Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса о хирургической тактике при посттравматических свищах прямой кишки
1.1. Этиология, патогенез, клиника и частота посттравматических свищей прямой кишки 15
1.2. Терминалогия и классификация посттравматических свищей Прямой кишки 20
1.3. Консервативное лечение при посттравматических свищах прямой кишки 27
1.4. Хирургическое лечение и его результаты при посттравматиес-ких свищах прямой кишки 29
ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследований
2.1.Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследований 47
2.3.Ультразвуковая фистулография 52
2.4. Компьютерно-томографическая фистулография 54
2.5.Функциональные методы исследования запирательного
аппарата прямой кишки 59
ГЛАВА III. Принципы выбора метода лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий
3.1. Показания к консервативному лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного ИК- лазерного излучения 71
3.2. Показания к одноэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники 77
3.3. Показания к многоэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники 82
ГЛАВА IV. Лечение больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий
4.1. Консервативное лечение больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного ИК-лазерного излучения 88
4.2. Предоперационная подготовка, обезболивание и выбор операционного доступа при хирургическом лечении посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий 93
4.3. Одноэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий 101
4.4. Многоэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий .112
4.5 Влияние высоко- и низкоэнергетических лазеров на течение раневого процесса у больных с посттравматическими свищами прямой кишки 130
4.6. Ведение послеоперационного периода у больных посттравматическими свищами прямой кишки 139
ГЛАВА V. Результаты лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерных технологий
5.1. Ранние послеоперационные осложнения и их профилактика при одно – и многоэтапном хирургическом лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники и их профилактика 146
5.2. Непосредственные результаты хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки c применением лазерной техники и новых технологий 160
5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки c применением
лазерной техники и новых технологий 166
Заключение 169
Выводы 210
Практические рекомендации 212
Указатель литературы
- Консервативное лечение при посттравматических свищах прямой кишки
- Компьютерно-томографическая фистулография
- Показания к одноэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники
- Одноэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий
Введение к работе
Актуальность проблемы. В связи с неуклонным ростом бытового и производственного травматизма, значительным увеличением числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости в последние годы наблюдается увеличение повреждений ободочной и прямой кишки (Войнов-ский Е.А., Клипак В.М. 1996, Ревской А.К., с соавт., 1997, Ерюхин И.А., Алисов П.Г. 1998, Алиев С.А. 2000, Демидов В.А. 2002, Radish H.A., Schunk I. E., 1998). По данным Безлуцкий П.Г., Горбань В.А. (1986) ятрогенные повреждения составляют 39,6 - 42,3 % от общего числа травм прямой кишки. Повреждения прямой кишки (ППК) относятся к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затекания кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера, остеомиелита тазовых костей и других осложнений. По мере увеличения повреждений прямой кишки также растет число пациентов с различными последствиями, такими как свищи прямой кишки, недостаточность анального жома (Безлуцкий Г.С., Горбань В.А. 1987., Баранов О.Н., с соавт., 1987., Дульцев Ю.В., Лебедев А.В., Полетов Н.Н. 1990., Саидов А. С., Хакимов М, Полвонов Ш. Б., 2005). Число рецидивов после хирургического лечения сложных свищей прямой кишки колеблется от 10 до 25 % (Масляк В.М., Мандзюк В.Д., Нижегородов В.Р. 1981., Полетов Н. Н., Наврузов С. Н. 1987., Мустафаев X. А., Султанов Г. А., Искендеров Г. Б. 1996), а нарушение функции анального жома наблюдаются у 4 – 33% больных (Родкин С.А., 1987., Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. 1993., Петров В. П., Михайлов Е. В., Ки-таев А. В. Леонов С. В. 2003., Faucheron J.L., Rosso R., Tiret E., Keli E., Nugent K.P., Frileux P., Pare R. 1998). Лечение данной категории больных представляет определенные трудности, обусловленные упорным течением заболевания, сложностью определения внутреннего отверстия свища, рубцовыми изменениями в около-прямокишечной клетчатке, наличием скрытых гнойных затеков, сложностью выбора тактики лечения и самой техники оперативного
вмешательства. На результатах лечения также сказываются топографо-анатомические изменения из-за перенесенной травмы и неудачи предыдущих оперативных вмешательств. Как известно, при хроническом парапроктите, первичное свищевое отверстие, в подавляющей части случаев, расположено в одной из анальных крипт. При свищах прямой кишки вследствие перенесенной травмы внутреннее отверстие свища может локализоваться практически в любом отделе прямой кишки. Другим отличительным фактором посттравматических свищей является выраженный рубцовый процесс, как по ходу свищевого канала, так и в анатомических структурах вокруг прямой кишки, более 13,4 % больных страдает анальной инконтиненцией различной степени (Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Каленбаев М.А. 1999).
В литературе широко обсуждаются вопросы диагностики и лечения свищей прямой кишки травматического происхождения. До сих пор среди исследователей нет единого мнения в вопросах терминологии посттравматических свищей прямой кишки. Соответственно и в классификациях свищей прямой кишки посттравматические свищи не отражены должным образом. (Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. 1999). Нет единого мнения у хирургов в отношении тактики ведения и в выборе способов хирургического вмешательства у больных с посттравматическими свищами прямой кишки. Недостаточно разработаны показания к консервативному, одно и многоэтапному хирургическому лечению с наложением коло-стомы (СавчикА.Б., Аминев. A.M., Качаровский Б.В., Лебедев Ю.А. 1984. Кузьминов А.М., Чубаров Ю. Ю., Назаров С. А. и др. 2002, Каленбаев М.А., 2005). Остаются дискутабельными проблемы выбора операционного доступа, особенно при свищах с расположением внутреннего отверстия свища в нижне- или средне-ампулярном отделах прямой кишки, отсутствует анализ причин послеоперационных осложнений, недостаточно изучены способы профилактики этих осложнений и отдаленные результаты.
Таким образом, лечение больных со сложными посттравматическими
свищами прямой кишки до настоящего времени является весьма актуальной проблемой и имеет не только медицинское, но и социальное значение, что обусловливает поиск новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.
Цель исследования: Разработка, внедрение и сравнительная оценка методов хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники и новых технологий.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
-
Установить анатомо-топографические особенности посттравматических свищей прямой кишки с помощью усовершенствованного комплекса диагностических мероприятий.
-
Усовершенствовать методы точной диагностики посттравматических свищей прямой кишки с использованием УЗИ и КТ- фистулографии.
3. Разработать способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомы c использованием имплантата из никелид-титана с целью профилактики несостоятельности швов и инфицирования раны околопрямокишечной клетчатки при травмах и сложных посттравматических свищах прямой кишки.
-
Разработать способ ликвидации свищевых ходов с использованием компрессионного устройства - имплантата (клиппы) из сплава никелид-титана с «памятью» формы при высоких экстрасфинтерных посттравматических свищах прямой кишки.
-
Разработать показания и противопоказания к комплексному консервативному лечению больных с несформированными сложными посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.
-
Определить показания к одно- и многоэтапным методам хирургического лечения c применением лазерной техники и новых технологий при трав-
мах и посттравматических свищах прямой кишки.
7. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники и новых технологий.
Научная новизна
- Впервые разработан и внедрен способ ликвидации свищевых ходов при высоких посттравматических экстрасфинктерных свищах прямой кишки с использованием компрессионного устройства - имплантата из сплава нике-лид-титана с «памятью» формы (патент на изобретение Республики Азербайджан № U 20080005 от 05.01.2009г.).
- Впервые с целью профилактики несостоятельности швов и инфицирования раны околопрямокишечной клетчатки при травмах и посттравматических сложных свищах прямой кишки разработан и внедрен способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящий колостомы c использованием имплантата из сплава никелид-титана (Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г).
- Усовершенствованы и внедрены методики промежностной, трансректальной и трансвагинальной УЗИ и КТ-фистулографии при травмах и посттравматических сложных свищах прямой кишки, которые позволяют уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки, их функциональное состояние, что позволяет дифференцированно подходить к выбору метода хирургического пособия. Диагностическая точность КТ-фистулографии по выявлению внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 100%.
- Усовершенствована программа комплексной консервативной терапии у больных с несформированными сложными посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения
как самостоятельного метода, а также в предоперационном и послеоперационном периодах.
- На основании современных исследований, включающих такие инстру
ментальные методы, как УЗИ, КТ-фистулография, эндоскопические и бакте
риологические методы, а также изучения функционального состояния запи-
рательного аппарата, определены показания к выполнению консервативного,
одно- и многоэтапного хирургических методов лечения c применением ла
зерной техники и новых технологий у больных с посттравматическими сви
щами прямой кишки.
- Усовершенствован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки.
Практическая значимость
Разработан и внедрен алгоритм диагностики посттравматических свищей прямой кишки с применением УЗИ и компьютерно-томографической фисту-лографии, который позволяет уточнить локализацию внутреннего отверстия, протяженность свищевого хода и его отношение к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, распространенность рубцового процесса в парарек-тальной клетчатке и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Доказан необходимый объем обследования больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки.
Разработанные показания для консервативного, одноэтапного и многоэтапного методов хирургического лечения c применением лазерной техники и новых технологий способствуют выбору оптимальных методов хирургического пособия и оптимизации лечебной тактики у больных с посттравматическими свищами прямой кишки.
Хирургическое лечение с использованием высокоэнергетических лазеров и усовершенствованные методики пред- и послеоперационного лечения
больных с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексе с консервативными мероприятиями позволяют снизить неудовлетворительные результаты до 1,8% и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,2% больных с посттравматическими свищами прямой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для определения хирургической тактики при посттравматических свищах прямой кишки необходимо применение комплекса диагностических методов, включаюших, кроме общеклинических методов обследования, УЗИ, рентгенологические (фистулография, проктография), эндоскопические, компьютерно-томографическую фистулографию, физиологические методы изучения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и бактериологические исследования.
2. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение может применяться в консервативной терапии как самостоятельный метод лечения у больных со сложными несформированными посттравматическими свищами прямой кишки, так и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
3. Разработанные способы хирургического лечения больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки c применением лазерной техники и новых технологий, а также комплекс мероприятий по профилактике, ранней диагностике и терапии воспалительных осложнений, позволяют существенно улучшить результаты комплексного лечения данной категории пациентов.
Внедрение в практику
Результаты научно-клинического исследования и разработанные методы диагностической и лечебной тактики, послеоперационного ведения и профилактических мероприятий при хирургическом лечении сложных посттравматических свищей прямой кишки внедрены в клиническую практику
отделения хирургической инфекции Федерального Государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» (ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России»), отделения проктологии Научного Центра Хирургии (НЦХ) им. акад. М.А. Топчибашева, отделения проктологии Республиканской Клинической Больницы (РКБ) им. акад. М.А. Мир-Касимова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века (Москва, 9-10 июня 2009г.), на XI международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 12-15 июня 2008 г. Баку (Республика Азербайджан), на XII международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 13-16 октября 2011г. Баку (Республика Азербайджан)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 работы, 1 монография, получен патент на изобретение Республики Азербайджан № U 20080005 от 05.01.2009г. и Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г.
Объем и структура диссертации.
Консервативное лечение при посттравматических свищах прямой кишки
Вопросы хирургического лечения экстрасфинктерных и высоких посттравматических свищей прямой кишки до настоящего времени остаются недостаточно разработанными. Среди всех разновидностей свищей прямой кишки экстрасфинктерные встречаются в 20,0 - 51,0% наблюдений (52, 77, 93, 141, 208,232). Наибольшее число рецидивов свищей прямой кишки, встречается именно в этой группе - у 15,0 - 25,0% больных (62, 78, 106, 136, 142, 145, 195,196, 230). Нарушение функции анального жома после операции по поводу экстрасфинктерного свища прямой кишки наблюдается у 4,0 -33,0% больных (55, 61, 64, 75, 90, 97, 108, 125) .
По данным исследователей, занимавшихся данной проблемой, следует, что результатом лечения свищей прямой кишки травматического происхождения часто является рецидив свища в сочетании с различными степенями анальной инконтиненции (135, 143, 147, 148, 153, 197, 227, 238). Баженова А.П.(1944) отмечает, что такие свищи плохо поддаются лечению (22), а Колченогов П.Д. (1947) подтверждает тяжелое течение заболевания (79). Лебедев А.В. (1989), изучив исходы лечения травматических свищей прямой кишки, пришел к выводу, что причиной неудач лечения является игнорирование сложности свищей с локализацией внутреннего отверстия в стенке прямой кишки и возможности расположения в любом отделе, наличие разветвления свищевого хода, наличие гнойных затеков и полостей и частое сочетание анальной инконтиненции (96).
По мнению Полуэктова Л.В.(1974) рецидивы заболевания зависят не только от характера свища, но и от этиологии свища (123). Не удивительно поэтому, что Lokhart-Mummery (1947), Goligher J.C. (1961-1984) указывая на трудности при лечении высоких свищей прямой кишки, находят эти операции порой более сложными, чем экстирпация прямой кишки по поводу рака (192, 210). Эту же точку зрения разделяет Аминев A.M. (4).
В настоящее время имеется около 90 способов оперативного лечения сложных и посттравматических свищей прямой кишки, но ни один из них в полной мере не удовлетворяет хирургов (39, 60, 126, 139, 140, 144, 172). Несмотря на обилие способов оперативных вмешательств, их можно разделить на несколько основных групп: 1. рассечение и иссечение свища; 2. иссечение свища с ушиванием его культи и сфинктеротомией; 3. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки анального канала; 4. иссечение свища с использованием ауто - или аллотрансплантата; 5. лигатурный метод. Одним из методов хирургического лечения является рассечение свищевого хода в просвет кишки. Отрицательной стороной этого метода является длительное заживление раны. В течение нескольких недель требуются перевязки и наблюдение за раной, так как возможно преждевременное слипание ее краев, что ведет к образованию рецидивного свища. Необходимым условием успешного лечения свища этим методом является иссечение его со всеми ответвлениями, оставление же небольшого свищевого хода ведет к рецидиву заболевания. Поэтому частота рецидивов после рассечения остается значительной - от 30,0 до 50,0% (145, 146). Против этой методики справедливо возражает ряд хирургов, считая ее необоснованно рискованной для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Простое иссечение свища нередко ведет к грозному осложнению, как анальная инконтиненция. Образующийся грубый рубец в анальном канале и дефект мышц анального кольца препятствуют смыканию жома. Для предупреждения недостаточности анального жома было предложено сшивание сфинктера после иссечения свища (155).
В России первым эту операцию выполнил Рындовский Д. (в 1886 г.), в Америке Smith и Loge (1885г) и в Германии Sendler (1890г) (цит.4). Со временем глухой шов раны уступил место сшиванию сфинктера без захвата слизистой оболочки. Предложен ряд модификаций швов сфинктера.
Рыжих А.Н. (1968) в результате многочисленных наблюдений пришел к выводу, что одной из главных причин неудачных исходов оперативных вмешательств, является тоническое сокращения сфинктера, мешающие заживлению ушитого внутреннего отверстия свища. Поэтому в 1950 г. была предложена операция - иссечение свища с ушиванием его части на дне раны и дозированная сфинктеротомия. На 400 подобных операций автор наблюдал 8,4% рецидивов, а у 4,0 % больных наблюдалось недостаточность анального сфинктера I степени (133, 134, 172).
Многие хирурги выступают против сфинктеротомии, считая метод Рыжих А.Н. чрезвычайно опасным и недостаточно радикальным (41, 59, 66, 154). В то же время имеется множество сообщений об успешном применении этой операций(130).
Одной из наиболее распространенных сфинктеросохраняющих операций при экстрасфинктерных свищах прямой кишки является операция с перемещением слизистой оболочки анального канала. Джадд-Рабле низводил слизистую оболочку только на месте расположения внутреннего отверстия свища в виде П-образного лоскута. Аминев A.M. (1975) после операции Джадд-Рабле, наблюдал рецидивы у 13,0%, Селиванов В.И. (1971) - у 17,6%, Блинничев Н.М. (1983) - у 10,3% больных (5, 23, 149). Масляк В.М. (1976) низводил участок слизистой оболочки над внутренним отверстияем свища в виде трапеции (99). Этим методом пользовались и другие хирурги (117). Метод иссечения свища с инвагинацией его культи в просвет кишки применял Юхтин В.И. (1971). Автор успешно оперировал 17 больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки (177).
Одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения является лигатурный метод (102). Суть операции сводится к медленному рассечению свищевого хода и сфинктера лигатурой. Ко времени полного рассечения сфинктера в околопрямокишечных тканях создается плотный рубец, исключающий возможность расхождения волокон сфинктера и возникновения полной недостаточности анального жома. Аминев A.M. (1981) из 96 больных оперированных этим методом у 25,0 % наблюдал недостаточность анального жома (2).
Компьютерно-томографическая фистулография
Анамнез и объективный осмотр. При обследовании больных особое значение придавали жалобам, устанавливали характер перенесенной травмы и объем произведенных оперативных вмешательств, течение послеоперационного периода. Эти данные крайне важны, так как, в результате повторных оперативных вмешательств изменяется анатомическое строение прямой кишки и мышц тазового дна, а инфицирование кишечным содержимым раны приводит к формированию грубых рубцов и деформации промежности и параректальной клетчатки. Также обращали внимание на общее состояние пациента.
Основной этап обследования больных проводили в гинекологическом кресле по общепринятой методике. Женщинам в обязательном порядке производили влагалищное исследование для исключения сообщения прямокишечного свища с влагалищем. Начинали с осмотра промежности, обращали внимание на состояние кожных покровов, наличие мацерации, следов рубцовых изменений, расположение наружного отверстия свища и заканчивали обязательной во всех случаях эндоскопией.
При наличии колостомы обязательно производили ее осмотр и пальцевое исследование для выявления параколостомических осложнений и определения возможности пассажа кала по отключенной кишке. Последнее обстоятельство имеет существенное значение при выборе метода лечения и способа оперативного вмешательства с целью ликвидации свища.
Как показано в таблице выделение гноя из свища была отмечено во всех 100% случаях. Характер выделения из свища зависел от диаметра свищевого отверстия, длины свищевого хода и активности воспалительного процесса в параректальной клетчатке. Выделение слизи из прямой кишки было выявлено у 89 (66,4 %), мацерация и зуд промежности у 72 (53,7%), боли в области заднего прохода у 66 (49,3%), дискомфорт в прямой кишке у 26 (19,4%), недержание кишечного содержимого у18 (13,4%), нарушение мочеиспускание у 6 (4,5%) пациентов.
Пальцевое исследование. При пальцевом исследовании прямой кишки определяли длину анального канала, локализацию внутреннего отверстия, его размеры, наличие воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации дистального отдела прямой кишки, вследствие перенесенной травмы или проведенных ранее оперативных вмешательств, а также функциональное состояние наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы.
Проба с красителем. Для установления сообщения свища с прямой кишкой произведели пробу с синькой. Красящее вещество (0,5-2,0 мл 1% раствор метиленового синего с добавлением 2 мл 3% раствора перекиси водорода в соотношении 1:3), введенное в наружное свищевое отверстие, поступало в просвет прямой кишки. В основной группе проба с синькой была положительной в 52 (68,4%)случаях.
Исследование зондом. Метод применяется для изучения особенностей топографии свищей прямой кишки. Важное диагностическое значение имело зондирование свищевого хода пуговчатым зондом. Зонд осторожно вводили в наружное отверстие свища без особых усилий. Продвижение его осуществлялось путем конусообразного вращательного движения без чрезмерного усилия, которое может привести к формированию ложного хода или, возможно, к перфорации стенки прямой кишки. При зондировании определяли отношение свища к анальному сфинктеру и лонно-прямокишечной мышце, что позволило выявить разветвления свища и гнойные полости (баллотирование зонда). В основной группе при исследовании зондом более чем в половине 60 (78,9%) случаев выявлена локализация свища.
Эндоскопическое исследование. Важным этапом диагностики травматических свищей прямой кишки является эндоскопическое исследование прямой кишки (153). Эндоскопию проводили с помощью эндоскопа фирмы Pentax FS-38 LW с видеосистемой. Если внутреннее отверстие свища расположено вне досигаемости пальцев, то производили эндоскопию с одновременным введением красителя. При проведении данного вида исследования с одновременным введением красителей в 24 (31,5%) наблюдениях, установлено точное расположение внутреннего отверстия свища прямой кишки. Следует отметить, что наружное отверстие травматического прямокишечного свища почти всегда располагалось в рубце, сформировавшемся в результате перенесенной травмы или результате предыдущих оперативных вмешательств, который деформировал область заднепроходного отверстия, препятствуя полному его смыканию.
Микробиологические исследования. Микробиологические исследования содержимого свища и прямой кишки у больных с посттравматическими свищами прямой кишки позволяют предположить, что микрофлора свища формируется под влиянием кишечной флоры. Таким образом, возникают патологическое состояние слизистой прямой кишки. Их следствием является развитие дисбактериоза толстой кишки (67, 88, 89). Микробиологические исследования применяли для определения зависимости процессов регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства на фоне дисбактериоза толстой кишки по степеням выраженности. Данные исследования проводили на основании заключения развития дисбактериоза, как состояние нарушенных защитных и компенсаторных механизмов. В основной группе обследовано 56 (73,7%) больных из них в 23 (11,1%) случаях выявлены различные степени дисбактериоза толстой кишки. Из их числа: дисбактериоз толстой кишки I степени - у 12 (52,2%) больных, II степени - у 8 (34,8%), III степени - у 3 (13,0%) пациентов (таблица 10). У больных контрольной группы исследование кала на дисбактериоз не проводили.
Представленные данные свидетельствуют о том, что у более половины больных с посттравматическими свищами прямой кишки развиваются дисбиотические сдвиги, требующие тщательной и настойчивой коррекции. Таблица 10 Дисбиотические сдвиги микрофлоры толстой кишки у больных с
Следующим этапом обследования больных с посттравматическими свищами прямой кишки явилась оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Основными симптомами являются недержание газов, жидкого или оформленного кишечного содержимого. По нашему мнению полноценное обследование больных с посттравматическими свищами прямой кишки невозможно без комплексного подхода к оценке функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Кроме того, специальное функциональные методы исследования позволяют получить данные о распространенности рубцового процесса в стенке прямой кишки и степени поражения мышц тазового дна, что несомненно имеет важное значение при выборе способа оперативного вмешательства.
2.3. Ультрасонографическая фистулография
В последние два десятилетия с увеличением количество травматизма, числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости, отмечается рост повреждений ободочной и прямой кишки и как результат этого растет число пациентов с различными осложнениями, такими как посттравматические свищи прямой кишки в частности. Вместе с тем, несмотря на то, что разработана и широко апробирована общая схема лечения пациентов со сложными и посттравматическими свищами прямой кишки, изучена хирургическая тактика, новые методы диагностики 52
Ультразвуковая исследования (УЗИ), Компьютерная томография (КТ) - еще недостаточно используются при оказании помощи этой категории пациентов.
В колопроктологических клиниках УЗИ, рентген и КТ стали повседневными методами диагностики рака прямой и ободочной кишок (168, 179, 190, 215, 233). Мы применили ультрасонографическую фистулографию (УСФ) и компьютерно-томографическую фистулографию (КТФ) для диагностики сложных и посттравматических свищей прямой кишки.
Ультразвуковые исследования проводили на аппарате Sonoline Elegra фирмы «Siemens» конвексными и линейными мультичастотными датчиками (2 - 9 МГц). Всем пациентам проводили сканирование в режиме серой шкалы, тканевой гармоники, цветового доплеровского картирования, энергетической допплерографии. Выполняли промежностные, трансвагинальные и интраректальные методы ультразвукового сканирования. Для получения более четкого изображения исследование проводили сразу после фистулографии, пока свищевой ход заполнен плотным рентгеноконтрастным веществом (урографин, верографин) или в сочетании с перекисью водорода 3%-2мл. Обследованы 10 пациентов (6 мужчин и 4 женщин).
При использовании промежностного метода УСФ исследования у 5 больных удалось полностью проследить ход свищей Г- образной формы; проследить дистальные части извитых гнойных ходов, а также выявить и определить расположение и размеры гнойных полостей у больных, в том числе у одного с неудовлетворительных результатом фистулографии (рис.1).
Показания к одноэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники
Компьютерно-томографическая фистулография Рентгенологическое исследование. По данным ряд авторов ведущим методом диагностики свищей ободочной и прямой кишок, параректальной области является рентгенологический метод (16, 42, 110, 150, 151, 158, 162,174). Существенное место в нем занимает фистулография (92, 98, 170). С помощью этого метода возможно выявление формы и разветвленности свищевых ходов на всем их протяжении, гнойных полостей, локализации внутреннего отверстия, взаимоотношения свищевого хода с анальным сфинктером.
Фистулография. С целью подготовки к фистулографии всем больным накануне исследования вечером и утром в день исследования, назначали очистительные клизмы. После опорожнения от последней клизмы в задний проход вводили газоотводную трубку для эвакуации оставшийся жидкости и газов. При наличии наружного отверстия свища подготовка к фистулографии дополнялась промыванием свища растворами перекиси водорода и фурацилина в течение нескольких дней до исследования.
Большие трудности возникали при клиническом и рентгенологическом исследовании больных, у которых свищ имел нескольких наружных отверстий. В таких случаях рекомендуется на все остальные наружные отверстия наклеить лейкопластырь, и контрастное вещество вводить через самое отдаленное из них. Методика фистулографии. В наружное отверстие свища устанавливали подключичный катетер и шприцом вводили контрастное вещество. Чаще всего применяли урографин, который обладает высокой контрастностью и не вызывает побочных явлений. Количество контрастного вещества зависело от величины, разветвленности, протяженности свищевых ходов и объема полостей.
В основной группе фистулография выполнена 16 (25,0%) больным. Дифференцированный выбор контрастного вещества позволил нам у 14 (87,5%) больных из 16 выполнить весь свищевой ход и точно определить локализацию внутреннего отверстия.
Ирригоскопия. Ирригоскопию применяли дифференцированно при наличии органических и функциональных нарушений, а также перед выполнением реконструктивного этапа операции у больных со сформированной временной колостомой. Основной целью данных методов исследования служило определение состояние приводящего и отводящего отделов толстой кишки.
Осуществив комплексное обследование больных с травматическими свищами прямой кишки, включающее пальцевое исследование, зондирование свища, пробу с красителем, эндоскопическое исследование прямой кишки и фистулографию в различных ее вариантах, можно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища.
Однако существующие методы рентгенодиагностиких, эндоскопических исследований не дают полной информации об анатомических структурах всех органов малого таза, их взаимоотношениях. Это обстоятельство имеет важнейшее значение при обследовании больных с посттравматическими свищами прямой кишки, когда имеются повреждения не только прямой кишки, но и окружающих органов и тканей. Исследование обычными инструментальными методами недостаточно информативно, особые трудности представляет установление характера патологии, взаимосвязи пораженного участка с окружающими тканями.
Среди неинвазивных методов в диагностике поражений органов малого таза большое признание получило УЗИ, однако, оно не всегда дает возможность выявлять изменения в тех областях, в которых эхолокация экранируется костной тканью, а также у лиц с избыточным жировым покровом или наличием газа.
В связи с этим нами была применена компьютерная томография тазового дна и была разработана методика компьютерно-томографической фистулографии (КТФ) у больных с посттравматическими свищами прямой кишки с целью объективизации данных клинических методов исследования. Обследования проводили на компьютерном томографе "Tomoscan AV", фирмы Philips (Голландия). КТ проводилась у этих больных как с целью диагностики в предоперационном периоде, так и определения эффективности лечения в раннем и позднем послеоперационном периодах.
Согласно литературным данным и результатам собственных исследований в патогенезе развития недостаточности анального сфинктера ключевую роль играет функциональное состояние мышц, поднимающих задний проход. Принято выделять три группы леваторов: лонно-прямокищечная мышца, копчиково-прямокишечная и тазово-прямокишечная. Перечисленные анатомические структуры являются, по сути, тазовым дном. Диафрагма нижней части таза, на которую опираются органы брюшной полости, образованы m. levator ani. и копчиковой мышцей. Через ее отверстия проходят влагалище, мочеиспускательный канал и прямая кишка.
Подготовки больных к КТФ ни чем не отличалась от подготовки больных к стандартной фистулографии. Методика КТФ при наличии наружного отверстия свища заключалась в следующем: в наружное отверстие свища устанавливали «бабочку» или подключичной катетер и шприцом вводили контрастное вещество, в качестве которого применяли гастрографин или урографин, который обладает высокой контрастностью, не вызывает побочных эффектов и не дает артефактов (искажений) на томограммах. Гастрографин или урографин использовали в соотношении 1:5. Количество контрастного вещества зависело от величины, разветвленности, протяженности свищевых ходов и объема полостей. В отличие от фистулографии компьютерно-томографическая фистулография позволяла выявить внутреннее отверстие свища, высоту расположения, определить его взаимоотношение с соседними органами и структурами, отношение свищевого хода к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, установить длину анального канала, точно отдифференцировать свищи ампулы прямой кишки от свищей анального канала, степень рубцового поражения окружающих тканей, определить наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза.
При КТФ на томограммах выявляли: дефект в стенке прямой кишки, высота расположения внутреннего отверстия свища, его протяженность, рубцовое поражение, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке, состояние мышц запирательного аппарата прямой кишки, вовлечение этих мышц в воспалительный процесс, то есть параметры, которые влияют на выбор способа оперативного лечения (рисунок 4).
Одноэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий
Таким образом, результаты гистологических исследований свидетельствуют о том, что применение лазерного излучения для оперативного вмешательства и послеоперационного лечения гнойных ран в параректальной клечатке создает условия для оптимального заживления ран. Отсутствие нейтрофильной инфильтрации стромы грануляционной ткани, явления лейкостаза, активная ранняя пролиферация клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, свидетельствуют о продуктивном характере воспалительной реакции в ходе репаративного процесса. Высокая температура, создаваемая лучом лазера, оказывает бактерицидное действие. Стерилизующий эффект проявляется не только на раневой поверхности, но и в глубине тканей, что является следствием не только высокой температуры, но и других, пока недостаточно изученных, факторов (44, 60, 113, 155).
Механизм стимуляции репаративного процесса связан с особенностями действия лазерного излучения. Резкое уменьшение степени микробного обсеменения, крайне незначительная реакция микрососудов объясняют отсутствие лейкоцитарной инфильтрации и развития всех компонентов экссудативного воспаления, быстрое наступление пролиферативной фазы воспаления в процессе репарации. Средние сроки некролиза, появления грануляций и начала эпителизации после операция с высокоэнергетическим лазером и воздействия НИЛИ составили соответственно 5,1±0,2; 6,3±1,3; 8,3±0,4 дня.
При цитологических и цитохимических исследованиях в основной группе число распавшихся и дистрофически измененных клеток было два раза меньше, чем в контрольной группе. При обработке раны сфокусированным лучом лазера стерильность составляла 100 % на поверхности раны, в глубине тканей происходило снижение содержания микроорганизмов ниже так называемого «критического уровня», т.е. ниже 10 микробных тел в 1 г ткани. При лечении ран низкоинтенсивным лазерным излучением через 7-8 дней раны очищались отфибринозных наложений, покрывались ярко-красными грануляциями, наблюдалась краевая эпителизация.
Таким образом, применение высоко и низкоэнергетических лазеров, способствует очищению гнойных ран, стимулирует регенеративные процессы в ней, позволяет уменьшить сроки некролиза, очищения ран, появления грануляций и эпителизаций у больных со сложными посттравматическими свищами аноректальной области, в результате чего сокращаются сроки лечения и реабилитации больных с посттравматическими свищами прямой кишки.
Ведение послеоперационного периода у больных с посттравматическими свищами прямой кишки. . Важное значение для успешного исхода оперативного вмешательства имеет организация лечения в послеоперационном периоде. Принципиальными моментами в этот период является щадящий режим пациентов, задержка стула и осуществление качественных перевязок. Послеоперационный период складывался из двух этапов. Первый этап заключается в профилактике нагноения раны, то есть создании наиболее благоприятных условий для заживления послеоперационной раны. Продолжительность постельного режима зависит от объема и характера произведенной операции. Являясь сторонниками раннего вставания больных, в послеоперационном периоде мы разрешаем ходить им со 2-3 дня после операции, а пациенты, перенесшие одномоментные восстановительные и пластические операции, находятся на постельном режиме 7-8 дней. Важным моментом для создания оптимальных условий заживления послеоперационных ран является задержка стула. Наш опыт показывает, что первая дефекация без применения каких-либо стимулирующих средств опорожнения кишечника происходит на 3 день после операции. Эти сроки можно удлинить до 6- 7 суток при строгом постельном режиме, соответствующей диете и назначении медикаментов.
Первые 2 - 3 дня после операции пациентам назначали стол 2, затем рацион постепенно расширяли за счет употребления вареного мяса, различных каш, творога, рыбы, картофельного пюре и яиц с применением комплексных ферментных препаратов (креон, мезим - форте, фестал). Медикаментозная терапия на задержку стула включает назначение препарата имодиума по 1таблетке 3 раза в сутки и строгий постельный режим.
На 5 - 6 день после операции имодиум отменяли, назначали внутрь вазелиновое масло по 30 мл дважды в день в течение 3 – 4-х дней. Первый стул вызывали применением клизмы. Клизмы назначали в течение 7 - 8 дней в раннем послеоперационном периоде во избежание избыточного натуживания. Для восстановления моторной функции кишечника назначали мукофальк или форлакс по 1 пакету 2 раза в день. Использовали постоянную катетеризацию мочевого пузыря катетером Фоллея, который дважды в сутки промывали теплым раствором фурацилина на фоне приема уросептиков. На 3 - 4 сутки, катетер удаляли.
Значительное влияние на нормализацию метаболических процессов оказывают препараты витаминов группы В, С, А, Е, обладающие антиоксидатной активностью, АТФ-кислота, анаболические стероиды, компенсирующие энергетические потребности клеток и нормализующие функцию мембран и обменных процессов.
В обеспечении заживления ран существенное значение имеет рациональная антибактериальная терапия. Введение первой дозы антибактериального препарата мы осуществляли в предоперационном периоде. Раны промежности, анального канала и прямой кишки имеют свои особенности, которые обусловлены постоянным бактериальным загрязнением. В связи с этим, в основной группе больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки после иссечения свищевого хода производили промывание раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками и обкалывание в 3-4 точках вокруг раневого канала раствором диоксидина 1%-10,0 мл. Во время операции введение диоксидина для создания защитного вала вокруг раны имеет существенное значение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений.
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
