Введение к работе
Актуальность проблемы атеросклероза общеизвестна и обусловлена большой распространенностью заболевания, высоким уровнем смертности от его осложнений и инвалидизации, трудностями в лечении, а также большими материальными издержками общества в связи с этим. По сведениям, содержащимся в Государственном докладе о состоянии здоровья населения в России (2003), распространенность наиболее частого клинического проявления атеросклероза - ишемической болезни сердца (ИБС) среди взрослого населения в 2000 г. составляла 4880,6, а в 2001 г. - 4972,9 на 100 тыс.; острый инфаркт миокарда регистрировался с частотой 144 и 143 на 100 тыс. человек соответственно. Частота облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) увеличивается с возрастом и составляет 2,5% у лиц от 40 до 59 лет и 18,8% у лиц старше 70 лет (Criqui М.Н. et al., 1997). Прогрессирование ОАСНК служит причиной ранней инвалидизации не менее трети больных, а 10% го них подвергаются ампутации конечностей (Weitz J.I. et al., 1996).
Атеросклероз и его осложнения являются основной причиной смерти среди населения развитых стран мира. По данным ВОЗ, почти 1/3 случаев смерти в мире ежегодно происходит от сердечно-сосудистых заболеваний - около 17 млн. случаев смерти в год (S.M.Grundy и соавт., 2004). В большинстве развитых стран приняты национальные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило в Европе и США снизить смертность от болезней сердца более, чем на половину. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему остается высокой. Так, по данным Государственного комитета России по статистике умершие от заболеваний сердца и сосудов в 2002 г. составили более половины умерших от всех причин - 56,1% (Л.А.Бокерия и соавт., 2005). При этом с 1998 по 2002 г. смертность от ИБС возросла на 23,1% а от це-реброваскулярных болезней - на 16,4%0. Кроме того, за этот срок на 48,9% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения, что усугубляет сложную демографическую ситуацию в стране.
Успехи оперативного лечения атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов в последние десятилетия несомненны: разрабатываются и внедряются новые реваскуляризируюшие операции, совершенствуется техника сосудистых операций и анестезиологическое пособие (Покровский А.В., 2004; Седов В.М. и соавт., 2004). Это привело к улучшению ближайших послеоперационных результатов лечения, снижению частоты интраоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности. Однако отдаленные результаты хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий не имеют тенденции к улучшению.
Ведущей причиной этого является прогрессирование атеросклероти-ческого процесса. При этом тяжесть состояния больных определяется не только развитием стенозов и окклюзии в ранее реконструированных сосудистых бассейнах, но и системным характером атеросклеротического процесса. (Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996; CriquiM.H. etal., 1992).
Поиск путей улучшения отдаленных результатов реваскуляризирую-щих операций является актуальной задачей современной сердечнососудистой хирургии. Учитывая, что атерогенные дислипопротеидемии (ДЛП) являются ведущим фактором риска и развития атеросклероза, исследование влияния нарушений липидного обмена на клиническое течение заболеваний, вызванных атеросклерозом, и отдаленные результаты реваскуляризирующих операций лежит в русле решения этой задачи.
Коррекция атерогенных ДЛП является профилактикой атеросклероза и его сосудистых осложнений (Климов А.Н., Никульчева Н.Г.,1995; Аронов Д.М, 2000; Липовецкий Б.М., 2000; Кухарчук В.В., 2003; Thompson G.R., 1994). Свыше 40 лет в качестве метода лечения больных с ДЛП применяется операция частичного илеошунтирования (ЧИШ). Эта операция зарекомендовала себя как надежный, легко выполнимый и относительно безопасный метод лечения атерогенных ДЛП (Седлецкий Ю.И., 1986; Buchwald Н., Vargo R., 1985). ДЛП не является острым и транзиторным болезненным состоянием, поэтому ее лечение должно быть длительным и без перерывов, которые могут привести к рецидиву. Именно операция ЧИШ может обеспечить такое лечение. Однако публикации, посвященные изучению отдаленных (свыше 10 лет) результатов ЧИШ единичны и являются исследованиями автора данного метода лечения ДЛП в рамках проводимой в США Программы по хирургическому контролю гиперлипи-демии - POSCH (Buchwald Н. et al., 1997; Buchwald Н. et al., 2002).
Неоднозначны сведения относительно побочных эффектов ЧИШ. При этом если о развитии диареи после ЧИШ сообщают многие исследователи (Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., 1987; Buchwald Н., 1974; Koivisto Р., 1982; Charlstey L.J. et al, 1982), то о других нежелательных побочных эффектах ЧИШ имеются противоречивые данные.
Проблема лечения больных с атеросклерозом заключается не только в выборе адекватной лечебной тактики в каждом конкретном случае, улучшении отдаленных результатов лечения, но и в оценке самих результатов лечения. Так, для оценки результатов лечения больных ИБС обычно учитываются такие показатели, как течение стенокардии, развитие инфаркта миокарда, проходимость шунтов (в случае применения коронарного шунтирования) и т.д.
-5-В то же время, валеную роль в оценке результатов лечения должны занимать также социальные, психические и эмоциональные проблемы пациента, связанные как с течением атеросклероза в коронарных артериях, так и с генерализацией атеросклеротического процесса. Все это входит в понятие "качество жизни" (КЖ) и влияет на собственное восприятие больным результатов лечения. Изучение показателей КЖ позволяет более объективно оценить результаты лечения любого заболевания, в том числе и атеросклероза. Важное значение имеет также анализ экономических затрат на лечение. Рациональное распределения средств бюджета здравоохранения повышает эффективность медицинской помощи. Изучение социально-экономических аспектов применения ЧИШ позволит более объективно оценить данную операцию в комплексе лечебных средств борьбы с ДЛП и атеросклерозом.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние дислипопротеидемии на отдаленные результаты реваскуляризирующих операций при атеро-склеротическом поражении сосудистого русла и изучить эффективность частичного илеошунтирования в устранении нарушений липидного обмена и профилактике атеросклероза.
Изучить отдаленные результаты реваскуляризирующих операций у больных ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в свете роли дислипопротеидемии.
Исследовать влияние частичного илеошунтирования на показатели атерогенности плазмы крови в ближайшие (до 1 года) и отдаленные (до 23 лет) сроки после операции.
Оценить липидкорригирующий эффект различных модификаций операции частичного илеошунтирования.
Изучить влияние хирургической коррекции дислипопротеидемии на клиническое течение заболеваний, вызванных атеросклерозом.
Оценить эффективность частичного илеошунтирования в лечении наследственной гиперлипидемии.
Изучить побочные эффекты, осложнения частичного илеошунтирования и возможности их профилактики.
7. Провести анализ социально-экономических аспектов применения
частичного илеошунтирования как способа лечения дислипопротеидемии.
Доказано, что одной из причин неблагоприятных отдаленных результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца и облитери-рующего атеросклероза сосудов нижних конечностей является неісорриги-рованная сопутствующая дислипопротеидемия.
Впервые при изучении отдаленных (до 23 лет) результатов применения операции частичного илеошунтирования доказана ее эффективность в качестве метода выраженной и пожизненной коррекции липидного обмена.
Впервые обоснованы, разработаны и внедрены новые модификации операции частичного илеошунтирования. Доказаны их липидкорриги-рующая эффективность и снижение риска возникновения побочных эффектов.
Установлены механизмы корригирующего воздействия операции частичного илеошунтирования при дислипопротеидемии.
Впервые проведенный анализ социально-экономических аспектов доказал преимущества хирургического лечения нарушений липидного обмена по сравнению с методами консервативного лечения.
Результаты хирургического лечения больных с атеросклеротически-ми поражениями коронарных, мозговых и периферических артерий во многом определяются сохраняющейся сопутствующей дислипопротеиде-мией. В связи с этим необходим постоянный мониторинг показателей липидного обмена в послеоперационном периоде и коррекция вьмвленных нарушений липидного обмена.
Обоснованный и разработанный метод хирурпгческой коррекции дислипопротеидемии с помощью операции частичного илеошунтирования позволяет существенно улучшить результаты реваскуляризирующих операций. Предложенные модификации операции снижают риск негативных побочных эффектов. Выполнение операции частичного илеошунтирования должно предусматривать применение илео-илеоанастомоза с использованием дополнительного микроанастомоза.
Предложенный диагностический и лечебный алгоритм у больных с атеросклерозом позволяет существенно улучшить отдаленные результаты хирургической реваскуляризации и социально-экономические показатели.
