Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндоскопическое стентирование бластоматозных стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися металлическими протезами (обзор литературы) 12
Глава 2. Клиническая характеристика больных с бластоматозным поражением пищевода, кардии и пищеводных анастомозов 38
Глава 3. Техника эндоскопического стентирования бластоматозных поражений пищевода, кардии и пищеводных анастомозов саморасправляющимися эндопротезами 65
3.1. Аппаратура и инструменты 65
3.2. Выбор эндопротеза 78
3.3. Варианты техники эндоскопического стентирования 84
Глава 4. Результаты эндоскопического стентирования при бластоматозном поражении пищевода, кардии и пищеводных анастомозов 99
4.1. Непосредственные результаты стентирования при различных способах имплантации стентов (технический успех) 99
4.2. Осложнения эндоскопического стентирования и способы их коррекции 112
4.3. Отдаленные результаты эндоскопического стентирования 135
Заключение147
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
Приложения 183
- Эндоскопическое стентирование бластоматозных стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися металлическими протезами (обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных с бластоматозным поражением пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
- Выбор эндопротеза
- Осложнения эндоскопического стентирования и способы их коррекции
Введение к работе
Актуальность проблемы. В момент установления диагноза больные раком пищевода и желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника зачастую являются неоперабельными в связи с запущенностью процесса. Радикальное лечение может быть выполнено лишь у 20-30% пациентов с 5-летней выживаемостью в пределах 10,3-35% (Мирошников Б.И., Лебидинский К.М., 2002, Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, Чиссов В.И. и соавт., 2008, Sundelof M. et al., 2002, Parkin D.M. et al., 2005, Xinopoulos D. et al., 2005 и др.). Паллиативные вмешательства становятся единственным способом улучшить качество жизни у этих больных. Для устранения дисфагии и восстановления энтерального питания в настоящее время предпочтение должно отдаваться малоинвазивному методу - стентированию саморасправляющимися эндопротезами. За рубежом эта методика применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода, и исследователями накоплен большой опыт. В нашей стране протезирование нитиноловым протезом было выполнено в ВНЦХ РАМН И.Х. Рабкиным у 3 больных раком пищевода еще в феврале 1988 г., однако распространение эта методика получила лишь в последние годы. И если всего лишь несколькими годами ранее только в отдельных крупных специализированных лечебных учреждениях имелся опыт использования саморасправляющихся металлических стентов (МНИОИ им. П.А. Герцена - Соколов В.В. и соавт., 2006, Соколов В.В., 2007, РОНЦ им. Н.Н. Бло- хина - Малихова О.А. и соавт., 2008, Бурдюков М.С. и соавт., 2009, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН - Галлингер Ю.И. и соавт., 2008), то сейчас такие сообщения поступают из различных регионов страны (гг. Москва, Санкт-Петербург, Казань, Пермь, Новосибирск, Красноярск и др.).
В современной литературе достаточно широко и многогранно освещены различные аспекты стентирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися протезами. Однако имеются вопросы, которые практически не затронуты или суждения по ним неоднозначны, а приводимые результаты противоречивы. Так, не изучены объективные критерии, позволяющие обосновать выбор способа имплантации стента, - в основном это определяется предпочтениями и опытом исследователя, а также традициями и возможностями клиники. Не оценены преимущества и недостатки различных способов стентирования и не определены показания и противопоказания к применению каждого из них на основании опыта использования в одном лечебном учреждении. Не исследована проблема целесообразности стентирования при компрессии пищевода извне - ригидность сужения, нециркулярность поражения, гладкие стенки в зоне стеноза, мультицентрическое поражение органа обусловливают определенные технические сложности на этапе стентирования и непредсказуемость конечного результата. Ожидаемая короткая продолжительность жизни и достаточно высокая стоимость саморасправляющихся эндопротезов также является причиной размышлений об оправданности этого вмешательства у данной категории инкурабельных больных. Не проанализированы отдаленные результаты в зависимости от причины злокачественного стеноза. Не оценена целесообразность проведения динамического наблюдения за пациентами после стентирования. Кроме того, в большинстве работ объединены результаты вмешательств у различных категорий больных. Все вышеперечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность данной диссертационной работы.
Цель исследования: разработать протокол эндоскопического стентирования саморасправляющимися эндопротезами у больных с опухолевым поражением или сдавле- нием извне верхних отделов желудочно-кишечного тракта без вовлечения привратника, включающий выбор методики имплантации стентов, выбор способа эндоскопической коррекции осложнений и организацию системы динамического наблюдения в отдаленном периоде.
Задачи исследования
-
Определить факторы, влияющие на выбор стента у больных с опухолевым поражением пищевода и желудка с вовлечением кардии, но без поражения привратника, с рецидивом опухоли в зоне пищеводных анастомозов и со злокачественной компрессией верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне.
-
Изучить технические аспекты различных вариантов методики установки эндопротезов, сформулировать показания к применению каждого из них.
-
Проанализировать частоту, причины и сроки возникновения осложнений, изучить способы их профилактики и лечения.
-
Изучить особенности стентирования у всех групп больных и влияние причины обструкции на результаты вмешательства, оценить целесообразность стентирования у больных с компрессией извне.
5. Изучить отдаленные результаты стентирования саморасправляющимися эндо- протезами, оценить необходимость динамического наблюдения после стентирования.
Научная новизна
Впервые на основании опыта одного лечебного учреждения проведена комплексная оценка возможности выполнения эндоскопического стентирования саморасправляющимися металлическими протезами, его эффективности и безопасности в зависимости от этиологии злокачественного процесса и его анатомических особенностей (степени выраженности стеноза, протяженности и локализации поражения). Впервые четко сформулированы показания к различным способам установки саморасправляющихся металлических стентов при злокачественных стенозах верхних отделов желудочно-кишечного тракта и определено место каждого метода имплантации стентов в различных клинических ситуациях. Впервые убедительно доказана целесообразность стентирова- ния у пациентов с компрессией верхних отделов пищеварительного тракта извне, поскольку это позволяет радикально улучшить качество прохождения пищи и связанное с этим функциональное состояние больных. Проведен обобщающий анализ ранних и поздних осложнений в зависимости от этиологии и характера злокачественного поражения, методов их коррекции и способов профилактики. Систематизирована последовательность выполнения эндоскопических вмешательств для коррекции ранних и поздних осложнений стентирования, а также нарушений пассажа пищи, связанных с прогресси- рованием опухолевого процесса. Изучены отдаленные результаты эндоскопического стентирования и проведены парные сравнения выживаемости в сроки наблюдения 30, 90, 180 и 360 дней в группах опухолей пищевода и желудка, рецидивов в анастомозе и сдавлений извне. Получены достоверные доказательства, что продолжительность жизни у половины пациентов со сдавлением извне после имплантации протеза превышает 3 месяца, как и у больных с рецидивом в анастомозе, а к концу первого года наблюдения она сравнима с таковой у пациентов с опухолевым поражением пищевода и кардии, т.е. с теми группами, у которых целесообразность стентирования не вызывает сомнений. Обоснована необходимость и эффективность регулярного динамического наблюдения больных после стентирования, позволяющего своевременно предположить развитие поздних осложнений и провести эндоскопическую коррекцию возникших нарушений и продлить жизнь пациента при достаточно хороших функциональных результатах.
Практическая значимость
Убедительно доказано, что в начале освоения методики эндоскопического стен- тирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта вмешательство следует выполнять под рентгенологическим контролем с использованием эндоскопической техники для безопасного и надежного проведения струны. После накопления определенного опыта, понимания различий в технике и особенностей выполнения вмешательства в зависимости от анатомической ситуации можно апробировать другие способы имплантации саморасправляющихся стентов. Обоснована концепция предварительной дилатации злокачественных стенозов в зависимости от степени их выраженности. На основе анализа данных по применению сегментарных и цельноплетеных стентов производства фирмы M.I. Tech (Ю. Корея) определена локализация стеноза, при которой наиболее оправдано использование каждого из них. Полученные данные в совокупности с результатами других исследователей способствовали изменению базовой модели эндопротеза. Использование в одном лечебном учреждении у достаточно больших групп больных стен- тов южнокорейского и чешского производства, которые получили наиболее широко распространение в России, позволило сравнить непосредственные результаты и частоту осложнений при их применении. У больных с высоким расположением верхнего края стеноза рекомендовано выполнять стентирование в условиях стационара из-за вероятности развития серьезных осложнений. Убедительно доказано, что после стентирования больные нуждаются в регулярном динамическом наблюдении хотя бы в форме односторонних контактов по телефону в направлении «врач - пациент» или «врач - родственник больного» с периодичностью 1 раз в 2 недели в течение первого месяца после стентирования, а затем 1 раз в месяц до смерти больного или выполнения оперативного вмешательства, если эндопротезирование было предпринято в качестве временной меры для восстановления пассажа пищи (бридж-терапия).
Внедрение в практику
Метод эндоскопического стентирования при неоперабельных опухолях пищевода, кардии, желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника, сдавлении извне пищевода, желудочного трансплантата или пищеводных анастомозов, а также рецидивах опухоли в области пищеводных анастомозов внедрен в практику эндоскопического отделения и отделения хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 26.02.2013 г. на объединенной научной конференции сотрудников эндоскопического отделения и отделения хирургии пищевода и желудка ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Материалы исследования доложены на: научно-практической конференции ФМБА России "Эндоскопические технологии в диагностике и лечении заболеваний органов грудной и брюшной полостей", г. Пермь, 2-3 декабря 2010 г.; 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, 20-22 апреля 2011 г.; XV съезде Общества эндоскопических хирургов России, г. Москва, 15-17 февраля 2012 г.; VII научно-практической конференции Российской школы эндоскопии и эндоскопической хирургии «Новые технологии в эндоскопии. Гастроэнтерология. Бронхоло- гия.», г. Москва, 12-13 апреля 2012 г.; симпозиуме «Современные методы эндоскопической диагностики и лечения заболеваний пищевода», 21 июня 2012 г.; 18-й Российской гастроэнтерологической неделе, 8-10 октября 2012 г.; II съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов-гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», г. Геленджик, 30 октября - 2 ноября 2012 г.; заседании Московского общества торакальных хирургов, 22 января 2013 г.; 39-й Научной сессии Института гастроэнтерологии «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» 6 марта 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 источников, из них 52 - отечественных и 128 - зарубежных авторов, и 4 приложений. Работа изложена на 190 страницах, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками.
Методы статистического анализа.
Для оценки достоверности имеющихся различий между группами был использован критерий X2 по Брандту-Снедекору для двух независимых эмпирических распределений частот, вычисленное значение которого сравнивали с табличным критическим значением и принятым в медицине уровнем значимости р=0,05. Всякий раз, когда вычисленное значение статистики х2 превышало критическое, различия признавались достоверными (р<0,05). Достоверность различий на малозаполненных таблицах 2х2 оценивали с помощью точного критерия Фишера. Для оценки продолжительности жизни больных использован метод таблиц времен жизни, а также множительная оценка по Ка- план-Мейер.
Эндоскопическое стентирование бластоматозных стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта саморасправляющимися металлическими протезами (обзор литературы)
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении рака пищевода на ранних стадиях, в том числе и с помощью внутрипросветных эндоскопических методов, более половины пациентов в момент обращения являются инкурабельными, что исключает возможность радикального лечения (Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007, Чиссов В.И. и соавт., 2008, Shaheen N., Ransohoff D.F., 2002, Sihvo E.I. et al., 2004). К сожалению, одной из причин позднего обращения и, как следствие, плохого прогноза является достаточно позднее появление основного симптома - дисфагии. Паллиативные вмешательства становятся единственным способом улучшить качество жизни у этих пациентов. Одной из задач при неоперабельном раке верхних отделов пищеварительного тракта или рецидиве опухоли в области анастомозов является устранение дисфагии и восстановление энтерального питания для улучшения качества жизни (ГанулВ.Л., Киркилевский СИ., 2003, Зафи-ров А.Г., 2006, Щербаков A.M., 2006, Mougey A., Adler D.G., 2008 и др.). С этой целью ранее у данной категории больных выполняли гастро- или энтеростомию, что приводило не только к усилению психологической травмы, но было сопряжено с определенным риском и развитием осложнений у ослабленных пациентов вне зависимости от способа (хирургического, лапароскопического, эндоскопического) наложения стом. Известно, что достаточно давно разработанные и широко применяемые в клинической практике эндоскопические методы реканализации просвета пищевода - электро-, лазерная, аргоноплазменная коагуляция, бужирование или баллонная дилатация - позволяют восстановить просвет в большинстве случаев, но эффект чаще всего бывает непродолжительным и обычно требуются повторные вмешательства (Галлингер Ю.И., Год-желлоЭ.А., 1997, 1999, 2001, Муравьев В.Ю. и соавт., 2006, Мяуки-наЛ.М. и соавт., 2006, Соколов В.В. и соавт., 2006, Tytgat G.N.J., 1990, Lambert R., 1994 и др.). В связи с этим у неоперабельных больных со стенозирующими злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта все шире стало применяться эндоскопическое стентирование как один из наиболее безопасных, малоинвазивных и эффективных способов лечения. За рубежом эндопротезирование саморасправляющимися металлическими стентами, быстро пришедшими на смену пластиковым трубчатым эндопротезам, применяется уже достаточно давно, особенно при раке пищевода (Frimberger Е., 1983, Tietjen T.G. et al., 1994, Ell С. et al., 1995, Grund K.E., 1995, Rosch Т., Allescher H.D., 1995, Vermeijden J.R. et al., 1995, Lambert R., 1996, Dorta G. et al., 1997, Ell C, May A., 1997 и др.). К настоящему времени исследователями накоплен уже большой опыт (Bartelsman J.F.W. et al., 2000, Aabakken L., 2005, Shim C.S. et al., 2005, van Heel N.C.M. et al., 2010, Parker R.K. et al., 2011 и др.). В России И.Х. Рабкин и соавт. (1989) в ВНЦХ АМН выполнили рентгеноэндоэзо-фагеальное протезирование нитиноловым протезом при раке пищевода у 3 больных еще в феврале 1988 г., однако более широко эта методика стала применяться только в последние годы (Соколов В.В. и соавт., 2004, Чиссов В.И. и соавт., 2005, Галлингер Ю.И. и соавт., 2008, Мали-ховаО.А. и соавт., 2008, Муравьев В.Ю., Иванов А.И., 2008, Бурдюков М.С. и соавт., 2009, Климов А.Е. и соавт., 2009, Ложкина Н.В. и соавт., 2009, Владыко А.К. и соавт., 2012, Королев М.П. и соавт., 2012, Павлов П.В. и соавт., 2012 и др.).
Основную группу больных, которым показано применение эндоскопических вмешательств, составляют пациенты с опухолями пищевода, у которых хирургическое лечение не предпринимается в связи с распространенностью процесса или высоким операционно-анестезиоло-гическим риском из-за преклонного возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний. Вторую группу представляют оперированные пациенты, у которых причинами дисфагии являются рецидив или продолженный рост опухоли в зоне пищеводно-желудочных и пищеводно-тонкокишеч-ных анастомозов после экстирпации пищевода или операции Льюиса, резекции проксимального отдела желудка, гастрэктомии. Особого внимания заслуживают пациенты, у которых непроходимость пищи вызвана сдавлением верхних отделов желудочно-кишечного тракта извне, поскольку если целесообразность стентирования как паллиативного метода восстановления перорального питания у первых двух групп больных сомнений не вызывает, то применению эндопротезирования при компрессии извне не уделено должного внимания ни в России, ни за рубежом. Работы единичны, зачастую результаты лечения этих больных рассматриваются в общем массиве, особенно в отечественной литературе (Новиков В.Н. и соавт., 2008, Дробязгин Е.А. и соавт., 2012, Королев М.П. и соавт., 2012, Bethge N. et al., 1998, Gupta N.K. et al., 1999 и др.). Первым значимым исследованием на эту тему стала работа N.C.M. van Heel и соавт. (2010), в которой проанализированы результаты стентирования, выполненного в одном медицинском центре у 50 пациентов со сдавлением пищевода извне за период с 1995 по 2009 гг., и показана его эффективность у этой категории больных. Следует добавить, что эта же группа авторов провела очень интересное проспективное исследование со стандартизированным лечением и отдаленным наблюдением, касающееся эффективности и безопасности применения саморасправляющихся металлических стентов у 81 больного с дисфагией или свищами, причиной которых являлся рецидив рака после операций на пищеводе (van Heel N.C.M.et al., 2010). Согласно их данным, восстановление просвета было достигнуто у 98% больных, а разобщение пищевода и дыхательных путей за счет герметизации злокачественного свища -у 93% пациентов. Эти оба исследования представляют собой большую ценность, поскольку в отличие от большинства работ результаты стен-тирования прослежены у отдельных категорий больных.
В настоящее время имеется очень большое число разновидностей металлических стентов, отличающихся друг от друга по конструкции, жесткости, гибкости, радиальной расправляющей силе, наличию или отсутствию укорочения при расправлении, рентгеноконтрастным меткам и типу интродьюсера (доставочного устройства, или устройства для введения стента). Стенты могут быть непокрытыми или покрытыми полиуретаном или силиконом. Однако основой для всех саморасправляющихся эндопротезов являются четыре основных типа (Kozarek R.A., 2003, Siersema P.D. et al., 2003).
1. Сверхгибкие нитиноловые протезы Ultraflex (Microvasive, Boston Scientific, Ireland Ltd, Galway, Ireland) представляют собой сетчатую трубку из монофиламентной струны диаметром 0,15 мм, имеют проксимальный конец в форме тюльпана. Выпускаются в двух вариантах - полностью непокрытые и с полиуретановым покрытием в средней части и без него на протяжении 1,5 см на обоих концах. Имеют два размера: проксимальная воронка диаметром 28 и 23 мм, при этом диаметр дистального конца составляет 23 и 18 мм соответственно. Степень укорочения стента - примерно 30-40%. Радиальная сила стентов Ultraflex наименьшая по сравнению с другими основными типами протезов.
2. Стальные протезы Wallstent с небольшими расширениями на концах представлены трубчатой сеткой, в которую вплетена нить из нержавеющего сплава, имеют внутреннее силиконовое или полиуретано-вое покрытие за исключением 2 см на проксимальном и дистальном концах (Schneider US Stent Division, MinneapoUis, Minn., USA). Диаметр рабочей части стента - 20 мм, диаметр воронок на обоих концах - 28 мм. Стенты укорачиваются при расправлении примерно на 30%.
3. Стальные, практически не укорачивающиеся протезы Gianturco-Rosch Z-stent (Wilson-COOK Inc., Winston-Salem, North Carolina, USA) состоят из нескольких секций, сетка которых изготовлена из струны, уложенной в форме зигзага. Секция стента имеет диаметр 18 мм или 22 мм и длину 20 мм. На проксимальном и дистальном концах стента имеются воронки диаметром 25 мм, за счет чего протез лучше фиксируется в пищеводе. Снаружи на средней секции протеза могут быть расположены несколько проволочных крючков для улучшения фиксации протеза к опухоли. Стент покрыт силиконом или полиуретаном. Устройство системы доставки Z-стента более сложное по сравнению с другими моделями.
4. Нитиноловые непокрытые протезы EsophaCoil (Medtronics, Eden Prairie, Minnesota, USA) представляют собой проволочную спираль из монофиламентной плоской проволоки, витки которой плотно прилегают друг к другу. Прототипом для этих протезов послужили протезы Е. Frimberger (1983). Необходимо отметить, что в настоящее время этот тип стентов практически не применяется.
Клиническая характеристика больных с бластоматозным поражением пищевода, кардии и пищеводных анастомозов
В исследование включены 144 больных, которым за период с 27 декабря 2006 г. по 10 октября 2012 г. в эндоскопическом отделении ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН были установлены саморасправляющиеся эндопротезы по поводу неоперабельных опухолей пищевода, кардии, желудка с вовлечением кардиоэзофагеальной зоны, но без поражения привратника (ПО), сдавления извне пищевода, желудочного трансплантата или пищеводных анастомозов и прилегающих к ним органов (18), а также рецидива или первичной опухоли в области пищеводных анастомозов (16). Исследование носило пилотный (поисковый) характер - накопление количества наблюдений и оценка возможностей метода на основе анализа полученных результатов происходили по мере освоения методики. В РНЦХ РАМН в декабре 2006 г. было выполнено всего 2 стентирования, в 2007 г. - 11, в 2008 г. - 16, в 2009 г. - 30, в 2010 г. - 23, в 2011 г. и в 2012 г. к моменту окончания набора клинических наблюдений - по 31 вмешательству.
Из общего числа больных 99 (68,7%) пациентам стентирование было выполнено в условиях стационара, 45 (31,3%) - амбулаторно. Мужчин было 95 (66,0%), женщин - 49 (34,0%). Минимальный возраст пациентов составил 37 лет, максимальный - 94 года; в возрасте до 60 лет было 50 (34,7%) пациентов, от 61 до 90 лет - 92 (63,9%), старше 90-2 1,4%). Таким образом, основную группу составили пациенты пожилого и старческого возраста. Более подробное распределение по полу и возрасту приведено в таблице №1.
Все пациенты предъявляли жалобы на затруднения при приеме пищи различной степени выраженности, при этом у 6 больных в связи с невозможностью питания через рот ранее в других лечебных учреждениях была наложена гастростома, при этом у 3 она не функционировала. У одного из этих пациентов после закрытия нефункционировавшей га-стростомы была наложена энтеростома.
Для объективной характеристики дисфагии чаще всего используется шкала Bown: 0 баллов - нормальное глотание, 1 балл - периодические затруднения при прохождении твердой пищи, 2 балла - питание полужидкой пищей, 3 балла - питание только жидкой пищей, 4 балла - невозможность проглотить слюну (цит. по Chung S.C.S. etal., 1994, MoreiraL.S. etal., 1994). Распределение больных в зависимости от степени дисфагии приведено в таблице №2.
Таким образом, большинство больных (93) могли питаться только кашицеобразной или жидкой пищей, т.е. при оценке степени дисфагии по шкале Bown в 64,6% случаев она достигала 2-3 баллов, а в 18 (12,5%) наблюдениях пациенты испытывали затруднения даже при проглатывании слюны. На парентеральном питании находились 8 больных.
Из других жалоб следует отметить боли в грудной клетке и/или эпигастральной области, чаще всего связанные с приемом пищи либо имеющие постоянный характер, - у 128 пациентов, потерю веса (от 3 кг до 40 кг) - у 127 больных, слабость - у 117, снижение аппетита - у 114, тошноту - у 78, рвоту - у 63, сухость во рту, жажду - у 48, изжогу - у 35, слюнотечение - у 11 больных. Поперхивание при еде или приеме жидкости отмечали 18 пациентов, что не позволяло исключить пищеводно-респираторный свищ. Тахикардия была у 96 больных, периодическое или постоянное повышение температуры тела - у 73, одышка - у 38, кашель - у 30, кровохарканье - у 6 пациентов, Таким образом, у всех больных была клиническая картина распространенного злокачественного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, у части из них с вовлечением дыхательных путей.
Различные оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний пищевода и желудка, органов дыхания и молочной железы, прогрессирование которых привело к возникновению или рецидиву дисфагии, в связи с которой было выполнено эндоскопическое стентирование, перенесли 26 пациентов. Из них 5 больных были оперированы в РНЦХ РАМН, другие - в различных лечебных учреждениях по месту жительства. Неоднократно хирургическое лечение было предпринято у 4 пациентов в связи с прогрессированием основного заболевания. Значимые затруднения при приеме пищи возникли в сроки от 1 месяца до 13 лет после операции: до 1 года - у 7 больных, до 2 лет - у 14, от 2,5 до 3 лет - у 3, через 7 и 13 лет - по 1 наблюдению соответственно. Перенесенные оперативные вмешательства приведены в таблице №4.
Эксплоративные и паллиативные операции в связи с основным онкологическим заболеванием, по поводу которого нами было предпринято эндоскопическое стентирование, были выполнены у 19 больных, из них 11 были оперированы в РНЦХ РАМН. Пациенты перенесли эксгаю-ративную лапаротомию (10), эксплоративную торакотомию (3), экспло-ративную торакотомию и гастростомию (1), гастростомию (4), гастро-стомию с последующим закрытием стомы и энтеростомию (1). У И больных эндопротезирование было выполнено в сроки от 6 до 10 суток, у 8 - в сроки от 2 недель до 15 месяцев после операции.
Еще 5 больных имели в анамнезе операции на пищеводе и желудке, не связанные с основным заболеванием, по поводу которого им в последующем было выполнено стентирование. Эти пациенты перенесли экстирпацию пищевода с пластикой желудочной трубкой по поводу ожоговой стриктуры пищевода, операцию Льюиса по поводу аденокар-циномы нижней трети пищевода, гастрэктомию по поводу рака желудка, резекцию желудка по Бильрот-2 по поводу хронической язвы желудка, осложненной кровотечением, верхнюю лобэктомию справа по поводу рака легкого. Оперативные вмешательства им были выполнены в сроки от 6,5 до 27 лет до возникновения дисфагии злокачественного генеза.
На этапе предварительного обследования пациентов для установления диагноза, уточнения уровня поражения, степени и протяженности опухолевого стеноза выполняли рентгеноскопию с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом (рис. 1 а-в) и эндоскопические исследования, чаще всего с биопсией для морфологической верификации диагноза.
Для стадирования опухоли и оценки операбельности больного использовали данные ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов грудной и/или брюшной полостей, радиоизотопного исследования костей тела и других уточняющих методов. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы выполняли электрокардиографию (ЭКГ), холте-ровское мониторирование, при необходимости - эхокардиографию (эхо-КГ), у ряда больных исследовали функцию внешнего дыхания.
На основании выполненного предварительного обследования, а также по данным эксплоративных оперативных вмешательств была получена следующая картина распространенности опухолевого процесса (таблица №5). Более чем по одному параметру, характеризующему запущенную стадию болезни, имели 90 из 144 пациентов.
Завершая клиническую характеристику группы больных, которым было выполнено эндоскопическое стентирование с целью восстановления перорального питания, следует отметить, что у 9 (6,3%) из 144 больных был первично-множественный рак: у 8 - метахронный, у 1 - синхронный. По локализации опухоли распределились следующим образом: рак легкого (2), рак молочной железы (2), меланома (2), рак почки (1), рак гортани (1), а у одного больного - метахронный рак предстательной железы и сигмовидной кишки. По поводу злокачественных опухолей вышеперечисленных локализаций у 7 из 9 больных было проведено хирургическое или комбинированное лечение в сроки от 2 до 48 лет до выявления рака пищевода или желудка. Одна пациентка отказалась от лечения меланомы с локализацией в области переносицы, в последующем у нее был выявлен метахронный рак пищевода. Еще у 1 больного был диагностирован первично-множественный синхронный рак: рак легкого с распадом и кардиоэзофагеальный рак (КЭР). Невозможность оперативного лечения рака легкого послужила причиной отказа от оперативного лечения по поводу кардиоэзофагеальной бластомы.
Нельзя также обойти вниманием сопутствующие заболевания, которые по совокупности утяжеляли состояние пациентов и наряду с распространенностью онкологического процесса являлись факторами, не позволяющими провести хирургическое лечение в необходимом объеме. Из общего числа больных 82 пациента имели инвалидность 2-3 группы по основному или сопутствующим заболеваниям. Среди сопутствующих заболеваний отмечались болезни сердечно-сосудистой системы (95), органов пищеварения (68), дыхания (55), мочеполовых органов (48), эндокринной системы (16), центральной и периферической нервной системы (14), шизофрения (1). У большинства больных имелось по несколько сопутствующих заболеваний.
Выбор эндопротеза
В большинстве случаев при стентировании нами были использованы покрытые пищеводные стенты, лишь в 1 случае при компрессии пищевода извне по настоянию пациента был установлен непокрытый пищеводный стент производства фирмы Boston Scientific. Следует отметить, что в данном случае наличие или отсутствие покрытия никакой роли не играло. Однако в 4 наблюдениях при поражении пищеводных анастомозов вероятность миграции покрытого пищеводного стента была выше, чем возможность прорастания опухолевой ткани в просвет протеза. Поэтому мы отдали предпочтение непокрытым пилородуоденальным (2) и колоректальным (2) стентам. Еще у 1 больной с опухолью средней и нижней третей пищевода по право-передней стенке в нижней трети имелась обширная некротическая полость с тромбированными сосудами, ткани легко травмировались при минимальном контакте с эндоскопом. С одной стороны, введение покрытого пищеводного стента позволяло уменьшить вероятность повторного пищеводного кровотечения из зоны распада, первый эпизод которого у пациентки развился месяцем ранее, и предотвращало внедрение экзофитно растущих опухолевых тканей через ячейки в просвет стента, что могло вызвать рецидив дисфа-гии. С другой стороны, это могло бы привести к нарушению эвакуации из полости распада, абсцедированию, медиастиниту и быстрому летальному исходу. Поэтому ей был установлен непокрытый пилородуоде-нальный стент диаметром 18 мм для предотвращения серьезных осложнений. Впоследствии эпизодов кровотечения не было, а продолжительность жизни составила 136 дней, что свидетельствовало о правильности выбора типа протеза в данном случае. У 1 пациента с компрессией средней трети пищевода, вызванной распадающимся раком нижнедолевого бронха слева, и пищеводно-бронхиальным свищом бужирование сопровождалось выраженным болевым синдромом из-за ригидности тканей. Поэтому мы целенаправленно установили не пищеводный, а трахеоб-ронхиальный стент диаметром 12 мм. Однако, несмотря на это, больной до самого конца предъявлял жалобы на интенсивные распирающие боли в грудной клетке, требовавшие применения наркотических анальгетиков.
При выборе материала, из которого изготовлен стент, следует сказать, что стальные стенты по сравнению с нитиноловыми более жесткие. В большинстве случаев за счет большой радиальной силы они практически полностью расправлялись уже в процессе установки или в ближайшие несколько часов. Именно среди этих моделей имеются стенты максимальной длины - 180 и 195 мм, что в ряде случаев требуется при поражениях большой протяженности, когда нет возможности по тем или иным причинам установить два стента, перекрывающих друг друга по длине. Мы не отметили значимо более выраженного болевого синдрома при использовании этих эндопротезов по сравнению с нитиноловыми, однако в связи с появлением на рынке более современных моделей ни-тиноловых стентов - цельноплетеных и с дополнительными антимиграционными механизмами, мы стали отдавать предпочтение им.
При локализации верхнего края стеноза ниже верхнего пищеводного сфинктера на 2 см и более стентирование может быть выполнено с помощью протезов стандартной конфигурации. Более высокое расположение верхнего края сужения считалось противопоказанием к эндопро-тезированию до тех пор, пока не был предложен модифицированный для этих целей стент с асимметричной или укороченной верхней манжеткой (C.S. Shim et al., 2004). Такие протезы (3 шейных с укороченной манжеткой, 2-е асимметричной) были применены нами при первичном стентировании у 5 больных. Из них в двух наблюдениях - при раке верхней трети пищевода и сдавлении извне с расположением верхнего края поражения на расстоянии 1 и 2 см от входа в пищевод - положение стентов было адекватным и позволило пациентам нормально питаться через рот до своей кончины. Еще в 2 случаях эндопротезы такой модификации были установлены при рецидиве опухоли в желудочном трансплантате с вовлечением пищеводных анастомозов на шее, а в одном случае и оставшейся культи пищевода и свищами между желудочным трансплантатом и наружной поверхностью шеи (1) и трахеей (1). В обоих наблюдениях верхний край поражения также находился на расстоянии 1 и 2 см от входа в пищевод, но просвет был сужен умеренно - до 8 и 12 мм соответственно. Хотя перед эндопротезированием бужирование опухолевого стеноза не выполняли, в обоих наблюдениях произошло смещение стентов вниз - частичное (дислокация) и полное (миграция). Это потребовало повторного вмешательства с использованием не только частично покрытых стентов большего диаметра (22 мм вместо 18 мм) с возможностью фиксации стента к ушной раковине, но и с манжеткой стандартной длины, что не вызвало раздражения верхнего пищеводного сфинктера и не привело к затруднению глотания. Надо отметить, что стент мы фиксировали только в одном из двух наблюдений у пациентки с сужением анастомоза диаметром 12 мм, но из-за очень плохой переносимости вынуждены были через сутки фиксирующую нить удалить. В последнем наблюдении асимметричный стент был использован нами для стентиро-вания опухоли нижней трети пищевода. Протез сместился на 3-й сутки, что потребовало коррекции его положения за лассо. Нужно сказать, что это был всего лишь третий случай стентирования в нашей практике, и при ретроспективном анализе мы считаем, что в данном случае показания к использованию стента такой конфигурации были определены неправильно. Мы полагаем, что наш небольшой опыт использования стентов подобной модификации недостаточен для четкого определения показаний и противопоказаний к их применению или анализа причин неудач при их применении. Можно лишь отметить, что выполнение вмешательств в этой зоне технически достаточно сложно, и при протезировании этого отдела пищевода правильный выбор стента чрезвычайно важен.
Бластоматозные поражения, которые локализуются в области пи-щеводно-желудочного перехода, имеют определенные особенности, которые необходимо учитывать при стентировании. Во-первых, опухолевый стеноз зачастую имеет извитой, изгибающийся под острым углом ход, при этом поражение может быть как достаточно коротким - в пределах 2-3 см, так и протяженным - с вовлечением нижней трети тела желудка и антрального отдела (7 больных в изучаемой группе). Поэтому у этой группы больных предпочтительно использование нитиноловых, а не стальных стентов, поскольку они более мягкие и гибкие и лучше приспособлены для преодоления физиологических и патологических изгибов. Во-вторых, вероятность миграции протезов при данной локализации поражения выше, поскольку при вовлечении в процесс только кар-диального и субкардиального отделов желудка дистальная часть стента свободно выстоит в дно желудка и отсутствует фиксация протеза к стенкам органа. Для предотвращения дислокации можно использовать непокрытые или частично покрытые стенты, в том числе и с технологией Shim a, несмотря на риск прорастания опухолевой ткани в просвет стента. Еще одной особенностью стентирования этой зоны является то, что у этих больных после имплантации стента неминуемо возникает гастро-эзофагеальный рефлюкс, поэтому для его предупреждения целесообразно использовать протезы с антирефлюксными клапанами.
Диаметр стента подбирали в зависимости от исходной степени сужения, распространения поражения по окружности пищевода, типа опухолевого роста, рыхлости опухолевых тканей, ригидности стенки в зоне стеноза, выраженности экстраэзофагеального компонента, причины, вызвавшей дисфагию.
Осложнения эндоскопического стентирования и способы их коррекции
Осложнения, развившиеся в сроки до 7 суток после выполнения стентирования саморасправляющимися эндопротезами, считали ранними. Они возникли у 7 (4,9%) из 144 больных, у 3 пациентов были достаточно серьезными, но во всех случаях разрешены эндоскопическими методами или консервативной терапией (табл. 18).
Как видно из таблицы, ранние осложнения развились у 6 (5,5%) из 110 больных с опухолевым поражением пищевода и кардии и у 1 (5,5%) из 18 больных со сдавлением пищевода извне. При поражении пищеводных анастомозов ранних осложнений не было. Несмотря на небольшое количество наблюдений, по-видимому, можно предположить, что этиология злокачественного поражения не влияет на вероятность возникновения ранних осложнений при стентировании.
Ранние осложнения возникли у 2 (8,3%) из 24 больных, у которых верхняя граница поражения локализовалась в верхней трети пищевода, у 2 (3,4%) из 58 больных с расположением верхнего края стеноза в средней трети и у 3 (4,8%) из 62 пациентов при локализации поражения в нижней трети пищевода, кардии и в зоне низких анастомозов. Из 32 больных, у которых общая протяженность поражения составила от 2 до 5 см, ранние осложнения развились у 1 (3,1%), а при длине стенозиро-ванного участка от 6 до 10 см - у 6 (7,5%) из 80 пациентов. Статистически значимых различий в частоте возникновения ранних осложнений по этим показателям нет (р 0,05), хотя при локализации в средней трети пищевода и при коротких стенозах осложнения развивались несколько реже.
Из 94 больных, которым были установлены пищеводные эндопротезы фирмы МЛ. Tech (Ю. Корея), осложнения развились у 5 (5,3%), из 42 больных с имплантированными пищеводными стентами фирмы Е1-la-CS (Чехия) - у 1 (2,4%). Стент фирмы Endoflex (Германия) был использован нами лишь в 1 случае, и хотя у этой больной возникло кровотечение из опухоли, малое количество наблюдений не позволяет делать какие-либо выводы по этому поводу. Среди 5 южнокорейских стентов 3 имели сегментарное строение, что составило 6,8% от 44 установленных нами эндопротезов этой конструкции, оставшиеся 2 были цельноплетеными (4% от 50 использованных). Таким образом, какой-либо зависимости развития осложнений в раннем послеоперационном периоде от типа стента нами также не выявлено.
По нашим данным, наиболее частым ранним осложнением была дислокация стента вниз на 3-4 см, как правило, до уровня верхней границы опухоли, которая произошла у 5 больных в сроки от 1 до 3 суток от первого вмешательства (у одной больной стент сместился дважды). Частота дислокации стентов в I группе (опухоли) составила 4,5%, в III группе (сдавление извне) - 5,5%.
В двух случаях стенты были подтянуты вверх за лассо на 2-3 см выше первоначального положения с помощью биопсийных щипцов и захвата типа «крысиный зуб» под рентгенологическим контролем и в дальнейшем оставались в адекватной позиции. По нашему мнению, смещение стента в первом случае произошло из-за неправильного выбора модели эндопротеза: при опухоли, локализующейся в нижней трети пищевода, нами был установлен асимметричный стент с укороченной до 1 см верхней манжеткой. Как мы уже указывали ранее, это было лишь третье вмешательство, и принципы подбора стента нам были окончательно неясны. У второго больного вероятной причиной смещения послужил недостаточный диаметр эндопротеза: при сужении просвета пищевода в зоне опухолевого стеноза до 9-10 мм мы установили стент диаметром 18 мм без предшествующей дилатации бужами. В последующем в таких ситуациях мы предпочитали использовать стенты диаметром 20 или 22 мм. Еще у одной пациентки с бугристой экзофитной циркулярной опухолью средней и нижней третей пищевода протяженностью 9 см и исходным сужением просвета до 4-5 мм после расширения стеноза до 30 бужа (10 мм) был установлен стент диаметром 22 мм длиной 160 мм, однако на следующие сутки при полном раскрытии стента произошло его смещение вниз до верхней границы опухоли. Стент был подтянут за лассо на 2 см выше, чем был установлен первоначально, однако через двое суток вновь сместился и его воронка внедрилась в опухолевые ткани. Причина смещения стента в данном клиническом наблюдении неясна. После неоднократных попыток сосборивания верхней воронки произошел обрыв лассо, поэтому было выполнено эндопроте-зирование по типу «стент в стент» протезом аналогичного диаметра с технологией Shim и фиксацией протеза нитью к ушной раковине. Через 3 дня после внедрения непораженной слизистой в ячейки в непокрытой части протеза нить была удалена. В этих трех наблюдениях дислокация стента не угрожала жизни больных.
Еще в двух случаях дислокация эндопротеза вниз привела к нарушениям дыхания, поэтому мы расцениваем эти осложнения как серьезные. У пациента со злокачественным трахеопищеводным свищом диаметром 1,5 см, локализующимся на расстоянии 2 см от входа в пищевод, дислокация стента вниз с пролабированием части верхней воронки стен-та в трахею через просвет свища, сопровождавшимся затруднением дыхания, произошла дважды - на 3-й сутки после стентирования и на следующий день после подтягивания протеза вверх. Третья попытка коррекции положения стента оказалась удачной - верхняя воронка была установлена сразу ниже входа в пищевод (17 см от резцов). Стент зафиксировался в таком положении, чувства инородного тела как такового не было, но из-за того, что пациент поперхивался при приеме жидкости, ему была наложена эндоскопическая гастростома в другом лечебном учреждении, через которую он питается по настоящее время. Саморасправляющийся стент в данном случае позволил разобщить пищеварительный тракт и дыхательные пути и избежать аспирационной пневмонии. Продолжительность жизни пациента после стентирования по данным на 09.11.2012 г. составляет 522 дня.
У второй пациентки со сдавленней верхней трети пищевода извне после эндоскопической коррекции положения стента из-за его дислокации в зону второго сужения в нижней трети пищевода через сутки после установки развился стридор с угрозой асфиксии, что потребовало экстренного стентирования трахеи. Приводим это клиническое наблюдение.
Больная 54 лет, поступила в отделение хирургии пищевода и желудка «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН с жалобами на дисфагию при приеме плотной пищи и жидкости (3-4 балла), осиплость голоса, слабость, снижение массы тела на 25 кг за 3 месяца, приступообразный кашель с затруднением отхождения мокроты. Диагноз при поступлении: рак правого легкого T2N2MX. Бронхообструктивный синдром. Рецидив рака в средостении со сдавлением пищевода. Выраженная дисфагия.
Состояние после пневмонэктомии справа с экстирпацией регионарных лимфоузлов от 03.12.2009 г. После операции проведено 5 сеансов лучевой терапии, но цикл был прерван в связи с диспептическими явлениями. При обследовании в марте 2010 г. выявлены множественные метастазы в кости, лимфоузлы средостения, шеи. В июне 2010 г. за 2 месяца до развития выраженной дисфагии в МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено эндопротезирование трахеи и левого главного бронха саморасправляющимся стентом. Данные эзофагогастродуоденоскопии: вход в пищевод находится на расстоянии 18 см от резцов. Просвет в верхней трети пищевода не изменен. На расстоянии 23 см от резцов определяется циркулярное сужение просвета, слизистая не изменена (за счет с давления извне). Протяженность зоны стеноза - 3 см. Далее просвет пищевода не изменен до 30 см от резцов, где определяется аналогичное сужение длиной 2 см. В нижележащих отделах просвет пищевода не изменен, кардия на 40 см, смыкается полностью. Таким образом, общая протяженность зоны поражения, подлежащая стентированию, составила 9 см. Предварительное расширение стеноза путем бужирования не выполняли. По верхнему краю сужения была установлена металлическая клипса. Под рентгенологическим контролем был установлен покрытый пищеводный цельноплетеный стент без антирефлюксного клапана диаметром 18 мм, длиной 140 мм производства фирмы M.I. Tech (Ю. Корея) Hanarostent HES-18-140-070, однако в процессе вмешательства стент сместился в зону первого сужения и был подтянут за нить до 20 см от резцов. Нарушений дыхания, глотания, ощущения инородного тела, болей не было. На следующие сутки при рентгенологическом контроле положения и степени расправления стента была диагностирована дислокация протеза в зону нижнего сужения (на 8 см от первоначального положения). Он был вновь установлен в адекватную позицию путем подтягивания за лассо до 20 см от резцов, как и накануне. Однако практически сразу после коррекции положения эндопротеза развился стридор в покое, угроза асфиксии. При экстренной бронхоскопии на расстоянии 6,5 см от голосовых складок просвет трахеи сужен до щели шириной 1-2 мм за счет сдавления извне. Верхний край ранее установленного саморасправляющегося эндопротеза расположен в трахее на расстоянии 8,5 см от голосовых складок. На этом уровне просвет трахеи также сдавлен до щелевидного, за счет этого и просвет верхнего края протеза имеет щелевидную форму. На вдохе свободный фестончатый край покрытия стента схлопывается в виде клапана, препятствуя вдоху. Нижний край эндопротеза расположен на 0,5 см выше шпоры верхнедолевого бронха, не расправлен, его просвет составляет 0,7x0,5 см. Металлический каркас стента хорошо просматривается, видимых дефектов покрытия нет. Интубация тубусом №11. В зону стеноза трахеи с захватом верхней части саморасправляющегося стента введен самофиксирующийся эндопротез длиной 4 см с внутренним диаметром 12 мм, наружным диаметром 14 мм, размер по фиксирующим выступам - 18 мм. Расправление верхней части стента удовлетворительное, нижняя часть стента не расправилась. Произведено бужирование стента тубусом №7,5, после этого нижний конец стента полностью расправился. В дальнейшем осложнений не было, пациентка до кончины свободно питалась через рот. Продолжительность жизни больной составила 25 дней.
![Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4465/181065.png "Хирургическое лечение сочетанных послеожоговых стриктур пищевода и желудка [Электронный ресурс] Титов Андрей Геннадьевич")
![Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта [Электронный ресурс]](/i/i/4310/175413.png "Радикальное хирургическое лечение больных с пищеводом Барретта [Электронный ресурс] Семенов Артем Юрьевич")
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")