Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики повреждений селезенки и осложнений после выполнения спленэктомии (обзор литературы).
1. 1. Диагностика повреждений селезенки 11
1.2. Диагностика ранних послеоперационных осложнений после выполнения спленэктомии ' 23
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и использованных методов обследования .
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 30
2.2 Характеристика методов исследования 38
2.2.1 Клинический осмотр 38
2.2.2 Лабораторные методы исследования 38
2.2.3 инструментальные методы исследования 39
2.3 Методы статистической обработки результатов 44
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Глава 3. Диагностика повреждений селезенки . 46
3.1. Информативность клинической диагностики повреждения селезенки 46
3.2. Информативность лабораторной диагностики повреждения селезенки 49
3.3. Информативность инструментальных методов диагностики повреждений селезенки 50
3.3.1. Информативность рентгенологических методов диагностики при повреждении селезенки 50
3.3.2. Информативность ультразвуковых методов диагностики при повреждении селезенки 52
3.3.3. Информативность лапароскопического метода диагностики при повреждении селезенки 63
3.4. Информативность различных режимов ультразвукового сканирования в ранней диагностике травматических повреждений селезенки 67
Глава 4. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса в зоне спленэктомии и возможности малоинвазивных дренирующих манипуляций в профилактике и лечении послеопера- -ционных осложнений .
4.1. Эхосемиотика зоны спленэктомии у больных с травматическим повреждением селезенки 73
4.2. Оценка течения раневого процесса в зоне спленэктомии с помощью динамического ультразвукового исследования 82
4.3. Роль и возможности малоинвазивных дренирующих манипуляций под контролем ультразвуковой навигации в профилактике
и лечении осложнений после спленэктомии 98
Заключение - 103
Выводы..: 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 121
- Диагностика ранних послеоперационных осложнений после выполнения спленэктомии
- Методы статистической обработки результатов
- Информативность лапароскопического метода диагностики при повреждении селезенки
- Оценка течения раневого процесса в зоне спленэктомии с помощью динамического ультразвукового исследования
Введение к работе
Актуальность исследования.
Травматический разрыв селезенки является одним из наиболее распространенных повреждений органов брюшной полости, который встречается в 20 - 40 % всех абдоминальных повреждений [14, 21, 104, 166].
В диагностике сочетанной травмы клиническая оценка симптомов повреждения селезенки достаточно трудна. Это связано с тем, что общее состояние больных нередко определяется совокупностью полученных повреждений, наличием или отсутствием шокового состояния, комы или алкогольного опьянения. Все это значительно затрудняет постановку правильного клинического диагноза, пролонгирует период оказания квалифицированной медицинской помощи и даже приводит к врачебным ошибкам [4, 37, 38, 46, 137].
В диагностике и при определении тактики лечения больных с травмой живота применяются такие различные высокоинформативные инструментальные методы исследования, как рентгено- и ангиография, рентгеновская компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томографии, а также видеолапароскопия [29, 32, 51, 55, 186].
Тем не менее, в настоящее время ведущая роль в комплексе ранней диагностики повреждений селезенки все больше придается ультразвуковому исследованию. Это связано с тем, что последнее может быть выполнено вне зависимости от тяжести состояния пациента и позволяет с минимальными потерями времени дать оценку изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства [2, 30, 41, 190].
Особое значение ультразвуковое сканирование приобретает также и в диагностике различных послеоперационных осложнений после выполнения спленэктомии. Его применение позволяет выполнять раннюю диагностику внутрибрюшных кровотечений, воспалительных инфильтратов и
абсцессов брюшной полости, а также различных воспалительных осложнений со стороны плевральных полостей [37, 185, 191].
Тем не менее, имеющиеся многочисленные аспекты диагностики повреждения селезенки и выявления осложнений раннего послеоперационного периода далеко не решены. Остаются лишь частично изученными вопросы сравнительной оценки информативности клинических и лабораторных симптомов повреждения селезенки. Не полностью определена диагностическая значимость различных инструментальных методов ранней диагностики ее повреждений, а также требуют совершенствования алгоритмы их применения. Наличие нового класса ультразвуковой диагностической аппаратуры диктует необходимость уточнения информативности ультразвукового исследования в выявлении повреждений селезенки и диагностике изменений ее ангиоархитектоники.
Кроме того, своего решения ожидают вопросы применения ультразвукового сканирования в диагностике осложнений раннего послеоперационного периода после выполнения спленэктомии, а также остается не выработанным единый подход к выполнению и оценке эффективности мало-инвазивных пункционных манипуляций, осуществляемых под контролем ультразвуковой навигации у больных с ограниченными скоплениями жидкости в зоне спленэктомии.
Таким образом, имеющиеся вопросы ранней диагностики повреждений селезенки и осложнений в зоне спленэктомии диктуют необходимость их дальнейшей проработки и всестороннего анализа. При этом полученная в результате их решения новая информация поможет улучшить результаты хирургического лечения больных с травмой органов брюшной полости.
В связи с этим, целью настоящего исследования явилось: улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой органов брюшной полости путем разработки комплексной программы ранней диагностики повреждений селезенки и осложнений в зоне спленэктомии.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Уточнить информативность клинических и лабораторных симптомов повреждения селезенки и определить диагностическую значимость различных инструментальных методов ранней диагностики у больных с травмой органов брюшной полости.
Определить информативность различных режимов ультразвукового сканирования в ранней диагностике травматических повреждений селезенки и разработать алгоритм их применения.
Изучить эхосемиотику «зоны спленэктомии» у больных с травматическим повреждением селезенки, описать варианты ультразвуковой визуализации течения раневого процесса и определить критерии его положительной и отрицательной динамики.
Выявить роль и возможности малоинвазивных дренирующих манипуляций под контролем ультразвуковой навигации в диагностике и лечег нии больных с осложненным течением раневого процесса в «зоне спленэктомии».
Научная новизна.
Уточнена ведущая роль ультразвукового исследования в ранней диагностике и определении тактики лечения больных с повреждением селезенки. Изучена его информативность и диагностическая ценность в комплексе лабораторной и инструментальной диагностики повреждений органа.
Выполнена сравнительная оценка информативности различных режимов ультразвукового сканирования в ранней диагностике повреждений селезенки, определены показания к их применению и их диагностическая значимость.
Описана и систематизирована эхосемиотика зоны спленэктомии у
больных с травматическим повреждением селезенки.
Изучена роль и возможности малоинвазивных дренирующих манипуляций под контролем ультразвуковой навигации в диагностике и лечении больных с осложненным течением раневого процесса в зоне спленэк-томии.
Практическая значимость.
Уточнен алгоритм проведения инструментального обследования и оценки его результатов у больных с повреждением селезенки. Определены показания к проведению экстренного ультразвукового исследования в комплексе лабораторной и инструментальной диагностики повреждений органа.
Описана диагностическая значимость эхосимптомов повреждения селезенки, определены показания к применению режимов допплеровского картирования в уточнении состояния внутриорганной сосудистой архитектоники.
Разработан алгоритм проведения ультразвукового исследования у больных после выполнения спленэктомии в раннем послеоперационном периоде. Описаны ультразвуковые варианты визуализации зоны оперативного вмешательства и определены критерии осложненного течения. Показано значение ультразвукового исследования в выборе тактики лечения больных в раннем послеоперационном периоде, определении эффективности проводимой консервативной терапии, уточнении объема и вида оперативного пособия при осложненном течении.
Уточнены показания к выполнению малоинвазивных пункционных манипуляций под контролем ультразвуковой навигации у больных с ограниченными скоплениями жидкости в зоне спленэктомии и разработана рациональная схема оценки эффективности их выполнения.
Внедрение результатов работы.
Положения диссертации, методологические и тактические подходы и
рекомендации диссертации внедрены в работу хирургических и диагностических отделений ГКБ № 12 и ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Материалы и результаты диссертационного исследования используются при проведении педагогического процесса в лекционном курсе и цикле практических занятий со студентами кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ординаторами и аспирантами кафедры, врачами хирургами и врачами диагностических отделений.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены автором и обсуждены на Седьмой научно-практической конференции поликлиничесішх хирургов Москвы и Московской области «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2006), Четвертой международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Санкт-Петербург, 2007), совместном заседании сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ, ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, ГКБ № 12 и ГКБ № 13.
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ в центральной печати и научных сборниках.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертационного исследования иллюстрирован 17 таблицами и 25 рисунка-
ми. Список литературы содержит 47 отечественных и 173 зарубежных источников.
Диагностика ранних послеоперационных осложнений после выполнения спленэктомии
В соответствии с имеющимися статистическими данными, частота послеоперационных осложнений после спленэктомии у больных с повреждением селезенки имеет достаточно высокие показатели, находясь в пределах от 23 % до 29 %. При этом летальность при неэффективном их лечении достигает 5 % [164].
Наиболее грозным послеоперационным осложнением является внутрибрюшное кровотечение, которое может быть связано как с не диагностированными повреждениями органов брюшной полости во время оперативного вмешательства, так и с неадекватностью гемостаза в ложе селезенки [92, 164].
К осложнениям раннего послеоперационного периода также относятся абсцессы брюшной полости, плевролегочные осложнения, некроз стенки желудка, а также тромбоэмболические осложнения, которые в свою очередь связаны с повышением общего количества тромбоцитов крови после спленэктомии. Кроме того, нередко отмечаются осложнения общесистемного характера: нарушения функции сердечно-сосудистой системы, пневмонии, плевриты и т.п. [82, 92, 95,202].
Также необходимо отметить определенную степень вероятности и ятерогенных осложнений: повреждение хвоста поджелудочной железы, большой кривизны желудка, селезеночного угла ободочной кишки, левого купола диафрагмы, левой почки и надпочечника [170]. Juvara I. и соавт. (2005), анализируя результаты 200 спленэктомий, в 22 клинических наблюдениях отметили наличие послеоперационных осложнений непосредственно связанных с характером оперативного вмешательства, в 39 наблюдениях - нарушения водно-электролитного баланса, гемостаза и легочные осложнения, в 5 - повреждения поджелудочной железы и в 5 - нарушение функции печени [116].
Наиболее распространенными осложнениями после спленэктомий являются отграниченные скопления жидкости в левом подциафрагмальном пространстве, которые отмечаются у 16 % пациентов [55, 85, 116, 189, 178]. При этом в большинстве наблюдений скопление жидкости в ложе селезенки обусловлено травматическим повреждением хвоста поджелудочной железы и возникающими регионарными расстройствами его кровообращения. Авторы отмечают, что при проведении УЗИ в зависимости от тяжести повреждений в ложе селезенки визуализируются различные по объему скопления жидкости, которые в последующем могут привести к развитию поддиафрагмального абсцесса [55].
Некроз большой кривизны желудка, как правило, встречается после проведения спленэктомий у больных с гематологическими заболеваниями. Частота развития этого осложнения при травматическом повреждении селезенки достаточно низка и находится в пределах 1 % со средним показателем летальности в 52 % [106, 185].
Тромбоз мезентеральной и портальной вен являются также достаточно редкими осложнениями раннего послеоперационного периода у больных с травматическим повреждением селезенки. В соответствии с имеющимися статистическими данными частота его развития составляет от 6 % до 10 %, а само осложнение является одной из основных причин смертности среди больных, перенесших спленэктомию [176, 195].
Наиболее часто выявляемым клиническим признаком внутрибрюш ных осложнений по данным Khurrum В.М. и соавт. (2002) является темпе ратурная реакция организма. Так в проведенных ими исследованиях, ги1 пертермия в раннем послеоперационном периоде наблюдалась в 97 % клинических наблюдениях. Боль при пальпации передней брюшной стенки исследователи наблюдали у 80 % больных и только лишь в 1 случае (2, 5 %) отмечалось напряжение мышц передней брюшной стенки [119].
Транзиторный лейкоцитоз и тромбоцитоз в первые сутки после выполнения оперативного вмешательства по имеющимся литературным данным рассматриваются в качестве закономерных физиологических особенностей послеоперационного периода после спленэктомии. И только лишь уровень лейкоцитоза более 15 109/л на 5-ые сутки после спленэктомии или же соотношение тромбоцитов и лейкоцитов свыше 20 являются достоверными признаками развития гнойно-септического осложнения [25, 214, 217]. Также встречаются отдельные суждения, что только уровень лейкоцитов свыше 20x109/л на 10-ые сутки после операции является достоверным признаком осложненного послеоперационного периода [183].
В большинстве случаев клинических наблюдений отсутствие специфических и патогномоничных симптомов послеоперационных осложнений, невозможность их своевременного распознавания в доклинической стадии развития обуславливает необходимость применения дополнительных инструментальных методов исследования [183].
Среди инструментальных методов исследования, несомненно, велика роль рентгенографии в диагностике осложнений системного характера, таких как плевриты, пневмонии [81, 95,202].
Применение обзорной рентгенографии для диагностики скоплений жидкости в ложе селезенки в сочетании с лабораторными методами исследования позволило Krestin G.P. и соавт. (1984) поставить правильный диагноз у 50 % больных с верифицированным диагнозом [126].
Для выявления некроза стенки желудка после спленэктомии McClenathan J.H. и соавт. (1991) успешно применяли контрастную рентгенографию желудка [143]. В имеющихся многочисленных работах подчеркивается, что хотя рентгенография и является эффективным методом диагностики послеоперационных осложнений после выполнения спленэктомии, последняя в значительной степени по своей информативности уступает УЗИ и КТ [58, 99 , 169, 212].
УЗИ органов брюшной полости является «золотым стандартом» в диагностике послеоперационных осложнений у больных с травмой селезенки. При этом УЗИ может применяться не только для динамической оценки визуализированных отграниченных скоплений жидкости в подди-афрагмальном пространстве, но и в качестве контроля при проведении ма-лоинвазивных лечебных дренирующих манипуляций [117, 138].
В имеющейся научной литературе присутствует однозначная точка зрения, что применение других инструментальных методов исследования является целесообразным только лишь в случаях неинформативности УЗИ [153].
В диагностике тромбозов мезентеральных и портальной вен УЗИ является наиболее незаменимым, в особенности в клинических наблюдениях бессимптомного клинического их течения [66, 130, 158, 200]. Следует отметить, что в диагностике данных осложнений УЗИ с применением доп-плеровских методик картирования ни в чем не уступает КТ [54].
Диагностические ошибки при проведении ультразвуковой визуализации скоплений жидкости в левом поддиафрагмальном пространстве, как правило, обусловлены неправильной интерпретацией имеющейся ультра1 звуковой картины, когда за скопление жидкости ошибочно принимается фрагмент петли тонкой кишки. Для исключения ложных заключений рекомендуется полипозиционное сканирование больного в различных положениях [132].
Методы статистической обработки результатов
Обработка полученного материала проводилась с использованием стандартных методов математической статистики. Достоверность различия в интересуемых выборках оценивали применением стандартных методов проверки гипотез о различии двух неравночисленных выборок с вероятность ошибки менее 5%. При этом, гипотезу об отсутствии различий выборок отвергали при величинах равных или превышающих значения критерия Стьюдента. Учитывая, что изучаемые распределения медицинских наблюдений могут значительно отличаются от «нормальных», был также использован непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова. При исследовании связанных выборок применялся парный критерий Вил7 коксона. Целесообразность применения используемых методик обследования оценивали, определяя их чувствительность и специфичность, а также позитивную и негативную предсказывающие ценности (табл. 2.05).
Под чувствительностью теста понимали ту часть больных от общего числа обследованных пациентов, у которых испытуемый тест был положительным Se = [(а / а + с) х 100 %], а под специфичностью - процент «здоровых» пациентов, у которых испытуемый тест был отрицательным Sp = [(d / b + d) х 100 %]. Позитивную и негативную предсказывающие ценности также выражали в процентах и вычисляли по формулам: PVP = [(а / а + Ь) х 100 %] и PVN = [(d / с + d) х 100 %].
При выборе идеального теста выбирали тест с высокой степенью специфичности, а для осуществления скринингового контроля и исключения вероятности болезни у конкретных групп пациентов - тест с высокой степенью чувствительности.
Обработка полученного материала проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере (AMD TurionTM64). При этом бы ли использованы стандартные функции для статистических расчетов и обработки первичных данных интегральных систем Access и Excel программы Microsoft Office 2007.
Информативность лапароскопического метода диагностики при повреждении селезенки
Максимальная информативность в ранней диагностике повреждений селезенки была отмечена при применении лапароскопического исследования. Метод исследования был проведен у 31 больного. Это были больные, которые при поступлении отрицали наличие повреждения в анамнезе. В 16 (51,6%) случаях больные поступили с диагнозами не связанными с повреждением живота и, не смотря на результаты УЗИ, этим пациентам, с целью уточнения диагноза была проведена диагностическая лапароскопия.
При выполнении лапароскопии, у обследованных больных эндоскопические признаки гемоперитонеума были визуализированы во всех случаях (100%) исследования. Из них в 15 (48,4%) клинических наблюдениях, были визуализированы прямые признаки травматического разрыва селезенки.
Кроме признаков повреждения селезенки, лапароскопия позволила выявить повреждения других органов брюшной полости у 3 больных. Так в двух случаях, кроме повреждения селезенки были выявлены и повреждения паренхимы печени, и в одном случае повреждение селезенки сочеталось с разрывом кисти головки поджелудочной железы.
У остальных 16 (51,6%) пациентов признаки травматического разрыва селезенки не были выявлены, что было связано с наличием значительного объема гемоперитонеума у обследуемых больных. Показанием к операции у данной категории больных явилось именно наличие гемоперитонеума. Приводим клинический пример: Больной Т. 45 лет, (№ истории болезни - 11704-С) поступил в экстренном порядке после падения с высоты с направительным диагнозом: тупая травма живота. Больной доставлен машиной скорой помощи. Из анамнеза удалось выяснить, что до поступления больной упал около своего дома. Беспокоили боли во всех отделах живота. При осмотре состояние средней тяжести. Частота дыхания была 20 в минуту, при пальпации грудная клетка была безболезненная, при перкуссии звук был ясный легочный, при аускультации дыхание было везикулярное, хрипов, не было. Частота пульса 92 ударов в минуту, уровень АД составил 150/100 mmHg. Живот был не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левых отделах, перистальтика выслушивалась. Перитонеальние симптомы были сомнительными. Из лабораторных данных, уровень гемоглобина составил 112г/л, лейкоциты - 10.6 х Ю . Результат общего анализа мочи был нормальным. После осмотра в приемном отделении больной был направлен на УЗИ. При УЗИ органов брюшной полости (№ 8049) отметили диффузные изменения и увеличение паренхимы печени, патологии со стороны, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек выявлено не было. При этом селезенка была размером 145 х 45мм, с ровными и четкими контурами. Паренхима, однородной структуры без признаков повреждения. Во всех отделах брюшной полости, свободная жидкость не была выявлена. Диагноз -диффузные изменения печени с ее увеличением. Увеличение селезенки. В связи с этим, с целью уточнения диагноза было необходимо проведение лапароскопического исследования, при котором был выявлен незначительный по объему гемоперитонеум, разрыв селезенки. Больной был взят на операцию. Во время лапаротомии диагноз повреждения был подтвержден. Выполнена спленэктомия, на макропрепарате обнаружено повреждение (линейный разрыв) области ворота размером 1 х4см. Течение послеоперационного периода было гладкое, без осложнений. При контрольном УЗИ органов брюшной полости патологии не было выявлено. На 12 сутки от момента госпитализации больной был выписан на амбулаторное долечивание в поликлинику по месту жительства.
В данном клиническом примере, четко выявляется низкая информативность клинико-лабораторных методов исследования в диагностике повреждения селезенки. Применение ультразвукового исследования как первичный способ инструментальной диагностики при этом позволил лишь заподозрить патологию селезенки. Дополнительное применение лапароскопического исследования позволило точно поставить диагноз повреждения селезенки и показание к операции.
Следовательно, лапароскопия как метод диагностики повреждения селезенки, обладает более высокими разрешающими возможностями в выявлении гемоперитонеума. Однако, не смотря на более низкую информативность УЗИ по сравнению с лапароскопией в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, на наш взгляд применение первично сонографии является наиболее целесообразным в диагностике больных данной категории.
Кроме этого, анализ полученных результатов обследования данных больных показал, что в отличие от лапароскопии, УЗИ позволяет выявить и ряд важных признаков повреждения внутриорганных гематом, недоступных при проведении лапароскопического обследования.
Таким образом, исходя из выше изложенного, можно констатировать следующее: результаты проведенного обследования пациентов первой группы подтвердили низкую информативность клинико-лабораторного исследования, но также и рентгенологического исследования в ранней диагностике повреждения селезенки (табл. 3.06).
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является информативным неинвазивным методом ранней инструментальной диагностики повреждения селезенки, значительно расширяющим возможности клинических и лабораторных методов исследования у больных с травмой органов брюшной полости.
Его применение показано всем пациентам при наличии клинических и лабораторных подозрений на травматическое повреждение селезенки.
При проведении ультразвукового исследования в В-режиме сканирования рекомендуется оценивать наличие прямых и косвенных симптомов повреждения селезенки. При этом прямыми ультразвуковыми признаками повреждения селезенки являются локальные изменения ее контуров и эхоген-ности паренхимы. Косвенным ультразвуковым признаком повреждения является визуализация свободной жидкости в любом из отделов брюшной полости, наличие которой свидетельствует о наличии гемоперитонеума. Ультразвуковая визуализация прямых ультразвуковых признаков повреждения селезенки слулшть показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства. При отсутствии убедительной ультразвуковой картины повреждения селезенки и сохраняющихся клинических и лабораторных сомнениях в отсутствии ее повреждения показано проведение диагностической лапароскопии.
Оценка течения раневого процесса в зоне спленэктомии с помощью динамического ультразвукового исследования
При проведении динамического УЗИ среди 24 больных с I вариантом ложа селезенки, у большинства (75,0%, 18 наблюдений) больных, ультразвуковая картина ложа селезенки не изменялась. При этом ограниченные скопления жидкости у данных пациентов имели однородную структуру, отчетливую дугообразную форму, располагаясь строго под левым куполом диафрагмы, не сопровождались инфильтрацией окружающих тканей и какой-либо клинической симптоматикой. Все это позволило считать, что 1-ый вариант ультразвуковой картины ложа селезенки является отображением гладкого течения раневого процесса в зоне выполнения спленэктомии.
Изменения ультразвуковой картины ложа у данной категории больных были зарегистрированы только лишь в 6 (25.0 %) клинических случаях. У этих больных, при проведении динамического УЗИ, во всех случаях I вариант течения раневого процесса трансформировался во вторую. При этом в зоне спленэктомии начали появляться неоднородные ткани, с наличием небольших жидкостных зон. При ультразвуковой оценке органов брюшной полости, нередко определяли признаки пареза ЖКТ и динамической кишечной непроходимости.
Из 24 больных с 1-ым вариантом у 19 (79,2 %) пациентов послеоперационный период протекал гладко. У остальных 5 (20,8 %) наблюдаемых отмечались различные клинические проявления, позволяющие заподозрить развитие воспалительных осложнений. При этом исключение во время выполнения ультразвукового сканирования осложнений в зоне спленэктомии нацеливало на поиск других причин клинического неблагополучия, которые и были выявлены при последующем дообследовании.
Так у 2 (8,3%) больных в послеоперационном периоде было отмечено нагноение раны зоны оперативного вмешательства. Эти больные нуждались в выполнении вторичной хирургической обработки раны, в том числе и тампонирование раны в одном случае. В дальнейшем, на фоне консерва тивной терапии, эти больные дополнительного лечения не потребовали и состояние их стабилизировалось. Из остальных трех случаев, в двух случаях у больных после спленэктомии, наблюдалось прогрессирующее увеличение количества лейкоцитов крови свыше 15,5 х 109/л в одном случае и до 21,6 х 109/л в другом. В обоих случаях была проведена рентгенография органов грудной клетки, при которой был поставлен диагноз инфекции органов дыхательной системы. У одного больного при проведении исследования были выявлены признаки правосторонней пневмонии и у второго больного таюке была обнаружена правосторонняя нижнедолевая пневмония с подозрением на инфаркт нижней доли правого легкого. У третьего больного этой группы отметили лейкоцитоз до 23,6x109. При дальнейшем обследовании, причиной клинического неблагополучия послужило развитие инфекции мочевыводя-щих путей. Состояние этих больных стабилизировалось на фоне консервативной терапии.
Следует отметить что, до настоящего времени, в литературе спорны вопросы о наличии лейкоцитоза у больных после спленэктомии. Одни авторы считают что, транзиторное повышение лейкоцитов и тромбоцитов являются нормальными физиологическими особенностями послеоперационного периода у данной категории больных, и не являются симптомами инфекционного осложнения [214]. По мнению некоторых авторов, в течение первых 5-10 суток после спленэктомии по поводу травмы, уровень лейкоцитов в послеоперационном периоде в норме может достигать 15-20х 1012/л [214,217].
По нашим данным лейкоцитоз в послеоперационном периоде был отмечен у всех больных данной категории в течение первых 5 суток. Средний уровень лейкоцитоза при этом составил 18.2±6 х 109/л. Нечасто (8 случаев, 33,3%). Лейкоцитоз сопровождался анемией с уровнем гемоглобина у этих больных ниже 100г/л во всех наблюдениях (табл. 4.03). Однако, к 4-5 суткам была отмечена нормализация уровня лейкоцитов у подавляющего большинства больных (21, 87,5%). Лишь в 5 (20,8%) случаях лейкоцитов нормализовался к 8-10 суткам после операции.
При анализе результатов УЗИ органов брюшной полости у больных с I вариантом течения раневого процесса в ложе селезенки, в большинстве (28 исследования, 65,1%) имевшихся клинических наблюдений, была выявлена ультразвуковая картина пареза, пневматизации или расширения петель кишечника с вялой перистальтикой. Однако, при оценке функциональных изменений тонкой кишки (в измерении диаметра петель, толщины кишечной стенки и ширины складок слизистой, определении характера кишечного содержимого и перистальтических движений), у анализируемых больных статистически значимых патологических изменений зарегистрировано не было. В то время как чаше всего отмечалась пневматизация толстой кишки в правых отделах, в левых отделах и в малом тазу. Среди них, в 18(41.9%) клинических исследованиях регистрировалась вялая или же ослабленная перистальтика кишечника, тем не менее, в половине (20, 46.5%) случаев перистальтика была нормальная. Следует отметить, что эти изменения не потребовали модификации в послеоперационном лечении этих больных.
Несмотря на высокий уровень лейкоцитоза у большинства больных данной группы больных, гипертермия с повышением температуры, тела больных до 38-39.5С в послеоперационном периоде была отмечена лишь в 7 (29.2%) клинических наблюдениях и во всех случаях состояние стабилизовалось на фоне проведенной консервативной терапии
Клинический пример: Больной Т., 26 лет (№ истории болезни 18054-С) был экстренно оперирован по поводу травматического повреждения селезенки. Была произведена лапаротомия, спленэктомия, дренирование брюшной полости. Течение послеоперационного периода было гладкое. Уровень лейкоцитов крови составил 18,7х109/л, уровень гемоглобина крови при этом равнялся 132г/л. По данным УЗИ (№ 6520) на 5 сутки после операции, в брюшной полости визуализировались паретичные петли тонкой кишки и свободная жидкость в брюшной полости.
В ложе селезенки - скопление жидкости 44.3 х 14.1мм. Кроме того, отмечено незначительное скопление выпота в левой плевральной полости. При повторном УЗИ (исследование № 6519) в брюшной полости скопления жидкости не визуализировались, петли топкой кишки не расширены и свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. В ложе селезенки и в левой плевральной полости - скопление жидкости не выявлено. Больной в дальнейшем модификации лечения и дополнительных исследованиях не нуждался и был выписан.
В данном клиническом примере, УЗИ позволил с высокой достоверностью определить состояние органов брюшной полости, в том числе и зоны спленэктомии в раннем послеоперационном периоде. При этом УЗИ дал нам санкцию поставить диагноз I варианта течения раневого процесса в ложе
