Введение к работе
На протяжении последних нескольких десятилетий в трахеобронхиальной хирургии продолжился существенный прогресс. Эта область хирургии прочно вошла в широкую медицинскую практику и позволяет спасать значительную часть пациентов с хирургическими заболеваниями органов дыхания. Однако, сохраняются некоторые патологические состояния, при лечении которых испытываются серьезные затруднения. Возрастающие возможности неотложной хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии в лечении больных с критическим состоянием жизненно важных функций с одной стороны позволяют спасать ранее считавшихся безнадежными больных, а с другой - неизбежно сопровождаются появлением нового и достаточно тяжелого контингента пациентов с постреанимационными повреждениями трахеобронхиального дерева (Ванцян Э.Н., Чиссов В.И. 1990, Выжигина М.А. 1996, Перельман М.И. 1999, Паршин В.Д., Порханов В.А. 2010, Grillo Н.С. 2004). При проведении такого спасительного метода, как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), возможно повреждение трахеи с формированием ее стеноза или патологических соустий с прилежащими органами и структурами, в частности, с пищеводом. Несмотря на безусловные успехи медицины, число подобных больных в настоящее время в России не уменьшается и отмечается явная тенденция к их увеличению. Основными причинами такого положения являются абсолютный рост общего травматизма, недостаточная техническая оснащенность медицинских учреждений, организационные дефекты в работе отделений анестезиологии и реаниматологии, а также недостаточный уровень общей культуры медицинского персонала.
Проблеме лечения изолированных рубцовых стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей посвящено множество научных работ (Багиров Д.М., Ванцян Э.Н., Перельман М.И. 1969, Бирюков Ю.В. 1987, Погодина А.Н. 1989, Гудовский Л.М. 1992, Черноусов А.Ф., Черноусов Ф.А., Летуновский Е.А. 2006, Grillo Н.С. 2004), чего нельзя сказать о сочетании этих заболеваний. Публикации, специально освещающие проблему сочетанной патологии, единичны и носят эпизодический характер (Grillo
Н.С, et al. 1976, Mathisen D.J., et al. 1991, Cherveniakov A. et al. 1996, Macchiarini P. et al. 2000, ShenK.R. et. al. 2010).
Впервые в мире успешное вмешательство, направленное на ликвидацию трахеопищеводного свища с одномоментной резекцией стенозированного участка трахеи описал Grillo Н.С. в 1976 году. В РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН первую успешную операцию выполнили в 2006 году.
Диагностика и лечение пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом сопряжены с наибольшими трудностями и требуют своего усовершенствования. До недавнего времени данной категории больных применяли лишь паллиативные вмешательства. Развитие современной грудной хирургии открыло новые возможности в оказании помощи подобным пациентам. В клиническую практику вошел такой вариант радикального лечения как циркулярная резекция суженного отдела трахеи на уровне трахеопищеводного свища, с восстановлением целостности дыхательного пути при помощи анастомоза (табл. 1).
Таблица 1 Количество одномоментных операций, выполненных различными авторами у больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с
трахеопищеводным свищом
Этот вариант лечения сочетанной патологии до недавнего времени в нашей стране не применялся. Несмотря на первый положительный опыт, в настоящее время окончательно не определена непосредственная хирургическая тактика и обоснованность выбора варианта лечения пациентов
с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Все это требует изучения, определенной систематизации, разработки более четких показаний к тому или иному варианту операций.
Актуальным представляется необходимость усовершенствования диагностики, разработки диагностического алгоритма и принципов оказания первой помощи подобным больным, которые могут находиться в палате интенсивной терапии или в условиях ИВЛ.
Опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в лечении пациентов с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом позволяет провести анализ и сравнительную оценку различных методик и вариантов лечения данной категории больных.
Цель работы: на основании изучения результатов лечения больных Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом определить оптимальные методы диагностики и варианты лечения.
Задачи исследования
Определить частоту, этиологию и основные патогенетические механизмы возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.
Установить основные направления профилактики данного заболевания.
Определить патогномоничные симптомы заболевания, место лучевых и эндоскопических методов исследования в алгоритме обследования пациентов.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
На основании ретроспективного анализа определить оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.
Научная новизна
Настоящая работа является первым ретроспективным исследованием, в
котором дана оценка результатов современных возможностей лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Изучены результаты диагностики и лечения этих пациентов и дана сравнительная оценка различных вариантов операций у больных с сочетанной патологией трахеи и пищевода. Показана возможность выполнения одномоментных радикальных операций — разобщение свища с циркулярной резекцией трахеи и восстановлением целостности дыхательного пути наложением анастомоза. На основании анализа и сравнения результатов различных методов лечения определены оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.
Практическая значимость работы
Рассмотрены причины возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Даны рекомендации по профилактике, с помощью которых можно избежать или снизить частоту этого ятрогенного осложнения. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом, который дает возможность оказывать помощь даже тем больным, лечение которых ранее было неэффективным. Рассмотрены различные варианты лечения больных, их последовательность и комбинации между собой.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены:
на заседании международной научно-практической конференции «Торакальная хирургия» (г. Кировоград, Украина, 21-22 октября 2010 года);
на XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 16-19 ноября 2010 года);
на объединенной научной конференции сотрудников отделения хирургического торакального, отделения хирургического II, отделов анестезиологии и реаниматологии, отдела инструментальной и лучевой диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, г. Москва, 17 июня 2011 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Реализация работы. Рекомендации по профилактике, лечебно-диагностический алгоритм, хирургические приемы, приведенные в работе, внедрены и активно используются в практической работе отделения хирургии легких и средостения, отделения эндоскопической хирургии и отделений реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 15 таблицами. Список литературы содержит 75 источников, в том числе 34 отечественных и 41 зарубежных авторов.
