Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ методов прогнозирования исходов распространенного перитонита (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Релапаротомии в хирургии распространенного перитонита 39
3.1. Анализ факторов риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом 39
3.2. Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита 41
3.3. Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом 47
3.4. Прогностическая роль интерлейкина – 6 перитониального экссудата у пациентов распространенным перитонитом 50
3.5. Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины 55
3.6. Результаты лечения, направленные на микробиологическую санацию брюшной полости у пациентов с распространенным перитонитом 59
3.7. Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов распространенным перитонитом 61
Общее заключение 68
Выводы 75
Практические рекомендации 77
Список используемых сокращений 79
Список литературы
- Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита
- Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом
- Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины
- Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов распространенным перитонитом
Введение к работе
Актуальность исследования и степень его разработанности
До настоящего времени распространенный перитонит остается одним из самых частых осложнений в абдоминальной хирургии. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения перитонита, результаты его нельзя признать утешительными. Средний показатель летальности при распространенном перитоните удерживается на уровне 40-50% и не имеет существенной тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (Лаберко Л.А. с соавт.2009). Оценка показаний к выбору тактики лечения распространенного перитонита в режиме "по требованию" или "по программе" в настоящее время неоднозначны (Киршина О.В.,2000; Cавельев В.С. с соавт.,2009; Ching S.S.,2003; Mulier S.,2003;VanCoorH.,2012). Однако повторные операции должны использоваться только в строгом соответствии ожидаемой пользы и тяжести состояния больного (Савельев В.С. с соавт.). Режимы лечения распространенного перитонита включают две главные позиции - "когда?" и "сколько?", а именно в какие сроки, сколько релапаротомий и когда остановиться. Это определяет важность и необходимость детального совершенствования режима и технологии повторных операций(Савельев В.С. с соавт., 2009). Одним из путей решения этой проблемы является создание алгоритмов исследования больных распространенным перитонитом, позволяющих оценить риск повторных операций у этой популяции хирургических пациентов. В настоящее время для прогноза исхода распространенного перитонита и риска повторных операций широко используются шкалы и системы: Мангеймовский перитонеальный индекс (МПИ) (Linder M., 1992), прогностический индекс релапаротомии (ПИР) (Pusajo J.F., 1993), индекс брюшной полости (ИБП) (Савельев В.С. с соавт.,1998), шкалы тяжести состояния APACHE II (Knaus W.A.,1992), SAPS (LeGall J.R.,1984) ориентированные на группу больных, имеющих сходную тяжесть состояния. Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния, прогноза течения и исхода перитонита, а также постоянно увеличивающееся количество этих систем, оценка тяжести и прогноза течения распространенного перитонита остается несовершенной. Все используемые шкалы имеют общие недостатки: плохая дискриминационная способность прогноза исхода для отдельного пациета при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность исхода, но не дает возможности прогнозировать вероятность повторных оперативных вмешательств. Эти особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований, но практически делают шкалы непригодными для принятия решения по тактике лечения конкретного больного(Савельев В.С. с соавт.,2006). На современном этапе развития хирургии в тактике лечения распространенного перитонита важная роль принадлежит индивидуальному подходу к пациенту (Гамзатов Х.А.,2008), что требует оптимизации применения названных выше шкал и создания интегральных алгоритмов оценки риска повторных операций кокретно к каждому больному, учитывая факт гетерогенности группы больных, объединенных понятием распространенный перитонит.
Цель исследования
Разработать индивидуально ориентированную шкалу риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом.
Задачи исследования
-
Выявить наиболее значимые факторы риска наступления летального исхода у пациентов с распространенным перитонитом.
-
Изучить влияние повторных операций на течение и исход распространенного перитонита.
-
Найти оптимальные шкалы индивидуальной оценки тяжести состояния и выбора тактики хирургического лечения у больных распространенным перитонитом.
-
Оценить прогностическую роль уровня интерлейкина – 6 перитониального экссудата в случае развития распространенного перитонита.
-
Изучить клинический эффект биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины, и современные возможности е эрадикации в брюшной полости.
-
Разработать алгоритм индивидуальной оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология ис-следования базировалась на позициях диалектического материализма (Давыдовский И.В.,1961; Саркисов Д. С. и соавт. , 1995. ). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. После тщательного изучения клинической картины для верификации диагноза у всех пациентов проводилась оценка риска повторных оперативных вмешательств по шкалам: Ман-геймский перитонеальный индекс (binder М.,1992), прогностический индекс релапа-ротомии (Pusajo J.E., 1993), индекс брюшной полости (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006) Так же оценивалась прогностическая роль уровня интерлей-кина - 6 перитониального экссудата в случае развития распространенного перитонита, изучался клинический эффект биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины, и современные возможности е эрадикации в брюшной полости. На основании полученных данных был создан и апробирован алгоритм тактики лечения распространенного перитонита.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования. Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами вариационной статистики. Статистическая достоверность отличия количественных показателей определялась с помощью коэффициента Стьюдента (в случае наличия нормального распределения) или по Манна -Уитни (при отсутствии нормального распределения). Достоверность отличия качественных показателей определялась с помощью расчета (р 2. Также были произведены расчеты относительного риска наступления летального исхода (RR) как отношения количества умерших пациентов к количеству выживших.
Корреляционный анализ проводился по общепринятой системе с применением таблицы значение коэффициента корреляции (r) (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2000). Патометрический метод, целью которого было произвести расчет диагностического коэффициента (ДК) (Гублер Е.В., 1990). Факторы высокого риска летального исхода определялись методом логической регрессии. Все допущенные логические регрессии были удовлетворительные. Регрессивный анализ проводился при помощи программы SPSS 16.0 for Windows (SPSS Jnc.Chicago, IL, USA 2007).
Материалы исследования представлены и обсуждены на VIII межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием) (Челябинск, 2010) и IX Международной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Челябинск, 2011)
Автором проведены анализ научных публикаций по теме диссертационного исследования, обработка архивного материала, анкетирование, а также клиническое и инструментальное обследования пациентов, интерпретация полученных данных, их статистическая обработка и анализ, подготовка публикаций.
Положения, выносимые на защиту
-
Оптимальной оценкой тяжести состояния больного с распространенным перитонитом и выбора тактики хирургического лечения является соответственно шкалы APACHE II и индекс брюшной полости.
-
Уровень интерлейкина – 6 перитониального экссудата является одним из дополнительных факторов прогноза течения перитонита. Он коррелирует с оценкой тяжести состояния пациента, количеством осложнений и исходом распространенного перитонита. На концентрацию этого биомаркера в экссудате брюшной полости влияет сам факт лапаротомии.
-
Образование биопленки в брюшной полости у пациентов распространенным перитонитом является одной из причин персистенции воспалительного процессаПри-менение кларитромицина в комплексном лечение перитонита имеет выраженный микробиологический (исчезновение биопленки) и клинический эффект.
-
Применение алгоритма принятия решения по хирургической тактике лечения распространенного перитонита, разработанного в ходе исследования, позволяет объективно выставить показания к релапаротомии конкретно у данного больного, что достоверно снижает время полной санации брюшной полости, количество осложнений и показатель семидневной летальности , однако не влияет на длительность госпитализации .
Научная новизна
Разработан новый, эффективный, индивидуально ориентированный к пациенту с распространенным перитонитом, алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств.
Изучена прогностическая роль одного из биомаркеров системного воспаления – ин-терлейкина – 6, определяемого в экссудате из брюшной полости. Найдена корреляционная связь между высокой концентрацией этого цитокина и особенностью клинического течения распространенного перитонита(чем выше уровень интерлейкина-тем более вероятна релапаротомия).
Впервые найдена и изучена взаимосвязь между наличием биопленки на брюшине и особенностью течения перитонита.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате исследования были расширены представления о прогностических факторах повторного оперативного лечения пациентов с распространенным перитонитом, выявлены наиболее значимые шкалы оценки тяжести состояния пациента и риска повторных оперативных вмешательств, изучены особенности динамики противовоспалительных цитокинов экссудата брюшной полости у пациентов с перитонитом, определено клиническое значение биопленки, образуемой микроорганизмами, которые явились этиологическим фактором развития перитонита и наличия биопленки на брюшине. Научные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования, могут быть использованы в работе специализированных отделений неотложной и гнойной хирургии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Дорожной клинической больницы ОАО РЖД ст. Челябинск, Областной клинической больницы № 2 г. Челябинска, а также используются при проведении занятий со студентами и курсантами - хирургами на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО "ЮжноУральский государственный медицинский университет" Минздрава России.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 5 научных работ, объмом 0,7 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 2 статьи в региональных сборниках статей.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 96 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы характеристики клинического материала и методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 73 отечественных и 66 зарубежных источников.
Влияние количества релапаротомий на течение и исход распространенного перитонита
Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита имеет ранняя операция, задача которой сводится к установлению источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Первая задача, как правило, решается единовременно во время оперативного вмешательства. Вторая задача однократным актом решения быть может не всегда. У 5 – 16% возникает необходимость в повторной санации брюшной полости [Van Goor H., 2012].
В настоящее время существуют различные тактические подходы к лечению перитонита, в зависимости, от которых выделяют следующие способы лечения: закрытый (без дренирования брюшной полости), полузакрытый (традиционная технология с дренированием брюшной полости), лапароскопический (хирургическое лечение перитонита с помощью эндоскопической технологии), комбинированный (сочетание традиционных методов с программированными лапароскопиями), полуоткрытый (сочетание традиционного метода лечения с программными, санациями брюшной полости) и открытые (истинная лапаростомия) [Зубарев П.Н. и др., 2008; Костюченко К.В. и др., 2005; Сажин В.П. и др., 2007]. Некоторые авторы предлагают применять метод управляемых лапаростомии, в качестве доказательного аргумента служит факт снижения показателя летальности с 31% , при традиционном введение больного, до 25%, в случае применения предложенной ими методики [Альперович Б.И., Барабаш В.И., 2009]. Согласно мнению O. Strobel, J. Wemer, M.W. Buhler (2011) около 90% всех больных с распространенным перитонитом должны быть оперированы однократно. Этого эффекта можно достичь благодаря применению обширного перитониального лаважа. Повторные операции показаны лишь 10% пациентов. Агрессивная концепция применения плановых релапаротомий и наложение лапаростом - чревата большим количеством осложнений. Более раннее исследование (с апреля 1984 года по апрель 1991 года), в котором участвовало 184 больных с перитонитом, показало, что в случае полной санации брюшной полости, в ходе первой операции, показатель летальности был 6%. Если не удавалось санировать брюшную полость, то показатель летальность возрастал до 17%. Авторы доказывают необходимость достижения максимальной эффективности первой операции, а так же выделяют такие прогностические параметры как возраст больного, высокий уровень креатинина до операции, наличие в анамнезе заболеваний печени [Н. Battels, W. Barthlen, J.R. Siewert, 1992]. Однако каждый способ лечения имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. В данном исследовании были включены больные с разными по распространенности перитонитами и не всегда в ходе первой операции, возможно, достичь полной эрадикации фокуса инфекции в брюшной полости [Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В.,. Кутуков В.Е, 2004].
Ошибки в лечение больных распространенным перитонитом зачастую становятся причиной тяжелых осложнений и летального исхода. Согласно мнению СВ. Кемерова (2005) все ошибки в лечении перитонита можно разделить на технические и тактические. Первый вид ошибок связан с конкретными манипуляциями врача и влиянием их на развитие вторичных осложнений. Второй вид ошибок обусловлен неправильным выбором тактики лечения.
По данным автора во время операции допускается ошибок на 10,5% больше, чем в предоперационный период. Технических ошибок больше в пять раз, а тактических меньше в три раза возникает во время операции, чем в послеоперационный период. В ретроспективном клиническом исследование, целью которого был поиск переменных, которые могли бы предсказать положительный результат релапаротомии, было включено 219 пациентов с распространенным перитонитом. Повторные операции «по требованию и по плану» были выполнены у 117 (53%) пациентов. Позитивный результат был определен как стойкий перитонит или новый инфекционный фокус, который был диагностирован у 62 (53%) больных. Дискриминационный анализ с построением многовариантной модели показал, что прогностическим признаками могут быть: возраст больного (RR=0,60; ДИ 95%; 0,52 - 0,68), тяжесть перитонита (RR=0,73; ДИ 95%; 0,66 - 0,80), длительное время (более 60 часов) до начало первой операции (RR=0,74; ДИ 95%; 0,67 - 0,81), стойкий парез кишечника после операции (RR=0,87; ДИ 95%; 0,82 - 0,92). Чувствительность и специфичность окончательной модели была 82% и 76% соответственно, ошибка была в пределах 16% [Van Ruler О., Lamme В., Gouma D.J., Reitsma J.B., Boermeester M.A., 2007]. Важным остатся вопрос определения показаний к
Оценка риска повторных оперативных вмешательств у пациентов с распространенным перитонитом
В целях совершенствования и формирования показаний к использованию этапных хирургических вмешательств у пациентов распространенным перитонитом был предложен Мангеймский перитониальный индекс (МПИ) [Linder M., 1992]. В основе этого индекса лежит алгоритм интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости. Он образован из восьми факторов риска: возраст пациента, пол, органная дисфункция, наличие злокачественных новообразований, длительность перитонита до первой операции, распространенность воспаления брюшины, место первичного очага, тип перитониального экссудата. Значение МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. Названный индекс предусматривает три степени тяжести перитонита: первая степень – МИП менее 21 балла (вероятность летального исхода 2,3%), вторая степень – МИП от 21 до 29 баллов (вероятность летального исхода 22,3%), третья степень – МПИ более 29 баллов (вероятность летального исхода 59%). Первое исследований, в котором был применен МИП, опубликовано в Германии [Demmel N., Osterholzer G., Gnther B., 1993]. На протяжении трех лет (1988-1992 гг.) с помощью МПИ было оценено лечение 223 больных с перитонитом. Повторные операции (1-2 релапоротомии) были проведены 19% пациентам. Показатель летальности составил 15,3% против 32,7% в группе больных, где тактика лечения не согласовалась с данными при расчете МПИ. Практически через год опубликована работа, в которой авторы проспективно оценили прогностическое значение МПИ в результате хирургического лечения 438 больных с абдоминальной инфекцией. Среди названных больных, 300 пациентов были оперированы полузакрытым методом, 138 лечились открытым методом с плановыми санационными релапаротомиями. Всего умерло 63 (14,4%) пациента, среди причин летального исхода у 34 был диагностирован абдоминальный сепсис и 29 больных имели различные причины смерти. Ступенчатый регрессивный анализ выявил независимые факторы летального исхода: шок до начало оперативного вмешательства, наличие сопутствующей патологии, сепсис. Мангеймский перитониальный индекс имел сильную корреляционную связь с исходом течения перитонита. Чувствительность и специфичность МПИ составила соответственно 88% и 78%, а критическое значение 26 баллов [Demmel N., Maag K., Osterholzer G., 1994]. А.С. Ермолов и др. (1996) для того, чтобы оценить прогностические возможности МПИ, провели ретроспективный анализ 100 историй болезни пациентов с диффузным перитонитом. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от количества баллов по МПИ. В первой группе (12-20 баллов) не было летальных исходов. Во второй группе (21-29 баллов) умерло 42% больных и в третьей группе (более 29 баллов), неблагоприятный исход был у 100% пациентов. Авторы сделали вывод о том, что МПИ позволяет не только провести ретроспективный анализ лечения перитонита, но и может быть одним из критериев риска повторных оперативных вмешательств [Ермолов А.С., Багдатьев В.Е, Чудотворцев Е.В., Рожнов А.В., 1996]. Ретроспективный анализ хирургического лечения 66 пациентов с вторичным перитонитом, вызванных перфорацией органов желудочно-кишечного тракта, был проведен с целью выявления прогностических факторов для проведения ранних повторных операций. Общий показатель летальности был 36%. Прогностические факторы риска наступления летального исхода в рамках одномерного анализа были: возраст старше 70 лет (p=0,001), наличие сопутствующих заболеваний (p=0,000..), травматические причины перфорации (p=0,036), высокий балл МПИ (p=0,015) [Mulari M., Leppniemi A., 2004].
Еще в одном из проведенных исследований, 131 больной с распространенным перитонитом был разделен в зависимости от оценки по МПИ на три группы. В первую группу вошло 25%, вторая группа образована из 38,6% и третья из 36,4% больных включенных в исследование. Авторы получили прямую корреляционную зависимость между оценкой по МИП и показателем летальности [Беждик В.В., 2011]. В недавно опубликованном исследование была проведена ретроспективная оценка течения вторичного перитонита, резвившегося у 147 больных с хирургическими заболеваниями колоректальной зоны, в зависимости от оценки по шкалам APACHE II и МПИ. Доля повторных операций составила 34%. Оценка по названным шкалам была выше у повторно оперированных больных (APACHE II -p=0,004, а МПИ - p=0,072). Высокий балл по шкале APACHE II был значительно связан с необходимостью релапаротомии (p=0,001). Оценка по шкалам APACHE II и МИП коррелировала с исходом заболевания, чувствительность изучаемых шкал была соответственно 62,5% и 78,1% [Viehl C.T., Kraus R., Zrcher M., Ernst T., Oertli D., Kettelhack C., 2012]. Мангеймский перитониальный индекс так же был использован для выявления риска развития третичного перитонита у пациентов с вторичным перитонитом. Третичный перитонит был диагностирован у 22% (15/69) пациентов, включенных в исследование, значения МПИ у этой группы больных были достоверно выше (28,6, против 19,8 баллов; p 0,001) [Chromik A.M., Meiser A, Hlling J. et al., 2009]. Кроме того, МПИ может быть использован для проведения экономической оценки результатов лечения перитонита. В одном из исследований, где был применен МПИ, было показано, что расходы на лечения больных, оперированных «по требованию» значительно превышают расходы на выполнения операций «по программе» (83.450 против 65.768 евро) [Opmeer B.C., Boer K.R., Van Ruler O., 2010].
По данным исследования, проведенного D.H. Wittmann (2000), эта специально разработанная шкала для прогнозирования исхода перитонита и выбора лечебной тактики не способна прогнозировать исход болезни у конкретного больного.
Клиническое значение биопленки, образованной микроорганизмами, являющимися этиологической причиной воспаления брюшины
На основании обследования 116 больных с интраабдоминальной инфекцией, из которых у 53 был диагностирован распространенный перитонит, установлено, что увеличение в периферической крови IL-6 может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного маркера воспаления. Высокий уровень названного маркера ассоциируется с нарастанием полиорганной недостаточности и исходом течения перитонита [Макаров А.И. и др., 2009]. В 2003 году P.O. Gregory у пациентов с тупой травмой живота нашел зависимость между уровнем интерлейкина – 6 (IL-6) перитониального экссудата и степенью прогрессирования системной воспалительной реакции. Двумя годами позже, в эксперименте на мышах с индуцированным грамотрицательным перитонитом, была выявлена связь между концентрацией IL-6 в брюшной полости и исходом заболевания [Kuhn R., Schubert D., Toutenhahn J. et al., 2005]. Аналогичные данные получены другими авторами в исследование у 50 пациентов с распространенным перитонитом. У них отмечено достоверное увеличение IL-6 перитониального экссудата (р=0,03) по сравнению с 50 больными с не осложненным аппендицитом и колоректальным раком. Содержание IL-6 не коррелировало с возрастом, полом пациентов, продолжительностью заболевания и уровнем IL-6 в плазме крови больных. Однако получена высокая степень корреляции IL-6 перитониального экссудата с числом осложнений [Yamamoto T., Umegae S., Kitagowa T., Matsumota H., 2005]. Одним из доказательств клинического эффекта высоких концентраций IL-6 в экссудате из брюшной полости является результат еще двух исследований. В одном из них была получена корреляция между уровнем IL-6, количеством рецепторов на клеточных мембранах макрофагов в ткани брюшины и результатом лечения распространенного перитонита [Opartma S., Lysak D., Trefel L., 2012]. В другом исследовании у 6 больных с каловым перитонитом в перитониальном экссудате определялась концентрация IL-6 и IL-8. Высокая концентрация названных биомаркеров воспаления коррелировала с исходом заболевания. У 5 пациентов (83%) с высоким уровнем изучаемых цитокинов исход был неблагоприятный [Katamori Y., Terawki K., Takaysa H. Et al., 2012]. На уровень IL-6 в экссудате брюшной полости влияет и хирургический доступ. В экспериментальном исследовании на крысах с индуцированным перитонитом, B. Didem, B.Hseyin, Y.Osman, B.Yasemin, G. Necati, T.Canan (2008) получили достоверно высокую концентрацию IL-6 в экссудате брюшной полости в случае проведения крысам лапаротомии в сравнение с группой животных, которым перитонит лечился с помощью лапароскопических вмешательств.
Одним из факторов, предрасполагающих к персистенции интраабдоминальной инфекции и, соответственно, к увеличению числа оперативных вмешательств, является микробный пейзаж брюшной полости. По данным Л.Ш. Сундуй и др. (2005) у 130 больных распространенным перитонитом, которые в 89% случаев оперированы повторно, у 76% пациентов произошла смена возбудителей. При этом изначальная флора, представленная E. coli и анаэробами сменилась на Ps. aerugenosae, что соответствовало результатам, ранее полученным в исследование D.A. Anaya et al. (2003).
В ходе лечения перитонита происходит не только эрадикация микроорганизмов (благоприятный результат лечения), но и смена одних возбудителей на другие, обладающие выраженной резистентностью к проводимой антибактериальной терапии. Более того, резистентность микроорганизмов к проводимой антибактериальной терапии является одним из факторов, определяющих прогноз течение перитонита. Этот факт был подтвержден в исследование Cl. Kang et al. (2011), в котором участвовало 365 пациентов с распространенным перитонитом. У 19,5% больных было отмечено наличие резистентности микрофлоры брюшной полости к проводимой антибактериальной терапии цефалоспоринами третьего поколения. Показатель летальности у этой группы пациентов был 16,9% в сравнении с группой пациентов, где микроорганизмы были чувствительны к антибиотикам, 10,2% (p=0,01).
Одной из причин резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии является способность их образовывать биопленку, которая препятствует киллингу бактерий и обуславливает резистентность [Руднов В.А., Никитина А.А., 2010; Сидоренко С.В., 2004]. В настоящее время признан факт существования биопленки, который позволяет по-новому взглянуть на развитие инфекции в организме человека. Бактериальная пленка – это одно из самых распространенных форм существования бактерий в естественных условиях и является высоко упорядоченным микробным сообществом с четкой структурой, внутренними коммуникациями, системой взаимодействия с внешним миром [Руднов В.А., Никитина А.А., 2010; Сидоренко С.В., 2004]. Изучение 221 изолята E. coli, полученного из экссудата брюшной полости у больных перитонитом, показало, что 30% изучаемых микроорганизмов способны образовывать биопленку [Wang M.C., Tseng C.C., Wu A.B., Huang J.J., Sheu B.S., Wu J.J., 2009]. Для микроорганизмов, которые находятся внутри биопленки, характерны черты социального поведения (quorum sensing), которые являются иерархически наиболее высоким уровнем регуляции вирулентности. В ответ на изменение численности бактерий модифицируются их физиологические функции. Механизм реализации кооперативной чувствительности заключается в продукции микроорганизмами внеклеточных сигнальных молекул (аутоиндукторов), детекции сигнальных молекул и генерации ответной реакции.
Алгоритм оценки риска повторных оперативных вмешательств у пациентов распространенным перитонитом
Оптимизация хирургической тактики стало возможно благодаря внедрению в клиническую практику шкал оценки тяжести больного с перитонитом (APACHE II, SAPS), а также прогностических шкал риска повторных операций (МИП, ПИР, ИБП). В настоящее время доказано, что все используемые шкалы, в той или иной степени, обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза [Cавельев В.С. и др., 2008]. Более признанным для индивидуального прогнозирования перитонита является индекс брюшной полости (ИБП). Доказано, что значение ИБП более 13 баллов является неблагоприятным фактором и его величина может быть одним из показаний к релапаротомии. Вместе с тем снижение ИБП ниже 10 баллов может служить обоснованием к прекращению режима этапных вмешательств [Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006]. Значительный недостаток названных выше шкал – это отсутствия оценки индивидуальной реакции больного на инфекционный процесс в брюшной полости, а так же отсутствие оценки вирулентной особенности микроорганизмов, являющихся причиной воспаления в брюшной полости. Существующая проблема индивидуальной оценки риска повторных операций у пациентов с распространенным перитонитом послужила причиной проведения настоящего исследование. Более того, мировая практика проведения этим больным видиолапароскопических санаций брюшной полости, при которых не всегда можно достичь полноценной санации брюшной полости [Вострокнутов. И.В., 2007; Глабай В.П., Шаров А.И., Архаров A.B., 2005; Глухов A.A., Суханов В.Г., Остроушко А.П. и др., 2009; Измайлов С.Г., Рябков М.Г., Щукин А.Ю. 2010], сделала это исследование еще более актуальным.
Результаты первого этапа исследования показали зависимость исхода течения перитонита от времени начала оперативного вмешательств (не позднее 6 часов от момента постановки диагноза перитонита) и времени начала антибактериальной терапии (не позднее 1 часа от момента постановки диагноза перитонита). Аналогичные исследования уже проводились [Бондарев Р.В.,2008; Брискин Б.С., Хачатрян H.H., Савченко З.И. и др., 2003; Kotsanas D., Polkinghorne K.R., Korman T.M. et al., 2007; Kerschbaum J., Knig P., Hausdorfer J. et al. 2011], однако собранный материал касался жителей Челябинской области (в исследование было включено 281 история болезни пациентов с распространенным перитонитом, которые находились на лечении в хирургических отделениях Челябинска и области), где подобных работ не было.
На втором этапе исследования было изучено влияние количества повторных операций на исход течения перитонита. В ходе исследования доказан факт достоверного увеличения количества осложнений и показателя летальности в группе больных, оперированных более трех раз. Вопрос о количестве релапаротомий и способе закрытия брюшной полости, а также показаний к завершению этапного лечения перитонита остается актуальным в настоящее время [Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Подачин П.В. и др., 2008; Григорьев Е.Г., Колмаков C.JI., Нечаев Е.В. и др., 2005; . Жидовинов A.A., 2007; Курицин Ю.Г., Глухов A.A., Андреев A.A., 2007; Луммер К.Б., 2010; Мерзликин Н.В., Барабаш В.И.,. Цхай В.Ф. и др., 2011]. Однако тактика хирургического лечения и количество проводимых оперативных вмешательств, по данным настоящего исследования, не повлияли на показатель 28-дневной смертности. Учитывая этот факт, возник вопрос об оптимальной оценке тяжести состояния больного и тяжести перитонита. Эта проблема возникла и потому, что во второй этап исследования были включены больные с различными причинами интраабдоминальной инфекции, объединенными общим знаменателем – распространенный перитонит. Исходя из результатов второго этапа исследования, логично возник вопрос об наиболее оптимальной, приближенной конкретно к каждому пациенту, шкалы оценки тяжести пациента и оценки тяжести перитонита.
В ходе третьего этапа было доказано, что оптимальной системой для оценки тяжести больных с распространенным перитонитом является шкала APACHE II, а риска повторных оперативных вмешательств является индекс брюшной полости. Значение индекса брюшной полости имело высокую прямую корреляционную связь с количеством релапаротомий у исследуемой госпитальной популяции (r = 0,88+0,03). С увеличением суммы баллов ИБП возрастал риск повторных оперативных вмешательств. Результаты, полученные на этом этапе, подтвердили В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. (2010), которые являются авторами шкалы индекса брюшной полости. Однако эта шкала не отражает индивидуальной реакции пациента на воспаления в брюшной полости. Известно, что эта реакция генетически детерминирована [Wang H., Vishnubhakat J.M., Bloom O. et al., 1999] и может проявляться различными по выраженности симптомами системного воспаления (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) [Савельев В.С. и др., 2006]. Решению этой задачи был посвящен четвертый этап исследования.
Одним из основных результатов, полученных в ходе четвертого этапа исследования, был факт максимального количества осложнений и летальных исходов, возникающих на пике увеличения IL-6 в перитониальном экссудате. Более того, группы больных с одинаковой оценкой по шкалам APACHE II и ИБП отличались достоверно количеством осложнений и исходом течения заболевания. Полученные данные подтвердили результаты исследования, проведенные P.O. Gregory (2003) у больных с травмой брюшной полости, экспериментального исследования [Kuhn D., Schubert J., Toutenhahn W. et al., 2005], а также больных колоректальным раком [Yamamoto T., Umegae S., Kitagowa T., Matsumota H., 2005]. Других исследований, посвященных этой проблеме, в доступной нам литературе, мы не нашли. В результате был сделан вывод о том, что уровень IL-6 в экссудате брюшной полости может быть дополнительным маркером тяжести и прогноза течения перитонита.
Этот вывод вызвал еще одну проблему, требующую решения: что при равном объеме поражения брюшной полости может поддерживать процесс воспаления? Одна из гипотез, возникшая в ходе исследования, заключалась в том, что персистенция инфекционного процесса в брюшной полости происходит за счет микроорганизмов (этиологических факторов перитонита), способных образовывать биопленку, являющуюся одним из факторов резистентности микроорганизмов к антибактериальной терапии [Coque T.M., Baquero F., Canton R., 2008; Chaudhuri B.N., Rodrigues C., Balaji V. et al., 2011; Kerschbaum J., Knig P., Hausdorfer Е., 2011]. Поэтому на пятом этапе исследования была изучено влияние биопленки на клиническое течение распространенного перитонита
![Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4357/198680.png "Оценка методов лечения и прогнозирования распространенного перитонита [Электронный ресурс] Маевский Сергей Вячеславович")
