Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная концепция лечения атрезии пищевода у новорожденных (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Общая характеристика методов исследования 37
2.3. Статистическая обработка материала исследований 45
ГЛАВА 3. Результаты исследования 51
3.1. Частота, структура и прогностические факторы ранних послеоперационных осложнений 51
3.2. Частота, структура и прогностические факторы поздних послеоперационных осложнений 67
3.3. Прогностические факторы летального исхода у новорожденных с атрезией пищевода 103
Заключение
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Общая характеристика методов исследования
- Частота, структура и прогностические факторы ранних послеоперационных осложнений
- Прогностические факторы летального исхода у новорожденных с атрезией пищевода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Атрезия пищевода относится к угрожающим жизни порокам развития, частота которых составляет от 1:2440 до 1:4500 новорожденных [10, 26, 31, 34, ПО, 144, 185].
В последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении атре-зии пищевода в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с атрезией пищевода, которая достигает 70-90 % [5, 10, 33, 34, 235, 247, 268].
Улучшение результатов лечения атрезии пищевода привело к возникновению новой проблемной ситуации, связанной с появлением послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни детей. Так, в структуре поздних послеоперационных осложнений с частотой до 70 % наблюдается желу-дочно-пищеводный рефлюкс, сопровождающийся эзофагитом, хроническими рецидивирующими пневмониями, отставанием в физическом развитии и гипотрофией [5, 10, 26, 35, 53, 111, 114]. Сохраняется высокая частота развития несостоятельности эзофагоэзофагоанастомоза (5-16%), послеоперационных стриктур анастомоза (40 %), рецидива трахеопищеводного свища (от 3 до 14 %), трахеомаляции (от 10 до 20 %), которые являются причиной повторных оперативных вмешательств [10, 35, 38, 76, 161, 168, 187].
Вместе с очевидными достижениями в детской хирургии изменилась тактика лечения новорожденных с атрезией пищевода, а также концепция прогнозирования результатов лечения. За последние 40 лет претерпели изменения классификации прогностических факторов, определяющих исход лечения новорожденных с атрезией пищевода. Предложенные прогностические классификации, основанные:
на учете массы тела при рождении, наличии или отсутствии пневмонии и сочетанных аномалии развития (D.J. Waterston et al., 1962);
зависимости от искусственной вентиляции легких и наличии сочетанных аномалии развития (D. Poenaru et al., 1993) [67];
массы тела, наличии или отсутствии врожденных пороков сердца (L. Spitz et al., 1994) - используются до настоящего времени и вызывают противоречивые суждения о их клинической эффективности [67, 132, 192, 193, 196,208].
Указанные классификации прогностических факторов не учитывают всей совокупности клинико-эпидемиологических характеристик пациентов и особенностей хирургической тактики, оказывающих влияние на исходы лечения.
Небольшое число научных исследований, посвященных прогнозированию исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных и отсутствие работ по сравнительной оценке клинической эффективности существующих прогностических классификаций, явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения атрезии пищевода у новорожденных путем совершенствования прогноза послеоперационных осложнений и летальности.
Задачи исследования
Определить прогностические факторы ранних и поздних послеоперационных осложнений при атрезии пищевода у новорожденных.
Исследовать влияние диастаза между отрезками пищевода на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса после хирургического лечения атрезии пищевода.
5 3. Выявить наиболее значимые прогностические факторы и оценить клиническую эффективность существующих прогностических классификаций, определяющие летальный исход при атрезии пищевода у новорожденных.
Научная новизна
Впервые выполнен сравнительный анализ клинической значимости прогностических факторов послеоперационных осложнений и летальности при атрезии пищевода у новорожденных. Установлена связь летального исхода от следующих клинических характеристик новорожденного: сочетанные, угрожающие жизни, аномалии развития, врожденные пороки сердца, патологические состояния дыхательной системы, требующие искусственной вентиляции легких, недоношенность. Новым является разработка системы претестовых факторов, определяющих летальный исход и, соответственно, принятие решения в выработке рациональной хирургической тактики.
Выявлен прогностически значимый фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде, что позволило определить механизм его формирования. Доказано, что диастаз между отрезками пищевода более 2 см и эзофагоэзофагоанастомоз под натяжением являются факторами риска желудочно-пищеводного рефлюкса.
Теоретически обоснована концепция анте- и постнатального возникновения трахеомаляции при атрезии пищевода у новорожденных.
Выявлена ранее неизвестная связь между послеоперационными осложнениями при атрезии пищевода (стеноз анастомоза пищевода, желудочно-пищеводный рефлюкс, рецидив трахеопищеводного свища, трахеомаляции) и клиническими характеристиками новорожденных в качестве прогностически значимых факторов.
Практическая значимость
Практическая значимость работы определяется научным обоснованием прогнозирования исходов лечения атрезии пищевода у новорожденных, воз-
можностыо потенциального изменения клинического подхода при данном пороке развития и, соответственно, улучшением результатов лечения.
На основании полученных данных показана вероятность развития послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от прогностически значимых факторов риска у новорожденных с атрезией пищевода.
Доказана профилактическая направленность циркулярной миотомии верхнего сегмента пищевода в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса.
Развитие трахеомаляции потенциально связано с атрезией пищевода на уровне ThIV—Thv Это позволяет указанный тип порока развития отнести к прогностически значимым факторам, что позволяет своевременно осуществлять диагностику и лечение трахеомаляции.
Доказана вероятность развития рецидива трахеопищеводного свища при несостоятельности швов анастомоза.
Внедрение в практику
Результаты исследования нашли применение в работе центра хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста ИГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
Традиционные классификации прогностических факторов при атрезии пищевода не учитывают в полной мере всей совокупности клинических характеристик пациентов и особенностей хирургического лечения, что офаничивает их применение.
Прогнозирование исходов лечения атрезии пищевода должно основываться на степени недоношенности, наличии сопутствующих аномалий развития, в том числе пороков сердца, необходимости перевода новорожденного
7 после рождения на искусственную вентиляцию легких, протяженности диастаза между отрезками пищевода.
3. Ведущими причинами развития желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде являются укорочение абдоминального отдела пищевода и увеличение угла Гиса, вследствие изменения анатомического положения пищеводно-желудочного соединения при формировании эзофагоэзо-фагоанастомоза под натяжением.
Апробация основных положений диссертации
Материалы исследования представлены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004), XII Международном симпозиуме Российско-Японского медицинского обмена (Красноярск, 2005), 4-м Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья матери и ребенка» (Иркутск, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя литературы.
Текст изложен на 138 страницах, иллюстрирован 48 таблицами, 23 рисунками. Библиография включает 270 источников, в том числе 64 работы на русском и 206 на иностранных языках.
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу настоящего исследования положен анализ результатов хирургического лечения 83 новорожденных с атрезией пищевода, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ) на базе центра хирургии и реанимации новорожденных (ЦХиРН) Городской Ивано-Матренинской детской клинической больницы (ГИМДКБ) г. Иркутска за период с 1993 по 2005 годы.
Распределение новорожденных по полу было следующим: девочек - 37 (45 %), мальчиков - 46 (55 %) (рис. 1).
Распределение новорожденных с атрезией пищевода по степени доношенности.
Масса тела новорожденных колебалась от 1200 до 3940 грамм (М ± s; ЗОЮ ±68,1).
Гестационный возраст новорожденных находился в интервале от 28 до 41 недели, средний гестационный возраст составил 38 недель (М ± s; 38 ± 0,26).
В настоящем исследовании использовалась классификация атрезии пищевода по R.B. Gross (1953), согласно которой каждый тип порока обозначен буквами: А, В, С, D, Е, Н.
Распределение новорожденных в зависимости от анатомического варианта порока развития пищевода представлено в табл. 3.
Рис. 3. Классификация атрезии пищевода по Gross (по Pun P. Pediatric Surgery, -2006. - P. 31).
При поступлении в отделение всем детям проводилась программа диагностического обследования, направленная на выявление сопутствующих пороков развития, оценку степени риска оперативного вмешательства.
За время предоперационного обследования у 62 из 83 (74,7 %) новорожденных выявлены сочетанные пороки развития (табл. 4).
Наиболее частой врожденной патологией, обусловливающей тяжесть состояния ребенка и объем предоперационной подготовки, являлись врожденные пороки сердца и сосудов (ВПС) - у 20/62 (32,3 %) пациентов. У 28 из 62 новорожденных сочетанные пороки развития отмечались в двух и более систем. Все сочетанные пороки развития были разделены на три группы по степени тяжести патофизиологических проявлений и необходимости оперативной коррекции [208]. К угрожаемым жизни порокам развития относились: атриовен-трикулярная коммуникация (полная и неполная форма) - у 2/83 (2,4 %) новорожденных и стеноз аорты - у 1/83 (1,2%) новорожденного. Под большими пороками развития рассматривались сочетанные патологические состояния, требующие хирургического лечения, которые были отмечены у 35 (42,2 %) из новорожденных и 24 (28,9 %) из 83 новорожденных имели малые пороки развития сердца и сосудов, не требующие хирургического лечения. Пороки развития скелета отмечены у 11/62 (17,8 %) новорожденных, пороки развития мочеполовой системы у 8/62 (12,9 %), пороки развития органов желудочно-кишечного тракта у 6/62 (9,7 %), пороки развития центральной нервной системы у 4/62 (6,5 %), VATER-ассоциация отмечена у 3/62 (4,8 %), VACTER-ассоциация (неполная форма) отмечена у 3/62 (4,8 %) новорожденных, VACTERL-ассоциация отмечена у 3/62 (4,8 %) новорожденных, VACTER-ассоциация (полная форма) отмечена у 2 (3,2 %) новорожденных. VATER-ассоциация — акроним составленный из первых букв английских названии врожденных пороков развития: V (vertebral defect) - дефекты позвоночника, А - anal atresia, Т - tracheoesophageal fistula, Е - esophageal atresia, R - renal anomaly. Некоторые авторы [218, 227] вводят в число основных признаков синдрома и пороки сердца (С - cordial defect) и конечностей (L - limb defect), поэтому название может меняться до VACTER-ассоциации и VACTERL-ассоциации.
Общая характеристика методов исследования
Использован когортный ретроспективный тип исследования. У всех новорожденных, включенных в когорту, определены клинико-эпидемиологические характеристики, которые рассматривались в качестве прогностических факторов. Точкой отсчета, или моментом наблюдения когорты, в данном прогностическом исследовании являлся момент хирургического лечения для всех пациентов. В качестве исходов лечения рассматривались ранние осложнения (до 1 месяца), поздние осложнения (после первого месяца) и смерть.
Для минимизации систематической ошибки, при анализе связи прогностического фактора с исходом, использовали метод стратификации пациентов на подгруппы внутри когорты новорожденных. Это позволяло сравнивать влияние изучаемого фактора на исход внутри подгрупп, имеющих одинаковый исходный риск. Анализировались следующие клинико-эпидемиологические данные: гестационный возраст, масса тела при рождении, пол, сочетанные пороки развития, характер оперативного лечения и наличие послеоперационных осложнений.
Для сравнительной оценки прогностической значимости различных факторов были использованы следующие прогностические классификации: D.S. Waterston et al. (1962), D. Poenaru et al. (1993), L. Spitz et al. (1994) (табл. 7).
D. Waterston, R. Carter, E. Aberdeen (1962) разделили всех детей с атрезией пищевода на три основные группы с учетом их физического развития, осложнений и сочетанных пороков развития [208].
По мнению авторов, дети, относящиеся к классу «С», в хирургическом плане безнадёжны, так как, в связи с крайней степенью тяжести состояния, не могли перенести объёмные оперативные вмешательства.
. Spitz et al. (1994) также предложил выделить три группы, основными классификационными признаками которых являются масса тела новорожденного и наличие или отсутствие врожденных пороков сердца [192].
Широко используется классификация факторов прогноза лечения больных с атрезией пищевода - классификация, предложенная хирургической группой детского госпиталя г. Монреаль (D. Роепаш et al., 1993). Основными факторами, определяющими неблагоприятный результат лечения в рассматриваемой классификации, является зависимость ребенка от ИВЛ (респираторный статус ребенка) и наличие сопутствующих врожденных пороков [67].
Таким образом, все дети с атрезией пищевода были распределены согласно критериям прогностических классификации риска. При патологии пищевода сформировался диагностический алгоритм, который во всех случаях включал рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
При обработке материала использовались данные методов: физикального обследования пациентов, рентгенологического (обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полости в ортотопическом положении), ультразвукового сканирования брюшной полости и эндоскопические методы исследования.
Общеклинические методы исследования включали изучение анамнеза, интра- и перинатальных факторов риска, гестационный возраст, массу тела при рождении, сопутствующие и сочетанные пороки развития.
Рентгенологическое исследование неоднократно выполнено у всех больных в процессе диагностики и на этапах лечения в послеоперационном периоде. Все рентгенологические исследования целесообразно разделить на первичные, используемые для диагностики порока развития пищевода и других соче-танных аномалий развития, и вторичные, которые используются в послеоперационном периоде для оценки результатов проведенного лечения. Использовали рентгеновские аппараты с телевизионной системой и электронно-оптическим преобразователем. Соблюдали классические принципы исследования пищевода: обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастным веществом (урографин) в вертикальном положении, рентгеноскопия желудка после заполнения контрастным веществом с целью выявления заброса бария из желудка в пищевод.
При обзорной рентгеноскопии оценивали состояние органов грудной полости, диафрагмы, расположение, формы и размеры газового пузыря. Целесообразно для рентгенологического подтверждения использовать рентгенкон-трастный катетер, вводимый в оральный отрезок пищевода (рис. 12). Рис. 12. Обзорная рентгенограмма органов грудной и брюшной полости с рентгенконтрастным катетером, введенным в проксимальный отрезок пищевода.
Вторичные рентгенологические исследования позволяли оценивать состояние пищевода в послеоперационном периоде. Производили полипозиционную рентгеноскопию пищевода с контрастным веществом в вертикальном положении. В качестве контрастного вещества использовали урографин в соотношении 1:1. На этом этапе исследования выясняли проходимость пищевода, его моторную функцию, наличие стеноза. При наличии стеноза устанавливали уровень его локализации, протяженность и диаметр (рис. 13).
Частота, структура и прогностические факторы ранних послеоперационных осложнений
Таким образом, как видно из таблицы 8 приблизительно в половине случаев отмечается осложненное течение послеоперационного периода. Наиболее частыми осложнениями были стеноз анастомоза пищевода 20,5 % (17/83) и несостоятельность анастомоза пищевода 18,1 % (15/83). Летальность в этой группе детей составляет 14,3 % (5/35).
Стеноз анастомоза пищевода
У 17 новорожденных ранний послеоперационный период осложнился развитием стеноза анастомоза пищевода.
В этой группе новорожденных проведен анализ клинико-эпидемиологических показателей (табл. 9). Среди новорожденных этой группы было 7 (41,2%) мальчиков и 10 (58,8 %) девочек. Средний гестационный возраст составил 37 недель и колебался от 28 до 40 недель (М± s; 37 ± 0,56). Недоношенных детей наблюдалось 3 (17,6 %). Средняя масса тела при рождении была 2957 грамма с диапазоном от 1300 до 3600 грамм {М± s; 2957 ± 162,45).
По анатомическому варианту порока развития пищевода дети распределились следующим образом: атрезия пищевода с дистальным трахеопищевод-ным свищом (тип С по Gross) - 15 (88,2 %), атрезия пищевода с проксимальным трахеопищеводным свищом (тип В по Gross) - 1 (5,9 %), атрезия пищевода без трахеопищеводпого свища (тип А по Gross) - 1 (5,9 %). Диастаз между проксимальным и дистальным сегментами в среднем составил 17,3 мм, с диапазоном от 0 до 30 см (М± s; 17 ± 1,49).
Сочетанные аномалии развития диагностированы у 9 (52,9 %) новорожденных. Они включали угрожаемый жизни врожденный порок развития у. 1 (5,9 %) новорожденного; большие пороки развития у 4 (23,5 %) новорожденных и малые пороки развития у 4 (23,5 %) новорожденных. К угрожающим жизни порокам развития относился стеноз аорты - 1 (5,9 %); к большим порокам развития относились: VACTER-ассоциация - 1 (5,9 %), пороки развития сердечно-сосудистой системы: дефект межпредсердной перегородки - 2 (11,8 %); пороки развития желудочно-кишечного тракта: атрезия ануса и прямой кишки - 1 (5,9 %), а к малым порокам развития относились пороки развития сердечно-сосудистой системы: открытое овальное окно - 1 (5,9 %); пороки развития костно-суставной системы: полидактилия - 1 (5,9 %), аномалия развития лицевого черепа: гипоплазия нижней челюсти - 1 (5,9 %), дисплазия ушной раковины - 1 (5,9 %).
Первичное хирургическое лечение выполнено у 15 (88,2 %) новорожденных, отсроченное хирургическое лечение выполнено у 2 (11,8 %) новорожденного. Послеоперационная летальность в этой группе новорожденных составила 5,9 % (умер один новорожденный). Причиной летального исхода являлось прогрессирующее течение сепсиса на фоне перфорации пищевода и развития медиастинита.
С помощью логистического регрессионного анализа мы прогнозировали возникновение рубцового стеноза пищевода в послеоперационном периоде по данным о поле, степени доношенности, виде оперативного лечения, наличии сочетанных пороков развития при рождении, признаках дыхательной недостаточности при рождении, а также наличия желудочно-пищеводного рефлюкса (табл. 10).
Таким образом, в оцениваемой модели логистической регрессии, зависимой переменной является рубцовый стеноз пищевода, а независимыми пе 55 ременными являются пол, степень доношенности, вид оперативного лечения, наличие сочетанных пороков развития при рождении, а также наличие явлений дыхательной недостаточности при рождении и желудочно-пищеводныи рефлюкс.
Таким образом, по результатам логистического регрессионного анализа наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, а также вид оперативного лечения, в частности первичное хирургическое лечение, является прогностически значимым фактором, связанным с развитием рубцового стеноза пищевода, что также подтверждается оценкой развития ОШ в группе детей с рубцовым стенозом пищевода.
Прогностические факторы летального исхода у новорожденных с атрезией пищевода
В последние 10-15 лет достигнуты значительные успехи в лечении атре-зии пищевода в связи с совершенствованием медицинских технологий, достижениями в неонатологии, детской хирургии, интенсивной терапии и анестезиологии новорожденных. Отмечается отчетливая тенденция к увеличению выживаемости новорожденных с атрезией пищевода, которая достигает 70-90 % [5, 10, 33, 34, 235, 247, 268].
Улучшение результатов лечения атрезии пищевода привело к появлению новой проблемной ситуации, связанной с развитием послеоперационных осложнений, ухудшающих качество жизни детей. Так, в структуре поздних послеоперационных осложнений до 70 % наблюдается желудочно-пищеводный рефлюкс, сопровождающийся эзофагитом, хроническими рецидивирующими пневмониями, отставанием в физическом развитии [5, 10, 26, 35, 53, 111, 114]. Сохраняется высокая частота развития несостоятельности эзофагоэзофагоана-стомоза (5-16%), послеоперационных стриктур анастомоза (40%), рецидива трахеопищеводного свища (от 3 до 14 %), трахеомаляции (от 10 до 20 %), что является причиной повторных оперативных вмешательств [10, 35, 38, 76, 161, 168, 187].
Клиническое течение атрезии пищевода у новорожденных очень тяжелое, сопровождается синдромом дыхательной недостаточности и сочетается в большинстве случаев с другими пороками развития, особенно сердечнососудистой системы, оказывающими неблагоприятное влияние на результат хирургического лечения. Это обстоятельство создает трудности в лечении таких пациентов и достижении благоприятных исходов. Сочетание атрезии пищевода с большими врожденными пороками сердечно-сосудистой системы сопровождается высокой летальностью, которая достигает 65-80 % [10, 26, 31, 34,110, 144, 185].
В нашей работе проведен анализ результатов хирургического лечения 83 новорожденных с атрезией пищевода, находившихся на лечении в Центре хирургии и реанимации новорожденных ГИМДКБ г. Иркутска за период с 1993 по 2005 год.
Установлено, что в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают рубцовый стеноз пищевода и несостоятельность анастомоза частота которых составляет 20,5 и 18,1 %. Наиболее значимыми прогностическими факторами ранних послеоперационных осложнений являются желудочно-пищеводный рефлюкс и первичное оперативное лечение (ОШ = 3,07, 95% ДИ 1,02-9.21; ОШ = 2,08, 95% ДИ 0,41-10,38).
Прогностическая значимость первичного хирургического лечения в развитии рассматриваемого осложнения составила: показатель ОШ = 2.08, или установлено, что вероятность стенозирования анастомоза при первичном хирургическом лечении в 2 раза больше, чем при отсроченном (95% ДИ 0,41-10,38).
Не было выявлено статистически достоверных прогностических факторов развития несостоятельности анастомоза пищевода, с учетом всех клинических характеристик пациентов, вида хирургического лечения.
Предполагаемые механизмы, рассмотренных осложнений, могут быть связаны с тем, что у всех детей в течение первого месяца после выполнения прямого анастомоза имеются признаки нарушения двигательной функции пищевода независимо от протяженности анастомоза, его несостоятельности или стенозирования [34]. По данным Т.В. Красовской с соавт. (2003), у детей с несостоятельностью швов анастомоза у 90 % в течение первых 2-3 месяцев жизни имеются рентгенологические признаки ЖПР, который увеличивает частоту стенозирования пищевода в 8 раз [34]. На оснований комплексных исследований, авторы сделали заключение о том, что ЖПР является ведущим патофизиологическим механизмом развития несостоятельности и стенозов анастомоза пищевода [34].
Поздние послеоперационные осложнения развились у 43 пациентов (51,8%). Определено, что в структуре патологических процессов, развивающихся в послеоперационном периоде в поздние сроки, наиболее частым является желудочно-пищеводный рефлюкс (37,4 %). Значимым прогностическим фактором данного патологического состояния является большой ( 2 см) диастаз между проксимальным и дистальным отрезками пищевода (х2 = 6,49; /? 0,01), с изменением анатомо-топографического положения пищеводно-желудочного соединения и нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера при формировании эзофагоэзофагоанастомоза. Укорочение абдоминальной части пищевода, увеличение угла Гиса, обусловленные формированием эзофагоэзофагоанастомоза под натяжением при больших диастазах между отрезками пищевода являются определяющими механизмами в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса.
Прогностическая значимость большого диастаза между отрезками пищевода в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса составила: ОШ = 4,04, следовательно, вероятность развития желудочно-пищеводного рефлюкса при диастазах между отрезками пищевода 2 см и более возрастает в 4 раза (95% ДИ 1,58-10,38).
Высокая вероятность развития желудочно-пищеводного рефлюкса при больших диастазах между отрезками пищевода позволила сформулировать следующую концепцию механизмов его развития. При наложении эзофагоэзофагоанастомоза неизбежно возникает необходимость мобилизации нижнего сегмента пищевода и выведения его в заднее средостение. При этом укорачивается или полностью устраняется абдоминальный отдел пищевода, который играет исключительно важную роль в антирефлюксной защите [118]. Кроме изменения анатомического положения пищеводно-желудочного соединения увеличивается угол Гиса, что также создает благоприятные условия для желудочно-пищеводного рефлюкса. Помимо анатомического изменения желудочно-пищеводного перехода замедленное опорожнение желудка [168] и сниже 106 ниє тонуса нижнего пищеводного сфинктера [118] являются факторами, способствующими развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Таким образом, механизм возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса после операции носит двойственный характер: врожденная недостаточность функции первичной кишки, как патологический процесс и механическая мобилизация. Соответственно, формирование прямого анастомоза с натяжением ведет к дисфункции нижнего пищеводного сфинктера и развитию желудочно-пищеводного рефлюкса.
Подтверждением данной концепции могут служить результаты лечения атрезии пищевода у 7 новорожденных с большим диастазом между отрезками пищевода, у которых использовали удлинение верхнего сегмента циркулярной миотомией. Такая концепция требует проведения проспективного исследования, результатом которого должно быть определение коэффициента антропометрических показателей, что позволит прогнозировать клинический исход.
Рецидив трахеопищеводного свища (ТПС) выявлен у 8 (9,6 %) пациентов в позднем послеоперационном периоде. Несостоятельность анастомоза пищевода явилась наиболее прогностически значимым фактором развития рецидива ТПС. При этом было установлено, что шанс развития рецидива ТПС при несостоятельности анастомоза увеличивается в 6 раз (ОШ = 6,05, 95% ДИ 1,34-27,38). Локальное воспаление в средостении, возникающее вследствие несостоятельности анастомоза пищевода, может приводить к эрозии тканей в области культи трахеи, ее несостоятельности с последующим формированием свища между пищеводом и трахеей.
