Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Дистрофия вульвы - локальное проявление процесса старения организма 12
1.2 «Качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Актуальность определения показателей «качества жизни» для оценки эффективности лазеротерапии 16
1.3 Методы терапии больных дистрофическими заболеваниями
вульвы 21
Глава 2.Материалы и методы исследования 39
2.1 Общая клиническая характеристика больных 39
2.2 Методы обследования больных дистрофическими заболеваниями вульвы
2.2.1 Методы клинического обследования 49
2.2.2 Методы морфологической диагностики 50
2.2.3 Методы определения показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы з
2.2.4 Метод статистической обработки результатов исследования 53
2.3 Методы лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы 56
2.3.1 Методика лазерного терапевтического лечения, аппаратура...57
2.3.2 Метод сочетанного применения высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения 60
Глава 3. Результаты лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы 64
3.1 Результаты низкоинтенсивной лазерной терапии 64
3.2 Результаты сочетанной лазерной терапии 86
З.ЗРезультаты лазерной терапии больных дистрофическими заболеваниями вульвы с точки зрения оценки показателей «качества жизни» 108
3.3.1 Влияние социального статуса на «качество жизни» 108
3.3. Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы 111
3.3.2 Влияние сочетанной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы 118
Заключение 120
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Библиографический список 135
- «Качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Актуальность определения показателей «качества жизни» для оценки эффективности лазеротерапии
- Методы обследования больных дистрофическими заболеваниями вульвы
- Метод сочетанного применения высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения
- Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы
Введение к работе
К предопухолевым заболеваниям кожи и слизистой оболочки наружных половых органов относятся дистрофические заболевания вульвы на фоне которых в 20 - 60% случаев по данным различных авторов (БохманЯ.В.,1986;ИвановА.Е.,2006;Мас1еапА.В.,2006;уап8е1егз,2007;Не1тег-horst T.J.,2007) возникает рак.
За последние годы заметно возросло число больных
дистрофическими заболеваниями вульвы. Это обусловлено увеличением числа женщин старшей возрастной группы. Как известно, дистрофические изменения тканей наружных половых органов развиваются у женщин в преклимактерическом периоде и прогрессивно усугубляются в менопаузе.
Однако, в последние годы среди больных дистрофическими заболеваниями вульвы все чаще и чаще наблюдаются пациентки молодого возраста, находящиеся в репродуктивном периоде.
Крауроз и лейкоплакия, имея стойкое и прогрессивное клиническое течение, сопровождаются мучительным, порой нестерпимым зудом. В конечном итоге зуд становится причиной эмоциональных расстройств, нарушения социальных взаимоотношений. Безусловно, это отражается на «качестве жизни» больных.
В этой связи оценку эффективности медицинского вмешательства целесообразно проводить не только по клиническим данным, но и с учетом изменения показателей «качества жизни» этих больных.
Однако, в нашей стране изучение «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы не проводили. Естественно, что отсутствуют и методы оценки этого показателя.
Лечение дистрофических заболеваний вульвы относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем. С одной стороны, это обусловлено запущенностью заболевания, наблюдающейся уже на момент первичной диагностики. С другой стороны, эффект применения
Г-
4 общепринятых методов терапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы (применение медикаментозной терапии, физиотерапевтических методов, хирургического лечения в объеме вульвэктоми, различных способов денервации вульвы и даже всевозможных комбинаций этих методов) выражен явно недостаточно и, как правило, носит симптоматический характер, но, главное, не продолжителен (Вихляева Е.М., 2002; Иванов А.Е.2006; Goldstein А.Т.,2007; Heymann W.R.,2007).
Для лечения больных, страдающих от прогрессивно развивающейся дистрофии тканей вульвы в последние 20 лет стали использовать лазерное излучение. Первоначально идея лазеротерапии предполагала существенное повышение эффективности лечения больных краурозом и лейкоплакией вульвы, и на первых этапах врачи получали весьма обнадеживающие результаты (Бронештер Д.Ш.,1992; Ohshiro Т., Calderhead R.G.,1988; Поляков В.В.,1989). Однако, с течением времени у большинства специалистов мнение об эффективности лазеротерапии больных краурозом и лейкоплакией вульвы стало меняться. После кратковременной (4, 6 или чуть более месяцев) ремиссии заболевания больные вновь начинали отмечать восстановление всех клинических проявлений (зуд, боль, сухость тканей и.т.п.), что и стало основанием к снижению востребованности лазеротерапии при выборе лечебной тактики в отношении больных краурозом и лейкоплакией вульвы, вплоть до полного отказа от нее.
Работы, посвященные применению высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы немногочисленны, а имеющиеся в них данные противоречивы и не позволяют объективно оценить полученные результаты. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы, по мнению одних авторов (КоставаМ.Н.,2002;ПрилепскаяВ.Н.,1999;ТимошеикоЛ.В.,1985; GobsonV.W., 1991) вызывает глубокую коагуляцию и рубцовую деформацию тканей вульвы. При этом рецидивы заболевания, по их мнению, развиваются у 90%
5 больных. Другие (Миляновский А.И.,1989; Заплавнова Л.Д., 1988; Русакевич П.С., 1998;Иванов A.E.,2006; Reid R.,1991; Heymann W.R.,2007) указывают на эффективность хирургического лазерного лечения у 96% больных, при этом отмечают его стойкий эффект и отсутствие осложнений. По мнению Л.Д. Заплавновой (1984) и В.А. Буйлина (1997), наиболее эффективной следует признать сочетанную лазерную терапию, предусматривающую последовательное воздействие на патологически измененные ткани вульвы высокоэнергетического (хирургического) и низкоэнергетического (терапевтического) лазерного излучения. Цель исследования Оптимизация лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности на основе применения различных видов лазерного излучения.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования
1. Определить эффективность локального воздействия лазерного
излучения на кожу и слизистую оболочку наружных половых органов и
промежности при краурозе и (или) лейкоплакии.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с использованием местного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного диапазонов, а также лазерной вапоризации очагов дистрофии кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности с последующим проведением курса лазеротерапии.
-
Разработать методику определения показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.
-
Провести оценку изменений показателей «качества жизни» больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности в процессе их лечения.
-
Разработать алгоритм выбора лечебной тактики в отношении больных дистрофическими поражениями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности.
Научная новизна исследования
Доказана и обоснована эффективность метода сочетанной лазерной терапии больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов и промежности, которая заключается в уменьшении тяжести клинических проявлений, удлинении периодов ремиссии заболевания, улучшении «качества жизни» больных.
Определены показания к сочетанной лазерной терапии. Сочетанная лазерная терапия показана больным лейкоплакией вульвы, смешанной клинико-морфологической формой заболевания (преобладание лейкоплакии) и при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии и тяжелом течении заболевания.
В работе впервые разработан и предложен к внедрению специальный вопросник для изучения «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
Впервые для оценки эффективности лазерного лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы использован комплексный методический подход, включающий, наряду с исследованием динамики клинических проявлений заболевания, динамики морфологических изменений тканей наружных половых органов, исследование показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
Практическая значимость исследования
Разработан и внедрен в клиническую практику высокоэффективный
метод лечения больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой
оболочки наружных половых органов и промежности на основе
самостоятельного и сочетано-последователыюго применения
низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения.
Предложенный метод позволяет существенно повысить результаты лечения и «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями кожи и слизистой оболочки наружных половых органов.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации внедрены в практику отделения лазерной хирургии ЦКБ №2 им. Семашко ОАО «РЖД».
Положения, выносимые на защиту
-
Сочетанная лазерная терапия является эффективным методом лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы в случае проведения повторных курсов лазерного терапевтического лечения.
-
Сочетанная лазерная терапия показана больным лейкоплакией вульвы, смешанной клинико-морфологической формой заболевания (преобладание лейкоплакии) и при неэффективности предшествующих курсов лазеротерапии и тяжелом течении заболевания.
-
Разработанный метод позволяет больным обойтись без применения лекарственных средств, не имеет противопоказаний и может сочетаться с другими методами лечения.
Объем и структура диссертации
«Качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы. Актуальность определения показателей «качества жизни» для оценки эффективности лазеротерапии
Лечение больных дистрофическими заболеваниями вульвы относится к числу наиболее сложных и нерешенных проблем.
Остается много спорных вопросов в этиологии и патогенезе дистрофических изменений вульвы. Многообразие взглядов на эту проблему привело к возникновению самых разных методов терапии больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
Все применяемые в настоящее время методы лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы можно разделить на терапевтические и хирургические.
К традиционной консервативной терапии относится применение средств, обладающих симптоматическим, уменьшающим зуд в области наружных половых органов действием. Н.М. Подзолкова (2003), B.Flipo (1981),А.В. Sener (1995) обращают внимание на то, что в формировании чувства зуда и боли участвуют одни и те же нервные волокна и области мозга. Специфических рецепторов зуда нет, их роль выполняют свободные нервные окончания, способные также воспринимать боль. Однако, как отмечают авторы, в современной медицине достаточно средств, позволяющих эффективно бороться с болью, а средств, оказывающих сильное, специфическое противозудное действие нет.
Препараты некоторых групп, особенно антигистаминные средства, дают более или менее выраженный противозудный эффект, поэтому их широко используют в клинической практике (Подзолкова Н.М., 2003).
Суггестивная терапия (самовнушение, аутогенная тренировка, лечение убеждением, применение различных психотерапевтических методик релаксации), а также медикаментозная седативная терапия, которая оказывает влияние на центральные звенья анализатора чувства зуда, особенно широко применяется при лечении тех пациенток, у которых заболевание привело к развитию невротических реакций и нарушению сна (ОвсянниковС.А.,2001; Любан-ПлоццаБ.,1996; Sener А. В., 1995). К средствам местного действия относится применение ванн с использованием отваров лекарственных трав: череды, зверобоя, тысячелистника, ромашки. При несильно выраженном зуде вульвы с целью создания конкурентного ощущения в области вульвы или в других областях кожи используют вещества, вызывающие ощущение охлаждения или легкого раздражения,( например ментол, фенол ) в виде форм для местного применения, которые также могут содержать в своем составе витамины А, Е, F. Однако, по данным Н.М. Подзолковой(2003), Я.В. Бохмана( 1983),М.А. Койро(1986), Ю. Таджибаевой (1986), Е.М. Вихляевой(2003), Elchalal М.(1995), Itala J.H.(1987) этот метод лечения дает кратковременный и слабовыраженный эффект и при отмене препаратов патологический процесс возобновляется.
При лечении больных, страдающих зудом вульвы, находят применение ряд препаратов, содержащих кортикостероиды. Ряд авторов рекомендуют местное применение гормоносодержащих мазей (0,1-0,25% синэстроловая мазь, 0,1-0,5% тестостероновый крем, вагинальные глобули, содержащие 0,5-1 мг диэтилстильбэстрола, 1 мг синэстрола, 5мг метилтестостерона( ДекстерЛ.И., 1965; Малышев Л.К., 1976; Грязнова И.М., 1981; Messinger-Rapport BJ,2001; Ayhan A.,2007) Однако, М.И. Штенберг (1980), Е.М. Вихляева (2002), Borinstein G.(1998) отмечают, что для достижения стойкого клинического эффекта необходима длительная терапия препаратами, содержащими кортикостероидные гормоны, а при этом возможны побочные эффекты и осложнения. К ним относятся: гирсутизм, появление отеков, иммунодепрессия, повышение артериального давления, развитие диабета и ожирения. Д. Ш. Бронештер (1992) считает, что назначение препаратов, содержащих кортикостероидные гормоны противопоказано больным пожилого возраста. По мнению Е.М. Вихляевой (2002) необходима осторожность при назначении кортикостероидов больным с лейкоплакией вульвы, а при подозрении на развитие неоплазии, кортикостероидные гормоны противопоказаны. Положительное влияние на состояние больных оказывают также эстрогены. Из числа эстрогенных гормонов наиболее выраженным действием, в виде форм для местного применения, обладают препараты эстриола (эстриол, овестин) и его производных — синапаузе (Вихляева Е.М., 2002). По мнению Е.М. Вихляевой (2002), местный эффект действия препарата проявляется на четвертой неделе лечения и сохраняется только при постоянном применении поддерживающих доз. Для предупреждения развития гиперпластических процессов эндометрия назначение эстрогенных гормонов сочетают с гестагенами.
Для лечения больных дистрофическими заболеваниями вульвы могут применяться также андрогенные препараты, которые подобно эстрогенам, способны усиливать обменные процессы в тканях (М.И. Штенберг, 1980г., Мс Kay М., 1988г.) Андрогены оказывают нормализующее влияние на ткани вульвы: уменьшают воспаление и атрофию, способствуют эпителизации эрозий и расчесов. В тоже время наличие побочных эффектов терапии андрогенами (гипертрофия клитора, усиление либидо) при отсутствии значительного терапевтического эффекта ограничивает их применение.
С лечебной целью могут быть использованы препараты прогестерона - в основном в виде крема, либо сочетания прогестеронового крема с мазью, содержащей кортикостероиды (Jasionowski Р. А., 1979).
По мнению большинства авторов, гормональное лечение, обладая кратковременным эффектом, в большинстве случаев лишь устраняет некоторые симптомы заболевания, которое в последующем рецидивирует (Вихляева Е.М., 2002; БохманЯ.В.,1989; Штемберг М.И.,1980; Ашрафян А., 2003;FlipoB., 1981).
В практике лечения больных данной патологией довольно широко используются физиотерапевтические методы: терапия пульсирующим высокочастотным током, электрофорез трипсина, ультразвук, фонофорез кортизона. Наибольшее распространение получила ультразвуковая терапия. Лечебное воздействие ультразвук оказывает на кожу наружных половых органов, перианальной области, паховых областей (Стругацкий В.М., 1978; Li C.Z.,2007). М.И. Штемберг (1980) и Л.К. Малышев (1989) предлагают использовать в лечении больных дистрофическими заболеваниями вульвы эндоназальный электрофорез витамина В1.
Методы обследования больных дистрофическими заболеваниями вульвы
Нами разработана система лечебных мероприятий больным дистрофическими заболеваниями вульвы, включающая применение низкоинтенсивного лазерного излучения с использованием гелий-неонового, инфракрасного терапевтических лазеров, а также сочетанного (низкоинтенсивного и высокоэнергетического) лазерного излучения. Выбор метода, а также режим курсового лазерного лечения проводили индивидуально для каждой больной с учетом клинико-морфологической формы заболевания, его тяжести, обусловленной, прежде всего, состоянием кожи и слизистой оболочки вульвы и выраженностью клинических проявлений (зуд, боль). Учитывая особенности воздействия низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения, мы уточнили показания к проведению лазерного лечения при дистрофических заболеваниях вульвы, которые отражены в таблице 7.
Низкоинтенсивная лазерная терапия в курсовом режиме проведена 72 из 86 больных с интервалом между курсами в 2 или 3 месяца. В год больным проводили 4-5 курсов лазеротерапии. Наблюдение за больными осуществляли в течение 4 лет, за которые им проведено 10-12 курсов лазеротерапии.
Сочетанная лазерная терапия (с сочетано-последовательным применением низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения) проведена 14 из 86 больных.
В процессе проведения лазерного лечения медикаментозную терапию больным дистрофическими заболеваниями вульвы не проводили. Таблица 7.
Показания для проведения лазерного лечения больным дистрофическими заболеваниями вульвы. Метод лазерного лечения Показания Низкоинтенсивная лазерная терапия в курсовом режиме Крауроз вульвыКрауроз вульвы на фонехронического вульвитаСмешанная клинико-морфологическая формадистрофического заболеваниявульвы (преобладание крауроза,проявления лейкоплакиинезначительны)
Сочетанное лазерное лечение (сочетано-последовательное применение низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерногоизлучения) Лейкоплакия вульвыСмешанная клинико-морфологическая формазаболевания (преобладаниелейкоплакии)Неэффективность предшествующихкурсов лазеротерапии и тяжелоетечение заболевания
Больным проводили курсовое лазерное терапевтическое лечение. Интервалы между первыми 5-7 курсами лазеротерапии составляли 2-3 месяца. Затем при уменьшении тяжести клинических проявлений заболевания, объективном улучшении состояния кожно-слизистых покровов вульвы (по данным гинекологического осмотра, вульвоскопии, результатам морфологических, социологического исследований) снижении частоты рецидивов заболевания, удлиняли временной интервал между курсами лазеротерапии до 6 месяцев. В дальнейшем мы рекомендуем проведение поддерживающего лазерного лечения 1 раз в год на протяжении всей оставшейся жизни больной.
Лазерную терапию больным дистрофическими заболеваниями вульвы проводили амбулаторно. Курс лазеротерапии состоял из 9-11 ежедневных (с перерывами на выходные дни) сеансов лазерного воздействия на ткани вульвы излучением гелий-неонового лазера. Длительность курса лазеротерапии определялась выраженностью клинических проявлений заболевания. С этой целью использовали лазерный аппарат «Кристалл» (Россия), генерирующий лазерное излучение длиной волны 0,63 мкм, максимальной мощностью 1,4 Вт. Рис.1. Облучение производили лучом гелий-неонового лазера с одного поля, диаметром 10-12см. Экспозиция 10 минут. Мощность лазерного излучения 0,1Вт(100мВт). Плотность мощности лазерного излучения 1,27мВт/см2. Дозу лазерного излучения рассчитывали по формуле:
Р= (Рср Т) S Где Р ср. - средняя мощность излучения, Вт; Т-время воздействия, сек.; S-площадь облучаемой поверхности, см2. Р= (0, 1Вт « 600с)
(3, 14 25) Доза энергии лазерного излучения за сеанс 0,76 Дж/см2. За курс, соответственно, доза энергии лазерного излучения составила 7,6 Дж/см2.
При наличии у больной очаговых изменений на вульве лечение проводилось последовательно с 2-3 полей, диаметр лазерного луча 4-5см, экспозиция на 1 поле составляла 3-4 минуты.
При тяжелых клинических проявлениях заболевания и выраженных патологических изменениях кожно-слизистых покровов вульвы, при незначительной положительной динамике после применения гелий-неонового лазера, лазерное терапевтическое лечение проводили посредством одновременного применения 2 лазеров: гелий- неонового и инфракрасного. Пролечено 20 больных.
Во время сеанса лазеротерапии облучение вульвы проводили лучом гелий-неонового лазера в течение 7 минут, с одного поля, методика аналогична описанной выше. Затем осуществляли воздействие лучом инфракрасного лазера. Для лечения использовали лазерный аппарат «АЬРА»(Россия), генерирующий инфракрасное лазерное излучение длиной волны 0,89мкм, максимальной мощностью 50мВт. Рис.2.
Лечение осуществляли последовательно с 2 полей, время экспозиции на 1 поле 3 минуты. Мощность энергии лазерного излучения 25мВт, частота 3 тыс. Гц. Расстояние от источника лазерного излучения до облучаемой поверхности 1,5см. Угол расхождения лазерного луча 150. Диаметр облучаемой поверхности составил 11,2см. Плотность мощности лазерного излучения 0,25мВт/см2. Доза энергии лазерного излучения за сеанс 0,04
Метод сочетанного применения высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения
Отдаленные результаты сочетанного лазерного лечения на протяжении 5 лет прослежены у 10 больных. У всех больных была смешанная клинико-морфологическая форма дистрофического заболевания вульвы (сочетание крауроза вульвы с лейкоплакией). Основным показанием для проведения сочетанного лазерного лечения у этих больных было наличие лейкоплакии вульвы.
Контрольные морфологические исследования, проведенные у больных после лазерного хирургического лечения, показали отсутствие очагов лейкоплакии. У 3 больных гистологическое исследование биоптата вульвы, взятого из зоны ранее проведенного лазерного хирургического вмешательства, показало наличие рубцовой ткани. Следует отметить, что клинические проявления дистрофического заболевания вульвы у 4 больных исчезли после проведения сочетанного лазерного лечения и не беспокоили больных в течение 1-2 лет, больные хорошо себя чувствовали и поэтому к врачу вообще не обращались, на контрольные осмотры не приходили. Однако в дальнейшем (в основном после перенесенного психоэмоционального стресса) возник рецидив заболевания, что заставило больных вновь обратиться к врачу. Всем больным были проведены повторные курсы лазерного терапевтического лечения (1 больной - монолазеротерапия гелий-неоновым лазером, а 3 больным из-за тяжелых клинических проявлений заболевания - сочетание 2 терапевтических лазеров: гелий-неонового и инфракрасного) в ходе которого достигнута явная положительная динамика в клинических проявлениях заболевания, что также подтверждено данными морфологических исследований. В качестве иллюстрации приводим клинический пример. Больная Б., 58лет. Клинический диагноз: крауроз вульвы. Состояние после 1 курса сочетанного лазерного лечения по - поводу крауроза и лейкоплакии вульвы в 2003г. Женщина больна в течение 15 лет. В течение 5 лет лечение различными медикаментозными препаратами (в том числе и гормональными) в основном в мазевой форме, с временным эффектом. В 2003г. проведено сочетанное лазерное лечение (сочетание низкоинтенсивного и высокоэнергетического лазерного излучения по методике описанной выше) с хорошим клиническим эффектом: больная жалоб не предъявляла, состояние кожно-слизистого покрова вульвы без выраженных признаков дистрофического процесса. Контрольное гистологическое исследование, проведенное спустя 6 мес. после лазерного хирургического вмешательства показало наличие в зоне операции фиброзной ткани. Рис.18.
Фиброзная ткань с периваскулярными лимфоидными инфильтратами в подэпителиальной межуточной ткани. 6 мес. после лазерного хирургического вмешательства. Окраска пикрофуксином. Увеличение X 100.
Затем в течение 2 лет больная жалоб не предъявляла и за медицинской помощью не обращалась. В 2005г. после перенесенного больной сильного психоэмоционального стресса вновь стали беспокоить зуд, жжение, чувство стягивания в области наружных половых органов, что вынудило больную вновь обратиться за медицинской помощью. При осмотре кожно-слизистый покров вульвы истончен, сухой, депигментирован, легкоранимый с образованием множества легкокровоточащих трещин, экскориаций, с присоединением в этих участках изменений (отечность, гиперемия), характерных для воспалительного процесса. Обращает на себя внимание уменьшение подкожной жировой клетчатки наружных гениталий, атрофия больших и малых половых губ, сужение входа во влагалище.
Состояние кожно-слизистого покрова вульвы до проведения низкоинтенсивной лазерной терапии отражено на рис. 19. Рис 19. Больная Б. 58лет. Диагноз: Крауроз вульвы. Состояние после сочетанного лазерного лечения по - поводу крауроза и лейкоплакии вульвы в 2003 г. Обострение заболевания вследствие перерыва (в течение 2 лет) в лечении. Гистологическое исследование№9535/06Крауроз вульвы. Больной проведено курсовое лазерное терапевтическое лечение, ввиду тяжести клинических проявлений заболевания, с сочетанным применением 2 терапевтических лазеров (последовательно в каждый сеанс: гелий неоновый - диффузно на вульву в течение 10 минут, затем инфракрасный с частотой 3,5тыс. Гц, с 2-х полей, время облучения 1 поля лучами инфракрасного лазера 3 минуты.).
Проведено 4 курса лазерного терапевтического лечения с интервалами в 3-4 мес. Отмечена положительная динамика: улучшение общего самочувствия больной, уменьшение зуда, жжения в области наружных половых органов, удлинение периодов ремиссии заболевания до 4-5 мес. Состояние кожно-слизистых покровов вульвы отражено на рис.20.
Гистологическое исследование после 4 курсов лазеротерапии подтвердило клинические данные о положительной динамике в ходе курсового лазерного терапевтического лечения.
В связи с явной положительной динамикой, подтвержденной данными морфологических исследований, больной рекомендовано проведение курсов лазерной терапии с интервалом в 6 месяцев.
5 и 6 курсы лазерной терапии проведены с интервалом в 6 месяцев, обострения заболевания в этот период у больной не было, при поступлении на 6 курс лазерной терапии жалоб она не предъявляла. Состояние кожно-слизистых покровов вульвы после 6 курсов лазеротерапии отражено на рис.21.
Влияние низкоинтенсивной лазерной терапии на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы
Чтобы показать, что между количеством проведенных курсов лазеротерапии и результатами лечения есть зависимость, применяли точный критерий Фишера. Зависимость результатов лечения от количества проведенных курсов лазеротерапии достоверно отличима (р=0,001).
В процессе курсового лазерного терапевтического лечения у 60 из 72 (83,3%) больных отмечено удлинение периодов ремиссии заболевания от 2-3 месяцев в начале лечения до 5-6 месяцев к 7-8 курсу лазеротерапии.
В группе больных (п=20), которым из-за более тяжелых клинических проявлений заболевания проводили низкоинтенсивную лазеротерапию методом сочетанно-последовательного применения гелий-неонового и инфракрасного лазеров, отмечена более быстрая по срокам (на 3-4 дня) и более выраженная положительная динамика клинических проявлений заболевания. Это обусловлено синергизмом действия гелий-неонового и инфракрасного лазеров.
Клинические данные подтверждены данными вульвоскопического исследования: при достижении положительных результатов в лечении кожно-слизистый покров вульвы выглядел гладким, блестящим, эластичным, несколько истонченным, без сосудистого рисунка, отсутствовали, либо были выражены очень незначительно участки атрофии эпителия. При обработке раствором Люголя плоский эпителий равномерно окрашивался в темно -коричневый цвет у молодых больных и в светло-коричневый у пожилых.
Результаты цитологического исследования подтвердили отсутствие или выраженное уменьшение атрофических процессов в эпителии кожно-слизистого покрова вульвы. У 49(68,1%) больных к 10-11 курсу лазеротерапии цитограммы представлены нормальными клетками плоского эпителия в зависимости от возраста. У молодых больных преобладали поверхностные клетки плоского эпителия, у пациенток в постменопаузальном периоде — клетки парабазальных и базальных слоев плоского эпителия.
По данным гистологического исследования после проведения многократных курсов лазеротерапии излучением красного и инфракрасного спектра имеет место снижение интенсивности гиперпластических поражений характерных для лейкоплакии. При наличии крауроза, характеризующегося преобладанием атрофических поражений, имеет место тенденция к утолщению многослойного плоского эпителия с увеличением толщины слоя шиповатых клеток и уменьшением толщины рогового слоя. В подэпителиальной межуточной ткани отмечается уменьшение интенсивности отека и дистрофических изменений коллагеновых волокон, в частности гиалиноза, происходит восстановление структуры стенок артериол, в которых до начала лазеротерапии отмечались явления фибриноидного набухания и склероза. Одним из важнейших патогенетических механизмов взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения с биологическими тканями является активация микроциркуляции, характеризующаяся увеличением количества активно функционирующих капилляров. Это приводит к активации транспорта кислорода и интесивности обменных процессов, что, вероятно, обусловливает улучшение трофики многослойного плоского эпителия и «нормализацию» гистологической его структуры при гиперпластических и атрофических процессах, отражающихся в клинической терминологии «лейкоплакия» и «крауроз» соответственно.
Нами выделена отдельная группа больных дистрофическими заболеваниями вульвы (п= 31), которые после проведения ряда курсов низкоинтенсивного лазерного лечения в связи с улучшением своего самочувствия или по другим причинам перестали обращаться за медицинской помощью. Этим больным не проводили лазеротерапию в течение двух и более лет. У всех больных этой группы (у 26 из 30 больных через 1 год) после прекращения лазеротерапии возникло обострение дистрофического заболевания вульвы. Всем пациенткам проведено курсовое лазерное лечение с положительным эффектом.
Эффективность курсового лазерного лечения подтверждена и данными, полученными при изучении динамики показателей «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
Нами разработан специфический опросник для изучения «качества жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
Опросник охватывает 5 основных параметров качества жизни больных дистрофическими заболеваниями вульвы: физическое состояние, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общее субъективное восприятие состояния своего здоровья. Анкета включает 10 вопросов, каждый из которых предполагает 1 из 5 вариантов ответа. Последний вопрос: общее восприятие своего здоровья, оценивается по 10 балльной шкале. Полученные баллы суммируются. При обработке результатов, полученная сумма баллов делится на 10. Значение полученного индекса предполагает обратную зависимость: чем меньше значение индекса, тем «качество жизни» больного лучше.
Оценка качества жизни больных с помощью разработанного нами вопросника проводилась до лечения, затем 1 раз в год: после 3-4 курсов лазерного терапевтического лечения, после 5-7 курсов, после 8-10 курсов и после 11-12 курсов. Следует отметить, что данные, полученные при обработке анкеты кореллировали с результатами клинико-морфологических исследований. Изучено влияние социального статуса (возраст, образование, семейное положение) на «качество жизни» больных дистрофическими заболеваниями вульвы.
