Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние десятилетия в России и в
мире отмечается эпидемический рост таких двух грозных заболеваний как туберкулеза, зачастую антибиотико-резистентного, и новообразований легких. Вследствие этого возросла потребность в оперативных вмешательствах на легких.
Заболеваемость туберкулезом в России за последние 10 летувели-чилась более чем в 2 раза (с 34 до 74 случаев на 100 тысяч населения), и в настоящее время в помощи фтизиатра нуждается 2,5 млн. человек. Количество больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, при котором наблюдается наибольшая хирургическая активность, не уменьшается, а остается на уровне 30 тыс. (Приймак А. А., 2002).
Злокачественные новообразования легкого в настоящее время занимают первое место (20-30%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России, стран Западной и Центральной Европы, Северной Америки, Западной и Юго-Восточной Азии, Южной Африки, Австралии и Новой Зеландии. В некоторых регионах планеты стандартизованные показатели заболеваемости мужчин превышают 100 на 100 тыс. населения, и являются самыми высокими из известных для какого-либо вида рака (Трахтенберг А.Х. 2000; Schottenfeld D.1996; Shaw G.L. 1996).
В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (15 %) и смертности от них (21%).
Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 66 тыс. пациентов. Из них 60% подвергаются хирургическому или комбинированному лечению. Это порядка 34 тыс. оперативных вмешательств в год (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000).
По поводу туберкулеза ежегодно проводится 9-9,5 тыс. оперативных вмешательств, хотя реальная потребность в них, как минимум, в 2 раза больше (Перельман М.И., 2003).
Наиболее актуальной темой на сегодня является разработка малоин-вазивных, органосохраняющих технологий легочных операций с применением видеоторакоскопической техники. Это обусловлено тем, что часто возникает несоответствие между сравнительно небольшим объемом хирургических манипуляций в грудной полости и травматичностью дос-
P9C ШЩЩМЯЫМ» MMJWTMA
тупа. При торакотомии происходит повреждение мышц, участвующих в механизме реберно-диафрагмального дыхания и двигательной функции рук, явно выражен косметический дефект (Вишневский ДА. и соавт. 1997).
Продольная стернотомия опасна развитием остеомиелитических осложнений в 0,5 -5,9 % случаев (Kraswa M.J. Mask M.J. 1994). У пациентов из-за обусловленного болью ограниченного дыхания, застоя секрета, атакже нарушения вентиляционно-перфузионных отношений повышается риск возникновения послеоперационных ателектазов и пневмоний (Casadio С. и соавт. 1993; Durtshi М. 1993).
По мнению M.J. Маскисоавт. (1993) до 70% оперативных вмешательств на органах грудной полости могут быть выполнены с использованием видеоторакоскопии и мини-торакотомных доступов.
Основной проблемой при этом является обеспечение надежного аэростаза и гемостаза. Недостаточная длина эндоскопических сшивателей для атипичной резекции легкого требует их многократного наложения, что значительно усложняет технику резекции. Использование сшивающих аппаратов удобно для резекций образований, расположенных по краю легкого. При локализации образований в глубине паренхимы, существуют технические трудности с аппаратным наложением швов. Использование высокоинтенсивного лазерного излучения при таких операциях, может существенно расширить использование малоинвазивных вмешательств. Нами найдены лишь единичные работы, упоминающие использование лазерного излучения при видеоторакоскопическихрезек-цияхлегкого (LandreneauRJ., 1991; GiudicelliR. et. al, 1994; KeenanR.J., LandreneauR.J., 1995;NishimuraY, 1995). Излучение диодного лазера при малоинвазивных торакопластических операциях и видеоторакоско-пических резекциях легкого не применялось, не отрабатывались оптимальные параметры излучения данного лазера для резекции легких и ребер. Не изучались морфофункциональные особенности репарационных процессов в легких и ребрах после воздействия излучения диодного лазера, что и явилось предпосылкой для выполнения нашего исследования.
Цель исследования.
Обоснование возможности использования высокоинтенсивного излучения диодного лазера длиной волны 805 нм для резекции легких и пересечения ребетемгиой^ваз^вной торакальной хирургии.
1 т **
Задачи исследования:
-
В условиях эксперимента подобрать оптимальные режимы для резекции легких.
-
Подобрать наилучший режим для пересечения ребер.
-
Смоделировать и изготовить инструмент для лазерного пересечения ребер с максимальной безопасностью для окружающих тканей.
-
Изучить динамику репаративных процессов в легких и ребрах после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения в разные сроки.
Научная новизна работы.
Впервые в торакальной хирургии в условиях эксперимента применено излучение диодного лазерадлиной волны 805 нм. Подобраны параметры воздействия, при которых достигается резекция легкого с хорошим аэростазом и гемостазом, и пересечение ребер без повреждения окружающих тканей.
Впервые создан специальный инструмент для лазерного пересечения ребер, пригодный для проведения операций из мини -доступов. Отработана техника пересечения ребер с помощью предложенного реберного ретрактора. Получен патент на полезную модель: "Хирургический инструмент для рассечения с использованием физического излучения подтягиваемого ретракторомребра"№ 33496 от 05.05.2003.
Практическая значимость работы.
Выработанные параметры лазерного излучения могут быть использованы при малоинвазивных методиках торакальных операций. Установ-ленныев процессе экспериментального исследования особенности репаративных процессов в легких и ребрах после лазерного воздействия рас -ширяют представления о механизмах взаимодействия лазерного излуче-нияс биологическими тканями.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Направленное излучение диодного лазерадлиной волны 805 нмв квазинепрерывном режиме (1:1 мс), мощностью 10 Вт, длительностью 30-50 секунд позволяет производить краевую и глубокую полусферическую резекцию легкого с хорошим аэростазом и гемостазом.
-
Для полного аэростаза необходима дополнительная коагуляция раны легкого излучением диодного лазера 805 нм в квазинепрерывном режиме (1:3 мс) мощностью 5 Вт, экспозицией 15-30 сек.
-
Для пересечения ребер наилучшим является применение излучения диодного лазера (длина волны 805 нм.) в импульсном режиме (100:50 мс) со средней мощностью 15 Вт. Ребро пересекается бескровно за 50-бОсек.
-
В ходе репаративной регенерации после резекции легкого излучением указанного лазера происходит образование тонкого соединительнотканного рубца с максимально сохранной паренхимой легкого и формированием костной мозоли в обычные сроки.
Внедрение результатов исследования.
Отдельные результаты работы используются в научно-исследовательской деятельности ЧГИЛХ, в лекционном курсе кафедры хирургии и эндоскопии УГМАДО МЗ РФ и в лечебном процессе областного противотуберкулезного диспансера.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на конференции Челябинского института лазерной хирургии (2000), на совместном заседании сотрудников Челябинского государственного института лазерной хирургии и кафедры хирургии и эндоскопии УрГМАДО (2001).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в местной и центральнойпечати.
Получен патент на полезную модель: "Хирургический инструмент для рассечения с использованием физического излучения подтягиваемого ретрактором ребра" № 33496 от05.05.2003.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырехглав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 81 отечественных и 130 зарубежных источника. Работа представлена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами 44 рисунками.
