Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о проблеме хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки (обзор литературы)
1.1 Определение, частота распространения, этиология, патогенез свищей прямой кишки
1.2 Классификация, клиника, диагностика свищей прямой кишки 12
1.3 Развитие хирургических методов лечения экстрасфинктерных 17
свищей прямой кишки их преимущества и недостатки
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Характеристика клинических наблюдений 33
2.2. Методы исследования 38
2.3 Статистическая обработка данных 51
ГЛАВА III. Новый способ радикального хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки
3.1 Предоперационная подготовка 52
3.2 Анестезия 53
3.3 Техника операции 54
3.4 Послеоперационный период 68
ГЛАВА IV. Результаты лечения больных экстра-сфинктерными свищами прямой кишки
4.1. Ближайшие результаты лечения 73
4.2. Отдаленные результаты лечения 76
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов трех исследуемых групп
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Список литературы
- Классификация, клиника, диагностика свищей прямой кишки
- Статистическая обработка данных
- Техника операции
- Сравнительный анализ результатов лечения пациентов трех исследуемых групп
Классификация, клиника, диагностика свищей прямой кишки
Свищ прямой кишки или хронический парапроктит это одно из заболеваний, наиболее часто встречающихся в практике врача колопроктолога, которое представляет собой гнойно-воспалительный процесс с вовлечением анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, и приводящий к формированию свищевого хода [12, 21, 31, 44, 85, 93, 139, 158, 186, 244].
По мнению большинства авторов, острый парапроктит и свищ прямой кишки имеют общую причину - воспаление в анальных протоках и железах (железы Гея). Закупорка протоков этих желез приводит к застою секрета, последующему инфицированию и развитию гнойно-воспалительного процесса. Также к факторам, предрасполагающим к возникновению острого парапрок-тита, относят наличие у больного трещины прямой кишки и острого или хронического геморроя [46, 55, 77,95,122,148,193,202,273].
На сегодняшний день установлено, что основной причиной возникновения парапроктита является инфицирование устьев анальных желез, располагающихся в анальных криптах. В дистальных концах этих крипт накапливаются фекальные массы микроскопического размера, которые инфицируют переходный эпителий устьев анальных желез, и, затем, по извитым, разным по длине ходам инфекция распространяется в клетчаточные пространства промежности: под-слизистое, подкожное, седалищно-прямокишечное, тазово-прямокишечное, по-задипрямокишечное [12, 46].
Чаще всего поражаются железы, расположенные в криптах задней стенки анального канала. Это объясняется тем, что именно задние крипты наиболее широкие, глубокие, а так же тем, что задняя стенка связана с неподвижным кре-стцово-копчиковым сочленением - анокопчиковой связкой, что прочно фиксирует ее к костному образованию и значительно ограничивает подвижность задней стенки дистального участка прямой кишки. В результате, эпителий этой анатомической области чаще травмируется, что и приводит к развитию острого па-рапроктита [113].
Согласно данным литературы на долю свищей прямой кишки приходится 15-45% пациентов в структуре колоректальной патологии [12, 20, 24, 31, 44, 85, 93,139,158, 186].
Мужчины подвержены данной патологии значительно чаще, чем женщины. Соотношение колеблется от 2:1 до 5:1 [46,81,113].
Этиологические факторы хронического парапроктита подразделяют на специфические и неспецифические. Неспецифическим (простым или банальным) считается парапроктит, вызванный обычной условно-патогенной кишечной флорой, свойственной здоровому организму. В свищевом отделяемом банальных парапроктитов практически всегда преобладает смешанная флора (Esherihia coli 22%, Bacterioides fragilis 20% Enterococcus spp 16%) в сочетании со стафилококками [46,65,68,74,151,188,204]. Специфическим или вторичным парапроктит называется в том случае, когда его происхождение не является криптогландулярным. Формирование свища может быть вызвано ятрогенными факторами (хирургическая операция), являться следствием травмы, а также быть проявлением актиномикоза, туберкулеза, рака прямой кишки, болезни Крона, лейкоза или возникать под воздействием радиации [19,47,54,56,152,188,244].
Существует множество классификаций свищей прямой кишки, в которых авторы стремятся обобщить особенности топографии свищевого хода, а также степень выраженности и распространенности патологического процес-12 са, что позволило бы наиболее оптимально подойти к вопросу выбора той или иной методики оперативного лечения. На сегодняшний день зарубежными специалистами наиболее часто используется классификация предложенная Парксом, Хардкастлом и Гордоном [237,199]. Они подразделяли свищи прямой кишки на 4 основные группы с соответствующей частотой встречаемости: межсфинктерные (45%), транссфинктерные (30%), супрасфинктер-ные (5%) и экстрасфинктерные (2%). Каждая из первых трех групп в свою очередь подразделялась на:
Очевидно, что при выборе метода оперативного вмешательства, прежде всего, нужно руководствоваться именно топографией свищевого хода [46, 110, 115, 119, 130, 136,179, 228].
Существует множество классификаций параректальных свищей с экс-трасфинктерным расположением свищевого хода. Наиболее важным аспектом такой классификации мы считаем разделение свищей по степени сложности. Классификация предложенная Ю. В. Дульцевым и К. Н. Саламовым в 1981 г, согласно которой выделяют четыре степени сложности хронического парапроктита с экстрасфинктерным расположением свищевого хода:
Первая степень - узкое внутреннее отверстие без рубцовых изменений, в параректальной клетчатке отсутствуют гнойные полости и инфильтраты, свищевой ход сравнительно прямой;
Вторая степень - узкое внутреннее отверстие, в области которого имеются рубцы, в параректальной клетчатке отсутствуют гнойные полости и инфильтраты;
Третья степень - узкое внутреннее отверстие без выраженного руб-цового процесса, имеются воспалительные изменения в клетчатке;
Четвертая степень - широкое внутреннее отверстие, вокруг которого выраженный рубцовый процесс, воспалительные инфильтраты и гнойные полости в клетчаточных пространствах [46].
Для обследования больного свищем прямой кишки применяется большинство используемых в современной проктологии методов: осмотр, паль пация перианальной и крестцово-копчиковой области, пальцевое исследование, зондирование и прокрашивание свищевого хода, фистулография, трансректальное ультрасонографическое исследование, аноскопия и ректоромано-скопия, сфинктерометрия и миография [30,35,40,46,56,67,85,102,183,223].
Пациенты обращаются к проктологу с жалобами на выделение гноя из свищевого отверстия в области ануса, то есть, практически, уже с готовым диагнозом. Тщательный опрос больного может дать основание с некоторой долей вероятности ретроспективно поставить диагноз формы перенесенного парапроктита (подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный).
Пожалуй, основным и самым информативным методом обследования больных страдающих свищами прямой кишки остается пальцевое исследование. Ценность этого метода отмечали еще В. М. Мыш (1948), В. Р. Брайцев (1952), А. М. Аминев (1958). Пальпаторно можно определить: локализацию воспалительного инфильтрата, размеры, наличие размягчения, нередко удается ощутить шнуровидный рубец под слизистой. С помощью пальцевого исследования можно оценить степень рубцовых изменений параректальной клетчатки и стенки кишки, а также тонус сфинктера, который также нередко снижается из-за длительных воспалительных процессов в перианальной области. Однако главной целью исследования является определение внутреннего свищевого отверстия. Наиболее постоянным признаком является неровность рельефа слизистой оболочки (втяжения или площадки, где слизистая оболочка мало подвижна) по линии крипт на фоне уплотненного рубцом мышечного слоя и точечная, не всегда выраженная болезненность здесь же. Очень важно при исследовании стенок анального канала установить величину внутреннего отверстия. Нередко удается пропальпировать анальный сосочек, который подобно «сторожевому бугорку» зачастую вырастает у края внутреннего отверстия из-за длительного раздражения воспалительным экссудатом, аналогично разрастанию грануляционной ткани около наружных отверстий [12,18,30,46,88,136,228].
Статистическая обработка данных
Результаты лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки лигатурным методом разными авторами трактуются неоднозначно. Обращает на себя внимание весьма широкий диапазон показателей. Так количество рецидивов колеблется от 0 до 22% [37,60,73,119,143,166,185,200,266], а частота развития послеоперационной анальной инконтиненции составляет промежуток от 0 до 63% [153,178,184,201,228,263].
Методика рассечения экстрасфинктерного свища в просвет прямой кишки с восстановлением волокон сфинктера является предметом дискуссий колопроктологов на протяжении нескольких десятилетий. Принято считать, что применение данного метода при положительном исходе было бы самым благоприятным в функциональном отношении. Однако показания к выпол нению этого метода ограничены 1-2 степенью сложности. Главным недостат ком методики является большая вероятность нагноения послеоперационной раны, что почти всегда приводит к рецидивированию заболевания и разви тию анальной инконтиненции. В связи с этим большинство авторов отдают предпочтение лигатурному методу при IV степени или различным пластиче ским методам при I – III степени сложности свища [8,15,33,40,56,69,86,100,118,128].
По мнению А. А. Зарембы [54,55,56] выбор метода операции при данной патологии определяется отношением свищевого хода к лоно-прямокишечной мышце. Таким образом, если свищевой ход расположен ниже глубокой порции наружного сфинктера и лоно-прямокишечной мышцы, автором выполнялось иссечение свища в просвет прямой кишки и накладывались кетгутовые швы на волокна сфинктера без захвата слизистой оболоч-22 ки и кожного края раны. Мысли, высказанные А. А. Зарембой, прослежива ются и в работах некоторых зарубежных авторов (Dodi G., Moretti R., Girona J.). Однако если свищевой ход огибает глубокую порцию наружного сфинк тера или имеется выраженный рубцовый процесс, следует выполнить иссе чение свища с проведением лигатуры, так как при пересечении пуборекталь ной мышцы возникает полная каловая инконтиненция [55,91,180,181,238,262].
В середине ХХ века хирурги возлагали большие надежды на применение антибиотиков, именно в это время эта операция получила особенно широкое распространение, но в связи с большим количеством рецидивов (до 60%) число приверженцев этого метода значительно сократилось.
Еще один метод лечения сложных свищей прямой с рассечение сфинктера был предложен Л.У. Назаровым. Особенностью этого метода заключается в следующем: после рассечения свищевого хода с волокнами сфинктера выполняют дополнительное иссечение перианальной кожи таким образом, чтобы рана приобрела вид пики, острие которой обращено к ягодичной области. Пересеченные волокна сфинктера ушивают, после чего на кожную рану накладывают отдельные глухие швы, с целью уменьшения натяжения швов на сфинктере [98,99,100]. Метод имеет ограниченные показания и может быть выполнен только при узком свищевом ходе. Кроме того метод обладает всеми недостатками этой группы операций.
Оригинальную методику для оперативного лечения сложных свищей предложил в 1956 А. Н. Рыжих. Сущность метода сводится к следующему: свищевой ход после маркировки и зондирования иссекается на всем протяжении до стенки кишки и здесь отсекается. Остаток свищевого хода, проходящий через толщу стенки кишки, выскабливается острой ложкой и ушивается. После этого, внутреннее отверстие (если оно располагается в задней крипте) рассекается вместе со стенкой кишки и частью волокон сфинктера на глубину 1,5-2,5 см. Разрез начинается проксимальнее внутреннего отверстии и выводится на перианальную кожу на 1-2 см. Дополнительно иссекается внутреннее отверстие свища. Рана тампонируется со стороны просвета киш ки 5-14 дней. Такую же методику автор применял у мужчин при расположе нии внутреннего отверстия в передней крипте. Если же внутреннее отверстие свища располагалось в боковой крипте или в передней крипте у женщин, то автор предлагал со стороны просвета кишки иссекать ленту слизистой обо лочки длинной 3 см, шириной 1-2 см вместе с внутренним отверстием. После чего, слизистая ушивается двумя рядами кетгутовых швов и делается задняя дозированная сфинктеротомия на глубину 1-1,5см у мужчин 1см у женщин. Тампонада раны выполняется как и в основной методике [10, 12, 13, 44, 46, 113, 116, 118]. Операция по методу Рыжих технически сложна и сегодня применяется редко из-за высокой частоты рецидивов. Главным недостатком методики является то, что оставление даже незначительного участка свище вого хода приводит к рецидиву, а некалиброванная сфинктеротомия значи тельно повышает риск развития недостаточности сфинктера [138,139,149,188,223].
Ривкин В. Л. предложил радикальный вариант операции при экстра-сфинктерных свищах прямой кишки, сочетающий методики А. Н. Рыжих и W. B. Gabriel. Суть метода: свищевой ход после маркировки и зондирования иссекается на всем протяжении до стенки кишки и здесь отсекается. После чего, по зонду, проведенному в просвет кишки через культю свища, отдельным от раны промежности треугольным разрезом дистальную часть свища рассекают через его внутреннее отверстие. Оставшуюся культю выскабливают острой ложкой, обрабатывают антисептиком и ушивают двумя рядами швов. Кишку и рану тампонируют узкими лентами, пропитанными водорастворимой антисептической мазью [108,110]. По мнению некоторых авторов метод не имеет принципиальных отличий и, кроме того, обладает теми же недостатками, что и методика описанная А. Н. Рыжих [31,46].
Операционная техника MEINERO – эндоскопический метод лечения сложных анальных фистул. Для ее применения используется эндоскопическая стойка, монополярный электрод, фистулоскоп, линейный степлер. Фис-24
Техника операции
Главным условием качественного проведения исследования является полное отсутствие содержимого в просвете кишки.
Применение слабительных средств недопустимо, так как это приводит к искажению характера моторной активности кишечника. Необходимым условием также является отмена любых влияющих на моторную функцию кишки лекарственных препаратов не менее чем за 48 часов до проведения исследования. Исследование выполняется в положении на боку с согнутыми ногами в удобной для пациента позе.
Мы использовали четырехканальный поливиниловый зонд (внутренний диаметр канала 1 мл), по которому со скоростью 0,5 см/сек. циркулирует жидкость, нагнетаемая микропроцессором. Сокращение стенки прямой кишки деформируют мениск капли жидкости, что затем передается на воспринимающее (наружный тензодатчик) и регулирующее устройство. Зонд имеет три дистальных отверстия с интервалами 10 мм друг от друга и радиальной их ориентацией под углом 120 по отношению друг к другу, что позволяет одновременно исследовать двигательную активность различных отделов прямой кишки. Запись начинали через 15-20 минут после введения зонда в кишку на глубину 10 см, что позволяет исключить влияние возможных помех.
Определение порога чувствительности прямой кишки проводили путем нагнетания воздуха через зонд в резиновый баллон (до 90 мл). Одновременно определяли растяжимость прямой кишки по следующей методике: вычитали объем первой чувствительности из максимально терпимого объема; давление, достигнутое при первой чувствительности, вычитали из давления, возникшего при максимально терпимом объеме; затем разницу в объеме делили на разницу в давлении.
Путем пошагового извлечения зонда из прямой кишки определяли длину анального канала, тонус сфинктера в покое и при сжатии [93].
Аноректальная манометрия была выполнена 10 (7,8%) больным с жалобами на недержание жидкого кала и газов. У 8-ми пациентов диагностиро вана посттравматическая послеоперационная недостаточность анального сфинктера I степени, у 2-х человек – II степени.
Еще один метод, применяемый нами для оценки функционального состояния сфинктеров прямой кишки у пациентов в предоперационном периоде – расчет показателя держания кала по Wexner. Методика представлена в таблице 8.
У 10 (7,8%) пациентов, предъявлявших жалобы на недержание жидкого кала и газов, было отмечено нарушение качества жизни, требующее коррек ции, и связанное с наличием у них послеоперационной недостаточности I степени у 8, II степени у 2 человек.
Для оценки функциональных результатов 36 больным выполняли ано-ректальную манометрию и сфинктерометрию в сроки от 1месяца до 3 лет после завершения лечения. Сфинктерометрия выполнялась по методике предложенной А. М. Аминевым в 1973 году. Клиническая оценка анального рефлекса и наличия и степени недостаточности запирательного аппарата выполнялась по общепризнанной методике. Исследование проводилось в утреннее время, после приема пищи пациентом. Накануне больному ставили одну-две очистительные клизмы. Сначала выполняли осмотр перианамльной области, затем штриховым движением производили раздражение перианаль-ной кожи и определяли анальный рефлекс, который отражает состояние нервно-рефлекторной способности мышц наружного сфинктера.
В ряде случаев для выявления гнойных полостей или затеков в околопрямокишечной клетчатке, а также невидимых глазом внутренних свищевых отверстий, мы применяли трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) стенок прямой кишки по методике, разработанной в ГНЦ «Коло-проктологии». Исследование выполняли на кушетке в положении пациента на боку или в коленно-локтевом положении. Специальный датчик диаметром 10 мм, частотой 7,5 МГГц, герметично покрытый резиновой оболочкой, вводили в анальный канал на глубину 6-12 см. После чего заполняли резиновый резервуар, покрывающий датчик, физиологическим раствором для более тесного соприкосновения стенок оболочки со стенками анального канала. При выполнении исследования оценивалась толщина мышечного слоя сфинкте-рального аппарата, а также наличие воспалительного и рубцового процессов в его толще. Оценивалась также стенка кишки, выявляли внутреннее свищевое отверстие, наличие рубцовых изменений, воспаления, толщину мышечного и слизистого слоев. А также определяли наличие в параректальной клетчатке гнойных полостей и затеков. Трансректальное ультразвуковое исследование выполнено 32 (25%) пациентам, выявить локализацию облитери- рованного внутреннего отверстия удалось у 2 (1,5%) больных, получить дополнительную информацию о рубцовых изменениях и наличии гнойных полостей и затеков у 8 (6,25%) пациентов.
Таким образом, следует добавить, что в результате проведенного комплекса диагностических процедур направленных на выявление локализации внутреннего отверстия свища, наличие рубцовых изменений в анальном канале и околопрямокишечной клетчатке, а также расположения гнойных полостей и затеков диагноз: экстрасфинктерный свищ прямой кишки был установлен у всех 128 пациентов.
На втором этапе осуществляли выбор конкретного статистического метода в зависимости от трех основных факторов, изученных на первом этапе: типа анализируемых учетных признаков; характера распределения анализируемых признаков; числа и типа изучаемых выборок (зависимые или независимые). Результаты обработаны с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакета анализа STATISTICA, версия 6,0 и в Excell. Для сравнения двух групп по одному признаку использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения относительных величин применялся критерий 2. Различия считали достоверными при р 0,05
Несмотря на многолетние попытки колопроктологов разработать способ лечения сложных свищей прямой кишки, единого мнения относительно выбора методики на сегодняшний день не существует. Решающее значение при выборе операции имеют следующие факторы: ширина внутреннего отверстия и рубцовые изменения в окружающей его слизистой оболочке, а также наличие в параректальной клетчатке гнойных полостей и инфильтратов. Однако основным принципом, которым мы старались руководствоваться в нашей работе это выбор оперативной методики позволяющей минимально травмировать волокна сфинктера. Нами предложен способ радикального хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. В основу предлагаемого метода положены свойства препарата «Тахокомб», которые позволяют полностью герметизировать внутреннее свищевое отверстие, не допуская, таким образом, проникновение кишечной флоры в параректаль-ную клетчатку
Сравнительный анализ результатов лечения пациентов трех исследуемых групп
У 35 из 36 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде не зафиксировано случаев анальной недостаточности или рецидива заболевания. Результаты лечения этих пациентов оценены как хорошие, доля этих больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки составила 97,2%.
Удовлетворительные результаты у пациентов третьей исследуемой группы были зафиксированы в одном случае. Следует отметить, что у данного пациента анальная инконтиненция первой степени отмечалась еще в предоперационном периоде и являлась следствием ранее перенесенных оперативных вмешательств. В остальных случаях в отдаленные сроки после операции по предложенной нами методике случаев послеоперационной недостаточности не отмечалось. Неудовлетворительными результаты хирургического лечения были также в одном случае и составили 2,8%. В качестве клинического примера предлагаем вашему вниманию историю болезни пациента:
Пациент К. 35 лет № истории болезни 17515. Поступил в отделение колопроктологии для обследования и решения вопроса об оперативном лечении в плановом порядке.
Жалобы: на периодически возникающие тянущие боли в области прямой кишки, наличие наружного свищевого отверстия в перианальной области, из которого периодически отмечает выделения серозно-гнойного характера.
Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение одиннадцати месяцев, когда после самопроизвольно вскрывшегося острого парапроктита (за медицинской помощью не обращался) сформировался свищ прямой кишки. Дважды оперирован по поводу свища прямой кишки в ЦРБ по месту жительства. Интервал между операциями составил 6 месяцев. Приблизительно за месяц до поступления в отделение колопроктологии второй городской больницы города Ставрополя вновь отметил жалобы на наличие наружного свищевого отверстии, серозно-гнойные выделения в перианальной области, анальный зуд, жжение, чувство неполного опорожнения кишечника.
Объективный статус: при поступлении состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная и мышечная система без видимой патологии. Отёков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/80 миллиметров ртутного столба. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени у края рёберной дуги. Почки и селезёнка не пальпируются. Стул самостоятельный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.
Локальный статус: в перианальной области справа от ануса на расстоянии 3,0 см наружное свищевое отверстие до 0,2 см. в диаметре. Свищевой ход идет вдоль прямой кишки в ишиоректальное пространство, экстрасфинктерно. При пальпации слабая болезненность, скудное серозно-гнойное отделяемое.
Ректально: тонус сфинктера сохранен. На уровне задних крипт на 6-ти часах внутреннее свищевое отверстие до 0,3 см в диаметре. При маркировке красящее вещество поступает в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие. Установлен диагноз: экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности.
Данные клинического обследования: Общий анализ крови: Гемоглобин. - 140 г/л; Эритроциты -4,1x10 12 г/л; Лейкоциты – 10,2x10 9 г/л; п/я. - 3%, с/я. - 55%, л. - 18%, м. - 7%; Биохимический анализ крови: Общий белок - 68 г/л; Прямая фракция билирубина –14,2 мкмоль/л; АЛТ - 22 Ед/л; АСТ - 24 Ед/л; мочевина – 3,60 ммоль/л; креатинин - 50 ммоль/л.
Фистулография: после введения рентгенконтрастного вещества (урографин) через подключичный катетер на рентгенограммах выявлено сообщение свищевого хода с просветом толстой кишки, в которой определяется большое количество урографина (рис. 25).
ТРУЗИ: на глубине 28 мм от визуализируется участок пониженной эхогенности с четкими контурами - параректальный свищ.
Оперирован. Выполнено: Выделение острым путем свищевого хода, иссечение рубцовых тканей, вскрытие и дренирование гнойного затека. Со стороны просвета прямой кишки выполнено низведение слизисто-мышечного лоскута (пластика внутреннего отверстия по Джад-Робле).
Под перемещенный лоскут на внутренне отверстие свища со стороны про-81 света кишки уложена пластина «тахокомб» 1 1,5. Трансплантат низведен и фиксирован отдельными швами.
Фистулограмма больного К. 35 лет, № истории болезни 17515 Диагноз: экстрасфинктерный свищ прямой кишки III степени сложности. Контрастируется свищевой ход. В послеоперационном периоде был проведен полный спектр консервативных мероприятий (ежедневные перевязки, физиолечение), лоскут прижился. Больной выписан на 11 сутки после операции. Через 6 месяцев после выписки повторно поступил в отделение с клиникой рецидива заболевания.
Жалобы: на наличие наружного свищевого отверстия в перианальной области, из которого отмечаются выделения серозно-гнойного характера.
Локальный статус: в перианальной области справа от ануса на расстоянии 3,0 см послеоперационный рубец, в центре которого наружное свищевое отверстие до 0,3 см. в диаметре. Свищевой ход идет вдоль прямой кишки в ишиоректальное пространство, экстрасфинктерно.
Ректально: тонус сфинктера сохранен на уровне задних крипт на 6-ти часах внутреннее свищевое отверстие до 0,5 см в диаметре, выраженные рубцовые изменения. При маркировке красящее вещество обильно поступает в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие, расположенное в задней крипте.
Установлен диагноз: экстрасфинктерный свищ прямой кишки 4 степени сложности. Оперирован. Выполнено иссечение свищевого хода, вскрытие гнойных затеков, проведение лигатуры.
Послеоперационный период без особенностей, лигатура 1 раз в 3-4 дня тонически подтягивалась, на 24 сутки произошло прорезывание лигатуры, под местной анестезией пересечен кожный мостик.
На основании полученных данных, основанных на результатах наблюдения за пациентами III группы, которым выполнена операция по предложенной нами методике, можно сделать следующие выводы: применение этого способа оперативного лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки позволяет достичь хороших результатов в сохранении функции сфинкте-83 рального аппарата, благодаря наименьшей травматизации мышечных волокон. А благодаря свойствам препарата «тахокомб» достигается идеальный гемостаз в области внутреннего отверстия под перемещенным лоскутом, что в свою очередь значительно снижает вероятность отслоения последнего в послеоперационном периоде, а также благодаря тому, что препарат создает водо- и воздухонепроницаемый герметичный слой устраняется сама причина заболевания: проникновение кишечной микрофлоры в околопрямокишечную клетчатку. Применение разработанного метода оперативного лечения экстра-сфинктерных свищей прямой кишки различной степени сложности позволяет добиться хороших результатов у 97 % оперированных больных.
Все вышеизложенное позволяет нам полагать, что предлагаемый метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки может быть операцией выбора при лечении пациентов с данной патологией.
![Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4612/185485.png "Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич")
