Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 10-29
1.1. Методы рефлексотерапии в комплексном лечении больных облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей 10-20
1.2. Методы исследования микроциркуляции 20-29
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы исследования 30-48
ГЛАВА 3. Результаты лечения и их обсуждение 49-80
3.1. Исследование влияния различных методов рефлексотерапии в составе комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на динамику клинических данных 49-63
3.2. Исследование влияния методов рефлексотерапии (классическая акупунктура, лазеропунктура, информационная волновая терапия аппаратом минитаг) на состояние регионарного кровотока 63-80
ГЛАВА 4. Заключение и выводы 81-86
Практические рекомендации. 87-88
Список литературы. 89-117
- Методы рефлексотерапии в комплексном лечении больных облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
- Методы исследования микроциркуляции
- Исследование влияния различных методов рефлексотерапии в составе комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на динамику клинических данных
- Исследование влияния методов рефлексотерапии (классическая акупунктура, лазеропунктура, информационная волновая терапия аппаратом минитаг) на состояние регионарного кровотока
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вопросы консервативного лечения атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей, особенно при их дистальных формах, несмотря на многочисленные предложенные методы, остаются окончательно не решенными, да и в большинстве случаев не достаточно эффективными. Комплексное медикаментозная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией приносит только кратковременное облегчение.
В связи с вышеизложенным, поиск новых методов лечения данного заболевания является актуальным и достаточно перспективным.
В специальной литературе имеются только разрозненные сообщения о возможности использования рефлексотерапии в комплексном лечении облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей. Однако четких клинических обоснований целесообразности и достаточной эффективности ее использования до сих пор не выработано. Облитерирующим атеросклерозом болеют чаще в возрасте 40-60 лет, когда еще высока работоспособность/К. Oehy 1989, RF.Gillum 1990/.
Несмотря на значительные успехи ангиологии последних лет, связанные в основном с разработкой новых хирургических технологий, -4-полноценное восстановление магистрального кровотока с помощью оперативного вмешательства при поражении артерий малого калибра остается проблематичным (В.М.Кошкин, (66)).
Консервативной терапии принадлежит важная роль в профилактике и лечении облитерирующего атеросклероза, чему посвящено большое число работ В.С.Савельев, (105), Т.А.Князева, Отто М.П. (60), К. Дим (124), Ф. Штаммлер (131), Ц. X. Эрик (129).
Она необходима абсолютно всем больным независимо от стадии заболевания или выполненного хирургического вмешательства.
Однако, у большинства больных заболевание неуклонно прогрессирует и нередко приводит к оперативному лечению: реконструкций артерий, ампутации конечности, что является причиной ранней инвалидности.
В связи с этим, поиски новых эффективных способов профилактики и лечения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей представляют актуальную проблему.
Многовековой опыт практической рефлексотерапии продемонстрировал несомненные возможности ее методов в лечении болевых синдромов и многих функциональных нарушений (С.А. Радзиевский, (101), Т.П. Пономаренко (94,99).
Известно, что методы рефлексотерапии могут применяться как самостоятельные так и в комбинации с лекарственной терапией, не вызывая при этом кумуляции и аллергических проявлений. -5-Единичные сообщения о применении акупунктуры в комплексном лечении облитерируещего атеросклероза основаны на эмпирическом опыте (В.И.Петухов (88), В.И. Здыбский (47), А.И. Ляйфер (71).
Нет методических рекомендаций по применению не традиционных методов лечения облитерируещего атеросклероза и обоснованных функциональных исследований.
В связи с этим в настоящее время особую актуальность приобретают объективные методы контроля за лечением рефлексотерапией, которые базируются на комплексной оценке микроциркуляции.
Методы оценки микроциркуляции в последние десятилетия привлекают все больше внимания, так как именно на этом уровне происходит транскапиллярный обмен, реализуется тканевое дыхание, обеспечивающее способность тканей к физиологической и репаративной регенерации (Ванин А.Ф., 2001; Зубкова СМ., 1996; Чернух A.M. и соавт., 1984; Comerota A.J. и соавт., 2002). Одним из эффективных современных неинвазивных методов оценки микроциркуляции является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Несмотря на большой накопленный материал, результаты оценки ЛДФ остаются спорными, а интерпретация полученных данных разными авторами - противоречивой. Это и определяет необходимость проведения комплексной оценки микроциркуляции неинвазивными методами, позволяющими мониторировать тканевой кровоток (Буров Ю.А. и соавт., 1997; Гришин
Т.П., 1995; Stepnick D.W., Hayden R.E., 1994). Одним из таких методов, по нашему мнению, является чрескожное определение парциального напряжения кислорода. Для получения более достоверной информации мы посчитали целесообразным при проведении оксигенометрии и ЛДФ применить функциональные пробы, данные которых помогают оценить резервы кровотока.
Цель исследования. Улучшить результаты консервативного лечения больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей с помощью различных модификаций рефлексотерапии (традиционной акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ) и оценка их эффективности объективными методами контроля микроциркуляции.
Задачи.
1. Сравнить клиническую эффективность различных методов рефлексотерапии (классической акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ) при комплексном консервативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Провести сравнения непосредственных результатов этих методов между собой.
2. Оценить динамику показателей микроциркуляции в процессе лечения различными методами рефлексотерапии.
Определить показания к различным методам рефлексотерапии на основе объективных методов исследования микроциркуляции: чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.
Улучшить качество жизни больных, которым невозможно выполнить оперативное пособие.
Научная новизна.
На основании изучения изменений гемодинамики и регионарной микроциркуляции под воздействием рефлексотерапии разработана и обоснована методика лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с применением низкоэнергетического лазерного облучения биологически активных точек.
Впервые для лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей применен аппарат МИНИТАГ (12, 13, 57), с электромагнитными импульсами миллиметрового диапазона, инфракрасного и части видимого диапазона волн.
Впервые эффективность классической акупунктуры, лазеропунктуры, воздействием на акупунктурные точки аппаратом МИНИТАГ, оценена на основе объективных методов изучения -8-микроциркуляции чрескожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии с выполнением функциональных проб.
Полученные данные позволяют выявить наиболее эффективные методы лечения и определить показания к их дифференцированному применению.
Практическая значимость.
Разработаны критерии и практические рекомендации по использованию различных методов рефлексотерапии в зависимости от особенностей течения заболевания. Обоснованная разработка этих методик дает возможность использования их у больных с начальными формами заболевания самостоятельно в поликлинических отделениях, а также в комплексной терапии в лечебных учреждениях различного уровня.
Разработанный метод является одним из наиболее важных компонентов комплексного лечения, позволяющий улучшить качество жизни больных, реконструктивные операции у которых не могут быть выполнены в связи с их общим тяжёлым состоянием и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
Применение методов оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии в оценке комплексного лечения даёт возможность выбрать для больного конкретный метод рефлексотерапефтического воздействия и прогнозировать результаты проводимого лечения. -9-Методы исследования.
Общеклинические.
Цветовое дуплексное сканирование.
Чрескожная оксигенометрия.
Лазерная допплеровская флоуметрия.
Сокращения слов и терминов. (РТ) -рефлексотерапия; (АП) - акупунктура; (КА) - классическая акупунктура ;(ЛП) - лазеропунктура; (ТА) — точки акупунктуры; (ЭМИ) -электромагнитные излучения; (КВЧ) - крайне высокие частоты; (РВТ) -радио волновая терапия; (РВД) - радио волновая диагностика; (ЛДФ) -лазерная допплеровская флоуметрия; (ЛИ) - лазерное излучение; (ЛО) -лазерное облучение; (ЛТ) - лазерная терапия; (МПК) - максимальный постишемический кровоток; (НИЛИ) - низкоинтенсивное лазерное излучение; (НК) - напряжение кислорода; (ОА) - облитерируещий атеросклероз; (1111) - позиционная проба; (ППК) - постишемический прирост кровотока, выраженный в %; (Т) - интервал времени от момента снятия окклюзии до наступления максимальной гиперемии, выраженный в секундах; (ЧКО) - чрескожная оксигенометрия.
Методы рефлексотерапии в комплексном лечении больных облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
В последние годы во всем мире возрос интерес к одному из самых древних методов лечения заболевания, имеющему многовековую историю — рефлексотерапии (22,78,79).
Рефлексотерапия зародилось в Китае по некоторым данным около пяти тысяч лет назад. Многие века этот метод основывался на теоретических положениях даосской философии, имеющих подчас мистический характер. Это, а также неизученность физиологических основ данного метода порождали скептическое отношение современных врачей к рефлексотерапии. Однако, прекрасные результаты лечения самых различных заболеваний побудили исследователей заняться изучением теоретических основ рефлексотерапии и внедрением различных методов последней в широкую клиническую практику (125,126,127,128,130,132).
Наибольший интерес к рефлексотерапии возник в СССР с 1958 года после сообщения В.Г. Вогралика. Проверкой и анализом данных, полученных при применении рефлексотерапии занимались Г.Н.Кассиль 1959г., И.И.Руссецкий 1959,1962г., В.Г. Вогралик, Э.СВяземский 1965 и другие.
В основе рефлексотерапии лежит древнекитайский способ лечения чжень-цзю ( в переводе с китайского чженъ — «драгоценный укол», щю — «прижигание».) Рефлексотерапия отличается от чжень-цзю, так как кроме данного метода включает в себя и другие способы воздействия на специфические, описанные более трех тысяч лет назад в Китае, микрозоны, так называемые ТА (точки для иглоукалования). Таким образом в понятие «рефлексотерапия» входят: - классическая акупунктура (иглоукалование) - прижигание (прогревание) - точечный массаж - цубо (наложение металлических шариков) - микроиглотерапия - фармакопунктура (введение различных медикаментов в точки акупунктуры) - электропунктура (воздействие электрическим током на вводимые в точки иглы) - лазеропунктура и многие другие способы воздействия на точки акупунктуры.
Известно, что методы рефлексотерапии могут применяться как самостоятельные так и в комбинации с лекарственной терапией, не вызьшая при этом кумуляции и аллергических проявлений.
Современные методики и схемы лечения ишемических заболеваний нижних конечностей сложны, громоздки, связаны с применением большого -12-количества различных фармакологических препаратов, что в свою очередь приводит к повышению количества побочных эффектов и аллергических реакций. В связи с этим, представляет большую социально-экономическую значимость внедрение в практическое здравоохранение без медикаментозных методов консервативного лечения больных облитерируещим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Впервые возможность применения акупунктуры, как компонента комплексного лечения ОА была обоснована А.В. и А.А. Вишневскими (24-25).
Многовековой опыт практической акупунктуры продемонстрировал её несомненные возможности в лечении болевых синдромов и многих функциональных нарушений. Однако до сих пор отсутствует какая-либо четко определенная программа применения методов рефлексотерапии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
По мнению многих авторов акупунктура и ее производные современные версии в настоящее время переживают второе рождение и получают дальнейшее развитие за счет появления новой техники и новых методик лечения больных (60,154,193,112,134).
Арсенал современной рефлексотерапии включает использование практически всех известных физических факторов, которыми можно воздействовать локально на точки акупунктуры. Для лечения ишемических ангиопатий используют акупунктуру (89, 109, 70, 71, 104, 187); лазеропунктуру, лечение аппаратом МИНИТАГ.
Методы исследования микроциркуляции
Данная работа основана на анализе результатов, полученных при клиническом наблюдении, обследовании и лечении 120 больных (мужчин) за последние 5 лет, страдавших облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, распределение которых по возрасту представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам. Возраст (лет) 50-60 61-70 71-80 81-90 Число 20 (18%) 36 (33%) 43 (40%) 10 (9%)
Нами были выделены 5 групп больных. Контрольную группу составляли 40 пациентов, для лечения которых использовали только традиционную терапию. Среди них было 5 пациентов с IIIА стадией заболевания («боль покоя» при отсутствии ишемического отёка, возможность держать ногу горизонтально более 2 ч), 23 — со ІІБ стадией («перемежающаяся хромота» менее 200 м) и 12 — со ПА стадией -31-(«перемежающаяся хромота» более 200 м). Комплекс лечебных мероприятий у этих больных включал в себя традиционную терапию: трентал 5,0-10,0 мл на физиологическом растворе в/в в чередовании с реополиглюкином 400 мл в/в; солкосерил 10 мл на физиологическом растворе; аспирин (50-325 мг в сут) или плавике 75 мг по 1 драже в сутки; гипербарическая оксигенация (10 сеансов). Длительность терапии 2-3 недели.
С целью улучшения лечебного эффекта традиционную терапию дополняли следующими не медикаментозными методами воздействия: 1) классическая акупунктура 2) лазеропунктура. 3) лечение аппаратом МИНИТАГ. Лечение данными методами также осуществлялось в течении 2-х недель из расчета 10 процедур на курс.
Соответственно сформировались 4 группы больных, каждая из которых состоит из 20 пациентов. 5 группу составляли практически здоровые люди.
Эффективность лечения оценивали перед выпиской больных из стационара. В качестве критериев использовали только клинические показатели, определяющие стадию ишемии нижних конечностей. Эффект считали умеренным, если функциональный класс и стадия ведущего клинического проявления атеросклероза не изменялись.
Выраженный эффект отмечали при снижении стадии клинического проявления атеросклероза. Отсутствие эффекта регистрировали в случае, когда позитивные изменения основных параметров не превышали 10 %. С целью объективизации эффективности проведённой терапии мы применили комплексную оценку микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей с использованием оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Тяжесть артериальной недостаточности поражённой конечности оценивали по клинической классификации, предложенной Fontaine, по данным инструментальных методов исследования - лазерной допплеровской флоуметрии и оксигенометрии.
Диагноз облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей верифицировали с учётом данных анамнеза, жалоб больных, совокупности выраженности основных клинических симптомов. Всем больным проводились лабораторные и инструментальные исследования, включая цветовое дуплексное ангиосканирование.
После обследования больных, уточнения стадии заболевания и сопутствующей патологии вырабатывали план лечения.
Комплексное консервативное лечение проводили у больных, которым хирургическое лечение не было показано из-за диффузных дистальных поражений артериального русла, сопутствующей патологии и преклонного возраста.
Исследование влияния различных методов рефлексотерапии в составе комплексного лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей на динамику клинических данных
Таким образом в результате подключения к комплексной терапии классической акупунктуры ужу после 3-4 процедуры отмечено исчезновение так называемых «малых признаков» ишемии, таких, как повышенная чувствительность к холоду, зябкость, ранняя утомляемость мышц ног, судороги, парестезии, чувство онемения стопы. Отмечалось повышение кожной температуры конечностей на (0,5-0,8 градуса), исчезновение онемения и зябкости стоп.
Поскольку у каждого пациента не обязательно имели место все перечисленные выше жалобы и для каждого из них был характерен индивидуальный симптомокомплекс, изменения жалоб на фоне классической акупунктуры также носили индивидуальный характер.
В процессе курсового лечения методом классической акупунктуры клинические наблюдения показали, что наибольший эффект отмечался у больных с проявлениями II А стадией ОА, когда превалировали функциональные нарушения сосудов нижних конечностей. При лечении больных классической акупунктурой указанными методами отмечалось значительное улучшение самочувствия, уменьшение или исчезновение болей в икроножных мышцах при физических нагрузках.
Так, при наличии у больных гипертонической болезни и атеросклероза имело место значительное снижение показателей АД (в среднем на 15-20% от исходного уровня). У ряда больных наблюдалась нормализация АД под влиянием курсового лечения методами акупунктуры без применения медикаментозных препаратов. По данным биохимических исследований имело место улучшение липидного обмена.
У пациентов с ПА и ЦБ стадиями ишемии толерантность к физической нагрузке постепенно повышалась после каждой процедуры, перемежающаяся хромота появлялась после прохождения большей дистанции. Так, у больных со ПА стадии ишемии после курса КА симптом перемежающейся хромоты полностью отсутствовал, это свидетельствовало о выраженном клиническом эффекте КА этих больных и позволяло говорить о снижении степени ишемии.
У больных со ПБ и ПІА стадиями ишемии исходные резервные возможности кровообращения нижних конечностей были низкими, что достоверно подтверждалось данными цветового дуплексного ангиосканирования. Симптом перемежающейся хромоты появлялся при прохождении расстояния менее 50-100-200 м, то есть исходно имелись особенности индивидуальной толерантности к нагрузке. К концу курса КА -толерантность к нагрузке увеличивалась в 2-3 раза. Параллельно с этим, больные отмечали нормализацию сна, улучшение общего состояния и настроения. Это дает основание говорить об умеренном клиническом эффекте КА у больных со ПБ и ІПА стадиями ишемии. Клинический пример.
Пациент: Л. Д. 64 года и болезни договор с ЦКБ № 63 поступил на лечение в ЦКБ 10. 11. 2003 года г. с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II А стадия. Гипертоническая болезнь 2 степени.
Anamnes morbi: считает себя больной в течении 5 лет, когда появились боли в икроножной мышце правой ноги, затем появилось чувство онемения стопы. Врачом поликлиники было назначено консервативное лечение: трентал, но-шпа, солкосерил. Несколько раз больная проходила санаторно-курортное лечение, после которого наступало улучшение самочувствия.
Жалобы: на боли в нижних конечностях по типу перемежающей хромоты через 200-300 метров, озноб и онемение стоп, повышенное АД,
Осмотр: Кожные покровы бледной окраски, отеков нет. Ногти деформированы, сухие, ломкие.
Исследование влияния методов рефлексотерапии (классическая акупунктура, лазеропунктура, информационная волновая терапия аппаратом минитаг) на состояние регионарного кровотока
Для объективизации эффективности проводимого лечения в работе использовали современные методы изучения микроциркуляции чрескожную оксигенометрию и лазерную допплеровскую флоуметрию с выполнением функциональных проб. Под воздействием этих проб происходит временное изменение показаний макро и микро динамики. По степени снижения и времени восстоновления этих показателей получают важную дополнительную информацию о резервных возможностях тканей и об эффективности проведенного лечения.
Изменение положения нижней конечности считают тестом, позволяющим классифицировать степень тяжести окклюзирующих поражений артерий. По нашим данным метод чрескожной оксигенометрии является, более информативным чем метод ЛДФ.
Для лечения микроциркуляторных расстройств у больных с хронической ишемией нижних конечностей применили выше перечисленные методы рефлексотерапии на фоне традиционного лечения и изучили состояние микроцикруляции до и после проведения курса комбинированного лечения (в среднем через 2 недели).
Согласно полученным данным у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей выявлено снижение показателей чрескожного давления кислорода на уровнях середины тыла стопы, на уровне середины голени, на границах нижней и средней третей бедра, что является следствием регионарной ишемии.
Для наглядности сравнения степени ипшмии в выделенных группах больных по применяемым методикам рефлексотерапии изучили показатели микроциркуляции в мягких тканях здоровых людей, которые составили 5 группу.
По полученным данным у 20 здоровых людей средний показатель напряжения кислорода (НК) артерий тыла стопы составил 52.0±1.12 мм рт.ст.,, соответственно на голени и бедре, 62.0±1.75 и 59.0±2.55 мм рт.ст.
При традиционном лечении 1-ой контрольной группы состоящей из 40 человек были выделены 2 подгруппы больных по исходному напряжению кислорода в мягких тканях нижних конечностей: с показателем рОг 40 мм. рт. ст.. (в среднем это составило 25,15 ± 2, 19 мм. рт. ст.(28 человек)) и с р02 40 мм. рт. ст. (в среднем 45, 8 ± 1, 43 мм. рт. ст. (12 человек)). После проведения повторной оксигенометрии на 14 сутки после начала лечения достоверность разницы по среднему показателю содержания кислорода отсутствовала, (t = 0,3755; р 0,5) хотя можно было отметить тенденцию к улучшению данных в подгруппах с более низким исходным напряжением кислорода р02 40. (табл., рис.).
Первые два столбца - первая подгруппа первой контрольной группы рОг 40, вторые два столбца - вторая подгруппа больных первой контрольной группы рОг 40.
При анализе динамики напряжения 02 мягких тканей тыла стопы до и после комбинированного лечения включающего в себя традиционную терапию и - классическую акупунктуру (2 группа) выявлены изменения характерные для различных по тяжести поражений атеросклероза кровеносных сосудов. Были выделены таюке две подгруппы больных. Так НК (напряжение 02) с величиной 40 (31, 6 ± 1,19 мм. рт. ст.) было у 11 больных. После комплексной терапии с классической акупунктуры (КА) этот показатель увеличился до 44,2 ± 1,78 мм. рт. ст.( t = 2,9837; р 0,005).
В группе из 9 больных с более высокими показателями НК (52,1 ± 1,32 мм. рт. ст.). под влиянием КА они практически не изменились (t = 1,1936; р 0,05). Очевидно, что выявленное снижение показателей чрескожного давления 02 на тыле стопы у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей отражает регионарную ишемию. Применение КА достоверно увеличило оксигенацию мягких тканей стопы у пациентов с низкими исходными показателями напряжения 02 и оставило прежним у больных с более высокими показателями.
