Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс] Бородкин Андрей Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Состояние проблемы лечения экстрасфинктерных свищей

Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследовании

Глава 3 Методика сегментарной проктопластики

Глава 4 Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным способом

Глава 5 Пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным методом и лигатурным способом ...

Заключение 102

Выводы 116

Практические рекомендации 118

Библиография

• Состояние проблемы лечения экстрасфинктерных свищей
• Характеристика клинических наблюдений и методы исследовании
• Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным способом
• Пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным методом и лигатурным способом

Введение к работе

Актуальность проблемы. Свищи прямой кишки - одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний и составляет до 15% случаев госпитализации больных в специализированные отделения [14,27].

Для определения лечебной тактики при этом заболевании в настоящее
время наиболее широко применяется классификация свищей прямой кишки,
основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера.
Согласно этой классификации ректальные свищи делятся на:

интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные [14,27].

Если хирургическое лечение интрасфинктерных и

транссфинктерных свищей в достаточной мере разработано и дает хорошие результаты, то вопросы лечения экстрасфинктерных свищей до настоящего времени остаются актуальными. Это обусловлено высоким риском развития рецидива свища, который составляет от 4,7% до - 33%, а также анальной инконтиненции, отмечаемой в 5 - 83% после предпринятых оперативных вмешательств [14,74,133].

Этими обстоятельствами объясняется большое количество различных способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей, каждый из которых решает три основные задачи: иссечение свищевого хода, вскрытие и дренирование гнойных полостей в параректальной клетчатке, ликвидацию внутреннего свищевого отверстия.

Невыполнение хотя бы одной из этих задач, как правило, приводит к рецидиву заболевания.

Ликвидация внутреннего свищевого отверстия является наиболее ответственным этапом операции, так как от этого в большей степени зависят непосредственные и функциональные результаты лечения [26,27].

Методы хирургических вмешательств при экстрасфинктерных свищах можно разделить на три принципиально различные группы: лигатурный, иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера, пластические

4 способы.

Лигатурный метод, является достаточно надежным для ликвидации свища, однако сопровождается высоким риском развития анальной инконтиненции (до 63%) [140].

Иссечение свища в просвет кишки с ушиванием сфинктера может привести к анальной инконтиненции, рецидиву свища, связанных с несостоятельности швов анального сфинктера, (14 - 33%) [75,79].

Пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия, основанные на пластике внутреннего свищевого отверстия перемещенной слизистой оболочкой прямой кишки, широко применяются в современной хирургии экстрасфинктерных свищей. Существует более 100 модификаций этого способа, однако основной его принцип сводится к мобилизации лоскута слизистой оболочки прямой кишки с последующим перемещением и фиксацией лоскута таким образом, чтобы последний прикрывал область внутреннего свищевого отверстия. Данные методики обеспечивают хорошие функциональные результаты, так как при этом не повреждаются волокна анального сфинктера, однако существенным их недостатком является высокий риск раннего рецидива свища вследствие некроза или ретракции низведенного лоскута, обусловленного нарушением его кровоснабжения [42,61,89]. Однако отсутствуют данные по изучению кровоснабжению перемещенной слизистой оболочки прямой кишки и изучению функции запирательного аппарата прямой кишки, вероятно, из-за редкого применения этих операций в практике.

Вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности этой проблемы и заставляют нас искать новые методы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

5 Для достижения этой цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать методику хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки с иссечением свищевого хода и ликвидацией внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал.

2. Оценить особенности кровоснабжения перемещаемого сегмента стенки прямой кишки интраоперационно и в различные сроки после операции методом лазерной доплеровской флоуметрии.

3. Выявить особенности течения послеоперационного периода, возможные осложнения, их частоту, причины и разработать меры профилактики и установить сроки реабилитации пациентов, оперированных предложенным методом.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки по предложенной методике с лигатурным методом.

5. Изучить функцию запирательного аппарата прямой кишки в до- и послеоперационном периоде.

6. Определить показания и противопоказания к предложенному пластическому методу хирургического вмешательства.

Для решения поставленных задач использовались следующие методы
исследований: общепринятые клинические, эндоскопические,

рентгенологические, ультразвуковые, физиологические. Использовалось
оборудование клинических подразделений ГНЦ Колопроктологии

Росздрава, оборудование рентгенорадиологического отдела, оборудование патоморфологический, клинической и патофизиологической лаборатории, оборудование операционных, медицинский архив ГНЦ Колопроктологии Росздрава.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 117 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированными в ГНЦ Колопроктологии и находящимися под амбулаторным наблюдением в период с 1992 по 2004 год.

Научная новизна исследования:

7. Впервые разработан и внедрен в хирургическую практику метод сегментарной проктопластики для лечения экстрасфинктерных свищей, основанный на иссечении свища и ликвидации внутреннего свищевого отверстия путем низведения полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал (приоритетная справка N 022162/2006120399).

8. Произведено изучение показателей микроциркуляции перемещенного трансплантата методом лазерной допплеровской флоуметрии в дооперационном периоде, интраоперационно, а также в различные сроки после операции.

9. Изучено функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки пациентов, оперированных по предложенной методике в дооперационном, раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость работы:

Предлагаемый способ эффективен для хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Его применение в сравнении с традиционно применяемым лигатурным методом позволило добиться уменьшения числа случаев развития послеоперационной анальной инконтиненции с 37,5% до 5,6%. Сократился послеоперационный койко-день с 37 до 17 дней; сроки заживления послеоперационной раны - с 48 до 32 дней.

7 Метод сегментарной проктопластики может быть применен в условиях

специализированных колопроктологических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

10. Операцией выбора у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки является иссечение свища, сегментарная проктопластика.

11. Противопоказаниями для выполнения хирургического вмешательства по данной методике являются активный воспалительный процесс в параректальной клетчатке и наличие выраженного рубцового процесса в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки, которые не позволяют осуществить мобилизацию полнослойного сегмента прямой кишки.

12. Предложенный способ позволяет значительно снизить риск развития анальной инконтиненции.

13. При применении сегментарной проктопластики в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки сокращаются сроки пребывания в стационаре и период реабилитации оперированных пациентов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, методических рекомендаций 1, сделано 3 доклада на научно-практических конференциях ГНЦ Колопроктологии Росздрава.

8 Реализация результатов работы.

Полученные разработки применяются в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава», отделении неотложной проктологии 15 ГКБ г. Москвы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Колопроктологии РМАПО.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицами, 11 графиками и 5 схемами. Указатель литературы содержит 142 источника, из которых отечественных 41 и иностранных 101.

Считаю свои долгом выразить искреннюю признательность за предоставленную возможность проведения данного исследования в стенах ФГУ «ГЕЦ Колопроктологии Росздрава» директору Центра академику РАМН, лауреату Государственной премии, доктору медицинских наук, профессору Воробьеву Геннадию Ивановичу. Научному руководителю — доктору медицинских наук Кузьминову Александру Михайловичу - за огромную помощь и постоянную поддержку при выполнении работы, коллективу рентгенорадиологического отдела ГНЦ Колопроктологии, коллективу лаборатории патологической физиологии - за помощь и содействие в проведении исследования.

Хочу поблагодарить коллектив 1 клинического отделения, а также всех сотрудников Центра, оказавших помощь при выполнении данной работы.

Состояние проблемы лечения экстрасфинктерных свищей

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) — хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. В отечественной литературе при определении названия этой болезни часто на первое место ставится термин «хронический парапроктит» [3,5, 14,18]. Вопросы патогенеза, диагностики и хирургического лечения свищей прямой кишки достаточно широко представлены как в отечественной, так и в зарубежной литературе [3,4,6,11,14,18,38112,121,123,126] Если придерживаться общепринятой теории, что и острый парапроктит и свищ прямой кишки имеют общую причину, эти два заболевания можно рассматривать одновременно. Абсцесс - острое проявление заболевания, свищ — хроническое состояние. По данным различных авторов, свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности [4,6,11,1430,43,55,101]. В структуре заболеваемости мужчины преобладают с соотношением мужчины-женщины, варьирующим от 2:1 [119] до 3:1 [90,136]. Наибольшее число заболевших находятся в возрасте от 30 до 50 лет. Формирование острого и хронического парапроктита может быть вызвано специфическими и неспецифическими факторами. Неспецифическим считается парапроктит крипто-гландулярного происхождения. Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением болезни Крона, туберкулеза, актиномикоза, возникающий вследствие наличия инородного тела, рака, лимфомы, травмы, клизмы, хирургических вмешательств (ятрогенный), радиации, лейкоза [2, 5,14,17,27,43,55].

Изучение нормальной анатомии выявило наличие анальных желез в середине анального канала на уровне крипт, частично проникающих в межсфинктерное пространство. Обструкция протоков этих желез по тем или иным причинам приводит к застою секрета и развитию гнойного процесса.

По мнению многих авторов, инфицирование анальных желез является основной причиной парапроктита [65,67,114]. В острой форме, такие инфекции протекают как абсцесс; при переходе в хроническую форму, после вскрытия абсцесса, как свищ прямой кишки. Уже 1878, Chiari сначала описал анальные протоки и железы, которые выделяли содержимое в анальный канал в области кожно-слизистого перехода. В 1956 Eisenhammer S. [67] относил большинство параректальных абсцессов и свищей прямой кишки к инфекции анальных желез, локализующихся в межсфинктерном пространстве. Операционные препараты (иссеченные свищи) были тщательно изучены Parks A.G. [114], Morson B.C. и Dawson I.M.P. [ПО]. Общее количество инфицированных препаратов составило 90 %.

Morson B.C. и Dawson I.M.P. [ПО] полагают, что хроническое течение парапроктита (возникновение свища прямой кишки) обусловлено наличием железистого эпителия в области внутреннего свищевого отверстия препятствующего заживлению. Lunniss P.J. [103] полагает, что постоянство анального свища может быть в большей степени связано с эпителизацией самого свищевого хода. Эпителизация по крайней мере части хода была найдена в 13 из исследованных 18 свищей. Seow-Choen F. & al. [124] изучил микрофлору отделяемого свища у 25 пациентов. При этом установлено, что преобладающими организмами были Escherichia coli (22 %), Enterococcus spp (16 %), и Bacterioides fragilis (20 %). В результате авторы пришли к выводу, что хроническое воспаление в анальных свищах, не связано с наличием патогенной флоры, не свойственной здоровому организму.

В литературе существует много классификаций свищей прямой кишки. Некоторые были очень просты и не представляли никакой ценности в плане определения тактики лечения; другие использовали термины, по-разному трактующиеся хирургами. Например, экстрасфинктерному свищу прямой кишки, по отечественной классификации, соответствует супрасфинктерный свищ по классификации Паркса, экстрасфинктерный же свищ по этой классификации, как правило, вторичный - травматический, вызванный воспалением в параректальной клетчатке и т.д. и открывается в прямую кишку выше анальных крипт. Основная цель классификации — помощь врачу в определении тактики лечения. [135,137].

В отечественной литературе и практической медицине в основном используется следующая классификация свищей прямой кишки [4, 14, 27]: 1. Интрасфинктерные или подкожно-подслизистые свищи. 2. Транссфинктерные свищи. 3. Экстрасфинктерные свищи. Самыми сложными для выбора тактики хирургического лечения в связи с вариантами расположения свищевого хода и гнойных затеков относительно структур анального сфинктера являются экстрасфинктерные свищи прямой кишки. В связи с этим, сотрудниками Научно исследовательского института проктологии была разработана очень удобная классификация экстрасфинктерных свищей прямой кишки по степени сложности, Дульцев Ю.В., Саламов К. Н. [14]: I степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. II степень: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. III степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. ТУ степень: широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

Множество зарубежных авторов сделало значительные вклады в изучение анатомии свища, полагая, что это во многом может облегчить создание приемлемой классификации свищей и, как следствие, выбор хирургической тактики. Eisenhammer S. [65] подчеркнул важность межсфинктерного пространства, и его роль в патогенезе развития свища. Steltzner Fr. [130] классифицировал свищи прямой кишки в три основных группы: межмышечные (между внутренним и внешним сфинктерами), транссфинктерные (распространение через наружный сфинктер в — ишиоректальную ямку), и extrasphincteric (ход, проходящий непосредственно от перианальной кожи до уровня ишиоректальной ямки, мышц поднимающих задний проход в прямую кишку, снаружи обоих сфинктеров). Lilius H.G. [99] развивал концепцию межмышечного распространения. Наконец, Parks A.G., Gordon Р.Н., Hardcastle J.E. [113] описали классификацию, которая в настоящее время наиболее широко используется в зарубежной хирургии.

Характеристика клинических наблюдений и методы исследовании

В основу данной работы положен анализ наблюдений и лечения 117 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находящихся на стационарном лечении в ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росздрава» в 1992-2004 годах. В исследуемую группу вошли только пациенты, у которых были свищи прямой кишки крипто-гландулярного происхождения, т.е. больные хроническим парапроктитом. Больные со свищами врожденного генеза или возникшими после бытовых, родовых и других травм в исследуемую группу не включались, так как этиология свища у них не связана с воспалением в крипте, что определяет принципиально иной подход к их лечению.

Для проведения сравнительной оценки результатов лечения оперированных больных, последние были разделены на две группы — основную, в которую вошли 60 пациентов, оперированных методом сегментарной проктопластики и контрольную группу, пациенты которой (57 человек) оперированы лигатурным методом. Основная группа больных составила 60 человек. Среди них мужчин было 47 (78,3%), женщин 13(21,7%). Контрольная группа больных составила 57 человек. Среди них мужчин было 45 (78,9%), женщин 12 (21,1%) (таблица 3). Возраст пациентов основной группы, варьировал от 19 до 62 лет и в среднем составил 42,3±8,6 лет. Возраст пациентов контрольной группы, варьировал от 21 до 67 лет и в среднем составил 43,0±4,3 лет.

Длительность анамнеза у большинства пациентов основной и контрольной групп варьировала от 6 месяцев до 5 лет. В основной группе доля пациентов с такой длительностью анамнеза составила 71,6%, в контрольной - 71,9%.

В общей сложности пациенты основной группы ранее перенесли 78 хирургических вмешательств по поводу острого парапроктита или свища прямой кишки. Следует отметить, что формирование свища в результате самопроизвольно вскрывшегося парапроктита отмечено лишь в 23 случаях (38,4%). До поступления в стационар 37 (61,6%) пациентов основной группы перенесли от 1 до 9 оперативных вмешательств по поводу парапроктита, свищей прямой кишки, эпителиального копчикового хода. 25 исследуемых (41,7%) перенесли только вскрытие острого парапроктита, 12 (20,0%) - радикальные операции по поводу свища прямой кишки. Таким образом, у 12 пациентов (20,0%) свищ носил рецидивный характер.

Пациенты контрольной группы ранее оперированы в общей сложности 54 раза по поводу острого парапроктита или свища прямой кишки. До поступления в стационар ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ 37 (64,9%) пациентов контрольной группы перенесли от 1 до 4 оперативных вмешательств по поводу парапроктита, свищей прямой кишки. Из них 24 (42,1%) пациентов перенесли вскрытие острого парапроктита, остальные пациенты перенесли радикальные операции по поводу свища прямой кишки. Из приведенной таблицы видно, что количество ранее перенесенных хирургических вмешательств у пациентов основной группы примерно на 1/3 больше, чем у пациентов контрольной группы

Для определения степени сложности свища мы использовали классификацию экстрасфинктерных свищей, разработанную в ГНЦ Колопроктологии Росздрава (Саламов К.Н., Дульцев Ю.В. 1973). В основной группе доля больных экстрасфинктерными свищами III-IV степени сложности составляла 70 %, в контрольной свищи III-IV степени сложности составили 73,7 (%). При сравнении степени сложности свища у пациентов основной и контрольной групп не выявлено достоверных различий. Следовательно, основная и контрольная группа сопоставимы по этому признаку.

Таким образом, по возрасту, полу, длительности анамнеза, количеству и характеру перенесенных ранее операций по поводу свищей прямой кишки основная и контрольная группа были сравнимы.

Наиболее характерной жалобой пациентов исследуемой группы, выявленной у 112 человек (95,7%) было выделение гноя из свищевых отверстий, расположенных на коже промежности. При отсутствии наружного дренирования пациенты отмечали вьщеления гноя из прямой кишки в виде примеси в кале при опорожнении кишечника либо в виде помарок на нижнем белье.

Второй по частоте жалобой (73 пациента — 62,4%) явились боли в области промежности и заднем проходе, возникающие при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя. На периодические подъемы температуры предъявляли жалобы 17 пациентов (14,5%). Величина подъемов температуры колебалась от субфебрильных цифр до 39С, и, как правило, сопровождалось болевым синдромом с последующим обильным выделением гноя из прямой кишки, свищевых отверстий на области промежности, после чего отмечалось улучшение самочувствия. Причиной подъема температуры у этих больных явились обострения хронического парапроктита.

Жалобы, соответствующие той или иной степени недостаточности анального сфинктера активно предъявляли 8 пациентов (6,8 %). При этом 6 (5,1%) из них отмечали недержание газов, а 2 (1,7%)пациента - жидкого стула. Наличие этих жалоб мы связываем с характером выполненных ранее оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свищей прямой кишки, сопровождавшихся травмой запирательного аппарата прямой кишки.

Результаты хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным способом

Одной из причин, обусловливающих неудачи при пластических операциях по поводу экстрасфинктерных свищей прямой кишки, основанных на пластике внутреннего свищевого отверстия перемещенной слизистой прямой кишки является некроз перемещенного трансплантата в связи с нарушением его кровоснабжения, с последующей его ретракцией, что, как правило, приводит к раннему рецидиву свища.

Поэтому, при прогнозах хирургического лечения в группе пациентов, оперированных с применением сегментарной проктопластики, особое внимание мы уделяли кровоснабжению перемещаемого трансплантата. Для оценки эффективности кровоснабжения низводимого лоскута нами проведено изучение микроциркуляции мобилизованного сегмента стенки прямой кишки методом лазерной допплеровской флоуметрии. Для оценки особенностей кровоснабжения перемещенного трансплантата нами использовался метод лазерной доплеровской флоуметрии. При этом нами оценивались следующие параметры: Показатель микроциркуляции — отношение концентрации эритроцитов в единице объема к усредненной скорости движения эритроцитов. Сосудистый тонус- показатель тонуса прекапиллярных сфинктеров. . . Индекс эффективности микроциркуляции- отношение артериального притока к венозному оттоку. Оценка указанных параметров проводилась до операции, интраоперационно — после мобилизации сегмента стенки прямой кишки, в раннем послеоперационном периоде - до 4 дней после вмешательства и в отдаленные сроки от 2 до 4 месяцев после операции у 17 пациентов (таблица 8).

Оценивая особенности капиллярного кровотока в предполагаемой проекции перемещаемого сегмента стенки прямой кишки, до операции мы наблюдаем некоторое повышение показателя микроциркуляции по сравнению с нормой, что мы связываем с воспалительными процессами в области параректальной клетчатки, анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки.

После перемещения трансплантата в ходе хирургического вмешательства можно выявить, снижение ПМ на 1/3 по сравнению с исходной величиной, что вероятно связано с уменьшением притока артериальной крови к перемещенному сегменту нижнеампулярного отдела прямой кишки.

В раннем послеоперационном периоде на 3-4 день, проведено контрольное исследование, которое показало снижение величины показателя микроциркуляции в 2 раза по сравнению с исходными.

При исследовании ЛДФ выполненном через 4 месяца, мы отметили снижение ПМ до 5,3+0,4, что практически в 2 раза ниже по сравнению с исходными и нормальными величинами, но эти показатели стойко удерживаются на уровне данных, полученных через 3-4 дня после операции.

Характеризуя показатели сосудистого тонуса, мы отметили, что у пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки уже до операции отмечается повышение тонуса прекапиллярных сфинктеров в 7 раз (1,52+0,04) по сравнению с нормальными показателями (0,22+0,01). Выявленные изменения позволяют нам предполагать заметное влияние воспалительных изменений в параректальной клетчатке и стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки на гладкомышечные элементы стенки капиллярных сосудов слизистой прямой кишки в предполагаемой проекции перемещаемого сегмента стенки прямой кишки. Интраоперационно отмечается повышение СТ почти в 12 раз (2,57+0,12) по сравнению с нормальными показателями. Эти изменения мы можем трактовать как спазм гладкомышечных элементов стенки капиллярных сосудов слизистой прямой кишки в ответ на операционную травму. Через 3-4 дня диагностировано снижение показателей сосудистого тонуса в 8 раз по сравнению с интраоперационными величинами и в 5 раз по сравнению с дооперационными значениями, отмечается тенденция к нормализация этих величин. Через 3 месяца показатели СТ достигают нормы.

Оценивая индекс эффективности микроциркуляции, показывающий соотношение артериального притока к венозному оттоку, нужно отметить повышение последнего интраоперационно примерно на 1/4. Однако уже к 3 — 4 дню после операции ИЭМ несколько снижается относительно нормального значения. При исследовании через 4 месяца после операции индекс эффективности микроциркуляции соответствует нормальным значениям. Таким образом, сохраняется преобладание артериального притока над венозным оттоком, что говорит об отсутствии трофических изменений перемещенного сегмента стенки прямой кишки.

Через 4 месяца после перемещения сегмента стенки прямой кишки, в анальный канал показатель микроциркуляции снизился практически вдвое, по сравнению с нормальными значениями, однако, несмотря на это, индекс эффективности микроциркуляции находился в пределах нормальных значений, что свидетельствует об адекватном кровоснабжении перемещенного трансплантата.

Таким образом, проведенное исследование ЛДФ у пациентов до и после операции позволяет сказать об уже имеющихся до операции изменениях параметров ЛДФ у больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. Выявлена тенденция к снижению СТ и ПМ по сравнению с исходными в раннем послеоперационном периоде. Отмечена нормализация СТ в отдаленном периоде, снижение показателей ПМ в несколько раз по сравнению с исходными при стабильном состоянии показателя ИЭМ, как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько месяцев после. Это обусловлено ликвидацией воспалительных явлений в параректальной клетчатке, анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки, а также адекватно сохраняющимся кровоснабжением перемещенного полнослойного сегмента стенки прямой кишки в анальный канал .

Пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных предложенным методом и лигатурным способом

Для проведения сравнительной оценки результатов лечения оперированных больных, последние были разделены на две группы -основную, в которую вошли 60 пациентов, оперированных методом сегментарной проктопластики и контрольную группу, пациенты которой (57 человек) оперированы лигатурным методом. Учитывая, что одной из причин, заставивших нас разработать новую методику хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, явился риск развития анальной инконтиненции у пациентов, оперированных традиционными способами, мы сочли необходимым провести сравнительный анализ функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки у пациентов, оперированных по предложенной методике (основная группа) и лигатурным методом (контрольная группа).

Для этого нами проведено физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки в дооперационном периоде 36 пациентам основной и 32 пациентам контрольной групп. Исследование включало в себя манометрию (таблица 12), электромиографию и сфинктерометрию. Таким образом, из представленной таблицы следует, что различия между показателями манометрии внутреннего сфинктера у пациентов основной и контрольной групп достоверны, но в цифровом выражении находятся в пределах нормальных значений в дооперационном периоде (График 4). Таким образом, средние численные показатели, характеризующие состояние запирательного аппарата прямой кишки в основной и контрольной группах, находились в пределах нормальных величин. Однако, по клиническим данным выявлено наличие недостаточности анального сфинктера различной степени у пациентов основной и контрольной групп, ранее оперированных по поводу свища прямой кишки .

Как показывает таблица 15, в основной группе недостаточность анального сфинктера I ст. в дооперационном периоде выявлена у 2 пациентов. У пациентов контрольной группы анальная инконтиненция I ст. отмечена в 5 случаях

Таким образом, основная и контрольная группы в дооперационном периоде сравнимы по основным рассматриваемым критериям, что позволяет провести дальнейшее изучение их в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Нами проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, оперированных по предложенной пластической методике и наиболее распространенным лигатурным методом. Сроки наблюдения пациентов составили от 6 месяцев до 12 лет.

Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей у пациентов оперированных методом иссечения свища, сегментарной проктопластики и лигатурным методом нами изучены следующие показатели: 1. сроки заживления послеоперационной раны; 2. наличие или отсутствие рецидивов заболевания; 3. функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки; 4. сроки пребывания в стационаре после операции. Уменьшение сроков послеоперационного пребывания в стационаре и сроков заживления послеоперационной раны у пациентов, оперированных по предложенной пластической методике, мы объясняем изоляцией кишечного содержимого от промежностной раны перемещенным полнослойным сегментом стенки прямой кишки, что предотвращает инфицирование раны промежности и, как следствие, способствует ускорению репарационных процессов. При лигатурном же методе сохраняется связь прямой кишки и промежностной раны, что неблаготворно влияет на процессы заживления. Кроме того, больные, оперированные лигатурным методом, требуют таких манипуляций, как неоднократное затягивание лигатуры и, в дальнейшем, пересечения мостика тканей под лигатурой, что также может вызвать увеличение периода реабилитации.

В контрольной группе рецидивы отмечены в 3 случаях (6,8%). В одном случае - ранний рецидив, и в двух случаях рецидивы в отдаленные сроки. Причиной их явилось недиагностированное дополнительное внутреннее свищевое отверстие в одном случае и неадекватно дренированные или не диагностированные гнойные затеки в двух остальных.

Для сравнительной оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки в послеоперационном периоде больным выполнялось физиологическое исследование, включающее в себя электроманометрию, сфинктерометрию, электромиографию. Электроманометрия выявила, что при применении предложенного метода показатели состояния функции внутреннего сфинктера приближаются к нормальным величинам. Приведенные данные свидетельствуют, что при лигатурном методе наблюдается ослабление рефлекторных ответов и снижение давления в анальном канале в проекции сфинктера (таблица 17).

Анализ данных манометрии у пациентов основной группы выявил нормальные показатели давления в анальном канале 61,0±3,0 (норма 49-67 мм.рт.ст.); некоторое повышение порога ректоанального рефлекса до 27,0±0,5 (норма 15-24 см.куб.); нормальную амплитуду ректоанального рефлекса 23,5+0,5 (норма 20-26 мм.рт. ст.) и длительность ректоанального рефлекса-12,7+0,5 (норма 12-15 сек.).

При исследовании, проведенном у пациентов контрольной группы отмечено некоторое снижение следующих параметров: давления в анальном канале находится у нижней границы нормы и составляет 49,4±2,4 мм.рт.ст., амплитуды ректоанального рефлекса, составившей 19,0±0,4 мм.рт.ст. и увеличение длительности ректоанального рефлекса до 17,3±0,4 сек. Порог ректоанального рефлекса остается в пределах нормальных значений и составляет 18,0±0,4 см.куб. Электромиография выявила, что у пациентов основной группы показатели состояния функции внутреннего сфинктера приближаются к нормальным величинам. Приведенные в таблице 22 данные свидетельствуют, что при лигатурном методе наблюдается некоторое ослабление сократительной способности внутреннего сфинктера. Эти изменения у пациентов контрольной группы мы связываем с формированием рубца в месте пересечения анального жома лигатурой.

Похожие диссертации на Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки [Электронный ресурс]

Обоснование тактики хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки (клинико-экспериментальное исследование)Черкасов Денис Михайлович

Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишкиМалюгин Вячеслав Сергеевич

Использование лазеров и новых технологий в комплексном хирургическом лечении посттравматических свищей прямой кишкиМамедов Назим Ильяс оглы

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИГришин Константин Николаевич

Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в лечении рака нижнеампулярного отделаДанилов, Михаил Александрович

Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении хронического геморрояКоролик Вячеслав Юрьевич

Сравнительная оценка шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной и циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки при лечении хроническогоКомяк Кирилл Николаевич

Интраоперационная санация толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимостиСеменцов Константин Валерьевич

Пути улучшения функции сфинктера прямой кишки при лечении больных острым парапроктитомЯхья Башар Мухамед-Саид Хасан

Сравнительные аспекты применения малоинвазивных и традиционных технологий при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки и перинатальной областиГосткин Павел Александрович