Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом (обзор литературы) 9
1.1 Этиология и патогенез свищей рубцовоизмененного пищевода. 9
1.2 Классификация пищеводных свищей 13
1.3 Консервативное лечение и блокирование больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом 14
1.4 Оперативное лечение и бужирование больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом 18
Глава 2. Материал и методы собственных исследований 35
2.1. Описание клинических наблюдений 35
2.2 Диагностика ожоговых стриктур пищевода и пищеводных свищей 41
2.3 Характер основного заболевания 48
Глава 3. Органосохраняющие методы лечения больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом 54
3.1 Бужирование ожоговых стриктур пищевода 54
3.2 Основные методы бужирования и баллонной гидродилатации ожоговых стриктур пищевода 56
3.3 Непосредственные результаты бужирования и баллонной гидродилатации 65
3.4 Отдаленные результаты бужирования и баллонной гидродилатации 70
3.5. Разобщение пищеводно-респираторных свищей 75
3.6 Непосредственные результаты операций по разобщению пищеводно-респираторных свищей 79
3.7. Отдаленные результаты операций по разобщению пищеводно-респираторных свищей 82
Глава 4. Эзофагопластика у больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом 84
4.1. Шунтирующая колоэзофагопластика 84
4.2 Показания и противопоказания к шунтирующей колоэзофагопластике 84
4.3 Техника колоэзофагопластики 85
4.4 Непосредственные результаты шунтирующей колоэзофагопластики ...91
4.5 Отдаленные результаты шунтирующей колоэзофагопластики 99
4.6. Экстирпация пищевода с пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой 104
4.7 Показания и противопоказания к ЭППЖТ 105
4.8 Техника ЭППЖТ 106
4.9 Непосредственные результаты ЭППЖТ 115
4.10 Отдаленные результаты ЭППЖТ 128
Заключение 131
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Консервативное лечение и блокирование больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом
- Диагностика ожоговых стриктур пищевода и пищеводных свищей
- Основные методы бужирования и баллонной гидродилатации ожоговых стриктур пищевода
- Непосредственные результаты шунтирующей колоэзофагопластики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Химические ожоги пищевода по частоте занимают второе место среди заболеваний этого органа у взрослых (Авилова О.М., Багиров ММ., 1983, Сали-хов И.А., Красильников Д.М., 1987). Наиболее распространенным способом восстановления проходимости пищевода является бужирование и баллонная гидродилатация, которые в 2-10,9% случаев осложняются развитием перфорации пищевода (Черноусое А.Ф., и соавт., 1974, Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999). В дальнейшем у этих больных могут формироваться пищеводно-медиастинальные, пищеводно-плевральные, пищеводно-респираторные, наружные пищеводные свищи, значительно отягощающие течение основного заболевания.
В настоящее время для лечения данной категории больных в основном применяются различные виды оперативных вмешательств, поскольку использование консервативных методов лечения в большинстве случаев оказывается малоэффективным. Однако до сих пор окончательно не решена проблема выбора того или иного вида оперативного вмешательства в зависимости от характера стриктуры и свища, особенностей предшествующего лечения, состояния больного и сопутствующих заболеваний. К тому же результаты оперативного лечения трудно признать удовлетворительными, так как летальность достигает 25-30%, а частота осложнений - 60% (Мирошников Б.И., Королев М.П., 1989; Шалимов С.А., ГоерЯ.В., 1991; Гудовский Л.М., 1994; Абакумов М.М., Погодина А.Н., 1998). Требуется также обоснование целесообразности применения трансхиатальной экстирпации обожженного пищевода при наличии пищеводного свища, поскольку многие хирурги в данной ситуации считают эту операцию очень рискованной и травматичной (Воронов А.А., 1981; Kelly J., 1983; Roger ST., 1996).
По-прежнему четко не разработаны показания и противопоказания к выполнению шунтирующей колоэзофагопластики у данной категории больных. Также необходимо обоснование безопасности и эффективности бужирования больных с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании с пищеводно-медиастинальным свищом.
Особое значение имеет оценка в отдаленном периоде качества жизни пациентов с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом после бужирования и различных видов операций. Лишь выявив все положительные стороны и недостатки каждого метода лечения можно разработать общую хирургическую тактику у данной категории больных. Все вышеизложенное и явилось основанием для выполнения данной работы.
Цель и задачи исследования
Цель: разработать и обосновать хирургическую тактику лечения больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Определить показания и противопоказания к бужированию и различным методам оперативного лечения больных данной категории.
2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты бужирования и различных видов оперативных вмешательств у этих пациентов.
3. Проанализировать преимущества и недостатки основных методов лечения больных с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании со свищом пищевода.
4. Обосновать применение экстирпации пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой у данной категории больных.
5. Разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этой категории больных.
Научная новизна
1. На основании всестороннего анализа большого числа клинических наблюдений (106 больных) разработана схема применения бужирования и различных операций, позволяющая дифференцированно, в зависимости от характера стриктуры и свища, у каждого конкретного больного, избрать оптимальный способ лечения.
2. Сформулированы показания и противопоказания к бужированию и каждому виду оперативного лечения в зависимости от протяженности ожоговой стриктуры и характера пищеводного свища, наличия тех или иных сопутствующих заболеваний.
3. Усовершенствована методика и техника выполнения отдельных видов операций.
4. Дано обоснование целесообразности применения бужирования у больных с короткими ожоговыми стриктурами пищевода в сочетании с пищеводно-медиастинальным свищом.
5. Доказана целесообразность выполнения у больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.
6. Изучены и сравнены ближайшие и отдаленные результаты бужирования и различных способов оперативных вмешательств.
7. На основании тщательного изучения состояния больных в отдаленном периоде, дана оценка каждому способу лечения.
Практическая ценность
Разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода в сочетании с пищеводным свищом. Он включает в себя клиническую, рентгенологическую, эндоскопическую оценку состояния пищевода, на основании которой можно определить показания и противопоказания к определенной операции, способ предоперационной подготовки и предстоящие особенности послеоперационного ведения больных.
Показаны преимущества экстирпации пищевода с одномоментной эзофа-гогастропластикой, в ходе которой удаляется обожженный пищевод вместе со свищом, а применение в качестве трансплантата изоперистальтической желу дочной трубки позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов в отдаленном периоде.
Апробация работы
Апробация работы проведена на совместной научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии, рентгенорадиологического отдела и отдела эндоскопической хирургии РНЦХ РАМН 26 октября 2003г.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практике работы отделения хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН, а также в учебных курсах для студентов ММА им. И.М.Сеченова. Фрагменты работы и отдельные методики предоперационной подготовки, техники операций внедрены в практику отделения общей хирургии ЦКБ МПС №2 им. Н.А. Семашко (город Москва), торакального отделения Тульской областной больницы, Горьковского областного онкологического диспансера.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в центральном научном журнале.
Структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, объем ее составляет 174 страниц машинописного текста. Работа состоит из оглавления, введения, 4 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 238 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками, 19 таблицами и 4 клиническими примерами.
Консервативное лечение и блокирование больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной свищом
Лечение свищей рубцовоизмененного пищевода является очень сложным и зависит от следующих факторов: протяженности ожоговой стриктуры, эффективности бужирования, диаметра, длины свищевого хода, наличия воспалительных явлений в окружающих органах, общего состояния пациента (Черноусов А.Ф. и соавт., 1972; 1976; 1991; Гудовский Л.М., 1991;1992; Bodac А., 1987).
Консервативное лечение пациентов с пищеводными свищами в подавляющем большинстве случаев малоэффективно и позволяет только несколько облегчить состояние пациентов, уменьшить опасность развития в последующем тяжелых осложнений и более полноценно подготовить их к радикальной операции. Поэтому в настоящее время чаще всего консервативные методы лечения применяются вынужденно, у ослабленных больных, при наличии сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, выраженного дефицита массы тела (более 20-30%), когда выполнение оперативного вмешательства сопряжено с высоким риском для жизни пациента (Берсудский В.П., и соавт., 1983; Скворцов М.Б, 1991). Многочисленные попытки закрытия свищевого хода прижиганием гальванокаутером (Кузнецова Н.Е., 1965), едким натром (Cler F., 1967), слабым раствором азотокислого серебра или хлористого цинка (Омельченко Н.Н., 1981) приносили успех в единичных случаях и, чаще всего, через 3-4 месяца после окончания лечения свищи вновь рецидивировали (Касатонов А.Л., 1980; Agost J., 1978).
Как правило, консервативное лечение оказывалось эффективным в единичных случаях у больных с пищеводными свищами небольшого диаметра. McCluslie R.A. (1978) сообщает об успешном излечении 9 больных с пищевод-но-медиастинальными, пищеводно-трахеальными свищами небольшого размера при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в легких и средостении, посредством введения через катетер в устье свища едкой щелочи. Закрытие свищевого хода по мнению авторов происходило вследствие развития рубцовой ткани под влиянием щелочи и протекало постепенно и безболезненно для больного. Подкупающая простота и отсутствие осложнений делают этот способ ценным дополнением к арсеналу консервативных средств лечения свищей. Однако в литературе отсутствуют данные о течении отдаленного периода у больных после успешного закрытия свища консервативными мероприятиями.
В настоящее время существуют противоречивые мнения о целесообразности бужирования пациентов с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании с пищеводным свищом (Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982, Скворцов М.Б., 1991). Большинство авторов очень осторожно относится к этому способу восстановления просвета пищевода, считая противопоказанием к проведению бужирования ожоговой стриктуры не только существование пищеводного свища, но и наличие в анамнезе перфорации пищевода, даже при отсутствии активно функционирующей патологической фистулы (Федотов Л.Е., 1994).
В то же время Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., (1999) считают относительным противопоказанием к бужированию или баллонной дилатации лишь наличие широких пищеводно-респираторных свищей, поскольку эти процедуры могут привести к увеличению свищевого хода и последующему усугублению легочных осложнений. При попытках консервативного лечения подобных больных дилатация стриктуры может быть оправдана для последующего введения в пищевод эндопротеза, который прикроет свищевой ход и одновременно позволит сохранить пероральный прием жидкой пищи. Обеспечение перорального приема пищи способствует лучшей подготовке пациента к предстоящей радикальной операции.
Для этих целей Г.К. Ткаченко (1981) с успехом применял трубку собственной конструкции, которую вводил в область свища. Длительность ее пребывания колебалась от 2 недель до нескольких месяцев.
Долгое время наличие пищеводного свища считалось абсолютным противопоказанием к проведению бужирования ожоговой стриктуры пищевода. Рат-нер Г.Л., Белоконев В.И., (1982) полагают, что подход к лечению больных с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании с пищеводным свищом должен быть очень осторожным. По их мнению, бужирование, причем, только по металлической струне проводнику можно проводить только при отказе данной категории больных от операции или наличии противопоказаний к ее выполнению, поскольку в такой ситуации очень высока вероятность повторной перфорации пищевода.
Однако ряд авторов у больных с ожоговыми стриктурами пищевода и функционирующим пищеводно-медиастинальным свищом или наличием в анамнезе перфорации пищеводной стенки считают целесообразным применять бужирование стриктуры эндоскопически, либо по струне проводнику под рентгенологическим контролем. Данный метод лечения позволяет расширить стриктуру до 36-40 бужа и добиться длительного лечебного эффекта у 55-61% больных, избавив их от рискованной и травматичной операции (Андреев Л.А., 1992; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 1998; Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 2000).
Однако наличие свища значительно затрудняет проведение направляющей струны-проводника или бужа через стриктуру. Поэтому, как правило, бу-жирование у этих пациентов проводится опытным специалистом и, несмотря на это, до сих пор встречаются случаи повторного повреждения пищеводной стенки (Черноусов А.Ф., Чернооков А.И., 2003).
Омельченко В.И. и соавт., (1990) с успехом применяли бужирование ожоговой стриктуры пищевода, осложненной пищеводно-медиастинальным свищом при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений в средостении, брюшной или плевральной полостях. Авторы отмечают, что особенно эффективен данный метод лечения при коротких стриктурах (3-5см), а также отсутствии тракцион-ной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита. В.В. Уткин, Амбалов Г.А., (1986) сообщают о закрытии недавно возникших пищевод-но-бронхиальных свищей диаметром 1-2 миллиметра у 3 больных в результате проведения консервативной терапии и расширения стриктуры пищевода бужами.
Но все же на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложненной пищеводным свищом является операция. В настоящее время применяется большое количество разнообразных вариантов оперативных вмешательств, однако их результаты трудно признать удовлетворительными, поскольку уровень летальности достигает 15-20%, а при сопутствующем вмешательстве на легких - даже 50% (Перельман М.И., 1972; Авилова О.М., Сокур П.П., 1981; Скворцов М.Б., 1991; Гудовский Л.М., 1993).
Диагностика ожоговых стриктур пищевода и пищеводных свищей
Основными диагностическими методами исследования пациентов с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании с пищеводным свищом являются рентгенологический и эндоскопический. С их помощью можно установить локализацию, протяженность, диаметр ожоговой стриктуры пищевода, наличие осложнений (свищи, дивертикулы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит, сопутствующее ожоговое поражение глотки, желудка). Полученные данные позволяют выбрать наиболее оптимальный метод лечения (бужирование или операция) у каждого отдельно взятого больного и при необходимости провести полноценную предоперационную подготовку.
Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить патологические и функциональные изменения в пищеводе и является наиболее информативным при выявлении таких осложнений химического ожога, как пищеводно-медиастинальный, пищеводно-респираторныи, пищеводно-плевро-торакальный, наружный пищеводные свищи, рубцовое укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода.
При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение акта глотания, при этом часть контрастного вещества попадает в трахею и бронхи, симулируя пищеводно-респираторныи свищ.
Полипозиционное рентгенологическое исследование проводили на аппаратах "Siregraf фирмы "Siemens" (Германия), а также "Prestige SI" фирмы "General Electric" (США) и "Diagnost 56" фирмы "Philips" (Нидерланды) с электронно-оптическим усилителем и видеомагнитофоном. Обследование больных всегда начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При этом оценивали состояние легких, средостения, плевральных полостей. Затем производили рентгеноконтрастное исследование пищевода в горизонтальном и вертикальном положениях тела. В качестве контрастного вещества использовали жидкую бариевую взвесь. При стриктурах с минимальным просветом (1-2 мм), подозрении на наличие пищеводно-респираторного или пищеводно-медиастинального свищей применяли водорастворимый контраст ("Верографин", "Уротраст"). Водорастворимый контраст легче проходит через узкий свищевой канал и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. Контрастированию патологической фистулы между пищеводом и трахеобронхиальным деревом может способствовать покашливание больного.
Основной рентгенологический признак свища - выхождение контрастного вещества за пределы пищевода. Длина и ширина его может быть самой различной, а свищевой ход может быть прямым и извитым, сплошным или представляться в виде прерывистой линии. Иногда в конце свищевого хода определяется мешковидное расширение со скоплением в нем контратста.
Помимо прямого признака выхождения контрастного вещества за пределы контуров пищевода, при распознавании свища ориентируемся также на косвенные симптомы, такие, как изменения легочного рисунка, наличие полости в средостении или легком, бронхоэктазы, явления ограниченного периэзофагита, конвергенция складок слизистой по направлению к свищевому ходу, полость в средостении, связанная с пищеводом. Диагностическая ценность косвенных рентгенологических признаков должна оцениваться только в сочетании с клинической картиной болезни.
Однако рентгенодиагностика пищеводно-респираторных свищей может быть связана с определенными трудностями. Так у некоторых больных с широкими пищеводно-респираторными свищами поступление контрастного вещества из пищевода через патологическую фистулу в трахею вызывает приступ сильного кашля, который затрудняет проведение данного исследования. Кроме того, клапанные свищи иногда не контрастируются даже водорастворимым контрастом. Наконец, полноценное рснтгеноконтрастное исследование может оказаться невозможным, поскольку свищевой канал может быть заполнен остатками пищи, сгустком крови или детритом.
В ходе исследования обязательно обращали внимание на нарушение глотания, состояние супрастенотического отдела пищевода (расширение, карманы, дивертикулы), диаметр и протяженность стриктуры пищевода, состояние субстеноти-ческого отдела пищевода и кардии (кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Тщательно определяли локализацию, ширину, длину и ход свища. Эти данные помогали в выборе дальнейшей тактики лечения.
Так, если имелся широкий пищеводно-бронхиальный (рис. 1) или пище-водно-трахеальный свищи (рис. 3), то это заставляло отказаться от попыток бу-жирования пищевода и, в большинстве случаев, склоняться к выбору в качестве метода оперативного лечения шунтирующей эзофагопластики толстой кишкой, а не экстирпации пищевода с заднемедиастинальной эзофагопластикой.
Основные методы бужирования и баллонной гидродилатации ожоговых стриктур пищевода
В настоящее время в РНЦХ РАМН широко применяется метод расширения ожоговых стриктур пищевода рентгеноконтрастными бужами по направляющей струне-проводнику (видоизмененный проводник кардиодилататора Plummer) под рентгенологическим контролем.
Данную методику мы применяем при центральном расположении входа в стриктуру, диаметре пищеводно-медиастинального свища не более 1-2мм, ширине просвета стриктуры более 2-3мм, отсутствии выраженного супрастенотеческого расширения пищевода.
Эта методика была детально разработана в РНЦХ РАМН А.Ф. Черноусо-вым и соавторами. В 1973 году совместно с инженерами Шерстневым П.П. и Оськиным В.И. была проведена работа по подбору рентгеноконтрастного полимерного материала для изготовления полых рентгеноконтрастных бужей, которые бы полностью соответствовали следующим требованиям: были нетоксичными, контрастными, легко стерлизовались. Изготовленные образцы прошли необходимые экспериментальные, клинические испытания и токсикологический контроль. Пищеводные бужи были изготовлены из поливинилхлорида, а в качестве вещества-поглотителя рентгеновских лучей была использована порошкообразная окись висмута. Введение в композицию небольших количеств силиконового каучука значительно снизило величину поверхностного трения материала при контакте со слизистой оболочкой пищевода. Бужи контрастно видимы на рентгеновском экране, благодаря чему врач имеет возможность контролировать процесс бужирования. При этом уменьшается опасность повреждения стенки пищевода, а применение рентгенотелевидения значительно уменьшает дозу облучения больного и медицинского персонала. Кроме того, был изготовлен набор металлических проводников с разнообразными заходными частями. Диаметр бужей от 5 до 20мм (№№15-40 по шкале Шарьера), а длина составляет 70см (рис. 4). По всей длине пластмассового бужа имеется канал для направляющей струны проводника. Струна-проводник представляет собой металлическую проволоку диаметром 0,5мм и длинной 1,5 метра на конце которой укреплена стальная пружинка с полукруглой головкой, которая препятствует повреждению пищеводной стенки.
Бужирование проводится в рентгеновском кабинете, натощак, обычно без премедикации. Пациент сидит перед рентгеновским экраном. Прежде чем приступить к первому бужированию, можно дать больному выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Психически неуравновешенным больным иногда приходиться вводить седативные препараты, однако, уже после первого успешного сеанса лечения дальнейшие процедуры больные обычно переносят спокойно.
Суть методики заключается в проведении через рубцовую стриктуру тонкой металлической струны с пружинным наконечником под контролем рентге нотелевизионного монитора. Визуальный контроль позволяет все время контролировать положение проводника и вовремя прекратить манипуляцию в случае появления осложнений - искривления, поломки или выскальзывания струны-проводника из желудка.
По оси рентгенконтрастного бужа имеется канал, в который вставляется струна, и пластмассовый рентгеноконтрастный буж по струне-проводнику проводится через стриктуру. Весь процесс его прохождения через стриктуру хорошо виден на экране рентгеновского аппарата, благодаря чему врач имеет возможность контролировать и дозировать прилагаемые к бужу усилия, а также регулировать степень расширения стеноза. Кроме того, в ходе данной процедуры вероятность прободения пищеводной стенки снижается до минимума. Применение рентгенотелевидения придает уверенности врачу, снимает нервозность у больных, сокращает время лечебного сеанса, а также позволяет значительно снизить дозу облучения для пациента и врача. С целью придания бужу наибольшей эластичности перед введением в пищевод его помещают под горячую воду. Для уменьшения трения поверхности бужа о слизистую оболочку пищевода его поверхность обильно смазывают вазелиновым маслом.
Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа N 18-20 по шкале Шарьера. Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж следующего номера. Стремятся довести курс бужирования до бужа N 40, кото рый соответствует диаметру нормального пищевода. В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа N 28-30, выполняют повторное полноценное рент-геноконтрастное исследование пищевода и желудка как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью в основном для своевременного выявления стеноза желудка.
За один сеанс лечения возможно проведение не более 1 -2 бужей возрастающего размера. Последовательно увеличивая диаметр бужа при каждой последующей процедуре (через день), добиваемся расширения стриктуры до такой степени, чтобы больной мог свободно питаться через рот. Такая техника бужи-рования почти полностью исключает возможность повторной перфорации пищевода и желудка.
Непосредственные результаты шунтирующей колоэзофагопластики
В отделении хирургии пищевода и желудка РНЦХ РАМН шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой была выполнена 52 больным с ожоговыми стриктурами пищевода в сочетании с пищеводным свищом. Возраст больных колебался от 17 до 60 лет. Среди оперированных было 28 мужчин и 24 женщины.
У 36 больных диагностирован пищеводно-медиастинальный свищ, у 11 -пищеводно - трахеальный, у 3 - пищеводно-бронхиальный, у 2 - пищеводно-плевральный. Распределение больных в зависимости от протяженности свища представлен в таблице средней и нижней третях пищевода. Степень сужения просвета пищевода была выражена различно, от 0,1-0,7, составив в среднем 0,3. Полная анатомическая облитерация просвета пищевода была у 8 больных.
Дивертикулы средней трети пищевода были обнаружены у 2 пациентов, сопутствующая ожоговая деформация гортаноглотки 2 степени по классификации РНЦХ РАМН была выявлена у 9 больных. Нарушение эвакуации из желудка наблюдалось у 6 пациентов, из них субкомпенсированный стеноз привратника был у 4, декомпенсированный - у 2. С целью предоперационной подготовки расширить пищевод бужами №№16-26 удалось 10 пациентам данной группы.
Загрудинная пластика пищевода толстой кишкой по типу шунта выполнена 52 больным (субтотальная-43, тотальная-9). Из них у 45 больных коло-эзофагопластика была выполнена одномоментно, у 7 - в два этапа. У 2 больных по поводу ожогового стеноза привратника первым этапом произведена резекция желудка по Бильрот-1, вторым этапом - загрудинная колоэзофагопластика.
У 2 больных на операции выявлена прикрытая перфорация нижней трети пищевода. Из них 1 больному выполнено ушивание дефекта, резекция рубцово-измененного желудка, фундопликация, гастростомия по Витцелю, другому -ушивание дефекта, дренирование средостения и плевральной полости. При повторной госпитализации через несколько месяцев обоим произведена загрудинная колоэзофагопластика. У 3 крайне истощенных пациентов вследствие невозможности бужирования и неэффективности парентерального питания первым этапом наложена гастростома, а вторым, после восстановления массы тела -пластика пищевода толстой кишкой. Приведем клинический пример.
Больной Ш., 56 лет, и.б. № 340162, поступил в отделение хирургии пищевода и желудка 05.05.96 с жалобами на полную дисфагию, слабость, сухость во рту, наличие гастростомы. Из анамнеза известно, что в апреле 1996 года случайно выпил каустическую соду. Был госпитализирован по месту жительства, где проводилось консервативное лечение. 02.05.96 года при проведении под контролем эндоскопа зонда для энтерального питания произошла перфорация стенки пищевода, которая не была своевременно диагностирована. При поступлении состояние средней тяжести. Обращают на себя внимание ежедневные подъемы температуры до 39-40 С, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.
При рентгенологическом исследовании: пищевод сужен на всем протяжении до 0,5-0,8 см. На уровне Thix контраст выходит за контуры стенки пищевода, т.е. имеется свищевой ход диаметром 0,6 см и длиной до 6,0 см. Тело желудка обычных размеров, рельеф и контуры его без особенностей, перистальтическая волна прослеживается до антрального отдела. Антральный отдел желудка трубкообразно сужен, стенки его ригидны, полноценно оценить эвакуацию не представляется возможным.
При эзофагоскопии, на 18 см от передних верхних резцов, определяется верхний край стриктуры диаметром около 0,8 см. Слизистая пищевода на всем протяжении гиперемирована, покрыта фибрином, контактно кровоточива.
В отделении больному проводилось полное парентеральное питание, переливание плазмы, эритроцитарной массы, антибиотикотерапия. 15.05.96 больной оперирован. При ревизии брюшной полости выявлен выраженный пери-процесс (рыхлые спайки, рубцы) в верхнем этаже брюшной полости. Кроме того, из брюшной полости эвакуировано 300,0 мл прозрачной серозной жидкости. Мобилизована левая доля печени, выполнена сагиттальная диафрагмотомия. Мобилизована нижняя треть пищевода. На уровне Thix грудного позвонка по задне-левой стенке вскрыт околопищеводный абсцесс. Выделилось около 10,0 мл жидкого гноя. Учитывая наличие гнойного процесса в средостении, выполнение одномоментной пластики пищевода признано нецелесообразным. Дефект в пищеводе (диаметром 0,5 см) ушит отдельными узловыми швами викрилом. После соответствующей мобилизации желудка, выполнена фундопликация, при этом область шва пищевода укрыта фундопликационной манжеткой и сальником. Желудок резецирован в объеме 2/3 по Бильрот-1. На культю желудка наложена гастростома по Витцелю.
После операции больному проводили инфузионную терапию, парентеральное питание, промывание средостения, антибактериальную терапию. На 5-е сутки начато питание через гастростому. Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 8-е сутки.
При повторном поступлении 24.12.96 больному выполнена тотальная за-грудинная колоэзофагофарингопластика левой половиной толстой кишки на средней ободочной артерии. Послеоперационный период протекал без особенностей, и 09.01.97 в удовлетворительном состоянии больной выписан.
Данный клинический пример показывает целесообразность двухэтапного лечения у больного с ожоговой стриктурой пищевода в сочетании пищеводно-медиастинальным свищом, абсцессом средостения, декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка.
Показаниями к операции являлись: невозможность или неэффективность бужирования - у 15 больных; полная анатомическая облитерация пищевода - у 8; псевдодивертикулез пищевода — у 6; невозможность выполнения эзофагогас-тропластики вследствие ранее перенесенных операций на желудке - у 13, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит средней и тяжелой степени тяжести - у 4 больных, высокий риск выполнения экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой - у 6 больных (дефицит массы тела более 20% -4, сопутствующие заболевания -2). В качестве трансплантата были использованы различные отделы толстой кишки (табл. 16).
