Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных послеоперационным перитонитом остается одной из сложных проблем абдоминальной хирургии. Частота этого осложнения патологических состояний в брюшной полости, обусловливающих релапаротомию, достигает 60,7% - 70,9 % (В.Н. Борданов, 1997; Г.А. Костюк, 1998; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; G Velmahos, 1997; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001).
Внедрение ряда патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости позволило добиться определенных успехов в лечении больных послеоперационным перитонитом (А.В. Семенов, 2003; К.Л. Старосельцев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; М. Schein et al., 1992; Т. Sautner, 1997; A. Schwartz, 1997; M.F. Rotondo et al., 1997; Y. Pare et al., 1999). Вместе с тем, летальность, обусловленная послеоперационным перитонитом достигает 60-80 % (Т.П. Рычагов и соавт., 1997; Ю.Н. Белокуров, 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; В.Г. Лубянский и соавт., 2003; Б.С. Добряков и соавт., 2003; J. Mariani et al., 1993; Т. Koperna et al., 2000; J.W.Johnson etal., 2001).
Особенно актуальна проблема лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности Российской Федерации, где контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в специализированных отделениях абдоминальной хирургии региональных медицинских центров (Н.В. Комаров, 1997; К.Н. Мовчан, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Данные об особенностях проведения реопераций при перитоните в провинциальных Муниципальных Учреждениях Здравоохранения представлены лишь в немногочисленных публикациях, содержат терминологические разночтения, противоречивые рекомендации по способам временного закрытия послеоперационной раны в период проведения санаций брюшной полости (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; Б.И. Альперович и соавт., 2003; СВ. Байдо и соавт.,2003; В.И. Короткое и соавт., 2003). Поэтому изучение особенностей лечения больных послеоперационным перитонитом в Муниципальных Учреждениях Здравоохранения малых городов и сельских населенных пунктов является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель исследования: определить пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях провинциальных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА |
Задачи исследования:
1. Изучить результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в
лечебных учреждениях разного ранга: МУЗ малых городов и населенных
пунктов сельской местности, головном многопрофильном ЛПУ региона и
клинической базе академической кафедры, занимающейся решением научных
задач абдоминальной хирургии.
-
Разработать систему своевременной диагностики послеоперационного перитонита в условиях хирургического отделения МУЗ провинциальной территории на основе оценки доступных клинических признаков и новых хирургических технологий.
-
Оценить результаты применения программированной санационной релапаротомии и релапаротомии по показаниям при лечении послеоперационного перитонита в условиях провинциальных МУЗ, с выяснением роли и места этих операций в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом при оказании им медицинской помощи в ЛПУ муниципального ранга.
-
Определить показания к применению и особенности использования малоинвазивных технологий при лечении больных ПП в МУЗ малых городов и сельских населенных пунктов.
5. Проанализировать организационные и экономические возможности
улучшения результатов лечения больных 1111 в провинциальных МУЗ.
6. Разработать алгоритм обследования и лечения больных
послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных
пунктов сельской местности.
Научная новизна. Ретроспективное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило определить перспективные пути улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Обосновано применение и проведена апробация системы активного лечения больных послеоперационным перитонитом в условиях хирургического отделения провинциальных МУЗ методом программных санационных релапаротомии. Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного.
Проведена оценка диагностической ценности подсчета прогностического коэффициента при обследовании больных послеоперационным перитонитом. Продемонстрировано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции,
постепенно снижаясь до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.
Оценены возможности использования в провинциальных МУЗ малоинвазивных методов обследования и лечения больных ПП. Установлено, что осуществление малоинвазивных вмешательств в провинциальных больницах, по показаниям, может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям.
Изучены возможности использования хитозана для стимуляции специфической и неспецифической резистентности организма, а также процессов регенерации послеоперационных ран у больных ПП. Установлено, что применение биологически активной добавки «Хитозан Альга голос» способствует повышению иммунологической реактивности организма больных. Процесс заживления ран в случае использования хитозанового геля у больных ПП протекает быстрее.
Показано, что использование в МУЗ энзимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных.
Практическое значение работы. Данные, полученные в ходе исследования, позволяют шире рекомендовать методику программированной санационной релапаротомии в практике специалистов хирургических отделений МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности при лечении больных послеоперационным перитонитом. Использование активной хирургической тактики при лечении больных послеоперационным перитонитом в МУЗ, способствовало снижению летальности на 21 %.
Возможности реорганизации деятельности хирургической службы на уровне Муниципального Образования, путем централизации ее сил и средств в ЦРБ с переоснащением последних, демонстрируют значение организационных путей улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом.
Анализ экономической составляющей затрат на лечение больных ПП в МУЗ показал, что лечение таких пациентов представляет для ЛПУ существенную проблему, преодоление которой возможно не только путем внедрения новых медицинских технологий, но и при коррекции финансового обеспечения провинциальных больниц в рамках медицинского и социального страхования граждан, с привлечением бюджетных средств.
Материалы исследования свидетельствуют о том, что для улучшения результатов лечения больных ПП в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности необходимы определенные организационные мероприятия,
суть которых состоит в регламентации лечебно-диагностического процесса, совершенствовании управления повседневной деятельностью хирургических служб и переоснащении МУЗ лечебно-диагностической аппаратурой.
Сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных послеоперационным перитонитом в лечебных учреждениях разного ранга позволило разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при осложнении у них заболеваний и хирургических вмешательств послеоперационным перитонитом.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие послеоперационного перитонита в провинциальных МУЗ в
большинстве клинических наблюдений индуцируется продолженным
осложненным течением острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости и в меньшей мере - дефектами оперативных вмешательств
выполняемых планово.
2. Больные послеоперационным перитонитом при обследовании и
лечении в МУЗ провинциальных территорий должны выделятся в особую
группу. Выявление первичного перитонита и констатация его продолжения в
раннем послеоперационном периоде в Муниципальных Учреждениях
Здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности, как
правило, зависят от сроков поступления больных в стационар с момента начала
заболевания, сопутствующей патологии, характера и объема первичного
оперативного вмешательства. В меньшей степени течение и исход 1111
обусловливается диагностическими, тактическими и техническими ошибками
при выполнении первичных операций.
3. При хирургическом лечении больных послеоперационным перитонитом
в условиях МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности
целесообразно шире использовать программные релапаротомии - как
оптимальный метод устранения данного патологического состояния.
Применение в комплексе лечения больных послеоперационным перитонитом
программных релапаротомии обеспечивает возможность полноценной ревизии и
санации брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде,
позволяет устранить дефекты, допущенные при первичной операции, и
предотвратить развитие осложнений в ранние сроки, прошедшие после
операции.
-
При укомплектованности ЛПУ Муниципального уровня кадрами квалифицированных хирургов и технической оснащенности в лечении больных ПП должны шире использоваться малоинвазивные эндовидеохирургические методики и технологии адьювантной терапии (использование иммуномодуляторов, энзимотерапии, лечебного питания и т.д.).
-
Дополнительным путем улучшения результатов лечения больных послеоперационным перитонитом в МУЗ малых городов и населенных пунктов
сельской местности является совершенствование организации оказания медицинской помощи населению МО с концентрацией сил и средств хирургической службы в Центральных районных больницах, межмуниципальных отделениях и их переоснащением современной медицинской техникой.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: сбор и анализ данных о клинических наблюдениях, математический анализ и статистическую обработку полученных материалов с использованием статистического пакета "Microsoft Excel 97", непосредственное участие в обследовании больных и проведении оперативных вмешательств.
Апробация и реализация результатов работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 6-й Всероссийской научно-практической конференции « Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Воєнно - Медицинской академии (Санкт-Петербург, 2002); 4-й Научно-практической конференции хирургов северо-запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); 10-й Юбилейной международной конференции хирургов— гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003); Всероссийской конференции хирургов посвященной 80-летнему юбилею проф. В.П. Петрова (Красногорск 2004)
Основные положения диссертации используются в практической деятельности кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ, хирургических отделений ЛПУ Ленинградской и Орловской области, МСЧ 122 (клиническая больница им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург), 442 Окружного клинического военного госпиталя (Санкт-Петербург). Александровской больницы (Санкт-Петербург).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа содержит 28 таблиц, 12 рисунков. Указатель литературы включает 201 отечественных и 75 иностранных источников.
