Введение к работе
з Актуальность темы
Хирургия опухолей задней черепной ямки является одним из ведущих направлений в современной нейрохирургии. В свою очередь, хирургия опухолей мосто-мозжечкового угла (ММУ) является зоной повышенного интереса в данной области. Наиболее часто встречающимися опухолями данной локализации являются вестибулярные шванномы (ранее называвшиеся акустическими невриномами), менингиомы, а также эпидермоидные кисты (холестеатомы). Первые вмешательства при опухолях в области ММУ датированы последними декадами 19 столетия, когда Von Bergman, Annadale и Ballance опубликовали свои результаты удаления вестибулярных шванном и менингиомы. По мере накопления опыта в хирургии новообразований ММУ, отмечалось снижение летальности с 67-84% (Horsley, Eiselberg, Krauze; 1913) до 10-15% (Cushing, 1917).
С внедрением операционного микроскопа отметился значительный прогресс в снижении смертности среди оперированных пациентов. Появление КТ и МРТ-диагностики обеспечило возможность выявления опухолей ММУ на ранних стадиях заболевания. На протяжении последних десятилетий 20 столетия опубликованная в работах Yasargil и Samii смертность больных составляет 0.8-5%.
Несмотря на существующие успехи, в нейрохирургии опухолей мостомозжечкового угла существует ряд неразрешенных вопросов. К таковым относятся проблема рецидивирования новообразований, которая несмотря на преимущественно доброкачественную их природу достигает 1-5%, а также идентификация опухоли и ее дифференциация от нейроваскулярных структур ММУ. Отдельной проблемой хирургии опухолей мостомозжечкового угла является сохранение функции лицевого нерва, достигающая лишь 65% случаев.
Из существующих нерешенных проблем вытекает необходимость поиска методов, направленных на увеличение эффективности хирургических вмешательств, снижение риска возможных интра- и послеоперационных
4 осложнений. Одним из таких методов является эндоскопическая ассистенция (ЭА) при выполнении микрохирургических этапов оперативного вмешательства. Данная методика, заключающаяся в применении эндоскопического оборудования для эксплорации операционной раны, идентификации сосудистых и нервных структур, а также для проведения интраоперационного контроля эффективности проведенного вмешательства в настоящее время широко применяется в хирургии опухолей основания черепа и сосудистой нейрохирургии.
Таким образом, применение ЭА в хирургии опухолей ММУ представляется крайне актуальным. Она приобретает особую важность, если учитывать, что только в НИИ нейрохирургии ежегодно выполняется более 400 вмешательств по поводу опухолей мосто-мозжечкового угла.
Цель исследования
Оценка применимости, преимуществ и недостатков использования эндоскопической" ассистенции в хирургическом лечении больных с опухолями мосто-мозжечкового угла, улучшение результатов хирургического лечения больных при помощи внедрения эндоскопической ассистенции.
Задачи исследования
-
Определить показания и противопоказания к применению эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла.
-
Выделить группы пациентов, в которых использование эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей мосто-мозжечкового угла показано, целесообразно и малоэффективно.
-
Отработать алгоритм проведения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла.
-
Оценить эффективность применения эндоскопической ассистенции при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла.
5 5. Провести анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с опухолями мосто-мозжечкового угла.
Научная новизна
Выделены группы пациентов, в которых использование эндоскопической ассистенции в хирургическом лечении опухолей мосто-мозжечкового угла показано, целесообразно и малоэффективно.
Описана схема развертывания операционной, техника проведения эндоскопической ассистенции на различных этапах удаления опухоли, представлен алгоритм проведения процедуры.
Проиллюстрирована эффективность применения методики в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла, заключающаяся в возможности проведения интраоперационного контроля тотальности удаления опухоли, а также инспекции структур мосто-мозжечкового угла без дополнительной тракции гемисферы мозжечка.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования доказана эффективность применения эндоскопической ассистенции в хирургии опухолей мосто-мозжечкового угла.
Продемонстрирована возможность проведения интраоперационного контроля тотальности проведенного удаления опухоли и инспекции недоступных для обзора зон мосто-мозжечкового угла с целью снижения развития послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН в виде алгоритма проведения оперативных вмешательств.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на мировом конгрессе нейрохирургов (WFNS-2013, Сеул), на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 19 апреля 2013 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ: 1 - статья в журнале, рецензируемом ВАК для кандидатских диссертаций; 1 - статья в зарубежном издании; 3 - в виде статей в сборниках и тезисов на отечественных и зарубежных конференциях.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эндоскопическая ассистенция является перспективной методикой, используемой в хирургии опухолей мостомозжечкового угла. Ее применение позволяет провести безопасную инспекцию мостомозжечкового угла, оценить степень радикальности удаления новообразований в ходе оперативного вмешательства. Данные возможности позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений и добиться большей радикальности.
-
Применение эндоскопической ассистенции позволяет снизить объем манипуляции на мозговых и сосудисто-нервных структурах мостомозжечкового угла, в первую очередь за счет уменьшения тракции мозга.
-
В случаях, когда размеры опухоли являются гигантскими, применение эндоскопической ассистенции может быть компрометировано выраженным кровотечением из стромы опухоли, а изначально субтотальный характер удаления новообразований делает применение методики нецелесообразным.
Структура и объем диссертации
