Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости атеросклерозом. Срепи Сольных с атеросклеротическими поражениями значительная часть страдает облитерирупщим атеросклерозом порты и артерии нижних конечностей - 35% лиц старше 65 лет (A. Pujia et al., 1994). Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением (D. Walsh et al., 1991), последствия которого тяжелы и трагичны: частота развития гангрены у этих Вольных достигает 25% (И.И. Гришин, А.Н.Савченко, 1981), а летальность после ампуттнии -30-40% (Н.Ф. Дрюк и соавт., 1991; В.В.Иващенко, 1991). Только оперативное лечение у вольных с критической ишемией может дать шанс на улучшение кровообращения и сохранение конечности (S.S. Mainl, J.A.Mannick, 1978; G.D. Perdue et al., 1980; F.J. Veitr, 1981).
Прошло более четверти века с тех пор, как в 1959 г. Б.В.Петровский выполнил первое в стране бифуркационное аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом. Реконструктивная хирургия артерий нижних конечностей г. настоящее время считается одним из наиболее разработанных разделов ангиохирургии.
Несмотря на то, что у 60-85% больных реконструктивные сосудистые операции позволяют сохранить конечность и на длительный срок улучшают кровообращение (I.A. DeWeese et al., 1972; R.P.Grimley et al., 1979), результаты erne далеки от совершенства. Частота ранних послеоперационных тромбозов составляет 4-13%, поздних реокклозий трансплантатов или реконструированных артерий - 8,5-30% для аорто-подвэдошного и 22-60% - для бедрен-но-подколенного сегментов (О.С.Белорусов, 1978; А.В.Покровский,
1979; R.P.Gcimley et al . , 1979). У 10% пациентов попытки реконструктивних операций заканчиваются ампутацией конечностей в раннем послеоперационном периоде (I.A.De Weese et al., 1972).
Причиной неудач часто служит неправильный выбор хирургической тактики. Справедливо считается, что именно хирургическими ошибками вызвано 5 - 25% ранних послеоперационных осложнений (Б.П.Дулкин и соавт., 1902; Г.Н.Захарова и соавт., 1986; М.Д.Князев, О.С. Белорусов, 1978) и 25 - 70% всех поздних реок-клюзий (И.И.Затевахин соавт., 1993).
Дальнейший прогресс лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей во многом связан с внедрением новых способов диагностики, позволяющих выбрать оптимальный метод операции и избежать тактических ошибок.
На сегодняшний день основным диагностическим методом в сосудистой хгрургии остается рентгеноконтрастная ангиография. Однако, несмотря на высокую информативность, метод не лишен ряда существенных недостатков (повышенный риск, лучевая нагрузка, невозможность визуализировать сосудистую стенку и т.д.).
В последние годы все более широкое применение в ангиологии и сосудистой хирургии находит ультразвуковая диагностика. Не так даино в арсенал» исследователей появился метод ультразвукового дуплексного сканирования (ДО, сочетающий в себе возможность визуализации сосуда в реальном времени и изучения функциональных параметров кровотока. Однако, в отечественной и зарубежной литературе лишь небольшое количество работ посвящено ДС в диагностике облитерирупдего атеросклероза артерий нижних конечностей (П.Л.Бельков и соавт., 1996, Б.Б.Ильясов и соавт., 1996, С.И.Ларин, 1992; K.Jager, 1985; M.Langsfeld et al., 1988; J.F.Polak, 1992; D. Sacks et al., 1992; A.L.Strauss et al.,
1993; S. Weitzner et a]., 1984). Недостаточно подроОно изучены ультразвуковая анатомия и гемодинамика в норме, особенности, характерные для атеросклеротического поражения этого артериального бассейна и осложнений после реконструктивных сосудистых операций, тактика хирургов в зависимости от выявленных изменений. Все это и предопределило необходимость данной работы.
Цель исследованиі: повышение точности диагностики и обоснование выбора тактики хирургического лечения облитерирутхпего атеросклероза артерий нижних конечностей при помощи дуплексного сканирования (ДО .
Для достижения этой цели был поставлены следующие задачи:
1) Дать описание ультразвуковой семиотики и гемодинамических ха
рактеристик артерий нижних конечностей в норме;
-
Изучить возможности ДС для определения особенностей атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей: оценки его протяженности и степени, характера бляшек, изменений регионарном гемодинамики;
-
Сопоставить данные ДС, рентгеноконтрастной ангиографии, ин-траоперационной ревизии и разработать наиболее эффективную программу пооперационной диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей;
-
Определить значение ДС для выбора оптимальной хирургической тактики, обосновать показания к различным типам оперативных вмешательств;
5) Выявить возможности ДС для оценки результатов реконструк
тивных сосудистых операций и диагностики осложнений.
6 Научная новизна исследования
-
Дано подробное описание учьтразвуковой анатомии артериального русла нижних конечностей, изучены основные гемодинамические параметры кровотока в норме.
-
Представлена характеристика особенностей атеросклероза артерий нижних конечностей: его видов, типичной локализации, структуры атеросклеротичег.ких блчшек, изменений регионарной гемодинамики в зависимости от уровня и функциональной значимости поражения. Дача ультоазрукояап классификация стенозов аорто-бедренпого сегмента.
-
Определено значение ДС для оценки возможности реваскуляриза-ции, планирования тактики реконструктивных хирургических вмешательств на аорте и магистральных артериях нижних конечностей.
-
Погалана эффективность комплексной дооперационной диагностики (рентгеноконтрастная ангиография и ДС) у Сольных с атеросклеро-тическимм поручениями артерий нижних конечностей различной локализации.
-
Дано подробное описание ультразвуковой семиотики наиболее типичных послеоперационных осложнений; при помощи ДС проведена оценка эффективности реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.
6. Работа выполнена на современном технологическом уровне, впер
вые для исследования магистральных артерий применен режим энер
гии отраженного Допплера.
Практическая значимость работы. На основании проведенных исследований и анализа полученных результатов даны рекомендации для ангиологов, ангиохирургов и специалистов ультразвуковой диагностики.
7 Методика ДС позволила эффективно и достоверно оценивать изменения сосудистой стенки и гемодинамики при облитерирупщем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
Исследование повысило точность доолерационного топического диагноза; разрешающая способность ДС оказалась выше, чем ангиографии, в особенности - у больных с аневризмами и локализацией атеросклеротического поражения в зоне деления общей бедренной артерии. Сочетание ДС и рентгеноконтрастной ангиографии позволило установить более точный топический диагноз до опрр.тиик, .» следовательно - планировать оптимальный объем хирургиче.кого вмешательства для каждого больного облитерирующим атеросклерозом.
При помощи ДС стало возможным достоверно и объективно оценивать результаты оперативного лечения, своевременно диагностировать осложнения, эффективно осуществлять динамическое наблпде-ние.
Внедрение мето.тов ультразвуковой диагностики в клиническую практику помогло сократить применение инвазивных и небезопасных рентгеноконтрастных методов исследования, сроки дооперационного обследования больных и материальные затраты на его проведение.
Внедрение результатов. Результаты проведенного исследования внедрены в практику отделения хирургии сосудов Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской Медицинской академии им. И.М.Сеченова и Учебно-консультативного центра фирмы "TOSHIBA". Материалы диссертационной работы используются в учеО-но-методической работе на кафедре хирургических болезней I» 1 1-го лечебного факультета ММА.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой
X диагностике в медицине, Москва, 1995; Конференции с международным участием 'Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний серпца, сосудов и внутренних органов", Москва, 1996, а также на зарубежных конференциях: The Third International angiology meeting "ANGIO 95", Paris, 1995; International Union of Angioloqy European chapter's Congress, Budapest, 1996.
Публикацией По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173
страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли
тературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и
практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 57
рисунков, 3 графика и 18 таблиц. Указатель литературы содержит
227 названий работ, из которых 101 - отечественных и 126 - зару
бежных авторов. /
