Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Хирургическое лечение рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (обзор литературы) 8
ГЛАВА П. Материалы и методы 41
ГЛАВА Ш. Непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков 51
3.1. Интраоперационные показатели 51
3.2. Показатели послеоперационного периода 54
ГЛАВА IV. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков 60
4.1. Отдаленные результаты 60
4.2. Эеолюция подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков 66
Обсуждение полученных результатов 71
Заключение 83
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Показатели послеоперационного периода
- Отдаленные результаты
- Эеолюция подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Доброкачественные стриктуры внепеченочных желчных
протоков (ВЖП) являются, как правило, следствием травмы желчного дерева во время холецистэктомии [Милонов О.Б. и соавт., 1988; Галлингер Ю.И. и соавт., 1996; Малярчук В.И. и соавт, 2001; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Хрусталева М.В., 2004; Артемьева Н.Н. и соавт., 2006; Blumgart L.H. et al., 1984; Lillemoe K.D. et al., 2000; Duane G. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2003]. В России ежегодно вьшолняется 60-100 тыс., в США - около 750 тыс. холецистэктомии [Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Nakeeb A. et. al., 2002]. Травмы ВЖП происходят в 0,5-1,4% случаев [Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Нечитайло М.Е. и соавт., 2005; Calvete J. et al., 2000; Flum D.R. et al., 2003]. Принимая среднюю частоту травмы ВЖП за 1%, в России ежегодно от подобного осложнения страдают 600-1000 человек, у большинства из них в послеоперационном периоде развиваются стриктуры, нередко требующие длительного лечения, многократных лечебно-диагностических мероприятий, зачастую приводящие к серьезной инвалидизации пациентов [Борисов А.Е. и соавт., 2003; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Misra S et al., 2004; Sicklick J.K. et al., 2005]. Главными задачами в лечении доброкачественных стриктур ВЖП являются полноценная декомпрессия билиарной системы, по возможности - восстановление нормальной анатомии желчных протоков, профилактика вторичного поражения печени за счет билиарной гипертензии, холангита, конкрементообразования, и, прежде всего, предупреждение рестенозов. Несмотря на широкое внедрение в билиарную хирургию малоинвазивных эндоскопических методов лечения, хирургические вмешательства у большинства таких больных остаются приоритетными пособиями [Шалимов А.А. и соавт., 1993; Олисов О.Д., Кубышкин В.А., 2005; Bismuth Н, 2001; Csendes A. et al., 2001; Sicklik J.K. et al., 2005]. Данная проблема неоднократно обсуждалась и обсуждается на различных съездах и конференциях, где предлагаются новые подходы к ее решению. Для достижения успехов в будущем необходимо оценить и переосмыслить уже накопленный
хирургический опыт, что и послужило поводом для проведения данного исследования. Кроме того, результаты аналогичных исследований, как правило, ложатся в дальнейшем в основу крупных метаанализов, выявляющих достоверные закономерности и взаимовлияние различных факторов на результаты лечения.
Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Задачи работы:
Оценить демографические и клинико-лабораторные особенности доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Выявить факторы, влияющие на развитие специфических осложнений при хирургическом лечении доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Проанализировать отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Установить факторы, влияющие на неблагоприятный отдаленный исход лечения пациентов с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков.
Исследовать эволюцию хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков.
Научная новизна. В представленной работе выявлены новые, недостаточно изученные в современной литературе, факторы прогноза результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков. Установлено, что на развитие специфических послеоперационных осложнений достоверно влияют высокий
предоперационный уровень щелочной фосфатазы, наличие наружного желчного свища и выполнение каркасного дренирования билиодигестивного анастомоза. Впервые изучены сроки развития рестеноза билиодигестивного анастомоза и показано, что они зависят от типа анастомоза и использования каркасного дренирования. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов доказано, что гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле тонкой кишки представляет собой наиболее оптимальный вариант билиарной реконструкции у этой категории больных, который может быть выполнен как при низких, так и при высоких стриктурах.
Практическая ценность. Установленные в ходе проведенной работы факторы, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты лечения больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков необходимо учитывать в повседневной деятельности для улучшения прогноза лечения. На основании данных сравнительного анализа обосновано, что основным видом реконструктивной операции при данной патологии должна быть гепатикоеюностомия на выключенной петле тонкой кишки; применение гепатикодуоденостомии у таких больных нецелесообразно.
Реализация работы. Основные принципы, изложенные в работе, применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН при хирургическом лечении больных доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков.
Апробация работы состоялась 13 апреля 2007 года на научной конференции торакоабдоминального отдела ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на 16-м Всемирном конгрессе международной ассоциации хирургов и гастроэнтерологов (I.A.S.G.), 25-27 мая 2006 года, Мадрид, Испания.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.
Структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 96 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Последний включает 35 отечественных и 60 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 12 рисунками.
Работа выполнена в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы (руководитель - д.м.н., проф. ОТ. Скипенко), ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор — акад. Б. А. Константинов).
Показатели послеоперационного периода
Послеоперационные осложнения. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 20 (12,5%) больных: специфические — у 9 (5,6%), неспецифические - 9 (5,6%), сочетание специфических и неспецифических осложнений отмечено у 2 (1,3%) пациентов. У половины больных из группы с осложненным течением послеоперационного периода развилось 2 и более осложнения (среднее число осложнений на 1 пациента 1,35±0,9; от 1 до 4 осложнений).
Среди специфических осложнений (15) на первом месте по частоте стояла несостоятельность билиодигестивного анастомоза (п=3; 11,1%) и печеночно-почечная недостаточность (п=3; 11,1%; в 2 наблюдениях — на фоне сформированного билиарного цирроза с синдромом портальной гипертензии, в 1 — на фоне холестатического гепатита), реже встречалось внутрибрюшное кровотечение из зоны операции (п=1; 3,7%), холангиогенные абсцессы печени (п=1; 3,7%), вследствие чего развился сепсис (п—1; 3,7%), осложнения, связанные с наличием СТПД (неадекватная функция — 1 (3,7%); кровотечение по СТПД - 1 (3,7%)), анастомозит гепатикоеюноанастомоза (п=1; 3,7%), холангит и острый панкреатит (по п=1; 3,7%, соответственно).
В структуре неспецифических осложнений преобладало нагноение послеоперационной раны (п=3; 11,1%), пневмония (п=3; 11,1%), абсцессы брюшной полости (п=2; 7,5%); у одного больного (3,7%) развилось кровотечение из стрессовых язв желудка, в одном наблюдении (3,7%) возникла спаечная кишечная непроходимость, у одного больного (3,7%) - эмпиема плевры и еще в одном случае (3,7%) — острый пиелонефрит (таблица 20). При пересчете на общее количество прооперированных пациентов (п=160) частота основных специфических и неспецифических осложнений составила: несостоятельность билиодигестивного анастомоза - 1,9%; печеночно-почечная недостаточность - 1,9%; внутрибрюшное кровотечение, сепсис, кровотечение по СТПД -по 0,6% соответственно; нагноение и/о раны — 1,9%; абсцесс брюшной полости — 1,3%; ЖКТ кровотечение и спаечная кишечная непроходимость — по 0,6% соответственно.
По поводу 59% осложнений проводилась консервативная терапия (73% специфических осложнений; 41,6% - неспецифических осложнений). В 2 наблюдениях несостоятельности билиодигестивного анастомоза хорошо функционировал дренаж подпеченочного пространства, установленный в ходе операции, что позволило избежать релапаротомии, а дефект в стенке анастомоза постепенно закрылся самостоятельно. При неадекватной работе СТПД (1) была выполнена его замена. По поводу эмпиемы плевры (1) выполнена плевральная пункция.
В 7 (4,4%) наблюдениях для лечения осложнений пришлось прибегнуть к релапаротомии. Показанием к повторному вмешательству послужили: 1 несостоятельность билиодигестивного анастомоза (выполнена санация и дренирование брюшной полости, наложение швов на дефект анастомоза); 1 — внутрибрюшное кровотечение из коротких вен желудка (выполнена остановка кровотечения прошиванием кровоточащих сосудов); 1 — кровотечение по СТПД (выполнен гемостаз путем наложения компрессионных швов на ткань печени в месте выхода СТПД на диафрагмальнуго поверхность печени); 2 - абсцесс брюшной полости (выполнено вскрытие, санация и дренирование абсцесса); 1 - ЖКТ кровотечение из стрессовых язв желудка (выполнена гастротомия, прошивание кровоточащих язв); 1 - спаечная кишечная непроходимость (выполнено рассечение спаек, ликвидация кишечной непроходимости).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков прослежены у 78 (50%) из 156 прооперированных больных. Средний срок прослеженности составил 53,6±51,3 мес. (в пределах от 2 до 240 мес., медиана 20,5 мес.). Основной причиной, непозволившей изучить отдаленные результаты у остальных пациентов, явилась смена места жительства пациента, а так же некомплаентность больных или их родственников.
Хорошие (п=49) и удовлетворительные (п=10) результаты отмечены у 76% пациентов, неудовлетворительные (п=19) - у 24% (рисунок 8). в хороший неудовлетворительный Рисунок 8 Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
Основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов лечения явился рестеноз билиодигестивного анастомоза, который развился у 16 (20,5%) пациентов; в одном наблюдении (1,3%) спустя 19 лет после наложения ГДА по поводу стриктуры II типа сформировался гигантский (объемом около 1,2 л) холангиогенный абсцесс левой доли печени, осложнившийся прорывом в свободную брюшную полость; у одного больного (1,3%) спустя 2 мес. после операции (TEA, стриктура IV тип) развилась забрюшинная флегмона, проводилась хирургическая санация, в п/о периоде — полиорганная недостаточность, приведшая к летальному исходу; в одном случае (1,3%) наблюдалось неадекватное функционирование транспеченочного дренажа, что проявлялось интермиттирующей желтухой, частыми рецидивами холангита и требовало ежемесячной замены транспеченочных дренажей (таблица 23).
По поводу рестенозов БДА в отдаленном послеоперационном периоде предпринято 4 реконструкции ГЕА, 2 реконструкции ГДА, 3 разобщения ГДА и наложения ГЕА, 1 реканализация ГДА на транспеченочном дренаже, 1 правосторонняя гемигепатэктомия, 3 эндоскопические баллонные дилатации анастомозов (в одном случае - с эндопротезированием), в 2 наблюдениях рецидивы механической желтухи н холангита лечили консервативно.
Частота развития рестеноза анастомоза в общем спектре причин неудовлетворительных отдаленных результатов составила 84,1%.
Изучение причин, способствующих развитию рестеноза БДА в отдаленном послеоперационном периоде (ранговый корреляционный анализ Спирмена) не выявило достоверной связи ни с одним из перечисленных в таблице факторов (таблица 24).
О 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 Срок развития рестеноза БДА, мес. Сравнительный анализ по Коксу среди 7 факторов, которые потенциально могли бы влиять на сроки развития рестеноза БДА, выявил только два: тип анастомоза (Cox s F Test 2,893; р=0,018) и использование каркасного дренирования (Cox s F Test 4,43; р=0,0034) (таблица 25). Частота развития рестеноза ГДА составила 26,5% (9 из 34 прослеженных больных), рестеноза ГЕА - 19,5% (8 из 41 прослеженного пациента), р=0,605. В случае наложения ГДА рестеноз происходил раньше (в среднем через 33,4±29,3 мес.), чем при вьшолнении ГЕА (в среднем через 58,5±32,3 мес, р=0,012) (рисунок 10). Средняя длительность каркасного дренирования анастомозов составила 44,1± 32,7 мес. (от 1 до 168 мес, медиана 34 мес). Среди больных с каркасным дренированием ВЖП (п=8) рестеноз возник спустя 76,1±57,4 мес после операции (25,2±21,5 мес от момента удаления транспеченочного дренажа). У больных без каркасного дренирования рестеноз возникал раньше (в среднем спустя 17,7±12,7 мес после операции, р=0,011) (рисунок 11). При сравнении сроков наступления рестеноза анастомоза после удаления каркасного дренажа и сроков рестеноза у больных без ТПД разница была статистически недостоверна (р=0,24). С использованием рангового корреляционного анализа Спирмена было установлено, что из 16 изученных факторов только 2 достоверно связаны с неблагоприятными отдаленными результатами лечения: наличие желчного свища (R=0,31; р=0,0053) и первичная/повторная операция (R=0,309; р=0,0058) (таблица 26). Среди больных с наружными желчными свищами частота неудовлетворительных отдаленных результатов была вьпие (42,9%), чем в группе пациентов без свищей (17,5%). Частота неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде после повторных операций составила 36,4%, после первичных — 15,5%.
Эеолюция подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
Факторы, влияющие на неблагоприятный исход хирургического лечения доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков в отдаленном периоде (ранговый корреляционный анализ Спирмена)
При мультивариантном анализе (ANOVA тест) установлено достоверное влияние на развитие неблагоприятного исхода лечения в отдаленном периоде повторных операции (F=6,913; р=0,01), а так же повторных операций при высоком (тип III-V) уровне стриктур (F-5,394; р=0,023).
4.2. Эволюция подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков
За время исследования наиболее значимым изменением, произошедшим в сфере подходов к хирургическому лечению доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков, явилось изменение соотношения выполненных билиодигестивных анастомозов, проявившееся в постепенном отказе от выполнения гепатикодуоденостомии и преимущественном выполнении гепатикоеюностомии, что заставило провести сравнительный анализ результатов лечения у больных, которым выполнена ГЕА и ГДА (рисунок 12).
В данный раздел исследования вошли 79 больных, которым наложен гепатикодуоденоанастомоз (группа 1), и 76 пациентов с гепатикоеюностомией (группа 2). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности анамнеза заболевания, количеству ранее оперированных пациентов и основным клинико-лабораторным показателям до операции (частота желтухи, холангита, цирроза печени, уровню общего билирубина). Статистически достоверное отличие групп состояло в более высоком уровне щелочной фосфатазы до операции в группе 2 (1116,3±839 против 747,5±540,8, р=0,0015), и большей частоте наружных желчных свищей (35% против 15%, р=0,0043). Кроме того, данные группы различались по уровню стриктур по классификации Bismuth: в группе 1 преобладали низкие стриктуры (I-II тип - 53%), а в группе 2 - высокие стриктуры (III-IV тип - 65,9%, р=0,041) (таблица 27).
Сравнительное изучение 8 основных интра- и послеоперационных показателей (время операции, диаметр БДА, применение каркасного дренирования, частота послеоперационных осложнений, в том числе — специфических, частота релапаротомий, послеоперационный койко-день, летальность) в обеих группах не выявило достоверных различий (таблица 28).
Отдаленные результаты в группе ГДА прослежены у 34 (43%), в группе ГЕА - у 41 (54%) больных (р=0,214). Сроки прослеженности достоверно не различались в обеих группах (группа 1: 66,1±62,9 мес; группа 2: 45,7±45,1, р=0,18). В отдаленном послеоперационном периоде не было отмечено достоверной разницы между группами по длительности каркасного дренирования и частоте развития рестеноза БДА (группа 1 -26,5%, группа 2 - 19,5%, р=0,605), однако в группе пациентов с ГДА он развивался достоверно раньше (спустя 33,4±29,3 мес. после операции), чем в группе больных с ГЕА (58,5±32,3 мес, р=0,012). Подобной зависимости не выявлено при сравнении сроков рестеноза от момента удаления каркасного дренажа БДА (таблица 29).
Начиная с 1999 г. ГДА в лечении больных с доброкачественными стриктурами ВЖП не использовался, что позволило разделить время исследования на 2 периода: до (1-й период) и после (2-й период) 1999 г. До 1999 г. выполнено 125 операций, с 1999 г. - 30 (только ГЕА). Последний летальный исход произошел в 1991 году (летальность в 1-м периоде - 3,2%). Частота послеоперационных осложнений до 1999 г. составила 10,1% (специфические 6,2%), с 1999 г. - 23,3% (специфические 13,3%) (при анализе Спирмена R=0,157, p=0,046). Анализ результатов лечения в эволюционном аспекте показал, что частота хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения возросла с 72,9% (до 1999 г.) до 89,9%, однако эта разница не бьша статистически достоверной (р=0,27).
Обсуждение полученных результатов
В практике каждого специалиста, занимающегося абдоминальной хирургией и, в частности, лечением заболеваний желчных протоков, рано или поздно возникают ситуации, приводящие к травматизации внепеченочных желчных протоков. В медицинской литературе они, как правило, фигурируют под названием «ятрогенные повреждения желчных протоков» (в англоязычной литературе - «iatrogenic injury of the bile duct»), то есть в той или иной степени связаны с неудовлетворительными результатами врачебной деятельности [Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. , 2004; Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., 2006; Moosa A.R. et al., 1990; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Stater K. et al., 2002].
Ретроспективный анализ факторов, предрасполагающих к травме выявляет следующие: общехирургические (неадекватный доступ, грубые манипуляции с желчными протоками), специфические (недооценка необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, избыточная мобилизация и нарушение кровоснабжения ВЖП), особенности больного или самого заболевания (ожирение, анатомические особенности, воспалительно-инфильтративные изменения в зоне операции) [Terblance J. et al., 1983; Moosa A.R. et al., 1990; Quintero G.A. et al., 2001]. У большинства пациентов после травмы ВЖП или ее неадекватной коррекции формируются доброкачественные рубцовые стриктуры.
Основной причиной формирования доброкачественных стриктур ВЖП является хирургическая травма во время холецистэктомии (90-95%), реже — в ходе других операций на органах брюшной полости [Малярчук В.И, Климов АЕ., 2001; Blumgart L.H. et al., 1984; Duane G. et al., 2001]. Внедрение в клиническую практику эндохирургических вмешательств повлекло за собой появление нового механизма повреждения желчных протоков, помимо иссечения, - выжигание стенки протока при электрокоагуляции тканей в зоне вмешательства, а так лее клиппирование магистрального желчного протока при попытке наложить клипсу на пузырный проток [Csendes A et al., 2001]. На начальных этапах выполнение лапароскопической холецистэктомий сопровождалось несколько большей частотой травм ВЖП: при открытой холецистэктомий - 0-0,5%, при ЛХЭ - 0,07-1,4% [Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Нечитайло М.Е. и соавт. 2005; Deziel D.J. et al., 1993; Raute M. et al., 1993; Roslyn G.G. et al., 1993; Vecchio R. et al., 1998; Calvete J. et al., 2000]. В России ежегодно вьшолняется 60-100 тыс., в США - около 750 тыс. холецистэктомий [Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Nakeeb A. et. al., 2002]. Если принять среднюю частоту травмы ВЖП за 1%, то в России ежегодно от подобного осложнения страдают 600-1000 человек.
Крупные исследования последних лет не выявляют достоверной разницы в частоте этого осложнения при сравнении лапароскопического и открытого метода. Согласно данным мультицентрового анализа результатов около 1,6 млн. холецистэктомий, частота повреждений желчных протоков при данной операции в настоящее время достигла своего «плато» - около 0,5% [Flum D.R. et al., 2003].
Актуальность проблемы лечения доброкачественных стриктур ВЖП связана, прежде всего, с тем, что чаще данная патология касается молодых пациентов трудоспособного возраста (около 70% в возрасте от 20 до 55 лет) преимущественно женского пола (81,9%). Такие особенности демографических характеристик пациентов объясняются особенностями течения желчнокаменной болезни — основного показания к выполнению холецистэктомий. Кроме того, как правило, заболевание протекает длительно (от нескольких месяцев до 15-20 лет), требует неоднократных хирургических или эндоскопических вмешательств, что не всегда заканчивается успехом и может приводить к серьезной инвалидизации пациентов [Малярчук В.И., Климов АЕ., 2001; Борисов А.Е., Земляной В.П. и соавт., 2003; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Misra S et al., 2004].
Обсуждение полученных результатов
В практике каждого специалиста, занимающегося абдоминальной хирургией и, в частности, лечением заболеваний желчных протоков, рано или поздно возникают ситуации, приводящие к травматизации внепеченочных желчных протоков. В медицинской литературе они, как правило, фигурируют под названием «ятрогенные повреждения желчных протоков» (в англоязычной литературе - «iatrogenic injury of the bile duct»), то есть в той или иной степени связаны с неудовлетворительными результатами врачебной деятельности [Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. , 2004; Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю., 2006; Moosa A.R. et al., 1990; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Stater K. et al., 2002].
Ретроспективный анализ факторов, предрасполагающих к травме выявляет следующие: общехирургические (неадекватный доступ, грубые манипуляции с желчными протоками), специфические (недооценка необходимости выполнения интраоперационной холангиографии, избыточная мобилизация и нарушение кровоснабжения ВЖП), особенности больного или самого заболевания (ожирение, анатомические особенности, воспалительно-инфильтративные изменения в зоне операции) [Terblance J. et al., 1983; Moosa A.R. et al., 1990; Quintero G.A. et al., 2001]. У большинства пациентов после травмы ВЖП или ее неадекватной коррекции формируются доброкачественные рубцовые стриктуры.
Основной причиной формирования доброкачественных стриктур ВЖП является хирургическая травма во время холецистэктомии (90-95%), реже — в ходе других операций на органах брюшной полости [Малярчук В.И, Климов АЕ., 2001; Blumgart L.H. et al., 1984; Duane G. et al., 2001]. Внедрение в клиническую практику эндохирургических вмешательств повлекло за собой появление нового механизма повреждения желчных протоков, помимо иссечения, - выжигание стенки протока при электрокоагуляции тканей в зоне вмешательства, а так лее клиппирование магистрального желчного протока при попытке наложить клипсу на пузырный проток [Csendes A et al., 2001]. На начальных этапах выполнение лапароскопической холецистэктомий сопровождалось несколько большей частотой травм ВЖП: при открытой холецистэктомий - 0-0,5%, при ЛХЭ - 0,07-1,4% [Шуркалин Б.К. и соавт., 2004; Нечитайло М.Е. и соавт. 2005; Deziel D.J. et al., 1993; Raute M. et al., 1993; Roslyn G.G. et al., 1993; Vecchio R. et al., 1998; Calvete J. et al., 2000]. В России ежегодно вьшолняется 60-100 тыс., в США - около 750 тыс. холецистэктомий [Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Nakeeb A. et. al., 2002]. Если принять среднюю частоту травмы ВЖП за 1%, то в России ежегодно от подобного осложнения страдают 600-1000 человек.
Крупные исследования последних лет не выявляют достоверной разницы в частоте этого осложнения при сравнении лапароскопического и открытого метода. Согласно данным мультицентрового анализа результатов около 1,6 млн. холецистэктомий, частота повреждений желчных протоков при данной операции в настоящее время достигла своего «плато» - около 0,5% [Flum D.R. et al., 2003].
Актуальность проблемы лечения доброкачественных стриктур ВЖП связана, прежде всего, с тем, что чаще данная патология касается молодых пациентов трудоспособного возраста (около 70% в возрасте от 20 до 55 лет) преимущественно женского пола (81,9%). Такие особенности демографических характеристик пациентов объясняются особенностями течения желчнокаменной болезни — основного показания к выполнению холецистэктомий. Кроме того, как правило, заболевание протекает длительно (от нескольких месяцев до 15-20 лет), требует неоднократных хирургических или эндоскопических вмешательств, что не всегда заканчивается успехом и может приводить к серьезной инвалидизации пациентов [Малярчук В.И., Климов АЕ., 2001; Борисов А.Е., Земляной В.П. и соавт., 2003; Gazzaniga G.M. et al., 2001; Misra S et al., 2004]. Несмотря на прогресс в сфере эндоскопических технологий хирургическое лечение доброкачественных стриктур ВЖП на сегодняшний день остается методом выбора [Шалимов А.А. и соавт., 2000; Нечитайло М.Е. и соавт., 2005; Bismuth Н. et al., 2001]. По данным Sicklik J.K et al. (2005) только 20% больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков удается выполнить малоинвазивные вмешательства, остальные 80% нуждаются в хирургическом лечении.
В представленной работе ретроспективно обобщен опыт лечения 160 пациентов с доброкачественными стриктурами ВЖП. Охвачен достаточно большой промежуток времени (с 1980 по 2006 гг.), что не только позволило проанализировать результаты лечения всей группы, но и проследить эволюцию хирургического лечения за указанный период. Естественно, любое ретроспективное исследование обладает существенным недостатком — до начала исследования отсутствует четкий план, что неизбежно приводит к недооценке и потере некоторых данных, однако для достижения успехов в будущем необходимо оценить и переосмыслить уже накопленный хирургический опыт, что и послужило поводом для выполнения данной работы.
При изучении анамнеза пациентов было установлено, что в этиологии стриктуры ВЖП главную роль сыграла хирургическая травма (94,4%), причем в этой группе на первом месте по частоте стояла холецистэктомия (95,6%). Средняя длительность анамнеза составила около 3 лет и колебалась в широких пределах (от нескольких недель до 25 лет). Около 65% стриктур ВЖП сформировались в течение первого года после первичной операции. Две трети пациентов были ранее неудачно оперированы в других лечебных учреждениях. Основными клиническими симптомами стали желтуха (77,5%), холангит (76,9%), боль или дискомфорт в животе (63,8%); 23,8% имели наружные желчные свищи, у 3,8% развился цирроз печени, а у 1,3% явления печеночной недостаточности. Средняя длительность анамнеза у больных с циррозом печени приближалась к 8 годам, что подтверждало важную роль билиарного компонента в формировании цирроза, хотя у 1 больного имела место вирусный гепатит С, а у 2 - внепеченочная портальная гипертензия.
Для диагностики использовали стандартный набор методов: лабораторные анализы, УЗИ органов брюшной полости, ЭРПХГ, фистулографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, интраоперационную холангиографию. На предоперационном этапе наиболее диагностически значимым методом явилась ЭРПХГ. В последние годы шире стала использоваться компьютерная и магнитно-резонансная томография. Последний метод позволяет получать бесконтрастное изображение желчного дерева, и вероятно, в ближайшем будущем вытеснит ЭРПХГ [Ragozzino A. et al., 2004]. В настоящее время существует множество классификаций повреждений и стриктур ВЖП, одни из которых базируются на топографоанатомических критериях, другие дополнительно учитывают этиологию, анамнез и клинические проявления заболевания [Гальперин Э.И. и соавт., 1995; Хрусталева М.В., 2004; Борисов А.Е. и соавт., 2003; Strasberg S.M. et al.,1995; Bismuth H. et al., 2001]. Для проведения научных исследований развернутые классификации имеют большое значение, однако для ежедневной практической деятельности более применимы топографоанатомические классификации [Олисов О.Д., Кубышкин В.А., 2005]. В мировой литературе наиболее распространенными являются классификации Strasberg S. (1995) и Bismuth Н. (2001). В данном исследовании использована классификация по Н. Bismuth: на основании обследования было установлено, что более половины больных (56,9%) имели высокие стриктуры (ГП-V тип).
