызвать спазм сфинктера Одди, что может повлиять на достоверность измерений. Катетер через тройник (Рис: 2-6) и систему соединительных трубок (Рис. 1, 2-5), предварительно заполненных стерильным 0,25% раствором новокаина; соединяют с датчиком давления жидкости (Рис. 1, 2-1) и шприцем 20 мл (Рис. 2-8), также заполненным 0,25% раствором новокаина. При помощи шприца 20 мл (Рис. 2-8) создают избыточное давление в гепатикохоледохе (Рис. 2-10) (на 300 мм водного столба), засекают время падения давления (от максимального до- величины, равной остаточному давлению). Измерение повторяют три раза.
Принято считать, что в норме остаточное давление в желчных протоках колеблется от 80 до 140 мм водного столба. Повышение его до 150 мм, водного столба говорит о нарушении оттока желчи и требует проведения холангиографии. Остаточное давление свыше 170 мм водного столба свидетельствует о выраженном нарушении желчеоттока, требующего хирургической коррекции.
Время падения давления также позволяет судить о проходимости-Фатерова соска.
Способ холангиоманометрии и устройство для его осуществления используется в диагностике проходимости терминального отдела холедоха и БДС у больных с механической желтухой и позволяет определить показания для хирургической коррекции желчеоттока. Также методика применяется для оценки адекватности ТДПСТ.
