Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] Набиуллин Ильвир Рифович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Набиуллин Ильвир Рифович. Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.27

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 10

1.1. Введение 10

1.2. Способы дренирования желчных протоков 16

1.3. Сроки транспеченочного дренирования 24

Глава П. Общая характеристика клинических наблюдений. Методы исследования 27

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27

2.2. Методы клинических и инструментальных исследований 37

Глава III. Транспеченочное дренирование при повреждениях и Рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков 47

3.1. Техника операции 47

3.2. Двухэтапные операции с использованием транспеченочных дренажей .. 68

Глава IV. Результаты оперативного лечения повреждений и доброка чественных стриктур внепеченочных желчных протоков 72

4.1. Характер осложнений в послеоперационном периоде 76

4.2. Результаты лечения 80

4.3. Качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций на ВЖП с применением СТКД 83

Заключение 87

Выводы 98

Практические рекомендации 99

Библиографический список 1

Сроки транспеченочного дренирования
Методы клинических и инструментальных исследований
Двухэтапные операции с использованием транспеченочных дренажей
Качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций на ВЖП с применением СТКД

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с повреждениями и стриктурами внепеченочных желчных протоков является одной из наиболее сложных в современной гепатологии.

Основной причиной посттравматических стриктур желчных протоков является их повреждение при предшествующей холецист-эктомии (Журавлев В.А. и соавт., 1982, 1996; Кузовлев Н.Ф., 1999). По данным А.А. Третьякова и соавт. (1998), Э.И. Гальперина (2003), И.В. Федорова (2003), В.В. Дарвина (2003), Maingot (1977), Bismuth (2001), частота повреждений желчных протоков при холецистэкто-мии колеблется в пределах от 0,1 до 3,0%, из них при традиционной холецистэктомии - 0,1-0,5%, при видеолапароскопической -0,3-3,0%. В основе интраоперационного повреждения желчных путей лежат редкие варианты строения желчных протоков и топогра-фоанатомического взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки, их вовлечение в обширный спаечный процесс, а также недостаточный опыт хирурга. Также причинами доброкачественных стриктур желчных протоков могут быть воспалительные изменения стенок желчных путей, склерозирующий холангит (Гранов Д.А. и соавт., 1994; Аутлеев К.М., 2003).

Коррекция рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (ВЖП) представляет собой крайне сложную техническую проблему из-за тяжелых рубцовых изменений в зоне стриктуры, которые сочетаются с гнойным холангитом и механической желтухой. По данным литературы, рецидивы стриктур после реконструктивных вмешательств на печеночных протоках составляют 25-75% (Третьяков А.А. и соавт., 1998, 2003; Лейшнер У., 2001; Хотиня-ну В.Ф. и соавт., 2003; Moorhead, 1976; Hertsor etal., 1993).

Результаты лечения этой группы больных до настоящего времени остаются неудовлетворительными. Э.И. Гальперин и Н.Ф. Кузовлев (1996), анализируя материалы клинико-экспериментального исследования, отмечают хорошие результаты лечения только у 40% больных. Особенно неблагоприятны результаты лечения больных с механическими желтухами, возникающими вследствие повреждения или обтурации желчных путей на уровне ворот Глиссона и выше, когда практически невозможно наложить полноценный билиодиге-стивный анастомоз по техническим причинам.

м>с НАЦИОНАЛЬНАЯ

Библиотека

"" ПМ.Я«

В настоящее время в реконструктивной хирургии повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков имеется два основных подхода к реализации хирургической тактики формирования билиодигестивного анастомоза:

с применением сменных транспеченочных каркасных дренажей;

с использованием прецизионной техники шва без каркасного дренирования.

В доступной литературе недостаточно освещены показания к тому или иному методу хирургической коррекции повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков (Кузовлев Н.Ф., 1990; Земляной В.П., 2000; Вишневский В.А. и соавт., 2003), нет объективного сравнительного анализа операций с применением сменного транспеченочного дренажа и без применения такового, нет доказательного исследования о преимуществах того или иного способа в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков. Не в полной мере изучен вопрос объективной оценки качества жизни больных со сменными транспеченочными дренажами. Спорными до настоящего времени остаются тактические и технические вопросы, нет единого мнения о методах завершения операции (Виноградов В.В. и соавт., 1981, 1984; Афанасьев В.П. и соавт., 1989; Третьяков А.А. и соавт., 1998; Дарвин В.В. и соавт., 2003). Не освещены вопросы профилактики и лечения осложнений транспеченочного дренирования в раннем послеоперационном периоде и осложнений, непосредственно связанных с нахождением дренажа в просвете анастомоза, в отдаленном периоде и после его удаления. При всем многообразии методов восстановления желчеоттока, нет единого мнения о целесообразности и эффективности транспеченочного дренирования, четких показаний к реконструктивным операциям с применением транспеченочного дренирования и указаний о сроках нахождения дренажа в просвете билиодигестивного анастомоза.

Приведенные данные подтверждают актуальность проблемы лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, что побудило нас выполнить настоящее исследование.

Цель и основные задачи исследования

Цель работы - улучшение результатов лечения больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных

желчных протоков путем оптимизации и унификации лечебно-диагностического алгоритма. Задачи:

Провести анализ причин повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Уточнить показания к транспеченочному каркасному дренированию.
Модифицировать технику формирования билиодигестивного анастомоза с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа, обеспечивающую профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты после выполненных реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.
Изучить качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций с применением сменного каркасного транспеченочного дренажа.

Научная новизна

В результате проведенных исследований уточнены показания к выполнению реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного каркасного дренажа.

Разработана программа предоперационной подготовки больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой и гнойным холангитом.

Унифицирован алгоритм ведения больных с транспеченочными каркасными дренажами в раннем послеоперационном периоде с длительной перфузией желчных ходов антибактериальными растворами для лечения гнойных холангитов.

Практическая ценность работы

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика формирования билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже, обеспечивающая профилактику желчно-геморрагических затеков в поддиафрагмальное и подпеченочное пространство путем герметизации места выхода сменного транспеченочного дренажа из паренхимы печени. Применение

этой технологии позволило снизить частоту осложнений гнойно-септического характера на 12,7%.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты и определены основные причины послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивных операций на внепеченочных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.

Проанализировано качество жизни больных со сменными транспеченочными каркасными дренажами.

Научные положения, выносимые на защиту

Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) встречаются у 0,28% больных, оперированных по поводу острого холецистита, и у 0,12% оперированных по поводу хронического холецистита. Анализ способов выполнения операции показал, что частота ятрогенных повреждений ВЖП при проведении холецистэктомии составила: при традиционной холецистэктомии -0,35%, при лапароскопической - 0,10%, из мини-доступа - 0,47%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков при проведении холецистэктомии не имела корреляции с доступом, а связана с опытом его применения и тщательностью отработки хирургической техники.
Оптимальным способом коррекции повреждений и доброкачественных стриктур ВЖП является гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тонкой кишки. При технических трудностях наложения прецизионного билиодигестивного анастомоза, наличии холангита, цирроза печени, местных гнойно-инфильтратив-ных изменений показано формирование анастомоза на сменном транспеченочном каркасном дренаже.
Стандартизация точек выведения каркасного дренажа на диафрагмальную поверхность печени (III и VI сегменты) в сочетании с герметизацией места выхода дренажа из паренхимы печени путем наложения атравматического кисетного шва и пластины Та-хоКомб является оптимальной мерой снижения частоты внутри-брюшных осложнений гнойно-септического характера.

Личное участие автора

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, проведения клинических исследований и анализа результатов.

Внедрение результатов работы

Основные положения работы внедрены в практику Сургутской центральной районной клинической больницы, Муниципальной городской больницы № 1 г. Сургута, а также в учебно-педагогический процесс на кафедре хирургии Сургутского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на выездном пленуме проблемной комиссии РАМН «Актуальные вопросы неотложной хирургии (хирургия повреждений печени,' поджелудочной железы и доброкачественных заболеваний желчных протоков)» (г. Москва, 2003); X Юбилейной конференции хирургов-гепатологов (г. Москва, 2003); IV Открытой окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (г. Сургут, 2003); Всероссийской научной конференции «Северный регион: стратегия и перспективы развития» (г. Сургут, 2003); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004); заседании научного общества хирургов (г. Сургут, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Сроки транспеченочного дренирования

К наиболее диагностически значимым при повреждениях и стриктурах внепеченочных желчных путей относятся методы прямого контрастирования желчного дерева. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) высокоинформативна в определении проксимального уровня обтурации либо повреждения желчных путей, а также распространенности стриктуры. По сообщениям ряда зарубежных авторов, с целью уменьшения угрозы истечения желчи и крови из пункционного отверстия печени целесообразно использование специальных гибких игл фирмы «Chiba» (Япония) (К. Okuda et al., 1978), имеющих длину 150 мм, при наружном и внутреннем диаметре соответственно 0,7 и 0,5 мм и углом среза 30. L.H. Blumgart (1978) указывает также, что применение подобных игл позволяет в 60-89% случаев производить холангиограмму и при нерасширенных внутрипеченочных желчных протоках, что особенно важно в случаях, когда исследование проводится на ранних этапах развития механической желтухи и в ближайшие дни после возникновения травмы протоков. Чувствительность ЧЧХГ составляет 92,2% (А.В. Гаврилин, 1999).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет получить информацию, как правило, только о нижней границе обтурации. При неполном блоке возможно получить данные о протяженности и характере поражения. Однако без декомпрессии желчного дерева данные манипуляции (ЧЧХГ и ЭРХПГ) приводят к обострению холангита, и поэтому ЧЧХГ без декомпрессии проводят непосредственно в день операции (С.Г. Шаповальянц и соавт., 1997; R.N. Gibson et al., 1986). Магниторезонансная томография в настоящее время является безопасной, неинвазивной, высокорезультативной методикой, позволяющей выявить повреждение или стриктуру внепеченочных желчных путей. Зарубежные и отечественные специалисты сообщают об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатографии (М.А. Алиев и соавт., 2003; M.G. Lee et al., 1997). Этот вид MPT позволяет получать нативное изображение желчных протоков, сопоставимое по диагностической ценности с прямой хо-лангиографией. Такая информативность тем более значима в связи с неинва-зивностыо этого исследования (Р.Ф. Бахтиозин и соавт., 1998; М. GXee et al., 1997).

Наибольшее значение для выбора тактики лечения имеют УЗИ, РКТ или МРТ, ЧЧХГ с последующей чрескожной холангиостомией (ЧЧХС). Остальные методы: холангиоскопия, ангиография, биопсия, лапароскопия - применяются по строгим показаниям (Г.Г. Кармазановский, 2000; R.N. Gibson et al., 1986; R. Pichlmayr et al., 1996).

Основными направлениями в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков являются реконструктивно-восстановительные операции с использованием сменных каркасных транспеченочных дренажей и применение прецизионной техники шва без использования транспеченочных дренажей (А.А. Третьяков и соавт., 2003; В.А. Вишневский и соавт., 2003).

По сути, в реконструктивной хирургии желчных путей, как при повреждениях, так и при рубцовых стриктурах, вопрос о целесообразности использования дренажей является узловым, так как он в той или иной мере интересует всех хирургов, оперирующих на желчных путях (Н.Ф. Кузовлев, 1990; В.П. Земляной, 2000). Причем дискутируются виды дренирования, выбор биосовместимого материала для дренажей, сроки оставления дренажей, сроки замены их при длительном дренировании.

Отведение желчи в желудочно-кишечный тракт производится различными путями: путем иссечения протоков с замещением их различными протезами, реканализацией протоков с наложением анастомоза на скрытом дренаже, ана-стомозированием с внутрипеченочными протоками после их обнажения путем рассечения или частичного иссечения паренхимы печени, чреспеченочнои «слепой» интубацией и, наконец, сквозным чреспеченочным дренированием (О.Б. Милонов и соавт., 1960).

Х.Д. Кулиева (1964) сообщила о попытках пластики желчных путей артериями, венами, декальцинированной костью, трубками из желатина, воска, резины, полихлорвинила и других материалов. Однако широкого распространения ни один из этих способов не получил.

Я.Д. Витебский (1974) предложил после иссечения протока со стриктурой замещать его полихлорвиниловой (подобранной по диаметру) трубкой с боковыми отверстиями в печеночном конце, дистальный конец которой выводится через двенадцатиперстную кишку наружу. Из-за сложности применения, опасности подтекания желчи возле дренажа и развития панкреатита метод в клинической практике не привился.

Об использовании аутовены для замещения протока сообщили Э.И. Гальперин (1960), Ю.А. Давыдов и соавт. (1991). Для реконструкции бифуркации желчных протоков предлагается использовать шейку желчного пузыря (К.М. Аутлеев, 2003; Philippakis, 1975), но этот способ не получил широкого распространения. В.И. Оноприев и соавт. (2003) для пластики внепеченочных желчных протоков используют червеобразный отросток.

В лечении «высоких» механических желтух применялись билиодигестив-ные анастомозы на скрытых и погружных дренажах с выведением дистального конца дренажа наружу, так называемых неуправляемых дренажах (Б.В. Петровский, 1960; В.А. Смирнов, 1960). Эти дренажи остаются на длительное время в области образованных желчно-кишечных соустьев или шва гепатикохоледоха и фиксируются различными способами к стенке протока. Впервые такой дренаж применил Wilms (1912), а затем СП. Федоров (1934).

Методы клинических и инструментальных исследований

Магниторезонансная томография (МРТ) в настоящее время является безопасной, неинвазивной, высокорезультативной методикой, позволяющей выявить повреждение или стриктуру внепеченочных желчных путей. МРТ выполнили 3 (7,3%) пациентам. Мы проводили трехмерную магниторезонансную холангиопанкреатографию на магниторезонансном томографе «Герасикл» фирмы «Филипс».

Считаем, что в настоящее время этот вид исследования является высокоинформативным при стриктурах внепеченочных желчных протоков, позволяет определить протяженность и локализацию стриктуры, а также определиться с объемом предполагаемой операции.

Операционная холангиография - один из наиболее распространенных и доступных методов исследования состояния внепеченочных желчных протоков во время операции. Мы применяли два вида интраоперационного исследования желчных путей: - прямую операционную холангиографию - у 17 (41,5%) больных; - операционную чреспеченочную холангиографию - у 5 (12,2%) больных. При прямой операционной холангиографии контрастное вещество вводили непосредственно во внепеченочные желчные протоки. Для этого мы отыскивали их проксимальный отдел, что являлось далеко не простым делом в тех случаях, когда имело место высокая травма или стриктура протоков. Особенно сложна эта задача при протяженных посттравматических рубцовых стриктурах, когда проксимальный отдел протока оказывается замурованным в грубых рубцах. Такая ситуация отмечалась у 11 (26,8%) больных. У этих больных просвет проксимальных отделов желчных протоков обычно находили с помощью пунк-ционной иглы. При обнаружении просвета желчного протока шприцем аспири-ровали из него желчь, что облегчало их заполнение в последующем контрастным веществом.

В случаях, когда выделить или пропунктировать проксимальный отдел внепеченочных желчных протоков не удавалось из-за их грубого рубцового перерождения (2 больных), а также в случаях их полного иссечения до ворот печени (3 пациента) применяли операционную чреспеченочную холангиографию. Ее осуществляли посредством пункции правой или левой доли печени вблизи ворот. После предварительного отсасывания желчи из внутрипеченочных желчных ходов вводили контрастное вещество в количестве 50-60 мл в виде неконцентрированного 30-40%-го водорастворимого раствора «Омнипака». Успех этой манипуляции определялся степенью выраженности дилатации внутрипеченочных желчных протоков, что обычно наблюдалось при механической желтухе длительностью не менее 2-3 недель.

Интраоперационная холангиография позволила нам точно определить уровень повреждения или стриктуры, протяженность процесса и определиться с объемом корригирующей операции.

Таким образом, диагностический алгоритм при повреждениях и доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков подразделяется на 2 этапа: -1-й этап - общеклинические методы исследования; - 2-й этап - инструментальные методы исследования.

В общеклинические методы исследования вошли: сбор анамнеза, общий осмотр больного, пальпация, перкуссия, исследование гемограммы с лейкофор-мулой, общий анализ мочи, биохимические анализы крови, при которых нас интересовали изменения, характерные для воспалительной реакции организма, хо-лестаза. Далее переходили к инструментальным методам исследования. Всем больным назначали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в результате которого выявляли локализацию и протяженность стриктуры внепе-ченочных желчных протоков. Данное исследование позволяло определить ди-латацию внутрипеченочных протоков и внепеченочных желчных ходов в случае возникновения механической желтухи в послеоперационном периоде и давало возможность косвенным образом подтвердить механический характер желтухи. УЗИ может также оказать помощь в диагностировании желчных затеков в поддиафрагмальное, подпеченочное пространства.

Следующим этапом диагностики было выполнение ЭРХПГ. После данного исследования мы имели возможность определить уровень стриктуры и состояние дистального отдела общего желчного протока, длину и ширину протока, степень проходимости большого дуоденального сосочка (БДС), что очень важно для выбора метода последующей реконструктивной операции.

При явлениях механической желтухи с дилатацией внутрипеченочных желчных протоков больным выполняли ЧЧХГ с холангиостомией. После выполнения ЧЧХГ имели точную локализацию верхнего уровня стриктуры.

При сопоставлении рентгенологических снимков после ЭРХПГ и ЧЧХГ получали точные данные о локализации, протяженности стриктуры.

Больным, у которых имелись транспеченочные дренажи и наружные желчные свищи, выполняли холефистулографию. Данный метод позволял нам выявить негерметичность дренажей в месте выходов из паренхимы печени, оценить состояние внутрипеченочных протоков, билиодигестивных анастомозов.

РКТ и МРТ позволили определить состояние внутрипеченочных протоков (расширение, образование кист), а также паренхимы печени.

Диагностический алгоритм у больных с повреждениями и доброкачественными стриктурами ВЖП помогал нам точно установить локализацию, протяженность патологического процесса и в соответствии с этим выбрать оптимальный объем операции (рис. 2).

Двухэтапные операции с использованием транспеченочных дренажей

Из 41 больного с повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков 4 (9,8%) больных поступили в тяжелом состоянии с гнойными осложнениями. Из-за тяжести состояния больных этой группы выполнить одномоментно радикальную желчеотводящую операцию не представлялось возможным, поэтому оперативное вмешательство было разделено на 2 этапа. У таких больных первым этапом выполняем только наружное дренирование билиарного тракта с целью ликвидации желтухи и разгрузки билиарной системы. При наличии гнойной или желчной полости в подпеченочном пространстве, в воротах печени последнюю опорожняем, обрабатываем антисептическими растворами и дренируем.

Вторым этапом, через 3-4 месяца после первой операции, выполняем один из билиодигестивных анастомозов на сквозных транспеченочных дренажах. Показаниями для разделения операций на два этапа служили: 1) разлитой желчный перитонит после травмы внепеченочных желчных путей или своевременно незамеченного интраоперационного повреждения протоков; 2) тяжелое общее состояние больного с выраженными явлениями острой печеночной недостаточности; 3) выраженный гнойный холангит с внутрипеченочными холангиоген-ными абсцессами.

Наблюдение 7. Больная 3., 68 лет, 24.05.01 года оперирована в одной из больниц района по поводу острого калькулезного холецистита. В послеоперационном периоде развилась клиника распространенного желчного перитонита. 27.05.01 года доставлена к нам в клинику. После кратковременной предоперационной подготовки подали в операционную с диагнозом: ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков, распространенный желчный перитонит. Доступом по Кохеру в правом подреберье лапаротомия. В брюшной полости до 2 литров желчи.

При дальнейшем ревизии обнаружено полное пересечение общего печеночного протока в области ворот печени. Учитывая выраженность желчного перитонита (3 суток), решено в качестве первого этапа операции наложить полный наружный желчный свищ, что и было выполнено (рис. 20). Выписана через 9 суток после операции в удовлетворительном состоянии. Повторная операция предпринята через 4 месяца. 20.09.01 года больной был наложен гепатикоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки на сменном каркасном транспеченочном дренаже (рис. 21). Послеоперационный период протекал без осложнений. Рис. 20. Схема первого этапа операции у больного 3.

Дренажи закольцованы на 5-е сутки. Выписана из отделения через дней с момента проведенной операции.

Транспеченочные дренажи меняли каждые 3-4 месяца. Через 1 год 11 сяцев дренаж удален. У больных с Рубцовыми стриктурами желчных путей дренажи удаляем через 2 года, опираясь на данные литературы. Более длительное нахождение дренажей в просвете протоков нежелательно, так как дренаж сам становится источником инфекции, вызывает воспалительную реакцию в зоне анастомоза. Смену транспеченочных дренажей производили в условиях стационара. Сроки смены дренажных трубок зависят от инкрустации их солями желчных кислот. На основании наших клинических исследований считаем, что оптимальный срок смены дренажей - 3-4 месяца, так как позже дренаж становится жестким и теряет свою эластичность. Всем больным при поступлении в клинику выполняли УЗИ органов брюшной полости, холефистулографию. Смену дренажей выполняли в условиях перевязочной, без применения обезболивания. Осложнений, связанных со сменой дренажа, не наблюдали. Пациенты выписывались на следующий день после смены дренажа.

Таким образом, в заключение следует отметить, что в хирургии повреждений и рубцовых стриктур протоков, осложненных механической желтухой, транспеченочный дренаж выполняет несколько функций: 1) декомпрессивную и каркасную для формирования анастомоза и профилактики его несостоятельности; 2) при наличии гнойных осложнений дренаж позволяет проводить инфу-зию антибактериальных препаратов в билиарный тракт, а разделение операций на два этапа позволяет снизить частоту осложнений и смертность у, казалось бы, бесперспективной в прогностическом плане группы больных; 3) дренаж легко заменяем и может длительное время находиться в просвете анастомоза; 4) при узких протоках позволяет проводить во время смены бужирова-ние анастомоза и протоков; 5) дает возможность выполнять реканализацию ранее наложенных би-лиодигестивных анастомозов, не разрушая их, что значительно упрощает и ускоряет оперативное вмешательство, дает меньше осложнений, связанных с проникновением содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость.

Качество жизни больных после выполненных реконструктивных операций на ВЖП с применением СТКД

Согласно определению ВОЗ, под качеством жизни понимают «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Качество жизни - концепция, обобщающая множество аспектов жизни индивидуума: обычное самочувствие, чувство удовлетворения, социальное и физическое функционирование. Качество жизни - интегративный показатель, меняющийся в процессе жизни из-за естественных возрастных процессов, в результате изменения социального статуса и перемен в обществе.

Целью исследования явилось изучение влияния сменного транспеченочного дренажа на показатели качества жизни больных. В протокол были включены 23 пациента, которым выполнили реконструктивные операции на внепече-ночных желчных протоках с применением сменного транспеченочного дренажа.

Для оценки качества жизни использовался опросник MOS SF-36 — универсальный стандартизированный опросник, применяемый в популяционных и специальных исследованиях. Он состоит из 36 вопросов и включает 8 шкал. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100. Большее количество баллов шкалы соответствует более высокому качеству жизни.

Шкалы соответствуют следующим характеристикам: 1) физическое функционирование (ФФ) — отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.); 2) влияние физического состояния на ролевое функционирование (РФФ) -выполнение будничной деятельности; 3) выраженность болевого синдрома (Б) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; 4) общее состояние здоровья (03) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; 5) витальность (энергичность) (Ж) - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным; 6) социальное функционирование (СФ) - определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); 7) влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование (РЭФ) - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.); 8) психическое здоровье (ПЗ) - характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Использование данной анкеты позволяет самому пациенту определить изменение своего состояния либо в процессе естественного течения болезни, либо под влиянием лечения и стать «судьей» врачебной тактики.

Полученные результаты и их обсуждение

Больные заполняли анкеты до операции, во время использования сменного транспеченочного каркасного дренажа и после его удаления. Результаты исследований показали, что параметры качества жизни больных до реконструктивной операции значительно ниже, чем после выполнения последней. После оперативного лечения произошло повышение параметров качества жизни практически по всем шкалам, что свидетельствует о субъективно положительной оценке больными динамики своего самочувствия (рис. 23). При исследовании качества жизни во время применения СТКД и после его удаления существенное отличие было получено только по шкалам ролевого функционирования, физического функционирования и ролевого эмоционального функционирования, по другим шкалам существенного отличия не было (рис. 24).

Наше исследование качества жизни больных, которым были выполнены реконструктивные операции с применением СТКД, показало, что во время использования СТКД не оказывает отрицательного влияния на качество жизни. Пациенты трудоспособного возраста после реконструктивных операций с применением СТКД по их желанию выходили на работу, не требующую физической нагрузки, через 3—4 месяца после операции.

Таким образом, применение СТКД у больных с повреждениями или доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков существенно не влияет на качество жизни и может применяться во всех возрастных группах больных.