Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология рака пищевода 13
1.2. История развития хирургии пищевода 15
1.3. Инструментальные методы диагностики распространённости рака пищевода 24
1.4. Современные представления о лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода .27
1.5. Операбельность и резектабельность при раке пищевода 37
1.6. Методы определения операбельности .38
1.7. Классификация рака пищевода .45
1.8. Послеоперационные осложнения и летальность. 46
1.9. Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода 48
Глава 2. Материал и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Методы обследования .55
2.2.1. Методы определения тяжести состояния пациента .58
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 64
2.3. Оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем .65
2.3.1. Определение функции внешнего дыхания 65
2.3.2. Проведение допплерэхокардиографии .71
2.4. Спиральная компьютерная томография в диагностике местного и регионарно распространенного рака пищевода 76
2.5. Роль ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования опухоли пищевода .76
2.6. Оценка отдалённых результатов. Прямой метод определения выживаемости .78
2.7. Методы статистического анализа .79
Глава 3. Диагностика и хирургическое лечение рака пищевода 80
3.1. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике рака пищевода 80
3.2. Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода 81
3.3. Способ прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака...84
3.4. Методика предоперационной подготовки .87
3.5. Методика хирургического вмешательства 93
3.6. Результаты операции 99
3.7. Ведение послеоперационного периода 106
Глава 4. Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения .121
4.1.Структура осложнений послеоперационного периода и летальность 121
4.2. Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода .125
Заключение 137
Выводы 151
Практические рекомендации .152
Перспективы дальнейшей разработки темы .153
Список литературы
- Современные представления о лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода
- Методы определения тяжести состояния пациента
- Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода
- Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода
Введение к работе
Актуальность темы исследования
На современном этапе технические аспекты хирургии рака пищевода достаточно хорошо разработаны [Зубарев П.Н., Синенченко Г.И. и др. 2002; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Однако до настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости и объёме хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста. Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием у них сопутствующих заболеваний, не поддающихся коррекции на дооперационном этапе, выраженный дефицит массы тела. По мнению разных авторов 70–85% больных раком пищевода к моменту поступления в стационар являются неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса серьёзных сопутствующих заболевании или ослабленного состояния, обусловленного стенозирующим характером роста опухоли [Щербаков А.М., Симонов Н.Н. и др., 2003; Ханевич М.Д., Карасёва Н.А. и др., 2013]. По данным литературы операбельность в этой группе колеблется от 37,5% до 91,1%, а резекта-бельность от 41% до 98% [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Greenwald B.D., Dumot J.A. et al., 2009]. Существует ряд мнений о значительном уменьшении объёма хирургического вмешательства, вплоть до выполнения только гастростомий или отказа от хирургического лечения в пользу таких методов как: лазерная деструкция опухоли, лучевая терапия, химиолучевая терапия, эндоскопическое бужирование, баллонная дилатация, стентирование пищевода [Черноусов А.Ф. и др., 2000; Щербаков А.М., Симонов Н.Н. и др., 2003; Жарков В.В., Каркоцкая А.П. и др., 2009; Kim E.S., Jeon S.W. et al., 2009 и др.].
При применении химиолучевой терапии у 2/3 больных отмечается 50% регрессия опухоли, однако этот эффект является непродолжительным и длится всего несколько месяцев, клиническая эффективность лечения наблюдается у 15-30% больных. У 37,5% пациентов проводимая химиолучевая терапия остаётся незавершённой, вследствие декомпенсации сопутствующей соматической патологии [Тюряева Е.И., Канаев С.В., Щербаков А.М., 2013]. Установлено, что предоперационная химиолучевая терапия увеличивает частоту послеоперационных осложнений и летальности. Вследствие прогрессирования заболевания в процессе терапии часть больных становятся неоперабельными. Химиолучевая терапия уменьшает частоту рецидивов в зоне операции, но не уменьшает частоту отдалённого метаста-зирования [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, 2013].
Таким образом, хирургический метод в лечении больных с верифицированным раком пищевода был и остается до настоящего времени наиболее эффектив-
ным способом воздействия на первичный очаг поражения [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Павелец К.В., Королёв М.П. и др., 2012; Sato T., Altozki N.K., Skinner D., 1997].
Степень разработанности темы исследования
До настоящего времени остаётся спорным вопрос о необходимости или существенном сужении объёма хирургического пособия при раке пищевода у больных пожилого и старческого возраста. Данные изученной литературы противоречивы, а сущность проблемы не отражена в ней должным образом, что явилось поводом для изучения указанной выше проблемы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.
Задачи исследования
1) Определить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной
систем при помощи допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) у больных старшей воз
растной группы с диагностированным раком пищевода в до- и послеоперационном
периодах.
-
Расширить рамки операбельности страдающих раком пищевода с наличием значимой сопутствующей патологии.
-
На основании комплексной дооперационной диагностики уточнить критерии резектабельности пациентов с карциномой пищевода пожилого и старческого возраста.
-
Проанализировать возможности допплерэхокардиографии для прогнозирования осложнений в раннем послеоперационном периоде.
-
Снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные результаты лечения рака пищевода у больных старшей возрастной группы за счёт внедрения методики формирования желудочного трансплантата с учётом его интраорганного межсосудистого анастомозирования.
-
Сравнить отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода у больных пожилого и старческого возраста с выживаемостью после стентирования пищевода.
Научная новизна исследования
В работе впервые применён метод дапплерэхокардиографии в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода.
Установлено, что основной причиной отказа от выполнения резекции пищевода с эзофагогастропластикой является не наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст, а декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не корригируемая медикаментозными средствами.
Установлено, что дооперационная ультрасонография в оценке резектабель-ности рака пищевода у больных старшей возрастной группы является высокоинформативным, но не абсолютным методом исследования.
Доказано, что использование допплерэхокардиографии способствует прогнозированию и более раннему выявлению скрытых гемодинамических нарушений в пред- и послеоперационном периодах, что позволяет проводить адекватную, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию и уменьшить количество значимых терапевтических осложнений.
Доказано, что использование метода формирования желудочного трансплантата с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных арте-рио-венозных коллекторов желудка позволяет до минимума свести количество фатальных хирургических осложнений в послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлено, что на основании проведённого исследования значительно расширены показания к выполнению резекции пищевода по поводу рака у пациентов старшей возрастной группы и улучшены непосредственные результаты хирургического вмешательства.
Доказано, что внедрение допплерэхокардиографии в до- и послеоперационном периодах расширило показания к хирургическому вмешательству и снизило количество послеоперационных осложнений. С учётом полученных данных, доп-плерэхокардиографическое исследование является высокоинформативным для прогнозирования послеоперационных осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем.
Установлено, что эндосонография пищевода, применяемая с целью определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражённых регионарных лимфатических узлов в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности опухолевого процесса и
является чрезвычайно значимым методом в дооперационном стадировании рака пищевода.
Доказано, что внедрение методики формирования желудочного трансплантата с учётом интраорганного анастомозирования основных сосудистых коллекторов желудка, в пластический этап хирургического вмешательства, полностью исключает возможность развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза из-за его трофических изменений.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного анализа историй болезни пациентов страдающих раком пищевода при сплошной выборке за исследуемый период. Проводилось обследование больных с последующим выбором тактики лечения у разных возрастных групп. Были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Допплерэхокардиография является безопасным и более информативным методом исследования дыхательной системы по сравнению со спирометрией, как метода оценки показателей функции внешнего дыхания.
-
Применение допплерэхокардиографии у пациентов пожилого и старческого возраста в до- и послеоперационном периодах позволяет выявлять скрытые гемо-динамические нарушения, прогнозировать сердечно-лёгочные осложнения, вовремя производить их патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию, расширить возможность выполнения резекции пищевода с одномоментной эзофа-гогастропластикой.
-
Ультрасонография пищевода является информативным методом определения глубины инвазии опухоли в стенку пищевода и окружающие структуры, а также выявления метастатического поражения части лимфатических коллекторов грудной полости и дооперационного стадирования карциномы пищевода.
-
Формирование желудочного трансплантата для эзофагопластики с учётом интраорганного межсосудистого анастомозирования основных артерио-венозных коллекторов желудка и наложение инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза полностью исключает такое грозное осложнение, как несостоятельность анастомоза в результате трофических изменений.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность проведённого исследования определяется формированием достаточного количества больных основной группы – 89 и контрольной – 74, с обработкой полученного материала методами статистического анализа.
Основные материалы работы доложены на: Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджа, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации доброкачественных и злокачественных новообразований пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2012); III Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Санкт-Петербург, Перуджа, 2012); заседании хирургического общества Пирогова № 2392, 2408, 2416 (Санкт-Петербург, 2012, 2013).
Личное участие автора в получении результатов
Автор проводил комплексное обследование больных до операции, участвовал в хирургических вмешательствах, а также наблюдал пациентов в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара. Самостоятельно набирал клинический материал для исследования. Провёл обобщение и статистическую обработку полученных результатов.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПКК ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минзравсоцразвития.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе три из них – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах текста компьютерного набора и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
библиографического указателя. Список использованной литературы представлен 231 источником, из которых 119 отечественных и 112 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 18 рисунками.
Современные представления о лечении больных пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода
Рак пищевода является одним из заболеваний, известных человечеству с древних времён. Первое упоминание о заболевании "Ye Ge", что означало «дисфагия и отрыжка», появилось в Китае более 2000 лет назад. Во II веке нашей эры Гален и Авензоар описали симптомы заболевания, манифестирующего дисфагией и быстро приводящего пациента к истощению и смерти. Авензоар описывал эти симптомы так: «Начинаясь с дискомфорта и незначительных затруднений прохождения пищи, болезнь быстро приводит к полному прекращению её прохождения». В лечении больных он использовал питательные смеси. Подобный подход к заболеванию существовал около 1000 лет [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].
Первая попытка хирургического лечения пациента с дисфагией была предпринята в 1849 году, когда Седильо Карл-Эммануил в Страсбурге сформировал гастростому у пациента со злокачественной обструкцией пищевода. Первая удачная операция у больного раком пищевода была проведена лишь в конце XIX века: в 1877 году Vincenz Cherny выполнил первую успешную резекцию шейного отдела пищевода.
Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики и лечения рака пищевода не утратила своего значения и продолжает оставаться актуальной в современной медицине. Это связано, прежде всего, с высокой распространённостью этого заболевания в разных странах мира.
Рак пищевода занимает 13 место в структуре онкозаболеваемости и 7-е место в структуре смертности среди всех злокачественных новообразований [Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2001; Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Мерабишвили В.М., 2012].
Наиболее часто это заболевание встречается в странах юго-восточного региона. Существуют так называемые эндемичные очаги по заболеваемости раком пищевода. Это северные районы Китая, где заболеваемость составляет около 250 человек на 100 тыс. мужчин и около 160 на 100 тыс. женщин [Huang Guojun., 1981]. Высокая заболеваемость раком пищевода встречается в таких странах как Киргизия, Монголия и в Прикаспийских регионах.
В США и в Западной Европе заболеваемость колеблется от 5 до 8 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, причём отмечается ежегодный 5-процентный её прирост [Янкин А.В., 2003, Деньгина Н.В., 2012].
В России заболеваемость составляет 6,8 на 100 тыс. населения (7,0 и 1,1 у мужчин и женщин соответственно) [Мерабишвили В.М., 2012]. В России, как и во всём мире, имеются значительные региональные различия в заболеваемости раком пищевода. Самые высокие цифры отмечены в Якутии и Туве; средние показатели зарегистрированы в Бурятии, Сахалинской, Камчатской, Челябинской областях, в Карелии, Коми, Калмыкии, Татарстане и Башкортостане; самые низкие – на Северном Кавказе. Стандартизированные показатели смертности практически не отличаются от показателей заболеваемости, что является индикатором неблагоприятного прогноза заболевания. При заболеваемости 6,8 смертность составляет 6,7 на 100 тыс. населения [Аксель Е.М., 2000; Чиссов В.И., Старинский В.В. и др., 2002; Иванов С.М., 2008; Москалёв Э.В., Гуло Е.И. и др., 2012]. В Санкт-Петербурге заболеваемость раком пищевода cоставляет около 300 новых случаев в год [Мерабишвили В.М., 2003, 2012]. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. По данным многих авторов 80% больных раком пищевода находятся в возрасте 50-80 лет [Бисенков Л.Н., Бебия Н.В., 2002; Давыдов М.И., Давыдов Н.Н. и др., 2004].
На заболеваемость раком пищевода оказывает влияние множество предрасполагающих и реализующих факторов. В частности, значительная роль окружающей среды подтверждается относительно высоким уровнем данной патологии на побережье Северного Ледовитого океана. Вероятно, это связано с особенностями питания местного населения: употребление чрезмерно горячей или холодной пищи, сырой рыбы.
Основными причинами развития плоскоклеточного рака пищевода в развитых странах являются курение табака и злоупотребление алкогольными напитками [Munoz N., Day N.E., 1996]. В ряде исследований выявлено, что высокий риск развития рака пищевода связан с дефицитом витаминов в пищевом рационе, а также употребление маринованных и солёных овощей. Была отмечена связь с едой, в которой, ввиду неправильного хранения, часто образуются нитрозамины и грибы, в том числе канцерогенные [Glenn T.F., 2001; Massman H., 2001; Tanabe H. et al., 2001; Bonin Scaon S., Lafon P. et al., 2002; Mayne S.T., Navarro S.A., 2002].
Также большую роль в развитии карциномы пищевода имеют заболевания, такие как: ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, кардиоспазм, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, дивертикулы пищевода, полипы пищевода, синдром Пламмера - Винсона и др. [Munoz N., Day N.E., 1996]. Риск развития аденокарциномы нижнегрудного отдела пищевода у пациентов с пищеводом Барретта в 20-40 раз выше, чем среди населения в целом [Давыдов М.И., Бохян В.Ю. и др., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Specheler S.J., 2002]. В ряде исследований показана связь между массой тела и риском возникновения аденокарциномы дистальной части пищевода. Ожирение предрасполагает к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса и, как следствие, повышается риск развития рака нижней трети пищевода [Lagergren J. et al., 1999]. Значение наследственных факторов в развитии рака пищевода в настоящее время до конца не выяснено [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].
Методы определения тяжести состояния пациента
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода – тяжелейшая травма с повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полости у больных с тяжёлыми метаболическими нарушениями. Опухолевый процесс и сопутствующие хронические заболевания значительно снижают адаптационные и функциональные возможности организма больных к травме. Большинство оперируемых больных (60 – 80%) имеют многочисленную сопутствующую патологию. У больных пожилого и старческого возраста, которые составляют половину от пациентов перенесших хирургическое вмешательство, сопутствующая патология наблюдается в 100% случаев; в частности, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем (ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические заболевания лёгких, сахарный диабет, патология почек). Следует отметить, что немаловажную роль в исходе операции играет коррекция сопутствующих заболеваний в дооперационном периоде, качество анестезиологического пособия, а также квалификация хирурга.
Развитие пластической хирургии пищевода, совершенствование способов эзофагопластики вывело осложнения, не связанные с операцией, в ведущих клиниках на первое место. Различного рода послеоперационные осложнения развиваются в 14,3% – 70,0% случаев, что обусловливает высокую послеоперационную летальность [Ковальчук А.В., Болюх Б.А., 2002; Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002; Сильвестров Ю.В., 2002; Шостка К.Г., Роман Л.Д. и др., 2002; Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008; Шевченко Ю.А., Стойко Ю.М. и др., 2012; Кротов Н.Ф., Расулов А.Э. и др., 2013; Левченко Е.В., Гуляев А.В. и др., 2013].
Одним из наиболее частых осложнений после трансторакальных резекций пищевода является дыхательная недостаточность различного генеза. По многочисленным данным, более 40% послеоперационной летальности при раке пищевода обусловлено лёгочными осложнениями [Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 1999; Зубарев П.Н., Трофимов В.М., 2005].
Признаки сердечно-сосудистой недостаточности обнаруживаются не более чем у 15,0% больных. При этом суммарная частота развития сердечнососудистых осложнений при некардиологических операциях составляет от 2,0% до 3,3% [Чомахидзе П.Ш., Полтавская М.Г. и др., 2012]. Около трети пациентов страдают нарушениями ритма сердца (фибрилляция предсердий, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия). Факторами риска хирургического вмешательства являются: пожилой возраст, массивная кровопотеря ( 60% ОЦК), гиповолемия и ишемия axмиокарда. Инфаркт миокарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлые нарушения ритма сердца после операции развиваются у 5,0% больных [Барбараш Л.С., Сумин А.Н. и др., 2012]. При развитии дыхательной недостаточности возникает лёгочная артериальная гипертензия с повышением нагрузки на правые отделы сердца [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. и др., 2011]. Выявление и оценка степени лёгочной гипертензии является очень важной клинической задачей, так как лёгочная гипертензия влияет на тактику ведения больных, на назначение медикаментозной терапии и зачастую определяет прогноз пациента [Алёхин М.Н., Дюкова Н.А. и др., 2010]. Основной риск развития дыхательной и полиорганной недостаточности связан с аритмиями, низкой сократимостью и/или диастолической дисфункцией миокарда [Свиридова С.П., Мазурина О.Г. и др., 2003]. Отдельно можно выделить тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, сосудов головного мозга, периферических артерий), которые по данным некоторых авторов, встречаются в 1,7% случаев [Мирошников Б.И., Лебединский К.М., 2002].
В раннем послеоперационном периоде после расширенных хирургических вмешательств на пищеводе нередко развивается функциональная недостаточность жизненно важных органов. Чаще всего возникает сердечно-лёгочная недостаточность, нередко за этим следует развитие одновременно недостаточности функции почек, печени, поджелудочной железы и др. [Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007].
В настоящее время статистические данные, основанные на больших группах наблюдений, свидетельствуют о том, что послеоперационная летальность снизилась до 4,4% - 12,2%, что связано в большинстве случаев с правильной оценкой факторов риска и адекватно проводимой предоперационной терапией [Аникин В.А., Беневский А.И., 1996; Бейсебаев А.А. Кайдаров Б.К. и др., 1996;
Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 1996; Чернявский А.А., Палагин С.В. и др. 1996; Черноусов А.Ф. и др., 1997, 1998; Давыдов М.И., 1999; Симонов Н.Н., Канаев С.В. и др., 1999; Мирошников Б.И., Лебединский К.М.2002; Шостка К.Г., Роман Л.Д., Мирошников Б.И., 2002; Роман Л.Д., Шостка К.Г. и др., 2008; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. и др., 2012; Кротов Н.Ф., Расулов А.Э. и др., 2013; Куликов Е.П., Каминский Ю.Д. и др., 2013; Siewert J.R., Roder J. et al., 1988; Akiyama H, 1994; Nashimaki T., 1998]. Однако, у ряда исследователей показатели летальных исходов по-прежнему колеблются от 15,0% до 45,0%, составляя в среднем 33,0% [Сильвестров Ю.В., 2002; Левченко Е.В., Гуляев А.В. и др., 2013; Siewert J.R., Holscher A.H. et al., 1988].
Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода
Большинство форм рака пищевода выявляются при использовании динамично развивающегося метода ФЭГДС и рентгеноскопии пищевода с контрастированием. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости в значительной мере даёт представление о поражении паренхиматозных органов и в меньшей в выявлении поражения лимфатических коллекторов.
Для определения степени местного и регионарного распространения опухоли в настоящее время используются такие методы как спиральная компьютерная томография и ультрасонография пищевода.
Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике рака пищевода Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 30 больным, опухоль пищевода была подтверждена данными СКТ и патоморфологического исследования у всех пациентов. Истинно положительные результаты были отмечены в 18 случаях. Таким образом, чувствительность метода в определении глубины инвазии составила 60%. Регионарные внутригрудные метастазы были выявлены у 4 (14,0%) и у всех подтверждены при патоморфологическом исследовании. У 23 пациентов (76,5%) данные СКТ были расценены как лимфоаденопатия внутригрудных лимфатических узлов, из них у 19 выявлены регионарные метастазы при патогистологическом исследовании, у 4 метастазов в регионарные лимфатические узлы не обнаружено. У 3 (9,5%) при СКТ поражения лимфатических узлов не выявлено, однако при патоморфологическом исследовании выявлены метастазы. Чувствительность СКТ в выявлении регионарных внутригрудных метастазов составила 26,7 %.
Таким образом, СКТ как метод в определении глубины инвазии опухоли в стенку пищевода и в выявлении метастатического поражения регионарных лимфатических коллекторов является малоинформативным и не может рассматриваться в дооперационном периоде как исследование, определяющее резектабельность карциномы пищевода.
Собственные результаты ультрасонографии в диагностике глубины инвазии и регионарного метастазирования рака пищевода
Изучены и уточнены возможности эндоскопической ультрасонографии пищевода в определении распространённости ракового процесса и, соответственно, возможности дооперационного стадирования. Исследуемая нами группа составила 21 пациент. При эндосонографии опухоль пищевода подтверждена у всех 21 больного.
По глубине инвазии в стенку пищевода по данным ЭСГ: - у 4 (19,0%) пациентов она оказалась больше по ЭСГ и была обозначена как Т4, при патогистологическом исследовании соответствовала Т3. - у 3 (14,0%) больных меньше, чем при патогистологическом исследовании. Соответствовала Т2 у 1-го пациента, а при морфологическом исследовании констатирована Т3. В двух случаях выявлена Т3 при ЭСГ и Т4 при патогистологическом исследовании (таблица 19).
Таким образом, у 14 больных было отмечено совпадение данных, полученных при ЭСГ, с результатами патоморфологического исследования. Метастазы в лимфатические узлы средостения при ЭСГ выявлены у 15 пациентов и подтверждены гистологически. Вследствие невозможности проведения эндоскопа за опухоль из-за обтурации пищевода, у 6 пациентов степень регионарного метастазирования обозначена как Nx. При патогистологическом исследовании: - у 4 больных метастазов не выявлено, - у 2 пациентов обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения.
В одном случае при ЭСГ выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы средостения, а при патогистологическом исследовании внутригрудных метастазов не выявлено. Данных ЭСГ по сравнению с патогистологическим исследованием в зависимости от локализации процесса представлены в таблице 20.
Таким образом, чувствительность в определении глубины инвазии опухоли составила 66,7%, а точность - 100%. Чувствительность в выявлении метастатических лимфатических узлов соответствовала 77,8%, точность - 71,4%.
Следовательно, эндосонография пищевода, применяемая с целью определения степени инвазии опухоли в стенку пищевода или окружающие структуры, а также выявления поражения регионарных лимфатических узлов, в должной мере расширяет представление хирурга о распространенности опухолевого процесса и является достаточно информативным и мало инвазивным методом дооперационного стадирования рака пищевода.
Способ прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию пищевода по поводу рака
Нами была разработана методика прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака (приоритетная справка на изобретение № 2013151788 от 20.11.2013 г.).
Задачей настоящего способа является разработка допплерэхокардиографических параметров для прогнозирования возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию пищевода по поводу рака.
Технический результат поставленной задачи достигается тем, что больным пожилого и старческого возраста, страдающих раком пищевода, до операции, а также в 1-е и 10-11-е сутки послеоперационного периода, проводят допплерэхокардиографию для выявления скрытых гемодинамических нарушений. Наряду с традиционными морфометрическими и гемодинамическими параметрами, рассчитывают среднее расчётное давление в лёгочной артерии. При выявлении отклонений и при повышении среднего расчётного давления в лёгочной артерии выше 22 мм рт. ст. проводится фармакологическая коррекция, как до операции, так и в послеоперационном периоде.
Отдалённые результаты хирургического лечения рака пищевода
Несмотря на совершенствование методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с внедрением современных схем воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, а также доскональной хирургической техники, проблема высокой послеоперационной летальности как в ранние сроки, так и в отдалённые, остаётся весьма актуальной.
Примечание: Относительные величины послеоперационных осложнений между I и II гр. не имели статистически значимых различий (р 0,05). При анализе послеоперационных осложнений видно, что наиболее часто встречалась пневмония, которая наблюдалась у 4 пациентов пожилого и старческого возраста и у 1 больного среднего возраста. Все эти пациенты страдали хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести или эмфиземой лёгких. В основном инфильтративные изменения в лёгких наблюдались на 4-5 сутки послеоперационного периода и локализовались в правом лёгком, т.е. на стороне операционного доступа. В 4 случаях удалось справиться с данным осложнением. У 1 больного во второй группе послеоперационная пневмония привела к возникновению отёка лёгких и ТЭЛА, а у другого к полиорганной недостаточности, что и послужило причиной летальных исходов.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась вследствие длительно существующей хронической сердечной недостаточности и была отмечена у 1 пациента в первой группе и у 2 во второй. Она была выявлена на 2-3 сутки послеоперационного периода и потребовала длительного проведения вазопрессорной поддержки. Справиться с возникшим осложнением удалось у 1 больного в старшей возрастной группе. По 1 пациенту впервой и во второй группах острая сердечно-сосудистая недостаточность послужила причиной летального исхода.
У 1 больного в первой группе и у 2 пациентов во второй группе имела место тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. Данное осложнение купировано у 1 больного во второй группе. По 1 пациенту в каждой группе тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии стала причиной летального исхода.
ОНМК по ишемическому типу имело место по 1 случаю в каждой группе. У 1 больного во второй группе данное осложнение способствовало развитию полиорганной недостаточности, которая в свою очередь привела к летальному исходу. 1 пациента во второй группы послеоперационный период осложнился острым инфарктом миокарда, который в последующем послужил причиной смерти.
У одного больного в группе пожилого и старческого возраста имел место эпизод пароксизмальной тахикардии, купированный медикаментозно.
Таким образом, летальный исход в первой группе был отмечен у 3 пациентов (4,1%), во второй группе у 9 (10,1%).
Кровотечение в правую плевральную полость возникло у 1 больного в первой группе и у 2 во второй группе. Данное осложнение было выявлено в течение 1-3-х часов после операции. В 2 случаях с кровотечением удалось справиться консервативными мероприятиями, а у 1 пациента второй группы потребовало выполнение реторакотомии. Источником кровотечения являлись короткие артерии, идущие от аорты к пищеводу.
Внутрибрюшное кровотечение развилось у одного больного на 1-е сутки после операции, что потребовало выполнения релапаротомии. Источником кровотечения послужил разрыв капсулы селезёнки. Была выполнена спленэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений.
Нагноение лапаротомной и торакотомной ран было отмечено у 2 больных во второй группе. Данное осложнение не повлекло за собой ухудшения послеоперационного периода, было разрешено консервативными мероприятиями.
Таким образом, справиться с возникшими осложнениями удалось у 10 больных. У 12 (3 в первой группе и 9 во второй) из 22 – они послужили причиной смерти. Хирургических причин летальных исходов не было (таблица 38). Общая летальность составила 7,4% (4,1% в первой группе и 10,1% во второй группе).
