Введение к работе
з .
Актуальность проблемы. В связи с увеличением числа оперативных вмешательств на печени, желчных протоках, желудке и поджелудочной железе, в последние годы значительно возросло и число больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха ( Гальперин Э.И. и соавт., 1982, 1991; Шалимов А.А. и соавт., 1988; Нечай А.И., Новиков К.В.,
1991 и др.). Кроме того, рост доброкачественных стенозов
желчных путей обусловлен рубцовым перерождением
желчеотводящих анастомозов, воспалительным процессом в
поджелудочной железе, парафатсриальных дивертикулах
двенадцатиперстной кишки (ДПК) и врожденной патологией
(болезнь Кароли, кисты гепатикохоледоха) (Шалимов С.А. и
соавт., 1985, 1989; Земляной А.Г. и соавт., 1990, 1992; Salim A.S.,
1992 и др.).
Лечение Рубцовых стриктур желчных протоков представляет сложную и окончательно не решенную проблему современной хирургической гепатологии, что обусловлено малоутешительными непосредственными и отдаленными результатами. По данным Э.И.Гальперина и Н.Ф.Кузовлева (1991), А.А.Шалимова и соавт.(1985), А.Д.Тимошина (1990), АЛ.Гуща и соавт.(1991), G.Castrini et all.(1981), послеоперационная летальность достигает 18-25%, число осложнений - 47%, рецидив стриктуры наступает в 5,8 - 35%, а в 9,2% больные становятся инвалидами из-за билиарного цирроза* печени и портальной гипертензни, возникающих на фоне хронического воспалительного процесса в желчных путях. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными основные причины возникновения Рубцовых стриктур желчных протоков, не определены четко показания и противопоказания к инвазивным и неинвазивным методам их диагностики.
Для борьбы с желчной гипертензией, гнойно-
воспалительным процессом и печеночно-почечной
недостаточностью, в последнее время широкое распространение
получили малотравматичные чрескожные чреспеченочные и
эндоскопические методы декомпрессии желчных путей (Борисов
А.Е. и соавт., 1987, 1989, 1991; Каримов Ш.И. и соавт., 1990,
1991; Вишневский В.А. и соавт., 1991; Vogel S.B. el all., 1985; Teplick S.K. et all., 1987 и др.). Тем не менее в литературе еще недостаточно отражены вопросы эффективности этих вмешательств у больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков, осложненной механической желтухой, гнойным холангитом и печеночной недостаточностью. Нет достаточно четких указаний относительно проведения адекватной декомпрессии и лекарственной перфузии желчных путей, внутриорганной и лимфотропной терапии, а также способов детоксикации и иммунокоррекции.
Отсутствует единая точка зрения на выбор наиболее эффективного и рационального способа желчеотводящей операции, применения оптимальных каркасных дренажей и сроков их нахождения в просвете желчных протоков. Не определены до сих пор место и роль рентгенэндобилиарных методов коррекции Рубцовых стриктур гепатикохоледоха, а также не разработаны показания к их сочетанному использованию с реконструктивными и восстановительными операциями.
Целью исследования является: разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и причины возникновения Рубцовых
стриктур и повреждений желчных протоков.
2. Разработать диагностический алгоритм для больных с
рубцовой непроходимостью желчных путей.
3. Изучить наиболее рациональную тактику
предоперационной подготовки и послеоперационного ведения
больных. Определить в этом место чрескожных чреспеченочных
методов декомпрессии желчных протоков.
4. Усовершенствовать способы лечения гнойного холангита и
холангиогенных абсцессов печени с применением эндобилиарной
и эндоваскулярной хирургии.
-
Разработать и усовершенствовать существующие способы хирургической коррекции рубцовых стриктур желчных протоков, определить к мим показания и противопоказания.
-
Обосновать целесообразность оперативных вмешательств при высоких стриктурах желчных путей с применением чрескожиых чреспсчепочпых эидобилнарных вмешательств (ЧЧЭВ) и реконструктивной операции.
-
Разработать комплекс рентгснэндобилиарных вмешательств при рубцовой непроходимости желчных протоков и определить их эффективность.
-
Определить оптимальные конструкции "каркасных" дренажей и разработать меры по профилактике их инкрустации солями желчных кислот.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков.
Научная новизна работы:
1. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий
улучшить диагностику непроходимости желчных протоков
рубцовой этиологии.
2. Определена рациональная тактика предоперационного и
послеоперационного ведения больных с Рубцовыми стриктурами
и повреждениями желчных путей.
3. Разработан способ обтурации неполных наружных
желчных свищей (рационализаторское предложение N1268, от
08.01.93 г.).
-
Разработаны способы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени (заявка на изобретение N93057899, приоритет от 28.12.93 г.; заявка на изобретение N93017231, приоритет от 30.04.93 г.).
-
Разработан способ хирургического лечения высоких
6 Рубцовых стриктур желчных протоков ( патент на изобретение N2002452, от 15.11.93г.).
6. Предложено сочетанное применение чрескожных
чреспеченочных эндобилиарных и оперативных вмешательств
при рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков.
-
Разработан способ реканализации рубцовых стриктур желчных протоков и установки сменных транспеченочных дренажей (рационализаторское предложение N1294, от 04.01.94 г.).
-
Предложены оптимальные конструкции эндобилиарных дренажей и разработан способ предупреждения их инкрустации (рационализаторское предложение N1265, от 08.01.93 г.).
Практическое значение работы:
1. Определены последовательность и разрешающая
способность диагностических методов исследования при
Рубцовых стриктурах и повреждениях желчных протоков.
2. Предложена рациональная тактика предоперационной
подготовки и послеоперационного ведения больных, определены
оптимальные сроки .выполнения оперативного вмешательства
после чрескожного чреспеченочного дренирования желчных
протоков.
3. Определено место чрескожного чреспеченочного
дренирования желчных протоков в комплексном лечении
механической желтухи и гнойного холангита у больных с
рубцовой непроходимостью желчных протоков.
4. Усовершенствованы и внедрены методы чрескожного
чреспеченочного дренирования желчных протоков, способы
баллонной дилатации рубцовых стриктур, эндопротезирования и
низведения конкрементов гепатйкохоледоха в
двенадцатиперстную кишку у больных с повышенным
операционным риском.
5. Модифицирована классификация рубцовых стриктур
желчных протоков, позволяющая определить выбор
оптимального способа желчеотводящей операции.
6. Внедрены в клиническую практику: а) способ
формирования билиоднгестивиого анастомоза на металлическом
эндопротезе из биоинертного материала с фиксирующим
устройством; б) способ лечения дистальных стриктур желчных
протоков при парафатериальных дивертикулах
двенадцатиперстной кишки; в) способ реканалнзации рубцовых
стриктур и установки сменных транспеченочных дренажей (СТД).
-
Применение комплексного лечения гнойного холангнта и холангиогснлых абсцессов печени с использованием разработанных методик пролонгированной лекарственной перфузии желчных протоков, внутриорганной и лимфотропной терапии, летоксикацин и иммуиокоррекцин, позволило снизить послеоперационную летальность у этих пациентов до 13,3%.
-
Внедрено в практику сочетанное выполнение чрескожного чреспеченочного и оперативного вмешательства при высоких стриктурах гепатикохоледоха.
-
Применение химически стойкого полипараксилнленового покрытия для профилактики инкрустации эндобилиарных дренажей позволило расширить возможности и улучшить результаты лечения больных с рубцовой непроходимостью желчных протоков.
10. Обтурация неполных наружных желчных свищей
ферромагнитной жидкостью позволяет исключить потери желчи,
реинфицирование извне, что уменьшает прогрессирование
гнойно-воспалительного процесса в желчном дереве.
Положения, выносимые на защиту. .
1. Рубцовые стриктуры желчных протоков в 48,5% являются следствием воспалительного процесса гепатикохоледоха, в 34,1 - травмы, в 14,9% - стенозирования билиодигестивных соустий, в 1,2% - врожденной аномалии и в 1,2% - первичного
склерозирующего холангита. .
-
Использование оптимального алгоритма обследования больных с Рубцовыми стриктурами и повреждениями желчных протоков позволяет в 92,5% получить достоверную информацию о состоянии внутри- и внепеченочных желчных путей.
-
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков в 80,5% является эффективным средством подготовки больных с механической желтухой и гнойным холангитом к радикальной операции.
4. Применение дозированной декомпрессии и
пролонгированной лекарственной перфузии желчных протоков в
сочетании с другими методами улучшает результаты лечения
больных с гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами
печени.
5. Выбор способа оперативного вмешательства при Рубцовых
стриктурах и повреждениях желчных путей зависит от их уровня,
протяженности, степени обструкции и общего состояния
больных.
6. У больных с повышенным операционным риском для
коррекции рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков
оправдано использование малотравматичных чрескожных
чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.
7. Двухэтапное лечение и разработанные способы
оперативных вмешательств позволяют в 92,7% получить хорошие
и удовлетворительные отдаленные результаты у больных с
рубцовой непроходимостью желчных протоков.
Апробация работы. Основные положения работы и материалы исследования доложены и обсуждены на I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей (Ташкент, 1991); 6 съезде хирургов Молдавии (1991); конференции хирургов "Отдаленные результаты лечения заболеваний органов панкреато-дуоденальной зоны" (Тюмень, 1992); научно-практической конференции для хирургов (Майкоп, 1992); конференции
хирургов "Гнойно-септические осложнения в неотложной
хирургии" (Черновцы, 1992); Республиканской конференции
хирургов Таджикистана с международным участием (Худжант,
1992); научно-практической конференции "Актуальные вопросы
хирургической гепатологии" (Сочи, 1993); заседании Санкт-
Петербургского хирургического общества им. Н. И. Пирогова
(N2034, 1993); заседании научного хирургического общества
Кавминвод (N182, Ставрополь, 1993); научно-практической
конференции Казахского НИИ клинической и
экспериментальной хирургии им.А.Н.Сызгановл (Алма-Ата, 1993, 1994); научно-практической конференции "Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения" (Ульяновск 1993, 1994); Межрегионарной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва, 1993); II конференции хирургов гепатологов "Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков" (Киров, 1994) и заседании научного хирургического общества Архангельской области (г.Архангельск, 1994).
Реализация работы: полученные результаты внедрены в практическую и преподавательскую деятельность кафедры хирурпш-2 и кафедры хирургической гепатологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Разработанные методы хирургического лечения Рубцовых стриктур желчных протоков, а также способы лечения гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени широко применяются в хирургичесюїх стационарах Адыгейской республиканской больницы (Майкоп), 2 городской больницы Г.Сочи, ЦМСЧ-122, больницы N 26 и больницы N3 Санкт-Петербурга.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, изданы методические рекомендации и учебное пособие. Оформлено 3 заявки на изобретения, на которые получен 1 патент и 2 приоритетные справки. Имеется 3 удостоверения на рационализаторские; предложения.
Структура м объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Основной текст изложен на 274 страницах, иллюстрирован 49 таблицами и 120 рисунками. Указатель литературы содержит 211 отечественных и 137
to иностранных источника.
![Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс]](/i/i/4338/188153.png "Транспеченочное каркасное дренирование в хирургии повреждений и доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков [Электронный ресурс] Набиуллин Ильвир Рифович")