Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о диагностике и лечении больных с ущемленными грыжами брюшной стенки (обзор литературы) 10
1.1 Патофизиологические аспекты ущемленных грыж .10
1.2 Принципы диагностики и тактические аспекты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами на современном этапе 12
1.3 Анализ причин послеоперационных осложнений и летальности при ущемленных грыжах 21
1.4 Роль острых и хронических инфекционных заболеваний в развитии ущемления грыж и их осложнений 23
ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методов исследования 28
2.1 Характеристика изучаемых больных 28
2.2 Характеристика методов исследования 34
2.2.1 Клинические и лабораторные методы исследования .34
2.2.2 Инструментальные методы исследования .38
2.2.3 Методы статистической обработки полученных результатов 39
ГЛАВА 3. Структура больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре 40
3.1 Анализ динамики и структуры больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре .40
3.2 Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре 48
3.3 Результаты инструментальных методов исследования больных в инфекционном стационаре
ГЛАВА 4. Тактические особенности лечения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре. 66
4.1 Результаты хирургического лечения ущемленных грыж у больных, госпитализированных в инфекционный стационар (ретроспективный анализ) 66
4.2 Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре 78
4.3 Результаты лечения больных с ущемленными грыжами на фоне инфекционных заболеваний с использованием лечебно-диагностического алгоритма (проспективный анализ) .81
Заключение 88
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Перспективы дальнейшей разработки темы 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Принципы диагностики и тактические аспекты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами на современном этапе
- Роль острых и хронических инфекционных заболеваний в развитии ущемления грыж и их осложнений
- Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре
- Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ущемление является самым грозным осложнением грыж брюшной стенки. Оно развивается у 3,0-20,0% больных с грыжами, занимая четвертое место в структуре больных с экстренными хирургическими заболеваниями после острого аппендицита, острого холецистита и острого панкреатита (Бисенков Л.Н. и соавт., 2005). В Российской Федерации уровень заболеваемости ущемленными грыжами колебался от 5,5 % в 1990 г. до 6,75 % в 2005 г. (Коваленко А.А. и соавт., 2007). В настоящее время по частоте ущемления грыжи брюшной стенки распределяются следующим образом: паховые – 45,0%, послеоперационные вентральные – 20,0%, пупочные – 15,0%, бедренные – 15,0%, грыжи белой линии живота и других локализаций – до 5,0% (Харнас С.С. и соавт., 2009). Наиболее часто содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка, реже – ободочная кишка и большой сальник, а также мезоперитонеальные органы (Иоскевич Н.Н., 2001). Несмотря на бурное развитие плановой хирургии, 30,0-40,0% от общего числа больных с грыжами оперируется в экстренном порядке (Борисов А.Е. и соавт., 2002). В целом соотношение плановых операций к экстренным по поводу грыж брюшной стенки в экономически развитых странах Европы и Америки составляет 15:1, в то время как в нашей стране лишь 4:1-5:1, что способствует повышению летальности в 16,2 раза (Ермолов А.С. и со-авт., 2009). Сохраняется высокая частота послеоперационных осложнений после хирургического лечения ущемленных грыж, которая достигает 50,0% (Ермолов А.С. и соавт., 2009). Уровень общей летальности колеблется от 4,0% до 21,0%, а при осложненных ущемленных грыжах – до 59,0% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Томнюк Н.Д. и соавт., 2009). В Российской Федерации доля умерших от ущемленных грыж среди всех больных, госпитализированных для оказания экстренной хирургической помощи, не имеет значительной тенденции к снижению, составляя в 2001 и 2006 годах по 3,3%, а в 2010 – 3,2 % (Муравьев К.А. и соавт., 2011). В Санкт-Петербурге общая летальность от ущемленных грыж составила 4,35% в 2002 году и 3,22% в 2005 году, послеоперационная – соответственно 4,27% и 2,96% (Пешехонов С.И., 2009).
Значительную роль в развитии ущемлений грыж и их осложнений играет наличие сопутствующих заболеваний, которые выявляются у 56,7-77,4%
больных с грыжами и отрицательно влияют на клиническое течение ущемления (Нурмуханов Б.М., 2010). В настоящее время считается, что повышение внутрибрюшного давления является ведущим фактором формирования и развития ущемлений грыж брюшной стенки (Милица Н.Н. и соавт., 2009; Beltran M.A. et al., 2008). В связи с этим клинические проявления инфекционных заболеваний, способствующие развитию интраабдоминальной гипертензии – рвота при кишечных инфекциях, асцит при хроническим гепатите, кашель при респираторных инфекциях – способны являться пусковым механизмом ущемления (Scorza K. et al., 2007; De Laet I.E. et al., 2008; Iqbal A. et al., 2008; Douard R. et al., 2009).
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на очевидность проблемы, данные о влиянии острых и хронических инфекционных заболеваний инфекционных заболеваний на развитие ущемлений грыж брюшной стенки и их осложнений в медицинской литературе не систематизированы, а публикации, посвященные этой теме, носят единичный характер. В связи с этим проведение исследования, посвященного особенностям клинического течения, диагностики и лечения ущемленных грыж у больных с инфекционными заболеваниями, имеет большое значение для медицинской науки и практики.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки у больных с инфекционными заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру больных с ущемленными грыжами брюшной стенки в инфекционном стационаре.
-
Выявить механизм возникновения и клинические особенности ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.
-
Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки у инфекционных больных.
-
Разработать диагностический алгоритм и оптимизировать лечебную тактику при ущемленных грыжах в инфекционном стационаре.
-
Изучить результаты диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки с учетом разработанного лечебно-диагностического алгоритма.
Научная новизна полученных результатов
Установлено, что сочетание ущемленных грыж и инфекционных заболеваний приводит к запоздалой диагностике и развитию осложнений ущемления.
Доказана роль инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в развитии ущемления грыж брюшной стенки.
Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики у инфекционных больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, заключающийся в комплексном обследовании пациентов в условиях хирургического отделения с обязательным измерением уровня внутрибрюшного давления.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказано, что использование разработанного лечебно-диагностического алгоритма позволило сократить сроки диагностики и улучшить результаты лечения ущемленных грыж брюшной стенки у больных с инфекционными заболеваниями.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Объект исследования – больные с ущемленными грыжами брюшной стенки в сочетании с инфекционным заболеванием. Предмет исследования – анализ результатов диагностики и лечения ущемленных грыж брюшной стенки в инфекционном стационаре.
Положения, выносимые на защиту:
-
Острые кишечные, респираторные инфекции и хронический вирусный гепатит относятся к числу факторов, провоцирующих развитие ущемления у больных с грыжами брюшной стенки.
-
Клинические особенности острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита увеличивают число маскированных форм ущемленных грыж, что приводит к запоздалой диагностике и ухудшению результатов лечения данной категории пациентов.
-
Ведущим фактором в развитии ущемления грыжи является повышение внутрибрюшного давления, которое характерно для клинического течения острых кишечных, респираторных инфекций и хронического вирусного гепатита.
4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, включающий в себя комплексное обследование в условиях хирургического отделения с измерением внутрибрюшного давления, позволяет своевременно установить правильный диагноз, сократить сроки выполнения экстренного оперативного вмешательства и уменьшить число осложнений ущемленной грыжи у больных с инфекционными заболеваниями.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором проведен аналитический обзор медицинской литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, выполнены сбор и формирование баз данных, математический анализ, статистическая обработка, оценка результатов исследования. Автор лично участвовал в разработке лечебно-диагностического алгоритма и ведении пациентов, включенных в исследование.
Степень достоверности и апробации результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки с использованием современных методов исследования и подтверждена адекватными методами статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненного исследования. В целом анализ материалов исследования во всех группах пациентов проведен с учетом задач исследования.
Основные положения работы и результаты исследования доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2011 г.), «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Пятигорск, октябрь 2011 г.), «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины-2012» (Санкт-Петербург, апрель 2012 г.), «Трансляционная медицина: от теории к практике» (Санкт-Петербург, апрель 2013 г.), «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, апрель 2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», СПб ГБУЗ «Городская Покровская
больница», СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Праведного Иоанна Кронштадтского», а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 13 рисунками и 1 схемой. В обзоре литературы использовано 189 литературных источников, в том числе 118 отечественных и 71 зарубежных авторов.
Принципы диагностики и тактические аспекты хирургического лечения больных с ущемленными грыжами на современном этапе
Выбор анестезиологического пособия строго индивидуален и зависит от возраста больного, локализации грыжевого выпячивания, длительности ущемления, наличия сопутствующих заболеваний. Ранее традиционно использовалась местная инфильтрационная анестезия, которая в ряде случаев применяется и в настоящее время, особенно у больных молодого и среднего возраста при небольших размерах грыжевых ворот, отсутствии осложнений ущемления и тяжелых сопутствующих заболеваний. У больных старших возрастных групп, особенно при наличии тяжелых соматических заболеваний, для предупреждения истощения метаболических реакций организма, вызываемых оперативным вмешательством, преимущественно используют методы регионарной анестезии [13, 137, 168]. По мнению П.Г. Кондратенко и соавт. (2009), анализ оперативных вмешательств, которые в 33,0% выполнялись по поводу ущемленных грыж, показал следующие преимущества использования продленной эпидуральной анестезии: снижение вероятности развития интра- и ранней послеоперационной сердечной, легочной недостаточности, а также послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Это позволяло расширить объем и длительность операции без опасности повышения операционно-анестезиологического риска [54]. Наряду с этим было отмечено, что применение эпидуральной анестезии у больных с интраабдоминальной гипертензией значительно снижало степень выраженности болевого синдрома [39]. В настоящее время при осложненных ущемленных грыжах широко используется общая анестезия. По данным J.A. Alvarez и соавт. (2004), применение общего обезболивания не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений по сравнению с другими видами анестезии [128]. Тактика хирургического лечения зависит от времени ущемления и выраженности гомеостатических нарушений. С.А. Колесников и соавт. (2004) на основании многолетнего опыта считают необходимым соблюдение следующего временного алгоритма: - длительность ущемления до 2 часов предполагает выполнение экстренного хирургического вмешательства без предоперационной подготовки; - при длительности ущемления от 2 до 12 часов в случае наличия признаков функциональной недостаточности кишечника проводится предоперационная подготовка с использованием инфузионной терапии в объеме 30,0% ОЦК; - в сроки 12 и более часов при наличии признаков перитонита и функциональной недостаточности кишечника применяется противошоковая терапия в объеме не менее 50,0% ОЦК [53].
Оперативная тактика при ущемленных грыжах в настоящее время достаточно хорошо разработана и основана на следующих принципах:
1. при неосложненной грыже: - разрез в соответствии с локализацией грыжевого выпячивания; - вскрытие грыжевого мешка с фиксацией ущемленного органа; - рассечение ущемляющего кольца с оценкой состояния ущемленного органа;
2. при грыже, осложненной острой кишечной непроходимостью: - срединная лапаротомия/герниолапаротомия; - ревизия с определением жизнеспособности ущемленного органа; - резекция кишки при ее нежизнеспособности либо запрограммированная релапаротомия/лапароскопия через 12 часов в сомнительных случаях; - назоинтестинальная интубация кишечника (при наличии показаний);
3. при грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка: - срединная лапаротомия; - резекция кишки с зашиванием и отграничением от брюшной полости ее концов; - герниотомия с удалением некротизированного участка кишки через герниотомический разрез; - некрэктомия и дренирование герниотомической раны, кишки (по показаниям) и брюшной полости;
4. при грыже, осложненной перитонитом: - срединная лапаротомия; - резекция ущемленного органа с ликвидацией ущемления и источника перитонита; - дренирование кишки (по показаниям) и брюшной полости;
5. при грыже, осложненной кишечными свищами, тактика зависит от наличия перитонита (схожа с тактикой при УГ, осложненной перитонитом) или его отсутствия (схожа с тактикой при УГ, осложненной флегмоной грыжевого мешка) [34].
Ликвидация кишечных свищей, формирование первичного анастомоза происходит в зависимости от состояния отдела кишки, несущей свищ. Ряд авторов оптимальным вариантом считает формирование анастомоза «конец-в-конец» однорядным непрерывным швом, в том числе при наличии перитонита [43, 86, 97]. В.Н. Егиев и соавт. (2002) при выполнении оперативных вмешательств по поводу тонкокишечной непроходимости при использовании однорядного кишечного шва анастомоза наблюдали наличие его несостоятельности в 2,9% случаев, тогда как при использовании двухрядного шва - в 14,1% случаев [31]. По мнению Э.Х. Байчорова и соавт. (2006), при высоких тонкокишечных свищах на фоне купирующегося перитонита показана резекция несущей свищ петли с формированием разгрузочной еюностомы, что снижает уровень летальности с 56,0% до 33,3%. При низких тонкокишечных свищах на фоне перитонита показана резекция петли кишки со свищом и формированием разгрузочной илеостомы, что приводит к снижению уровня летальности с 25,5% до 15,2% [8].
Роль острых и хронических инфекционных заболеваний в развитии ущемления грыж и их осложнений
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Р., 60 лет, история болезни № 4846, поступила в приемное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина 25.02.2009 в экстренном порядке с диагнозом: Острая респираторная инфекция. При поступлении больная предъявляла жалобы на повышение температуры до 380 С, насморк, боли в горле, кашель. Пациентка больна в течение 2 суток. В анамнезе операция по поводу перитонита (объем не помнит) и устранение пупочной грыжи более 5 лет назад. При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,00 С. Пульс 84 уд./мин. АД 110/60 мм рт. ст. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, не напряжен, в дыхании участвует, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика активная. В околопупочной области в проекции старого послеоперационного срединного рубца имеется грыжевое выпячивание размерами 10 8см, кожа над ним не изменена, пальпаторно безболезненное, вправимое, симптом «кашлевого толчка» положительный. При ректальном осмотре изменений со стороны прямой кишки не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л, эритроциты 4,9 1012/л, лейкоциты 7,1 109/л, п/я 1%, с/я 77%, лимфоциты 17%, СОЭ 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,9 ммоль/л, общий билирубин 10 мкмоль/л, АЛТ 21 ЕД/л, АСТ 22 ЕД/л, креатинин 46 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л. Пациентка была осмотрена инфекционистом и госпитализирована в профильное инфекционное отделение с диагнозом: Острая респираторная вирусная инфекция. В отделении начато проведение инфузионной, симптоматической терапии. 05.03.2009 в связи с появлением периодических болей в околопупочной области, усиливающихся при кашле, пациентка была осмотрена хирургом – данных за экстренную абдоминальную патологию не выявлены. 12.03.2009 в связи с усилением болевого синдрома, затруднением вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость нельзя было исключить диагноз ущемленной грыжи, в связи с чем пациентка была переведена в хирургическое отделение, где проводилось активное динамическое наблюдение, симптоматическая терапия с положительным эффектом. 13.03.2009 в связи с выраженными постоянными болями в области грыжевого выпячивания, невозможностью его вправления в брюшную полость, отрицательным симптомом «кашлевого толчка» был выставлен диагноз: Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.
Пациентка подана в операционную. Под эндотрахеальным наркозом иссечен старый послеоперационный рубец вместе с пупком. Выделен грыжевой мешок размерами 8 6 см, содержимым которого являлась прядь большого сальника с участками кровоизлияния и скудное количество прозрачного выпота. Ущемляющее кольцо рассечено. Произведена резекция пряди большого сальника в пределах неизмененных тканей, иссечение грыжевого мешка, протезирующая герниопластика передней брюшной стенки. Послеоперационный диагноз: Острая респираторная вирусеая инфекция. Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа.
Данный клинический пример подтверждает тот факт, что кашель у больных с ОРИ способствует повышению ВБД и в связи с растяжением брюшной стенки может привести к появлению появление болей в животе. При значительном повышении ВБД на фоне некупируемого кашля происходит выход органов брюшной полости через грыжевые ворота и их ущемление, что также сопровождается наличием болевого абдоминального синдрома. Таким образом, появление болей в животе требует пристального внимания хирурга в связи с возможным возникновением ошибок при проведении дифференциальной диагностики между развитием ущемления и клиническим течением ОРИ.
Во 2 группе в сроки до 6 часов с момента ущемления было госпитализировано соответственно 1 (6,2%), от 6 до 24 – 2 (12,5%) и свыше 24 часов – 2 (12,5%) больных. Ущемление в различные сроки стационарного лечения развилось у 10 (62,5%) пациентов. У 1 (6,2%) больной в связи с выраженной тяжестью состояния, обусловленной наличием осложнения ущемленной пупочной грыжи в виде флегмоны грыжевого мешка, длительность ущемления грыжи выяснить не удалось.
В 3 группе наблюдалась иная закономерность поступления больных. В сроки менее 6 часов с момента ущемления госпитализировано соответственно 14 (35,0%), от 6 до 24 – 12 (30,0%) и свыше 24 часов – 10 (25,0%) пациентов. В различные сроки стационарного лечения ущемление развилось лишь у 4 (10,0%) больных.
Все пациенты, у которых на этапе приемного отделения инфекционного стационара клиническая картина ОКИ, ОРИ и ХВГ сопровождалась наличиями болей в животе, в том числе в анамнезе, осматривались хирургом и в случае исключения острого хирургического заболевания госпитализировались в профильные инфекционные отделения. Повторные консультации выполнялись при наличии показаний. При появлении болей в животе у пациентов, находившихся на стационарном лечении в профильных инфекционных отделениях, также производилась консультация хирургом. На рисунке 3.7 приведено распределение больных в инфекционном стационаре в зависимости от сроков первичного осмотра хирургом.
Особенности клинического течения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре
Сроки развития ущемления грыжи зависят от выраженности клинической картины, а также от эффективности консервативной терапии инфекционных заболеваний. Так, у больных, госпитализированных по поводу ОКИ и ОРИ, отмечалась яркая симптоматика, характерная для этих типов заболеваний, в связи с чем этиотропное лечение было назначено в ранние сроки от начала инфекционного заболевания. Как было показано выше, у большинства больных с данными типами заболеваний ущемление произошло на 4 сутки с момента госпитализации. Следовательно, данный срок – период, требующий повышенной настороженности в плане развития ущемления грыж у данной категории пациентов. Случаи развития ущемления в более поздние сроки свидетельствует о недостаточно эффективности консервативной терапии инфекционных заболеваний.
У пациентов с обострением ХВГ этиотропное лечение требует продолжительных сроков. Наиболее длительное и интенсивное лечение требуется больным с ХВГ в стадии декомпенсации в связи с тем, что при наличии асцита оно зачастую заключается не только в назначении консервативной терапии, но и в выполнении инвазивного вмешательства – лапароцентеза. Наиболее вероятными сроками развития ущемления грыж у данной категории пациентов являются 6-9 сутки стационарного лечения.
Таким образом, в связи с высокой частотой маскированности клинического течения УГ, для уточнения диагноза необходимо прибегать к инструментальным методам исследования. К этому должно побуждать наличие стойкого болевого синдрома независимо от его характера, тошноты и рвоты, появления явлений перитонизма. Особенно это актуально по отношению к больным с наличием ранее выявленных грыж брюшной стенки, в том числе послеоперационных.
Лечение ущемленных грыж продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем экстренной хирургии. Успешный исход заболевания зависит от наличия множества сопутствующих факторов и правильного выполнения основных принципов лечебного процесса при данном заболевании. В настоящее время существуют хирургические стандарты ведения больных с УГ, но каждый случай индивидуален, что диктует необходимость обособленного подхода к решению вопроса о выборе адекватного метода лечения. Данная проблема особенно актуальна для больных с УГ, возникшими на фоне ИЗ, в связи с тем, что клиническая картина ущемления у данной категории больных в значительной степени зависит от выраженности симптомов ИЗ.
Важную роль в успехе лечения ущемленных грыж у больных в инфекционном стационаре играют оценка тяжести состояния и течения инфекционного заболевания, своевременная диагностика ущемления, адекватная предоперационная подготовка и выполнение оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. В нашем исследовании для пациентов основной группы было характерно более тяжелое состояние, что объяснялось наличием сочетания хирургического и инфекционного заболеваний. Это обстоятельство оказывало непосредственное влияние на тактику и результаты хирургического лечения больных данной группы.
Результаты хирургического лечения ущемленных грыж у больных, госпитализированных в инфекционный стационар (ретроспективный анализ)
Показанием к выполнению оперативного вмешательства являлось наличие достоверной клинической картины УГ, в сомнительных случаях проводилось активное динамическое наблюдение за больными с проведением дополнительных диагностических методов обследования – рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости. Количество выполненных оперативных вмешательств у пациентов исследуемых групп представлено на рисунке 4.1.
Как показано на рисунке 4.1, все пациенты 2 и 3 групп были подвергнуты оперативному лечению. В 1 группе оперативные вмешательства выполнены у 52 больных, что составило 92,9% от пациентов данной группы. У 4 (7,1%) больных произошло самостоятельное вправление грыжи. В процессе динамического наблюдения боли в животе и диспептические явления были купированы, в связи с тяжелым течением основного инфекционного заболевания – ОКИ и ХВГ – устранение грыжи рекомендовалось в плановом порядке после соответствующей подготовки.
Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с ущемленными грыжами в инфекционном стационаре
Недостатком использования данного метода является то, диагностика ущемления происходит на поздней стадии, то есть при развитии ОКН. Данные изменения выявлены у 5 (8,9%) больных ретроспективной группы, что привело к выполнению оперативного вмешательства с опозданием. Диагностическим приемом, позволяющим выявить ущемление в ранней стадии, является неинвазивный метод – УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет полностью визуализировать элементы грыжевого мешка, исключить или подтвердить наличие ущемления и содержание свободной жидкости в брюшной полости. В нашем исследовании у пациентов в инфекционном стационаре данное исследование проводилось в плановом порядке для динамического контроля течения инфекционного процесса, значимость для определения УГ не учитывалась. В то же время, использование данного метода диагностики в общехирургическом стационаре позволило выявить наличие УГ у 2 (5,0%) пациентов.
Оперативное вмешательство в ранние сроки – менее 6 часов с момента развития ущемления – преимущественно выполнялось у больных с сочетанием УГ и ИЗ, чем у пациентов в общехирургическом стационаре, что составило соответственно 41 (73,2%) и 11 (27,5%) человек. В то же время, количество осложнений ущемления у больных как на фоне ИЗ, так и с их отсутствием – соответственно 16 (28,6%) и 8 (20,0%) наблюдений – было сопоставимо в связи с запоздалой и затрудненной диагностикой УГ в инфекционном стационаре. Соответственно, резекция ущемленного органа была произведена примерно в одинаковом количество наблюдений – соответственно у 12 (21,4%) и 9 (22,5%) больных. Высоким риском развития АКС можно объяснить более частое использование протезирующей герниопластики у больных с УГ на фоне ИЗ – 16 (28,6%) против 4 (10,0%).
Запоздалая диагностика УГ в инфекционном стационаре, сопровождающаяся значительным количеством осложнений ущемления, послужила основанием к разработке лечебно-диагностического алгоритма у больных с подозрением на УГ. Всем больным проспективной группы, с подозрением на наличие УГ, назначалось выполнение обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости с тщательным осмотром грыжевого выпячивания. В результате рентгенологическая диагностика была эффективной у 15 (62,5%), а ультразвуковое исследование – у 17 (70,8%) пациентов. Дополнительным, методом диагностики УГ являлось измерение ВБД в мочевом пузыре. Наличие интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) различной степени выраженности у всех обследованных пациентов, во-первых, служило доказательством того факта, что повышение ВБД является основным пусковым механизмом развития ущемления грыж брюшной стенки у больных с ИЗ, и, во-вторых, ее уровень непосредственно влиял на способ закрытия грыжевых ворот. Так, всем пациентам с ИАГ II-III ст. использовалась протезирующая герниопластика, тогда как при ИАГ I ст. в связи с небольшими размерами грыжевых ворот – герниопластика местными тканями. Отсутствие осложнений УГ, ранних послеоперационных осложнений, рецидивов грыж в течение 12 месяцев позволяет судить о правомерности использования разработанного алгоритма.
В заключение можно добавить, что в настоящее время современные представления о лечении грыж инфекционистами порой не учитываются, так как основное внимание их направлено на диагностику и лечение ИЗ. Как показано в нашем исследовании, у 3 (5,4%) пациентов ретроспективной группы сочетание ХВГ с УГ привело к поздней диагностике, что послужило причиной развития полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированной стадии заболевания и привело к летальному исходу. Выполнение планового оперативного лечения у больных с ХВГ, в том числе с наличием отечно-асцитического синдрома, является профилактикой развития хирургических осложнений, о чем имеется значительное количество литературных сведений. Это диктует необходимость санитарно просветительской работы среди данной категории пациентов, особенно по отношению к больным с длительным периодом грыженосительства.
К настоящему времени сформировались определенные принципы диагностики и хирургического лечения ущемленных грыж, достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении острых кишечных, респираторных заболеваний и хронического вирусного гепатита. Однако в последнее время число ущемленных грыж имеет тенденцию к увеличению в инфекционном стационаре, в том числе с тяжелыми проявлениями заболевания, что ведет к возрастанию уровня летальности и требует пристального внимания и дальнейшего изучения.
Для своевременной диагностики ущемленных грыж в инфекционном стационаре необходима совместная работа инфекционистов и хирургов, применение комплекса клинических, инструментальных, лабораторных методов диагностики с использованием рационального лечебно-диагностического алгоритма, что позволяет ей улучшить результаты лечения данной категории пациентов.
