Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты их хирургического лечения (обзор литературы) 11
1.1. Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей как причина неудовлетворительных результатов лечения ЖКБ 11
1.2. Факторы риска и причины повреждения желчеотводящих путей 13
1.3. Классификация ятрогенной травмы и/ или стриктуры желчеотво-дящих путей 14
1.4. Клинические проявления ятрогенной травмы внепеченочных жел-чевыводящих путей 16
1.5. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей 17
1.5.1. Интраоперационная диагностика повреждения желчных протоков 17
1.5.2. Диагностика ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в послеоперационном периоде 18
1.5.3. Инструментальные методы диагностики повреждения желчных протоков 19
1.6. Принципы хирургической коррекции ятрогенной травмы желчеот-водящих путей 22
1.6.1. Хирургическая тактика при «свежем» повреждении желчевы-водящей системы 22
1.6.2. Хирургическая тактика при поздней диагностике повреждения желчных путей 24
1.6.3. Протезирование желчных протоков и его перспективы 27
1.7. Дренаж в хирургии желчевыводящих протоков 27
1.8. Осложнения в послеоперационном периоде после операций по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих протоков 28
1.9. Ближайшие результаты лечения после оперативных вмешательство по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевы-водящих протоков 31
1.10. Отдаленные результаты и качество жизни больных после лечения ятрогенной травмы внепеченочных желчеотводящих протоков 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Клиническая характеристика пациентов 39
2.3. Методы исследований 44
2.3.1. Лабораторные и инструментальные методы исследования 45
2.3.2. Исследование качества жизни пациентов после хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры желчных путей 47
2.4. Методы хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры ВЖП 48
2.5. Результаты лечения 50
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения ят-рогенных повреждений внепеченочных желчных протоков 55
3.1. Хирургическое лечение «свежего» повреждения желчеотводящих путей 57
3.2. Хирургическое лечение поздно диагностированной ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей 68
3.3. Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей 74
3.4 Отдаленные результаты лечения пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой желчных протоков 91
ГЛАВА 4. Качество жизни больных после восста новительных и реконструктивных операций на внепеченочных желчевыводящих путях 103
4.1. Качество жизни больных после восстановительных операций на внепеченочных желчных путях 107
4.2. Качество жизни больных после реконструктивных операций на внепеченочных желчных путях 113
Заключение 131
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей как причина неудовлетворительных результатов лечения ЖКБ
- Отдаленные результаты и качество жизни больных после лечения ятрогенной травмы внепеченочных желчеотводящих протоков
- Исследование качества жизни пациентов после хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры желчных путей
- Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей
Ятрогенное повреждение желчевыводящих путей как причина неудовлетворительных результатов лечения ЖКБ
Повреждение желчевыводящих путей является ятрогенной катастрофой со значительной частотой послеоперационных осложнений и смертности, снижением выживаемости больных и качества их жизни. По поводу ЖКБ и ее осложнений ежегодно в России оперируются 100 000 – 120 000 человек [109].
При выполнении операций на органах брюшной полости частота ин-траоперационного повреждения желчевыводящих протоков составляет 0,09 – 3% [95 , 181, 54, 197]. Как правило, ятрогенная травма ВЖП происходит во время операции на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже при операциях на желудке, 12-ти перстной кишке, поджелудочной железе [1, 11, 40].
В настоящее время лапароскопическую холецистэктомию пропагандируют как «золотой» стандарт в лечении ЖКБ, хотя при этом виде хирургического вмешательства риск повреждения внепеченочных желчных путей гораздо выше. Характерной особенностью метода является новый вид повреждения протока при лапароскопических операциях – гепатикохоледох подвергается электротравме, то есть термическому ожогу [26, 137, 158, 211]. Вместе с тем не исключен риск и механической травмы желчеотводящих протоков при клипировании пузырного протока [144, 147]. Другой особенностью лапароскопической холецистэктомии стало увеличение удельного веса высоких повреждений. Травмы на уровне общего печеночного протока, бифуркации долевых протоков и изолированного правого и левого долевых протоков составляют 69%, при «открытой» холецистэктомии такие повреждения встречаются в 44,8% [35, 43].
При выполнении традиционной холецистэктомии частота травмы гепа-тикохоледоха колеблется в пределах 0,1 - 0,5%, внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты повреждения желчеот-водящих путей до 1 - 3,5% [16, 40, 124, 126]. Частота травмы ВЖП во время «открытой» холецистэктомии составила 0,06%, при лапароскопической – 0,6% [56, 85, 142].
Профилактика и хирургическое лечение ятрогенной травмы желчевы-водящих протоков, разработка оптимальной лечебной тактики и рациональной хирургической техники, методов профилактики специфичных послеоперационных осложнений и реабилитации оперированных являются актуальной проблемой в гепатобилиарной хирургии. 1.2. Факторы риска и причины повреждения желчеотводящих путей
К сожалению, внедрение новых технологий в хирургическую практику приносит и новые виды ятрогенного повреждения. Большой интерес представляет вопрос о причинах повреждений внепеченочных желчных путей. Многие авторы считают причиной случайных травм гепатикохоледоха аномалии желчных путей и сосудов в области ворот печени, воспалительный инфильтрат и рубцовые сращения у шейки желчного пузыря, возникшее во время операции кровотечение, вынужденные оперативные вмешательства в ночное время, синдром Миризи (тип II) и др. [11, 185, 208, 209, 168]. Аномалии расположения желчных протоков встречаются в 15-20% [124, 145].
В работе И.В. Федорова и соавт. (2003), посвященной травме желче-выводящих путей во время лапароскопической холецистэктомии [46, 47, 117], как факторы риска этого осложнения считаются опасная анатомия, опасные патологические изменения и опасная хирургия (недостаточная экспозиция, неправильное направление тракции желчного пузыря, электрокоа-гуляционные повреждения и др.) [117].
Расширение показаний к лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, склероатрофическом желчном пузыре, синдроме Миризи, водянке желчного пузыря ведет к увеличению частоты повреждения желчных протоков. Однако по данным D. Adams a, в 58% случаев травма ВЖП встречалась при удалении так называемых «легких» пузырей, в анатомически благоприятных ситуациях, при отсутствии грубых патологоанатомических изменений [84, 109].
Названные факторы можно рассматривать как предрасполагающие обстоятельства повреждения внепеченочных желчных путей. Эти обстоятельства общеизвестны и общеприняты: массивный воспалительный инфильтрат, выраженный рубцовый и спаечный процесс в области операции, аномалии развития протоков и сосудов, значительное кровотечение во время операции, сложность операции в ночное время, если при этом не имеется всех необходимых условий, недостаточный операционный доступ, недостаточная релаксация мышц брюшной стенки, недостаточная освещенность операционного поля, игнорирование применения интраоперационной холангиографии при наличии показаний к ней, недостаточный опыт врача в хирургии желчных протоков.
От повреждения желчевыводящих путей не гарантированы любые хирургические учреждения, оно может случиться, в любое время суток и, что особенно интересно у хирурга любой квалификации [48, 185]. Ни длительность заболевания, ни диаметр протока, ни характер операции, ни даже профессиональный стаж хирургической бригады не исключают риска травмы гепатикохоледоха [10]. Анализируя все выше изложенное, нельзя не упомянуть и психоэмоциональное состояние хирурга во время операции.
1.3. Классификация ятрогенной травмы и/или стриктуры желчеотводящих путей
Существует большое количество классификаций повреждения желче-выводящих протоков. В значительной степени тактика лечения, выбор метода хирургической коррекции и отдаленные результаты зависят от характера и локализации повреждения. Поэтому очевидна необходимость разработки классификации, не только систематизирующей возможные варианты повреждений, но и охватывающей лечебные и прогностические аспекты проблемы.
Предметом дискуссии является само понятие повреждения желчных путей. Branum Q. и соавт. (1993) под повреждением желчевыводящих путей подразумевают любое прерывание билиарной системы, возникшее после хо-лецистэктомии, при отсутствии других видимых или вероятных причин [152]. Предлагая деление повреждений на большие повреждения и желчеи-стечение, к первым относятся любое повреждение магистральных желчных протоков, а ко второму – клинически значимые желчные свищи без признаков большого повреждения.
Выделяют большие и малые повреждения, большим считают любое повреждение гепатикохоледоха, малым – повреждение пузырного протока или мелких желчных путей в ложе желчного пузыря. Скопление желчи, наблюдаемое в послеоперационном периоде при отсутствии большого или малого повреждений, определяется как подтекание желчи [176].
В эру открытой хирургии Bismuth H. (1981) была разработана классификация, основанная на длине сохраненной проксимальной культи желчного или печеночного протоков. Эта классификация связана с принципами хирургического лечения повреждения и с исходами хирургической реконструкции: чем выше располагается повреждение или стриктура желчевыводящих протоков, тем сложнее реконструктивное вмешательство, а частота рецидивов выше [149].
Strasberg S.M. и соавт. (1995) дополнили классификацию Bismuth Н. различными типами лапароскопического повреждения внепеченочных желчных протоков, выделив две основные категории: а) повреждения с нарушением магистрального желчеоттока; б) повреждения без нарушения магистрального желчеоттока, которые подразделяются на подтипы от Е1 до Е5 в соответствии с классификацией Bismuth [211]. Эта классификация адаптирована к мультидисциплинарному подходу в лечении повреждений желчных протоков и, по-видимому, именно по этой причине получила широкое распространение в хирургии, хотя не охватывает все возможные виды повреждений желчных протоков, поэтому с целью отражения всего спектра травм Neuhaus P. et al (2000) предложили свою классификацию [191].
Ни в одной из приведенных выше классификаций не отражена возможность комбинированных повреждений желчных путей и сосудов, хотя они наблюдаются в 19 - 27% наблюдений и значительно ухудшают прогноз [106, 146]. В России распространена более подробная классификация Э.И. Гальперина (2002), основанная на уровне повреждения [36] и дающая представление о состоянии внутри - и внепеченочных желчевыводящих путях, особенности поражения протоков в зоне конфлюэнс, возможности дифференцированного использования различных вариантов билиодигестивных соустий [75, 128].
Отдаленные результаты и качество жизни больных после лечения ятрогенной травмы внепеченочных желчеотводящих протоков
Хорошее состояние пациентов в отдаленные сроки является наиболее объективным критерием оценки эффективности хирургического лечения [36]. При этом время, прошедшее после устранения повреждения или ятро-генной стриктуры, считается важным критерием в оценке отдаленных результатов. Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев (1991) предложили оценивать отдаленные результаты через два года после операции [36]. Действительно, впервые два года после восстановительно-реконструктивных операций развивается немало осложнений, связанных с проводившимся лечением, в том числе и рецидивы стриктуры, а также отмечается достаточно высокая летальность от осложнений заболевания [149, 41].
Анализ отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных операций производят на основании данных клинического обследования. Как правило, выделяют отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные отдаленные результаты. Критериями оценки являются отсутствие или наличие симптомов клинических проявлений билиарной гипертензии [42]. По данным Э.И. Гальперина и А.Ю. Чевокина (2001), 9 % реконструктивных операций имели отличный результат - пациенты не предъявляли жалоб и были практически здоровы [123]. Хорошие и удовлетворительные результаты приводят: Н.А. Майстренко (2001) – у 83 % пациентов, В.И. Маляр-чук (2002) – у 87,9 %, Э.И. Гальперин (2000) – у 92 %, A. Tocchi, L. Lepre (2002) – у 90 %, K.D. Lillimoe, G.B. Melton (1992) – у 90,8 % [42, 75, 179, 217]. При этом к хорошим или удовлетворительным результатам относят нечастые боли в правом подреберье, подъемы температуры, умеренное снижение работоспособности. Неудовлетворительные результаты (7-12%) связаны с повторными госпитализациями и, как правило, повторными операциями. Анализируя отдаленные результаты, А.Д. Тимошин (1990) показал, что у 4,8% пациентов в сроки до 10 лет имеются изменения результатов в худшую сторону. После операций на желчных протоках пациенты страдают от частых приступов хо-лангита и механической желтухи [18, 36, 58, 179, 223].
Отечественные авторы не включали изучение качества жизни больных в критерии оценки эффективности после реконструктивно восстановительных операций по поводу ятрогенной травмы желчевыводящих путей. Исследование качества жизни больных является одним из новых критериев оценки эффективности лечения, получивших в современное время широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины. [6, 19, 65, 86, 89, 134, 185].
Само понятие «качество жизни» было сформировано в обществозна-нии. Его используют для определения способности человека функционировать в обществе соответственно своему положению, а также как основу характеристики степени удовлетворенности своим физическим, социальным и психическим состоянием. В медицине в понятие «качество жизни» включены такие проблемы, как клиническая симптоматика, функциональные возможности, общее благополучие пациента и, прежде всего, оценка тех негативных изменений, которые произошли, или произойдут с ним результате заболевания или хирургического лечения [6].
Качество жизни, связанное со здоровьем, является неотъемлемым элементом современного здравоохранения [87, 88]. Первоначальной основой для формирования представлений о качестве жизни в медицине является определение здоровья ВОЗ, под которым понимается не только отсутствие болезни, но и состояние полного физического, умственного и социального благополучия. Долгое время термин «качество жизни» не рассматривался как один из компонентов здоровья. Термин Index Medicus стал самостоятельной категорией менее 30 лет назад. Важность оценки качества жизни при различных заболеваниях была осознана лишь в последнее десятилетие XX века, что сделало оценку качества жизни одной из основных задач проводимого лечения [30, 31, 52, 86].
Согласно заключению 10-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (2003 г.), основной целью любого врачебного пособия является улучшение качества жизни пациента. Традиционное медицинское заключение, сделанное врачом, и оценка качества жизни, данная самим пациентом, составляют наиболее объективную и полную характеристику состояния здоровья больного [125].
В современной зарубежной литературе широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Данный термин является интегральным показателем, содержащим три компонента: 1) функциональное состояние (работоспособность, толерантность к физической нагрузке, независимость, общение, выполнение повседневной работы, интеллектуальную деятельность, эмоциональные проявления); 2) симптомы, связанные с основным или с сопутствующим заболеванием и его лечением; 3) восприятие и психическое состояние, социальная активность, половая функция, удовлетворение медицинской помощью [87].
При поиске оптимальных методов лечения исследование качества жизни пациента является чувствительным и надежным индикатором оценки его результатов. Важным итогом является собственная оценка пациентом своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от эффектов хирургического вмешательства. В этой связи качество жизни приобретает значение одного из основных критериев успешного лечения [125, 134].
Инструментом оценки качества жизни являются опросники, заполняемые пациентами. Общие опросники исследуют уровень общего качества жизни и используются для оценки при различных заболеваниях. Специальные опросники применяются для определенной группы болезней или одного заболевания и дают объективную информацию о влиянии заболевания на уровень качества жизни. В настоящее время используется более 500 общих и специальных опросников [19, 31, 86, 87]. В середине 80-х годов начаты первые работы, в которых проведено изучение качества жизни в хирургии. В настоящее время оценка качества жизни пациентов широко применяется в общей хирургии, при транспланта ции органов и тканей, в паллиативной хирургии. Используются как общие, так и специальные опросники, разработанные для хирургических пациентов. Чаще применяются общие опросники – «FunctioningandWell» - распростра ненные из них «BeingProfile», «36-Jtem Shot-FormHealthSurvey» (MOS SF-36), «NottinghamHealthProfile» (NHP), «SicknessImpactProfile» (SIP), «EuroQolIndex» (EuroQol EQ-5D). Среди специальных опросников следует отметить «Индекс благополучия хирургического больного» WellBeingindexforSurgicalPatients (WIST), разработанный для оценки качества у пациентов после абдоминальных операций. В течение последних 10 лет были предложены ряд специфических опросников для отдельных хирургических нозологий [87, 220].
Исследование качества жизни пациентов после хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры желчных путей
В своем исследовании мы применяли опросник SF-36, позволяющий в виде профиля описать общее состояние здоровья пациента [220]. Для рационального исследования применялся метод анкетирования. Одним из наиболее часто используемых общих опросников в хирургии для определения уровня качества жизни в последние годы является MOS 36-Item Shot-From Health Survey, созданный в The Health Institute New England Medical Center (Boston, США). Опросник MOS SF-36 (MOS 36-Item Shot-From Health Survey) является наиболее распространенным в клинических наблюдениях при индивидуальном мониторинге. Из 36 пунктов формируют 8 шкал качества жизни, характеризующих физическое, социальное функционирование и психическое состояние. Различные шкалы объединяют от 2 до 10 пунктов. Каждый пункт используется одной определенной шкалой. В соответствии со стандартной процедурой обработки значение каждой шкалы выражается в баллах и колеблется в диапазоне от 0 до 100, где 0 - наихудшее, 100 баллов - наилучшее качество жизни. В 1988 г. российскими исследователями Межнационального центра исследования качества жизни была создана русскоязычная версия опросника SF-36, которая может быть использована для оценки качества жизни как у больных с различными заболеваниями, так и у здоровых людей.
Изучено качество жизни у 42 (36,8%) пациентов (основная группа), оперированных по поводу ятрогенной травмы или стриктуры внепеченочных желчных путей. Больные самостоятельно отвечали на вопросы, часть из них – 22 (52,4%) во время клинического обследования в условиях стационара либо поликлиники, 20 (47,6%) - при анкетировании по почте. Информация о каждом пациенте вносилась в индивидуальную карту и в форме таблицы Excel. Помимо оценки качества жизни у пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные операции при ятрогенной травме или стриктуре внепеченочных желчных путей, проведено анкетирование 50 здоровых доноров (контрольная группа) до сдачи крови. Исследование выполнено на станции переливания крови (г. Ставрополь), так как по существующему положению донором может быть каждый дееспособный и здоровый гражданин в возрасте старше 18 лет, прошедший медицинское обследование (порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов утвержден Приказом Минздрава РФ № 364 от 14 сентября 2001 г.).
При ятрогенной травме и/или стриктуре внепеченочных желчевыводя-щих путей в клинике применялись следующие виды оперативных вмешательств:
Восстановительные операции - ушивание дефекта гепатикохоледоха, формирование билиобилиарного соустья на каркасном дренаже, бужирова ние зоны стеноза, дренирование желчных протоков по Керу, Прадери – Сми ту и Гетцу – Сейполу – Куриану.
Реконструктивные операции – гепатико(холедохо)еюностомия по
Юрашу, гепатикоеюностомия по Брауну и «заглушкой» по Шалимову, три гепатикоеюностомия по Ру, бигепатикоеюностомия по Ру, гепатикоеюносто мия по Ру. При формировании билиодигестивного соустья использовался атравматический шовный материал Vicryl 4.0 и PDS 5.0, анастомозы накла дывались прецизионным швом с использованием каркасного дренажа или без него (табл. 6).
При отсутствии условий для выполнения оперативного вмешательства после непосредственной диагностики ятрогенной травмы желчных путей применялась двухэтапная методика лечения - первым этапом наружное дренирование желчевыводящих протоков, вторым – реконструктивные и/или восстановительные оперативные вмешательства.
Ближайшие результаты лечения оценивались путем ретроспективного анализа архивных данных по историям болезни пациентов. При этом изучались особенности диагностики, предоперационного периода, характер оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, характер и частота осложнений, методы их лечения, причины летальности.
При изучении отдаленных результатов проведена обработка архивных данных - историй болезни, амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся после перенесенного вмешательства, результатов анкетирования ряда респондентов по телефону. С помощью классификации Visick (1948), адаптированной к применению у пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные вмешательства на желчных путях (А.Ю. Чевокин, 2003), результаты лечения были оценены по следующим критериями:
Пациент не предъявляет жалоб, не соблюдает диеты; здоров, трудоспособность полностью восстановлена – результат лечения отличный;
Пациент жалуется на умеренной боли в правом подреберье, приступы острого холангита возникают не чаще одного раза в год, купируются консервативной терапией; трудоспособность сохранена – результат лечения хороший;
Пациент предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, приступы острого холангита возникают два раза в год; трудоспособность больного снижена – результат лечения удовлетворительный;
У пациента возникают частые приступы острого холангита с явлениями гипертермии и механической желтухи, появляется необходимость в регулярном стационарном лечении, а также необходимость в выполнении любых инвазивных манипуляций - результат лечения неудовлетворительный.
При обработке анкет по изучению качества жизни данные количественных показателей вносились в индивидуальные таблицы. Сведения о больных вносились в компьютер и обрабатывались программой «Excel 7.0 for Windows», с использованием программы STATISTICA 6.0. При изучение отдаленных результатов достоверность различий между качественными показателями в разных группах определялась с помощью критерия %2.
Статистически обработаны данные отдаленных результатов лечения и характера перенесенных операций, данные количественной оценки качественных показателей качества жизни, связанных со здоровьем и характером операции. Статистический анализ данных при изучении качества жизни производился с использованием дисперсионного анализа повторных измерений.
Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных.
Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей
Несмотря на развитие техники желчной хирургии и достижения в диагностике, определении оптимальных сроков и методов хирургических вмешательств при повреждении желчных путей, в целом они мало повлияли на ближайшие результаты их лечения. Число послеоперационных осложнений после операций по поводу ятрогенной травмы ВЖП (Э.И. Гальперин, 1982; А.Д. Тимошин, 1990) колеблется от 29 до 70%, летальность при этом достигает до 20% [39, 110].
Уровень летальности и частота осложнений в послеоперационном периоде у пациентов с ятрогенным повреждением желчных путей обусловлены длительной механической желтухой, гнойным холангитом, наличием наружного желчного свища, диспротеинемией, формированием вторичного били-арного цирроза печени, нарушениями свертывающей системы крови, что в конечном итоге приводит к исходно тяжелому состоянию больных. Неблагоприятное воздействие в раннем послеоперационном периоде также оказывают травматичность оперативных вмешательств, их продолжительность и большая кровопотеря.
Исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зависят от своевременной точной диагностики и уровня оказания специализированной помощи. Ближайшие результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей в нашей клинике оцениваются на основании анализа частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли 36 (31,5%) осложнений, из них 8 (19,5%) - у 41 пациента со «свежим» повреждением и 28 (38,5%) - у 73 больных с ятрогенной стриктурой желчных протоков.
При лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков неспецифические осложнения имели место у 2 больных - у 1 ранняя спаечная кишечная непроходимость, у другого - сердечнососудистая недостаточность. При поздно диагностированном повреждении в структуре неспецифических осложнений были тромбоэмболия легочной артерии (1), сердечно-сосудистая недостаточность (1), сепсис (1) и ранняя кишечная непроходимость (1).
Специфические осложнения. Среди 28 (77,7%) специфических осложнений по частоте преобладает холангит, как в группе пациентов со «свежей» травмой гепатикохоледоха – (3), так и в группе больных со стриктурой
ВЖП – (4). Несостоятельность билиодигестивного соустья с распространенным желчным перитонитом и формированием в послеоперационном периоде наружного желчного свища были у 2 больных при поздней диагностике ятрогенного повреждения гепатикохоледоха, абсцесс брюшной полости был у 1 пациента. Осложнения, связанные с применением СТД, были следующие: синдром «недренируемой доли печени» (2) и гемобилия - (2). У 1 больного мы наблюдали «синдром низкого отведения желчи» в виде дискомфорта в живота, диареи и метеоризма.
Осложнения, связанные с применением СТД. Осложнения, непосредственно связанные с применением транспеченочных дренажей при реконструктивных операциях в группе пациентов со «свежей» травмой были у 4 пациентов: у 3 - холангит, у 1- подпеченочная билома. В группе больных с ятрогенной стриктурой таких осложнений было 10: у 4 холангит, гемобилия у 2, синдром «недренируемой доли» печени у 2, наружный желчный свищ у 2 и билома у 1. После реконструктивной операции у 1 больного наблюдался затек желчи в поддиафрагмальное пространство, в дальнейшем сформировался абсцесс брюшной полости. Причиной этого осложнения была негерметичность СТД в месте его выхода из печени. Дренирование абсцесса подди-афрагмального пространства было выполнено под УЗ - контролем.
Подпеченочные биломы в послеоперационном периоде были у 2 пациентов, возникновение их связано с недостаточной герметичностью системы желчевыводящих протоков, а также неадекватным дренированием подпе-ченочного пространства в раннем послеоперационном периоде. Ограниченное скопление желчи в подпеченочном пространстве диагностировалось на 5-7-12 сутки. Уточнение диагноза производилось с помощью данных ультразвукового исследования, компьютерной или магниторезонансной томографии. Дренирование инфицированных билом подпеченочного пространства под УЗ - контролем произведено в обоих случаях.
Гемобилия является одним из тяжелых специфических осложнений послеоперационного периода. Как правило, она возникает при травме паренхимы печени во время проведения СТД, пролежня кровеносного сосуда и/или стенки желчных путей, совместного прошивания стенки сосуда, желчных протоков и кишки при создании билиодигестивного анастомоза в воротах печени. Клинически гемобилия проявлялось общими признаками крово-потери, слабостью, головокружением, выделением крови из наружного конца дренажной трубки, возможна «мелена». За счет фибринолитического действия желчи гемобилия приобретает, как правило, интермиттирующее течение. Чаще всего при гемобилии гемостаз требует применения оперативного пособия, хотя, не всегда удается добиться определения источника кровотечения и хорошего гемостаза в ходе операции.
Гемобилия была диагностирована у 2 больных на 3 - 5 - 7 сутки после реконструктивных операций, выполненных по поводу ятрогенной стриктуры желчеотводящих путей. В одном случае консервативная гемостатическая терапия дала положительный результат, в другом имела лишь кратковременный эффект, поэтому потребовалось оперативное вмешательство в объеме удаления СТД.
