Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), возникшие на фоне системного поражения сосудов относятся к группе наиболее часто встречаемой патологии в практике хирургов различного профиля. Атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей страдает 3-4% трудоспособного населения. У лиц пожилого возраста частота патологии достигает 10% (Савельев В.С., Кошкин В.М. 2002, Бокерия Л.А. 2004).
Высокая распространённость среди трудоспособного населения, необходимость длительного, часто пожизненного лечения, высокий процент инвалидизации позволяют отнести ХОЗАНК к группе социально значимых заболеваний. ХОЗАНК часто приводят к стойкой утрате трудоспособности. По данным Бокерия Л.А. (2004), у 30-35% больных развивается хроническая «критическая ишемия», при которой в течение первого года около 15-20% пациентов умирают, 20% больных переносят высокую ампутацию конечности, и лишь у 55-60% пациентов конечность удаётся сохранить. Савельев В.С., Кошкин В.М. (1997) отмечают частоту ампутаций при окклюзионной патологии сосудов нижних конечностей через 3-5 лет от начала заболевания в 5,6 - 15 %. При наличии сахарного диабета количество ампутаций может возрастать до 34% в течение 5 лет.
Мнение о реконструктивно - восстановительных операциях как о наиболее эффективном способе хирургической коррекции магистральных кровотока в настоящее время остаётся общепринятым (Савельев В. С., Кошкин В. М. 2001; Покровский А.В., 2002). По данным Покровского А. В. (1996, 2002) реконструктивное вмешательство может быть произведено у 70% пациентов, с восстановлением магистрального кровотока более чем у 80% оперированных.
Реконструктивно-восстановительные операции показаны не всем пациентам с ХОЗАНК. Факторами, препятствующим выполнению восстановительной операции, является отсутствие дистального воспринимающего русла, протяжённость окклюзии, отсутствие пластического материала, высокий анестезиологический риск. Дибиров М. Д., Винокуров В. Г. (2001г) отмечают, что у 25-40% пациентов реконструкция магистрального русла невыполнима из-за распространённости окклюзионного процесса. По данным, приводимым в значительном числе отечественных работ и зарубежной литературе (Покровский А. В., 1996, 2002; Белов Ю. В., 1996; Долинин В. А., 1996; Васютков В. Я., 1997; Кохан Е. П.,1997; Буров Ю. А., Москаленко А. Н., 2000; Hildebrand M.,1997; M. R. Tyrrel, S.E. Owen, 1997) широкое применение реконструктивных вмешательств не всегда позволяет компенсировать нарушение микроциркуляции и снизить ишемию тканей.
Большинство лиц, страдающих ХОЗАНК (до 80 - 86%), входят в группу высокого операционного риска ввиду выраженной сопутствующей патологии. Высокая травматичность реконструктивно-восстановительных операций, особенно при поражениях аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного сегментов, также ограничивает применение этих операции у больных высоким анестезиологическим риском.
Это объясняет разработку и применение малотравматичных нереконструктивных вмешательств, позволяющих улучшить коллатеральное кровообращение и тканевой обмен. (Зусманович Ф. Н., 1996; Быков В. М., 1997; Рудуш В. Э., 1997; Гавриленко А. В., 1998; Плечев В. В. 2001; F. Aschieri, 1989; Stammler F., 1995).
Одной из давно используемых в лечении ХОЗАНК нереконструктивных операций считается симпатэктомия (ПСЭ). Ей отводится ведущее место среди других нереконструктивных вмешательств (Кошелев Ю. М., 1997; Кохан Е. П., 1997; Август В. К., 1997; Пинчук О. В., 1998; Гаибов А. Д., Султанов Д. Д., 2001; Кошкин В. М., 2001; Olin J. W., 1990; Fagrell B., 1992; Tallwer M.M., 1993). Симпатэктомия может выполняться как единственный вид оперативного пособия, так и в сочетании с реконструктивно-восстановительными операциями или другими вмешательствами.
Утвердилось мнение о технической простоте ПСЭ. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, операция имеет осложнения, летальность. Ряд авторов указывает, что у части больных не удаётся визуализировать и резецировать симпатический ствол, или при гистологическом исследовании оказывается, что удалена соединительная ткань. Выполнению симпатэктомии может препятствовать рассыпной тип строения симпатического ствола, а также воспалительные или дегенеративные изменения в забрюшинной клетчатке. Среди возможных осложнений указывают на массивное кровотечение из позвоночных вен или артерий травмированных при выполнении симпатэктомии, тромботические осложнения, осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Показатели летальности разноречивы. По данным Кохан Е. П. (1997) летальность при симпатэктомии отмечается в пределах - 0,4%, F. W. Schutter (1990) до 3,5%.
В целом, нереконструктивные операции менее травматичны, чем реконстуктивно-восстановительные, легче переносятся даже тяжёлыми больными. Тем не менее, при их выполнении встречаются интра и послеоперационные осложнения, отягощающие реабилитацию пациентов и, в ряде случаев, приводящие к летальному исходу. У ряда пациентов не удаётся иссечь симпатический ствол или ошибочно удаляется другая ткань.
Разработка методик, позволяющих более надёжно выполнить денервацию, снизить вероятность осложнений остаётся оправданной и востребованной. Возникает необходимость в новых вариантах операции, менее травматичных не только по отношению к реконструктивным операциям, но и в сравнении с традиционной симпатэктомией.
Наша клиника более 20 лет занимается проблемой применения низких температур в хирургии, в том числе вопросами криодеструкции нервной ткани. Способ криоденервации основан на большей чувствительности нервной ткани к холодовому воздействию. Благодаря этому удаётся достичь стойкой деструкции нервного волокна при минимальных обратимых изменениях в окружающих тканях. Накопленный опыт позволил применить криотехнологии при лечении облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.
Цель исследования: Разработать простую в исполнении, малотравматичную технологию криоденервации для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
Задачи:
1.Разработать инструментарий и технику криодеструкции поясничных симпатических ганглиев для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.
2.Обосновать технические преимущества криодеструкции симпатических ганглиев в сравнении с симпатэктомией, выполненной по традиционной методике.
3.На основании изучения ближайших и отдалённых исходов операции показать, что предложенная нами криодеструкции симпатического ствола не сопровождается специфическими осложнениями, отличается меньшим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений, меньшим количеством ампутаций в отдалённом периоде.
Научная новизна работы.
Впервые предложена технология криодеструкции симпатического ствола и ганглиев, заключающаяся в разработке и изготовлении специального инструментария, в использовании мини или эндоскопического доступов для определения проекции или зоны расположения симпатического ствола и ганглиев с их последующей криодеструкцией при определённых параметрах криовоздействия. При выполнении криодеструкции не требуется чёткой визуализации, выделения, иссечения симпатического ствола и ганглиев. При этом не рассекают и не лигируют ткани, не возникает условий для повреждения сосудов и кровотечений. Сам этап деструкции симпатического ствола занимает 2-3 минуты. Криоденервация более уверенно выполнима, чем стандартная симпатэктомия, сопровождается меньшим числом осложнений. Послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при традиционной симпатэктомии.
Оригинальность метода подтверждена 3 патентами РФ. Патент на изобретение № 2157670 «Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей», приоритет от 01.09.1988, зарегистрирован 20.10.2000 года. Патент на изобретение № 2158561 «Способ лечения болезни Рейно», приоритет от 01.09.1998 г., зарегистрирован 10.11. 2000 года. Патент на изобретение № 2158562 «Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей», приоритет от 08.02.1999 г., зарегистрирован 10.11. 2000 года.
Практическая значимость работы:
Предложена для практического применения надёжная, малотравматичная, простая в исполнении технология криодеструкции симпатического ствола и ганглиев. Техническая доступность и малая травматичность расширяют возможность хирургического лечения у пациентов с высоким анестезиологическим риском. Криодеструкция позволяет осуществить десимпатизацию артериального русла конечности в условиях нестандартной анатомии и выраженных технических трудностей, когда традиционная симпатэктомия оказывается технически не выполнимой. Операция возможна через мини и эндоскопические доступы у более тяжёлых больных в условиях любого хирургического отделения. Предложенная технология существенно снижает вероятность интраоперационных осложнений и обеспечивает более гладкое течение послеоперационного периода.
Разработанный инструментарий прост в обращении, доступен по цене.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Муниципальной городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Мартынова Ю. Л., Центральной городской клинической больницы №1 г. Екатеринбурга, а также в учебный процесс и практику НИР на кафедре хирургических болезней лечебно-профилактического факультета, в лаборатории медицинского инструментария и криотехнологий ИФМ УрОРАН. Проведены технические испытания оборудования, подготовлена документация для серийного выпуска аппаратуры.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции по вопросам хирургии, Уфа (1998); международной конференции «Достижения криомедицины», Санкт-Петербург (2001); 53 и 54 научной конференции молодых учёных и студентов УГМА, Екатеринбург (1998, 1999); заседании хирургического общества г. Екатеринбурга (2005).
Публикации: по теме работы опубликовано 10 печатных работ, получено 3 патента Российской Федерации.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает 113 отечественных и 73 зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками и 38 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Предложена простая в техническом исполнении, малотравматичная, оригинальная, не требующая дорогостоящей аппаратуры технология поясничной симпатической криоденервации.
2.Операция не сопровождается специфическими осложнениями, при ней меньше интраоперационных и послеоперационных осложнений.
3. После поясничной симпатической криоденервации у пациентов с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей в отдалённом периоде получено большее количество хороших и удовлетворительных результатов.
![Хирургическое лечение бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/177901.png "Хирургическое лечение бронхиальной астмы радиочастотной электростимуляцией симпатических стволов [Электронный ресурс] Ким Виктор Югенович")