Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Современное состояние эпидемиологии механической желтухи злокачественного генезаи вирусного гепатита 10
1.2 Сочетание опухолей гепатопанкреатодуоденальной области и различных форм вирусного гепатита (патогенетические предпосылки) 12
1.3 Особенности течения механической желтухи злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита 15
1.4 Диагностика механической желтухи на фоне вирусного гепатита 26
1.5 Подходы к лечению больных с механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита 29
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 36
ГЛАВА 3. Эпидемиология механической желтухи злокачественного генеза и вирусного гепатита 49
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторные особенности течения механической желтухи злокачественного генеза, развившейся на фоне вирусного гепатита 65
4.1. Особенности клинического течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом 65
4.2. Динамика основных лабораторных показателей у больных механической желтухой злокачественного генеза и вирусным гепатитом 71
4.3. Возможности инструментальных методов исследования в диагностике механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом 89
ГЛАВА 5. Лечение механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом 94
5.1. Результаты диагностики и лечения больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита 94
5.2. Основные факторы прогноза результатов лечения больных механической желтухой злокачественного генеза 104
5.3. Лечебно-диагностический алгоритм в ведении больных механической желтухой злокачественного генеза и ВГ 106
5.4. Результаты лечения больных механической желтухой на фоне вирусного гепатита с использованием лечебно-диагностического алгоритма 109
Обсуждение 115
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Современное состояние эпидемиологии механической желтухи злокачественного генезаи вирусного гепатита
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Эпидемиология механической желтухи злокачественного генеза и вирусного гепатита
- Особенности клинического течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Проблема лечения больных механической желтухой (МЖ) злокачественного генеза на современном уровне развития медицины -остается актуальной вследствие того, что число пациентов с этой патологией продолжает увеличиваться (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Наиболее частой причиной развития МЖ является рак поджелудочной железы (54 - 72%) (Шубин Б.М., 1973; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Давыдов М.И. и соавт., 2002). При этом в Российской Федерации за последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла на 30% и к 2000 году составила 8,2 у мужчин и 4,1 у женщин на 100 тыс. населения (Демин Д.И. и соавт., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 2002). Несколько реже причиной развития МЖ являются: рак большого дуоденального сосочка (18,3%) (Блохин Н.Н., 1982); опухоли внепеченочных желчных протоков (15%) (Шубин Б.М., 1973); рак желчного пузыря (до 13%)(Алиев М.А. и соавт., 1986); и их частота также имеет тенденцию к увеличению (Лапкин К.В. и соавт., 1991).
Результаты хирургического лечения больных МЖ злокачественного генеза нельзя назвать удовлетворительными из-за большой частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности, уровень которой достигает 60% (Борисова Н.А. 1995; Павловский А.В. и соавт., 2006; Lai ECS. et al., 1992; Sikora S.S. et al., 1994; Friedman L.S., 1999).
Наряду с этим, повсеместно наблюдается неуклонный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом (ВГ), масштабы которого расцениваются большинством исследователей как пандемия (Hasan I., 2005; Fillipowicz Е.А., 2005). Такая ситуация порождает большое количество пациентов с хроническими формами ВГ. По оценкам экспертов «ВОЗ в мире к концу 20 века общая численность больных хроническим ВГ «В» превышала один миллиард (Ghendon Y.Z., 1993). По другим данным, число хронически инфицированных ВГ «В» в мире составляет 350 млн. человек (Lee W.M., 1997). Не более благополучной является эпидемиологическая ситуация с
распространенностью ВГ «С» в мире. Так, число носителей HCV составляет более 500 млн. человек, а процент инфицирования достигает 80% в основных группах риска (Ивашкин В.Т. и соавт,. 1994)
К числу не решенных вопросов следует отнести дифференциальную диагностику МЖ и печеночного холестаза из-за общности многих клинических, лабораторных проявлений, а также часто возникающих трудностей трактовки данных инструментальных методов исследования (Свистунов Н.Н., 2003; Земляной В.П. и соавт., 2005).
Особую категорию составляют пациенты с МЖ, развившейся на фоне ВГ. Тяжесть состояния этих больных обусловлена наличием двух тяжелых конкурирующих заболеваний, протекающих с явлениями тяжелой эндогенной интоксикации и взаимоотягощающим прогрессивным ухудшением функционального состояния печени и гомеостаза в целом (Луговой А.Л., 2004; Shkurba A.V., 1998). При этом наибольшая тяжесть течения заболевания возникает в тех случаях, когда МЖ вызвана злокачественным процессом (Хачатрян Р.Г., 1994; Седов А.П., 2000). Пациенты с подобным сочетанием характеризуются более частым возникновением осложнений в послеоперационном периоде и высокой летальностью (Луговой А.Л., 2004; Denis Castaing et al., 1983; Tocchi A., 1995; Shkurba A.V., 1998; Curro G., 2005; Amitabh S., 2006). В доступной литературе нам не удалось найти сведения по статистике сочетания МЖ и ВГ, а также об особенностях течения МЖ при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных ВГ.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения исследования и разработки лечебно-диагностических алгоритмов для ведения больных МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.
Задачи исследования:
1. Провести статистический анализ частоты сочетания механической
желтухи злокачественного генеза и различных форм вирусного гепатита у
больных городских стационаров.
2. Установить клинико-лабораторные особенности течения
механической желтухи злокачественного генеза у больных различными
формами вирусного гепатита.
3. На основании изучения диагностической эффективности
инструментальных методов исследования систематизировать семиотику
проявлений механической желтухи опухолевого генеза у больных вирусным
гепатитом.
4. Оптимизировать лечебную тактику и разработать алгоритм лечения
механической желтухи в зависимости от формы и стадии вирусного гепатита.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведен анализ частоты сочетания МЖ злокачественного генеза и различных форм ВГ у больных стационаров Санкт-Петербурга. Выявлена более высокая заболеваемость неверифицированными формами ВГ гепатита среди больных МЖ злокачественного генеза, чем в общей популяции. Обнаружена более высокая частота сочетания опухолей проксимальных отделов желчных путей и вирусного гепатита.
Установлена значимо большая частота осложнений послеоперационного периода, который сопровождался развитием наиболее тяжелых форм печеночно-клеточной недостаточности и гнойного холангита.
7 . .
Выявлен более затяжной характер нормализации лабораторных показателей, отражающих проявления холестатического и цитолитического синдромов.
Получены данные о зависимости течения МЖ злокачественного генеза на фоне BF от степени выраженности печеночной недостаточности и стадии ВТ. При этом было установлено, что выполнение малоинвазивных желчеотводящих оперативных вмешательств у этой категории больных, поступивших в стационар с тяжелой степенью гепатаргии, не приводило к статистически достоверному снижению количества осложнений, и послеоперационной летальности. В" то же время было, показано, что выполнение малоинвазивных оперативных вмешательств больным МЖ, злокачественного генеза на фоне ВГ со средней степенью і печеночной* недостаточности приводило к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности.
Применение дискриминантного анализа данных позволило выявить основные прогностические факторы течения МЖ злокачественного генеза на фонеВГ.
Разработан алгоритм диагностики и лечения больных механической желтухой злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита. Предложен дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от стадии вирусного гепатита и степени выраженности печеночнойнедостаточности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработан алгоритм диагностики и лечения больных МЖ злокачественного генеза, в котором отражена активно-избирательная тактика диагностики и лечения, больных механической желтухой в зависимости от наличия BF, его стадии и степени печеночной недостаточности.
Выделены факторы риска течения МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ, которые необходимо учитывать при планировании лечебной тактики.
Разработаны практические рекомендации по ведению больных МЖ злокачественного генеза на фоне ВГ в городских стационарах.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Сопутствующий вирусный гепатит значительно отягощает течение механической желтухи злокачественного генеза. Механизм отягощения реализуется за счет затяжного характера холестаза, развитием длительно некупирующегося холангита, печеночно-клеточнои недостаточности и проявлений геморрагического синдрома.
Механическая желтуха злокачественного генеза в сочетании с вирусным гепатитом характеризуется маскированностью клинических и лабораторных проявлений, а также снижением диагностической эффективности ультразвукового исследования. Для более точной инструментальной диагностики билиарной гипертензии следует чаще применять компьютерную и магнито-резонансную томографию.
Определяющим принципом в обследовании и лечении больных механической желтухой злокачественного генеза и ВГ является дифференцированный подход, который основан на учете стадии вирусного гепатита, степени выраженности печеночно-клеточнои недостаточности, а также мониторинга изменений клинико-лабораторных показателей на фоне проводимого комплексного лечения.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Автором проведен анализ лечения больных МЖ злокачественного генеза при сопутствующем ВГ, выполнена статистическая обработка полученных в ходе исследования данных. Автор принимал участие в лечении профильных
больных, самостоятельно выполнял хирургические вмешательства, либо участвовал в операциях в качестве ассистента. Автором разработан лечебно-диагностический алгоритм предусматривающий дифференцированный подход к диагностике и лечению механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации обсуждены на заседании кафедры хирургических болезней (11.09.2008); проблемной комиссии СПб МАЛО «Хирургия и сопутствующие специальности» (12.09.2008). Результаты исследования доложены на Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (СПб, СПб ГМУ им. И.П. Павлова, 2006), конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, СПб МАЛО, 2006). По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней ГОУ ДПО СПб МАЛО, в практическую деятельность хирургического отделения клиники СПб МАЛО, инфекционно-хирургического отделения КИБ им. С.П.Боткина (г.Санкт-Петербург).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация изложена на 150 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 33 таблицами и 20 рисунками. В обзоре литературы использовались литературные источники, в том числе 85 отечественных и 100 зарубежных авторов.
Современное состояние эпидемиологии механической желтухи злокачественного генезаи вирусного гепатита
Злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) составляют 15% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к увеличению (Ермолов А.С., 1994).
Среди опухолей БПДЗ наиболее часто злокачественный опухолевый процесс поражает поджелудочную железу, что составляет от 54% до 72% (Шубин Б.М., 1973; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Трапезников Н.Н., 2000; Патютко Ю.И., 2004).
Наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком поджелудочной железы в индустриально развитых странах (9,0 на 100 тыс. населения). В Российской Федерации за последние 30 лет заболеваемость раком поджелудочной железы возросла на 30%, что составило к 2000 году 8,2 на 100 тыс. населения среди мужчин и 4,1 среди женщин (Демин Д.И. и соавт., 1997; Аксель Е.М. и соавт., 2001; Давыдов М.И. и соавт., 2002). Смертность от рака поджелудочной железы составляет среди мужчин 10 на 100 тыс. мужского населения и 8,1 на 100 тыс. среди женщин, т.е. соответствует и даже несколько превышает уровень заболеваемости (Патютко Ю.И., 2004). Превышение показателей смертности над показателями заболеваемости раком поджелудочной железы обусловлено особенностями клиники -длительное скрытое течение, сходство с клиникой хронического панкреатита, ограниченные возможности морфологического обследования этого органа, что приводит к поздней диагностике у подавляющего числа больных (Тарасов В.А., 2004).
Несколько реже причиной развития МЖ является рак желчного пузыря (до 13% по данным Алиева М.А. и соавт., 1986); опухоли внепеченочных желчных протоков (15%) (Шубин Б.М., 1973); рак большого дуоденального сосочка (18,3%) (Блохин Н.Н., 1982) и их частота также имеет тенденцию к увеличению (Лапкин и соавт., 1991).
Результаты хирургического лечения МЖ нельзя назвать удовлетворительными вследствие большой частоты развития осложнений и сохраняющейся высокой послеоперационной летальности, уровень которой достигает 60% (Борисова Н.А., 1995; Павловский А.В. и соавт., 2006; Lai ECS. et al., 1992; Sikora SS. et al., 1994; Friedman LS., 1999;).
Наряду с этим, повсеместно во всем мире наблюдается неуклонный рост заболеваемости острым вирусным гепатитом (ВГ), масштабы которого расцениваются большинством исследователей как пандемия (Hasan 1,.2005). Такая ситуация порождает в свою очередь большое число пациентов с хроническими формами ВГ. По оценкам экспертов ВОЗ, в мире в настоящее время общая численность больных хроническим ВГ «В» превышает один миллиард (Ghendon Y.Z., 1993). По другим данным, число хронически инфицированных ВГ «В» в мире составляет 350 млн. человек (Lee W.M. 1997). В Юго-Восточной Азии, Китае и Юго-Западной Африке носительство HBs-Ag достигает 15-20% от числа жителей отдельных районов, более половины населения еще до рождения и в молодом возрасте инфицируются ВГ В (Morel Р., 1992). В России насчитывается от 3 до 5 млн. человек, являющихся носителями вирусов гепатитов В и С (Рахманова А.Г., 2003). Распространенность носительства HBsAg в Российской Федерации вариабельна и составляет: в Европейской части страны - менее 1%, в Восточной Сибири 4-5%, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Тыве достигает 8-10% населения (Амосов А.Д.,2004). Не менее актуальной является эпидемиологическая ситуация с распространенностью ВГ «С» в мире. Так, число носителей HCV составляет более 500 млн человек, а процент инфицирования достигает 80% в основных группах риска (Ивашкин В.Т. и соавт., 1994). В Российской Федерации показатель заболеваемости хроническим гепатитом С в 1999 году составлял 93,8 на 100 тыс. населения. С таким показателем заболеваемости Россия входит в число стран с самым высоким уровнем заболеваемости ВГ С (Рахманова А.Г., 2003).
Вопрос о том объединены ли опухоли билиопанкреатодуоденальной области и ВГ причинно-следственной связью и играют ли вирусы гепатита роль в генезе опухолей данной локализации, до конца не решен. Так, достаточно широко в литературе обсуждается роль вирусных гепатитов В и С в генезе гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Известно, что вирусы гепатита В и С являются главными факторами риска для гепатоцеллюлярной карциномы и каждый из них повышает риск развития гепатоцелюлярного рака печени в 20 раз (Del Olmo J.A. et al., 1998; Donato F. et al., 1998). Имеются сведения о том, что в эндемичных по вирусу гепатита в регионах Тайваня, риск развития ГЦК у HBsAg-позитивных пациентов в 70 раз выше, чем у HBsAg негативных. Фрагменты ДНК ВГ В обнаруживаются в геноме опухолевых гепатоцитов более чем в 90% случав HBsAg позитивных ГЦК (Hsu Т.М.Т., 1988). Так же доказано влияние ряда белковых факторов ВГ В например протеина X на процессы транскрипции и активацию генов ответственных за клеточную пролиферацию и трансформацию (Durr R. et al., 2000).
В современной литературе появился ряд сообщений, в которых обсуждается возможная роль вирусных гепатитов В и С в канцерогенезе холангиокарциномы (Lu Н et al., 2000; Pinyosophon А., 2002; Yamamoto S. et al., 2004; Wiwanitkit V., 2005). В широкомасштабном ретроспективном, популяционном исследовании выполненном «Health Services Research» в США (2005) вирус гепатита С назван одним из факторов риска развития внутрипеченочной холангиокарциномы, наряду с такими факторами как ВИЧ-инфекция, цирроз и сахарный диабет (Shaib YH. et al., 2005). Подобного мнения придерживается и ряд европейских ученых (Donato F, Gelatti U et al. 2001).
Общая характеристика материала и методов исследования
В основу работы был положен анализ результатов диагностики и лечения 214 больных МЖ злокачественного происхождения в возрасте от 25 до 75 лет, которые находились на лечении в инфекционном хирургическом отделении Городской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина, 1-ом хирургическом отделении Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образовании и 5-ом хирургическом отделении ГБ № 15. За период 1992 — 2007 годы, в указанных стационарах находились ПО пациентов с МЖ злокачественного генеза, развившейся на фоне ВГ, которые и составили основную группу наблюдения. В контрольную группу вошли 104 больных МЖ злокачественного генеза без сопутствующего ВГ. Больные, находившиеся в инфекционном хирургическом отделении ГИБ №30 им. С.П.Боткина, были направлены в стационар по экстренным показаниям с подозрением на острый ВГ. Пациенты с МЖ злокачественного генеза находившиеся на стационарном лечении в 1-ом хирургическом отделении Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образовании имели ранее установленный диагноз ВГ в качестве сопутствующей патологии. Средний возраст больных основной группы составил 60,1±10,5 г.; в контрольной группе 60,8± 10,7 г. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблицах 1, 2. По данным таблицы 1 не имелось статистически значимых различий в показателях полового состава среди больных основной и контрольной групп. (р 0,05). Распределение пациентов с механической желтухой по возрасту представлено в таблице 2. - для всех групп р 0,05 Как представлено в таблице 2, основное количество больных с МЖ злокачественного генеза в обеих группах относились к возрастному промежутку 45-59 и 60-74 лет или по классификации ВОЗ (1963г.) к лицам среднего и пожилого возраста. Так, совокупная доля лиц среднего и пожилого возраста составила в основной группе 80,8%, в контрольной группе 92,2% (р 0,05), что объясняется более частым развитием злокачественных новообразований гепатопанкреатодуоденальной зоны именно в этих возрастных промежутках. Не выявлено достоверных различий в показателях возраста между группами (р 0,05). Тип ВГ у пациентов основной группы представлен в таблице 3. По данным таблицы 3, подавляющее большинство больных основной группы имели ВГ «В» (74 больных или 67,2%). При этом в 16 наблюдениях больные поступали с уже установленным ранее диагнозом ВГ. В 12 случаях пациенты были переведены из других стационаров города в связи с выявленным ВГ(10 больных) либо подозрением (2 пациента) на ВГ (в двух случаях - больные переведены после оперативного вмешательства, в остальных 10 случаях - операция не производилась). В 82 наблюдениях (74,5%) гепатит был выявлен впервые. По уровню обструкции желчевыводящих путей больные обеих групп были распределены в соответствии с классификацией Ю.М. Дедерера (1990) (табл. 4). для всех групп р 0,05 Как представлено в таблице 4, у значительной части пациентов обеих групп обструкция опухолевого генеза находилась на уровне терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка. Достоверных различий между группами в частоте уровня поражения выявлено не было (р 0,05). В ходе исследования, для удобства анализа полученных результатов мы использовали предложенную Э.И. Гальпериным и соавт. (1982) классификацию уровней билиарной обструкции (табл. 6). При определении соответствующего уровня учитывалось состояние и протяженность сужения проксимального участка гепатикохоледоха. К высоким стриктурам отнесены сужения области бифуркации и участка общего печеночного протока, прилегающего к ней. К низкому уровню обструкции — ниже лежащие отделы желчных путей. Высоким стриктурам по классификации Э.И. Гальперина (1982) соответствовали следующие уровни обструкции по классификации Ю.М. Дедерера (1990): опухолевое поражение с локализацией в области внутрипеченочных протоков, в области бифуркации общего печеночного протока и ворот печени и опухоли общего печеночного протока. К низким стриктурам мы относили случаи опухолевого поражения: супрадуоденального отдела холедоха, ниже впадения в гепатохоледох пузырного протока; терминального отдела холедоха и фатерова сосочка.
Эпидемиология механической желтухи злокачественного генеза и вирусного гепатита
За период с 1992 по 2007 год в хирургическом отделении ГИБ №30 им.С.П.Боткина, 1-ом хирургическом отделении СПБ МАЛО и 5-ом хирургическом отделении ГБ № 15 находилось 214 больных с МЖ злокачественного генеза. В том числе у ПО больных опухолевый процесс развился на фоне ВГ. Распределение больных по виду и локализации опухоли, вызвавшей МЖ, представлено в таблице 12. Как представлено в таблице 12 наиболее частой причиной МЖ в обеих исследуемых группах являлась опухоль головки поджелудочной железы (в основной группе 56,3%, в контрольной - 67,3%. На втором месте по частоте в основной группе оказались случаи опухолевого поражения желчных протоков в области ворот печени (14,5%), а в контрольной группе - рак желчного пузыря (15,3%). На третьем месте по частоте встречаемости в основной группе и контрольной группах были опухоли средней и нижней трети холедоха (10,9% и 7,6% соответственно). Более редкими причинами развития МЖ являлись рак большого дуоденального сосочка (БДС) (3,6%и 5,7% в основной и контрольной группах) и метастатическое поражение лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки (3,6% и 0% соответственно). При дальнейшем анализе таблицы 12 отмечено, что у больных ВГ рак в области ворот печени встречается значимо чаще, чем у пациентов контрольной группы (14,5% и 3,8% соответственно при р 0,05). При этом опухоли данной локализации занимали второе по частоте место в основной группе (в 16 наблюдениях, 14,5%) и лишь пятое в контрольной (4 наблюдения, 3,8%). По-видимому, выявленные данные могли быть связаны с наличием тесной анатомо-физиологической связи печеночной ткани и желчевыводящих путей, вследствие чего активный воспалительный процесс в паренхиме органа неминуемо отражался на желчевыводящей системе и наоборот. В то же время канцерогенез опухолей данной локализации у больных ВГ может быть связан, с прямым пролиферативным и, по мнению ряда исследователей, канцерогенным действием структурных белков ВГ на эпителий желчных путей. Таким образом, можно говорить о вирусном поражении не только паренхимы печени, но и стенок желчных протоков, что является предрасполагающим фактором для развития рака. В основной группе наблюдалось 10 больных (9%) с опухолями желчного пузыря. У пациентов без ВГ данная локализация опухолевого роста встречалась несколько чаще (в 16 случаях 15,3%; при статистической недостоверности полученных результатов, р 0,05). При углубленном анализе сопутствующей патологии (в особенности ЖКБ, как одного из возможных факторов канцерогенеза) у больных опухолями желчного пузыря отмечена высокая частота сочетания опухолей данной локализации с ЖКБ. Так, у всех 10 больных (100%) основной группы, страдающих раком желчного пузыря имелась ЖКБ. В контрольной группе такое сочетание встречалось у 75% больных (12 случаев) (при р 0,05). Таким образом, отсутствуют достоверные различия в частоте встречаемости рака желчного пузыря между группами и наблюдается высокая частота сочетания опухолей данной локализации с ЖКБ в обеих группах. Полученные данные указывают на то, что ЖКБ является более важным и мощным фактором канцерогенеза для опухолей данной локализации, чем вирусное поражение. Для выявления закономерностей взаимосвязи между вариантом локализации опухолей у больных с МЖ и видом сопутствующего ВГ в основной группе изучена частота встречаемости гепатита у этих пациентов. В таблице 13 представлен тип ВГ у больных основной группы. Как представлено в таблице 13, при изучении эпидемиологии ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза по данным различных хирургических стационаров установлено, что в основной группе превалировал ВГ «В» (74 больных - 67,3%). На втором месте находились случаи неверифицированных форм ВГ (18 больных - 16,4%). Несколько реже МЖ выявлялась у пациентов с ВГ «С» и «А» (12,7% и 3,6% соответственно). В представленной эпидемиологической характеристике частоты встречаемости различных форм ВГ отмечается большая частота неверифицированных форм сопутствующего ВГ среди больных МЖ злокачественного генеза (16,4%) по сравнению с процентом заболеваемости данной формой ВГ в целом по г.Санкт-Петербургу ( до 3 % по данным А.Г. Рахмановой, 2006г.). Такое различие может быть объяснено ограниченным временем для диагностики и точной верификации формы гепатита при доказанной механической обструкции.
Особенности клинического течения механической желтухи злокачественного генеза у больных вирусным гепатитом
За период с 1992 по 2007 год в хирургическом отделении ГИБ №30 им. С.П.Боткина, 1-ом хирургическом отделении СПБ МАЛО и 5-ом хирургическом отделении ГБ № 15 находилось 214 больных с МЖ злокачественного генеза. В том числе у 110 больных опухолевый процесс развился на фоне ВГ.
При анализе длительности билиарной обструкции было выявлено, что длительность МЖ к моменту поступления в хирургический стационар у больных основной группы значительно превышали сроки появления желтухи в контрольной группе. Так, в основной группе медиана длительности желтухи соответствовала 7 суткам (25-ый процентиль равнялся 3 суткам; 75-ый процентиль - 14 суткам), в контрольной группе медиана составляла 5 суток (25-ый процентиль равнялся 3 суткам; 75-ый процентиль - 7 суткам) (р 0,05). Более поздние сроки поступления больных МЖ злокачественного генеза в хирургическое отделение были связаны с трудностями дифференцировки МЖ злокачественного генеза на фоне вирусного гепатита.
При сравнении характера и времени появления первых симптомов заболевания выявлено, что среди больных основной группы сроки от момента появления первых жалоб до появления желтухи были более длительные, чем среди больных без ВГ.
Так, в основной группе время от появления первых жалоб до момента манифестации желтухи составляло от 4 суток до 270 суток, медиана составляла 8 суток; в контрольной группе от 3 до 51 суток (медиана равнялась 4 суткам) (р 0,05).
Столь длительные сроки продромальных явлений у больных основной группы, обусловлены активацией вирусного гепатита в еще дожелтушный период. Один пациент основной группы предъявлял жалобы на слабость, интермитирующую желтуху, артралгический синдром за 270 суток до манифестации МЖ.
К моменту поступления время, прошедшее от появления первых клинических признаков до госпитализации в группах наблюдения различалось и составило: в основной группе - медиана 14 суток (25-ый процентиль равнялся 10 суткам; 75-ый лроцентиль 25 суткам); во второй группе медиана соответствовала 9,5 суткам (25-ый процентиль равнялся 5 суток; 75-ый процентиль 18,5 суток) (р 0,05).
На рисунках 8 и 9 представлены первые клинические проявления заболевания и жалобы, которые беспокоили больных с МЖ злокачественного генеза.
Как представлено на рисунках 8 и 9 манифестация клинической симптоматики в основной группе проявлялась в большинстве случаев с астеновегетативного синдрома (28 случаев или 25,4%), при этом пациенты предъявляли жалобы на немотивированную слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость.
В контрольной группе начало заболевания с проявлений астеновегетативного синдрома отмечалось в 15 наблюдениях (15,3%) (р 0,05). В контрольной группе наиболее ранние жалобы больных представляли собой проявления холестатического синдрома, такие как потемнение мочи, иктеричность кожи и видимых слизистых, осветление каловых масс (26 наблюдений или 25%, при рХ),05). На втором месте по частоте, у больных исследуемых групп, находились жалобы на дискомфорт и боли в верхних отделах живота (по 20 наблюдений в каждой группе, при р 0,05). Признаки холестатического синдрома (потемнение мочи, иктеричность кожи и видимых слизистых, осветление каловых масс) являлись первым вестником заболевания в основной группе в 18 наблюдениях (16%), в контрольной в 26 случаях (24%) (рХ),05).
При сравнении характера и сроков появления первых симптомов заболевания отмечено более раннее проявление клинической симптоматики в дожелтушный период у больных основной группе. Что свидетельствует о нарушениях гомеостаза у больных, с МЖ на фоне ВГ, в тот период, когда полного прекращения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку еще не наступило, и, возможно, об активации вирусного процесса при еще субкомпенсированном стенозе желчевыводящих путей. При этом наиболее ранними проявлениями заболевания у пациентов основной группы были признаки астеновегетативного синдрома (28 наблюдений или 25,4% у пациентов основной группы и 15 случаев [14,4%] среди пациентов контрольной группы, при р 0,05). Данные проявления, вероятно, могут быть обусловлены более выраженными нарушениями как функции печени, так и гомеостаза в целом у пациентов с МЖ при сопутствующем ВГ.
При анализе характера жалоб больных к моменту поступления в стационар был выявлен ряд особенностей (рис. 10).
