Введение к работе
Актуальность проблемы
Доля туберкулеза периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) в структуре внелегочного туберкулеза (ВЛТ) составляет от 3,1% до 43,0% (Каржавина Г.Н. и др., 1994; Дитятков А.Е., Авдеева Е.М., 1995; Листвина И.Г., 2006; Батыров Ф.А. и др., 2003; Кочеткова Е.Я. и др., 2003; Кульчавеня Е.В., Хомяков В.Т., 2003). За последнее десятилетие с 25,5% до 31,6% увеличилась частота случаев сочетанного и генерализованного туберкулеза, протекающего с поражением ТПЛУ (Беллендир Э.Н., Савина Т.А., 2001; Hochedez P., Zeller V., 2003). Значительно ухудшился соматический статус больных ТПЛУ, среди которых в 57,1% выявляются сопутствующие нетуберкулезные заболевания (Савина Т.А., 1997). Остаются предметом научного интереса иммунно-патогенетические механизмы формирования специфического фокуса в лимфатических узлах, большое внимание уделяется сопоставлению морфологических изменений и особенностей клиники (Ариэль Б.М., 1997; Баринов В.С., Прохорович Н.А., 2003; Cross M.L., Labes R.E., 2000; Koga T., Kubota Y., 2001). Не изучено течение специфического туберкулезного лимфаденита в современных эпидемиологических условиях, прежде всего, при его сочетании с активным туберкулезом органов дыхания; не обоснованы критерии сроков проведения операции в комплексе лечебных мероприятий при ТПЛУ.
Проблемы диагностики и лечения ТПЛУ сказываются на росте числа осложнённых форм заболевания, которое на современном этапе достигает 40% (Левашев Ю.Н. и др., 2003).
Мнение о необходимости хирургического лечения ТПЛУ общепринято, однако традиционная тактика комплексного, в том числе и оперативного лечения, основана на морфологических исследованиях более чем 20-летней давности (Талантов В.А., Буткарёв И.Н., 1983) и не учитывает современных представлений о патоморфозе туберкулеза. До настоящего времени отдельные авторы считают показаниями к операции только абсцедирующую и свищевую стадии процесса (Макарова У.Е., 2000).
Нерешенность указанных вопросов и явилась основанием для настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности лечения туберкулёза периферических лимфатических узлов путём разработки рациональной хирургической тактики, учитывающей стадии местного процесса и наличие специфического поражения органов дыхания на разных фазах активности.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных особенностей изолированного туберкулеза периферических лимфатических узлов и туберкулёзного лимфаденита в сочетании со специфическим процессом в органах дыхания на разных фазах активности.
-
Изучить патоморфологические изменения при туберкулёзе лимфатических узлов при отсутствии или наличии активного специфического процесса в легких.
-
Определить сроки, объем и эффективность хирургического вмешательства при туберкулёзе периферических лимфатических узлов в зависимости от стадии местного процесса и активности туберкулёза органов дыхания.
Научная новизна. Впервые клинико-лабораторные особенности ТПЛУ изучены с учетом наличия и активности специфического процесса в органах дыхания.
Сопоставлены патоморфологические особенности изолированного туберкулезного лимфаденита и сочетания его с туберкулезом легких.
Обоснованы усовершенствованная хирургическая тактика и дифференцированный подход к лечению ТПЛУ, учитывающие его клинические особенности, стадии, наличие специфического поражения органов дыхания и его активность.
Практическая значимость. Доказаны различия клинических проявлений, лабораторных показателей и патоморфологических изменений при ТПЛУ у больных с разной активностью специфического процесса в органах дыхания. Разработана система дифференцированного химиотерапевтического лечения и хирургической тактики при ТПЛУ, позволившая повысить эффективность его комплексного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Клиническое течение изолированного туберкулёзного лимфаденита и ТПЛУ при неактивном специфическом процессе в органах дыхания характеризует преобладание локальных и неосложненных форм аденопатии; ТПЛУ при активном туберкулёзе органов дыхания (ТОД) – выраженный интоксикационный синдром, периаденит, склонность к образованию конгломератов, абсцессов и свищей.
-
Выявляемая клинически либо в результате ультразвукового исследования деструкция лимфатических узлов свидетельствует об их необратимых изменениях и является дополнительным показанием к операции независимо от характера консервативной терапии и активности ТОД.
-
Деструктивные изменения в лимфатических узлах у больных изолированным ТПЛУ и ТПЛУ с неактивным специфическим процессом в органах дыхания выявляются с высокой частотой уже на первом месяце после обращения больного. При ТПЛУ у больных активным ТОД, получающих комплексную противотуберкулезную терапию, деструктивные изменения в лимфатических узлах на втором месяце наблюдения развиваются достоверно чаще, чем при изолированном поражении периферических лимфатических узлов.
-
Ранняя лимфаденэктомия при ТПЛУ, подразумевающая их удаление без предшествующей диагностической биопсии и химиотерапии при отсутствии активного ТОД, а при его наличии – в начале второго месяца интенсивного противотуберкулезного лечения, позволяет снизить количество нагноений раны, лимфореи - в 3 - 4 раза и на 8.2% – 13.3% повысить показатель клинического излечения ТПЛУ.
Апробация работы. Основные материалы диссертации представлены на: юбилейной конференции, посвящённой 80-летию Центрального НИИ туберкулёза РАМН (Москва, 2001г.); 7 Всероссийском съезде фтизиатров (Москва, 2003г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2005г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелёгочного туберкулёза» (Санкт-Петербург, 2006г.). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Реализация результатов. Результаты исследования используются в работе клиник ФГУ «СПбНИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», СПб ГУЗ «Городская туберкулёзная больница № 2», внелёгочного отделения СПб ГУЗ «Городской противотуберкулёзный диспансер», а также в учебном процессе кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 17 таблицами. Список литературы содержит 215 источников, в том числе 129 отечественных и 86 зарубежных авторов.
