Введение к работе
Актуальность проблемы: Механячесхая желтуха и вопросы, связанные с ее диагностикой, комплексным лечением, послеоперационным ведением, представляют собой одну из сложных и недостаточно решенных проблем современной клинической медицины. Актуальность этого вопроса обуславливается значительным ростом количества больных с доброкачественными заболеваниями органов ггпатопанкреатодуоденальной зоны, у которых обструкция билиарных путей является наиболее частым и тяжелым осложнением (Арипов У .А.,1987; Каримов ІП.И. с соавт., 1987; Гальперин Э.И. с соавт., 1988; Прохорова И.П., 1988; Ахмедов P.M., 1992; Marmet А., 1987; Onshio G. et al., 1990).
Достигнутые значительные успехи в уточнении этиопатоге-неза заболеваний, разработка и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, совершенствование консервативных и хирургических способов лечения не смогли уменьшить актуальность данной проблемы, так как частота до- и послеоперационных осложнений, неблагоприятных исходов лечения остается высокой (Веронский Г.И., 1985; Коротаев Г.М. с соавт., 1985; Корепанов В.И., 1985; Вахидов В.В. с соавт., 1989; Назыров Ф.Г. с соавт., 1994; Hartel S., Sacwen D., 1989).
Одной из основных причин неудовлетворительных результатов при лечении больных механической желтухой является печеночная недостаточность и гнойный холангит - постоянные спутники обтурационного холестаза (Шалимов А.А. с. соавт., 1975; Земсков B.C., Гамалея Н.Ф., 1985; Зиневич В.П., с соавт., 1986; Вахидов А.В. с соавт., 1990; 1993).
В связи с этим, продолжается поиск новых способов и методов улучшения структурно-функционального состояния печени з комплексе предоперационной подготовки и послеоперационной терапии данной категории больных.
В настоящее время для снжтия синдрома холемни я жёлчной гипертензии применяются различные методы предоперационной декомпрессия желчных путей: лапароскопическая холецистосто-мия, эндоскопическая яапядлосфянктеротомия, назобилиарное дренирование, чрескожная лреспеченочная холаягиостомия (Лопата Ю.М., Таточенко К.М., 1984; Буянов В.М.., Мамедов Н.М., 1985; Тирон В.Д., 1985; Каримов Ш.И. с соавт., 1990; Рабкин И.Х. с соавт., 1990; Скобелкин O.K. с соавт., 1990; Струсс-кия Л.П. с соавт., 1994; Carraseo С. et al., 1984; Tesauro
В. е t al., 1986).
В сочетании с хирургическими, эндоскопическими, эндоби-лиаркьши методами в комплексном лечении больных с обтураци-онным холестазом находят применение и способы экстракорао-ральной детоксикации организма. Это - гемосорбция, плазмафе-рез, лимфосорбция и др. (Затевахин И.И. с соавт., 1984; Лехтман A.M., 1987; . Вахидов А.Б. с соавт., 1993; Касымов 111. с соавт., 1994)!
Появление лазеров предоставило новые возможности лечения различных патологических процессов в организме. Проведенные многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что низкоинтенсивное лазерное излучение улучшает микроциркуляцию в тканях, ускоряет восстановление органов и тканей (Гамалея Н.Ф., 1972, 1989; Береснев А.&. с соавт., 1980; Елисеенко Е.И., 1987; Брискин B.C. с соавт., 1989, 1991; Илларионов В.Е. с соавт., 1992; Козлов В.И. с соавт., 1993; Байбеков И.М. с соавт., 1991, 1995; Bourgeois Н., 1985; Kang S., 1986).
Несмотря на большое количество публикаций, весь этот поток информации порой противоречив и не дает четкой ориентации врачам в их повседневной деятельности. Остаются дпску-табелышми вопросы методики проведения лазеротерапии при различных заболеваниях, выбор параметров и вида лазерного излучения (Плетнев С.Д., . 1981; Земсков B.C. с соавт., 1984; Каплан М.А. с соавт., Идрисова Р.С. с соавт., 1990; Кукош М.В. с соавт., 1991; Калиш Ю.И. с соавт., 1993; Bass М., 1986).
В гепатологии низкоинтенсивное лазерное излучение нашло свое применение для лечения в основном хронических заболеваний печени (Далгат Д.Н. с соавт., 1977; Буйлин В.А. с соавт., 1989; Терман О.А., 1991;Ворожейкин В.М.,1993). Применению низкоэнергетических лазеров в комплексном лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений посвящены единичные работы.
Не проводилось и кдинико-эхспериментального обоснования использования инфракрасного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных обтурационной желтухой. Не изучалась сравнительная характеристика инфракрасного и маг-, нито-инфракрасного лазерного излучения при этой патологии.
Все это и определило цель и задачи нашего исследования.
Цедь исследования:. Улучшение результатов комплексного хирургического лечения больных с обтурационной желтухой путем использования метода магнито-инфракрасной лазеротерапии (МИКЛТ).
Задачи исследования:
1.Провести сравнительное экспериментально-морфологическое изучение возможности и результатов применения инфракрасного и магнитоинфракрасного лазерного излучения (ИКЛИ и МИК-ЛЙ) при обтурационном холестазе;
2.пределить эффективность и выявить морфологическую основу воздействия магнитоинфракрасного лазерного излучения на печень при обтурационном холестазе и после его разрешения;
3.Разработать оптимальный метод клинического применения МИКЛТ в лечении больных с обтурационной желтухой, определить его место в общей программе лечебных мероприятий при этой патологии;
4.Оценить клиническую эффективность комплексного хирургического лечения больных обтурационной желтухой с использованием МИКЛТ.
Научная новизна.. Настоящая работа является первым исследованием, в котором на основании результатов современных методов дана всесторонняя оценка эффективности применения МИКЛТ в комплексном хирургическом лечении больных с обтура-ционным холестазом.
Впервые получены данные по сравнительному экспериментально-морфологическому изучению воздействия низкоиятенсив-ного инфракрасного и магнитоинфракрасного лазерного излучения на печень у животных (белых крыс) с экспериментальным обтурационным холестазом.
Впервые детально выяснена морфологическая основч воздействия МИКЛИ на печень экспериментальных животных при обтурационном холестазе и после его разрешения.
Впервые разработан и внедрен в клинику экспериментально-морфологически обоснованный метод применения МИКЛТ в процессе до- и послеоперационного лечения больных с . механической желтухой.
Практическая значимость работы:. Дано подробное описание разработанного способа моделирования , обтурациояж№о_ холеста-за и метода его оперативного устранения у экспериментальных
животных (белых крыс).
Приводятся данные о преимуществах МЯКЛИ перед изолированным ИКЛИ ігри обтурационном холестазе, что является основным моментом при рекомендации применения метода МИКЛТ в клинической практике.
Разработаны и конкретно изложены показания по использованию метода МИКЛТ в клинике в зависимости от длительности существования механической желтухи, уровня билирубинемии, наличия гнойного холангита и других осложнений.
Огработаныразличные программы сочетания метода МИКЛТ с хирургическими, эндоскопическими, рентгенобилиарными способами декомпрессии билнарного тракта у больных с механической желтухой.
Внедрение:
Результаты настоящего исследования нашли применение в отделении хирургии печени и желчных путей НЦХ им. В.В.Вахи-дова МЗ РУз, в хирургическом отделении МСЧ ТАПОиЧ, хирургическом отделении ЦКБ N1 МСО МЗ РУз.
Апробация работы:. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины"' (Санкт-Петербург, 1993 г), I Конгрессе по внутренней медицине Стран Центральной Азии (Ташкент, 1994 г), Республиканской конференции "Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Ташкент, 1994 г), межотделенческой конференции НЦХ им. акад. В.В.Вахидова с участием кафедры госпитальной хирургии 1 Таш.Гос.МИ N1, межотделенческой научной конференции Таш.ПМЦ.
Публикации.: По теме диссертации. опубликовано 12 печатных работ. Из них 1 журнальная статья и 10 тезисов докладов, издана монография в .соавторстве с И.М.Байбековым и В.М.Воро-жейкяным на тему "Функциональная морфология пищевода, желудка н печени при циррозе, холестазе и лазеротерапии (Ташкент, изд-во Ибн-Сяно, 1995).
Объем, ц структуру Бабуш, .
Диссертация изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследований, . результатов собственных исследований (4 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (286 источников).
Характеристика кдинико-эксдериментзлъпых наблюдений и методов исследования.
Экспериментальная часть работы выполнена на 120 белых крысах породы "Внстар" массой 125-150 г. Эксперименты проводились в два этапа. Первый этап заключался в создании модели холестаза путем перевязки и пересечения между двумя лигатурами общего желчного протока с последующим наблюдением за животными в течении 3-х недель.
Целью первого этапа экспериментальных исследований явилось изучение влияния различных видов лазерного воздействия на течение патологического процесса у крыс на фоне холестаза.
В соответствии с этим 120 прооперированных животных были распределены на 3 группы (Схема 1). В первой группе (20 крыс) проводилось облучение печени инфракрзсным лазером (аппарат "Узор", длина волны излучения - 0,89 мкм, режим излучения - импульсный, частота - 80 Гц, продолжительность сеансов, проводимых через сутки 128 с). Вторую группу составили 50 животных, у которых в послеоперационном периоде после
Всего 120жи8атных (крыс)
Схе/мз і
-Ф контроль (20 крыс)
(20 крыс)
ІНЄА.
.Модель холестаіаі
Х4А
Зим)
}
Зим!
(20 коме)
„ ХАЛ
Чеіовлуч. (30 крыс)
> хдд
с МЖЛЦ (30 крыс)
Юли. &4Н. Л>лн. (сроки госле ХДА)
создания модели холестаза проводилось облучение печени маг-нито-кнфракрасным лазером (аппарат "Милта", дліша волны излучения 0,89 мкм, режим излучения - импульсный, частота следования импульсов 1000 Гц, сила магнитного поля - 40 мТл, продолжительность сеанса составляла 120 с). Облучение проводилось через сутки ь одно и тоже время, чрескожно после удаления шерсти над проекцией печени. Третью группу составили 50 $$>ыс, которым облучение не проводилось.
Умерщвление животных способом мгновенной декашггации проводили через 1, 2, 3 недели после перевязки общего желчного протока. Животным первой и второй группы соответственно было проведено 3, 7, и 9 сеансов ИКЗШ и МИКЛИ. Тотчас после умерщвления забиралась кровь для биохимических анализов и кусочки печени для морфологических исследований.
Второй этап экспериментальных исследований заключался в восстановлении проходимости желчных путей и изучении влияния ИКЛИ и МЙКЛИ на состояние печени.
Для этого 30 животным зторой и третьей групп через 2 недели после перевязки общего желчного протока, проводилось восстановление проходимости желчных путей.
Сущность второго этапа экспериментов заключалась в наложении холедоходуоденоанастомоза (ХДА) по методике К.А. Зу-фарова и А. Садриддинова (1993) в нашей модификации. Для этого под эфирным наркозом с помощью цианакрилатного клея МК~8 накладывался ХДА путем склеивания стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки с образованием соустья между ними с помощью тонкой иглы. Следуя рекомендациям вышеуказанных авторов мы вначале экспериментальных исследоваїши ушивали дефект на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки при иомощи атравматических ниток. При этом нами часто наблюдалось стенозирование области ХДА. Поэтому нами был предложен несколько модифицированный способ, методика проведения которого отличалась тем, что дефект на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки закрывался , каплей того же клея с подведением петли тонкой кишки, или частью большого сальника. При этом прокол иглой проводили в более дистальном отделе (на 1,5 - 2 см). В основной группе сеансы МЛТ продолжены со следующего дня после операции. Контрольные морфологические исследования печени проводились на 10, 15 и 20 сутки сутки после восстановления оттока желчи.
Н.2.Клияическпе наблюдения.
Клиническая часть работы основана на изучении результатов комплексного хярургичесхого лечения 72 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделении хирургии печени и желчных путей НЦХ им. ахад. В.В.Вахидова за период с 1992 по 1995 гг.
Причиной желтухи в 65 случаях были различные формы и осложнения желчнокаменной болезни и "постхолецистэктомичес-кий синдром" (ПХЭС), а у 7 больных эхинококкоз печени, осложненный цистобилиарнымя свищами. Возраст больных составлял от 21 до 74 лет. Из общего количества больных женщин было 51 (71%), мужчин - 21 (29%). При этом, 56 пациентов (77,7%) были старше 60 лет. Длительность желчнокаменной болезни составляла от 1 года до 10 лет. У пациентов имели место признаки обтур'ации желчных путей (ахоличный стул, потемнение мочи, иктеричность склер и желтупшость кожа). Длительность желтухи при этом варьировала от 1 до 4 недель.
С признаками гнойного холангита поступили 38 больных (52%). 20 больных поступили с диагнозом хронический калькул-лезный холецистит (27,7%), на высоте приступа острого холецистита - 17 больных (23,6%). 29 пациентов (38,8%) поступили с так называемым постхолецистэктамическим синдромом (ПХЭС), при этом холецистэктомия была выполнена в сроки от 1 месяца до 2 лет до повторного поступления. Резидуальный холелитиаз выявлен у 14 больных (19,4%), стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) у 6 больных (8,3%), в 8 случаях (11,1%) имела место рубцовая стриктура терминального отдела холедоха.
Наряду с оценкой общего состояния при поступлении проводились клинический и биохимический анализы кровя. После этого больные распределились на 4 группы по степени выраженности печеночной недостаточности. (Таблица 1).
Комплекс лечебных "базисных" мероприятий для лечения и профилактики печеночной недостаточности, включал анальгетики, спазмолитики, детохсикапдонные средства, а также глюта-миновую кислоту, глюкозу для внутривенных инфузий, витаминотерапию, аскорбиновую кислоту и др. При выраженных проявлениях гнойного холангита включалась также антибактериальная терапия.
Кроме общепринятых методов исследования больным проводилось ультразвуковое, исследование (УЗИ), а также ретроград-
- a -
Таблица і. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЛЬНЫХ ГО ГРУППАМ С .УЧЕТОМ ИСХОДНОЙ БЮШРУБИНЕМШ
ная панкреатохалангиография (РПХГ). В некоторых случаях при невозможности выполнения РПХГ использовалась чресхожная чрешеченочная холангиография (ЧЧХГ).
После комплексных консервативных мероприятий, проводимых с цедью предоперационной подготовки и установления клинического диагноза, оперативному вмешательству (включая и эндоскопические) были подвергнуты все 72 больных.
Характер оперативных декомпрессионных вмешательств отражен в таблице N 2.
2S больным (из них 15 - только до операции, 13 больным с с продолжением и в послеоперационном периоде) в - комплексной предоперационной подготовке применяли магнито - ИК -лазерную терапию. В качестве источника лазерного излучения использовали аппарат "Милта". Сеансы лазеротерапии проводились ежедневно чрескожно, в трех точках проекции печени (по пз-растернальной, среднеключичной и передней подмышечной линиям), с умеренной компрессией мягких тканей передней брюшной
стенки с экспозицией по 5 минут на каждую точку. Группе из 40 человек (12 - только после операции, 28 больным до и после операции) лазеротерапия применялась в послеоперационном периоде с теми же параметрами, при этом сеансы начинались со следующего дня после операции. Дополнительно облучалась проекция операционной раны поверх повязки и область проекции билиодигестивных анастомозов. Остальные 17 пациентов составили контрольную группу, им лазеротерапия не проводилась.
В хомплекс обследования больных и изучения результатов экспериментов включены следующие методы исследования: морфологические (световая и электронная микроскопия), клинические и биохимические анализы крови, эндоскопические, ультразвуковые методы исследования, комплексное радионуклидное исследование с препаратами Тс-99м.
Таблица 2. МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ БШМАРНОГО ТРАКТА, ВЫПОЛНЕННЫЕ ЗОЛЬНЫМ С ОБТУРАЦШННОЙ ЖЕЛТУХОЙ.
Похожие диссертации на Применение магнитоинфракрасного лазерного излучения в комплексном хирургическом лечении больных обтурационной желтухой (экспериментально-клиническое исследование)
