Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о классификации, диагностике и лечении повреждений и стриктур желчных протоков (обзор литературы) 11
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика пациентов 37
2.2. Лабораторная диагностика доброкачественных стриктур желчных протоков 38
2.2.1. Лабораторные маркеры холестаза 38
2.2.2. Показатели эндогенной интоксикации 39
2.3. Инструментальное обследование пациентов со стриктурами желчных протоков 40
2.3.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 40
2.2.1. Компьютерная томография органов брюшной полости ... 40
2.2.2. Магнитнорезонанснаяхолангиография 41
2.2.3. Чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева и фистулохолангиография 41
2.4. Консервативное лечение пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков 43
2.5. Хирургическое лечение доброкачественных стриктур желчных протоков 43
2.6. Методы статистической обработки материала 51
ГЛАВА III. Результаты исследования пациентов со стриктурами желчных протоков при поступлении в стационар
3.1. Анамнестические, объективные данные пациентов и характер проведенного в клинике хирургического вмешательства 55
3.2. Результаты лабораторных исследований 59
3.2.1. Клинический анализ крови 59
3.2.2. Биохимический анализ крови 60
3.3. Результаты инструментальных исследований 61
3.3.1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 61
3.3.2. Компьютерная томография органов брюшной полости 63
3.3.3. Магнитнорезонансная холангиография 63
3.3.4. Чрескожнаячреспеченочнаяхолангиография, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева и фистулахолангиография 65
3.4. Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур желчных протоков 68
3.4.1. Непосредственные результаты хирургического лечения Рубцовых стриктур желчных протоков и послеоперационные осложнения 68
3.4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 70
ГЛАВА IV. Анализ результатов проведенного исследования 76
Заключение 101
Выводы 108
Практические рекомендации по
Список литературы
- Лабораторные маркеры холестаза
- Компьютерная томография органов брюшной полости
- Биохимический анализ крови
- Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур желчных протоков
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с большим числом операций, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни, становится актуальной проблема рубцовых стриктур желчных протоков, возникающих вследствие прямого или косвенного механического, термического их повреждения при лапароскопичекой или открытой холецистэктомиях (Емельянов С.И., 1995; Галлингер Ю.И., 2000; Ветшев П.С., 2003; Крапивин Б.В., 2004; Гальперин Э.И., 2006; Бебуришвили А.Г., 2008; Tuech J., 2000; Fogel E.L., 2001; Pessaux P., 2006).
Повреждения желчных протоков могут возникать при резекциях желудка, резекциях печени (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Johnson S.R., Koehler A., Pennington L.K. et al., 2000; Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. et al., 2000). Несмотря на внедрение новых хирургических технологий в лечение желчнокаменной болезни (микроинструментов, технологии единого доступа, NOTES) не наблюдается снижения частоты послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков. По данным литературы, число повреждений протоков при лапароскопических операциях увеличилось в 4 раза по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, предусматривающими лапаротомный доступ. Частота стриктур в среднем составляет 0,5 – 3,0% (Галингер Ю.И. с соавт., 1996; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Вишневский В.А., Кубышкин В.А. с соавт., 2003; Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П. с соавт., 2007; McMahon A.J. et al., 1995).
Предложено множество методов диагностики и лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Большинство авторов подчеркивает целесообразность дифференцированного подхода в лечении рубцовых стриктур желчных протоков (Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Учваткин В.Г. с соавт., 2000; Fabris P., Tositti G., Mazzella G. et al., 1999; Gluud C., Christensen E., 2002; Myers R.P., Regimbeau C., Thevenot T. et al, 2002).
Однако четкого алгоритма, позволяющего выбрать способ операции для каждого случая, не существует (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р., 1982; Кривицкий Д.И., Никишенко А.А., Бабин И.А., Паламарчук В.И., 1988; Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Беляев Л.Б., 1991; Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Д., 1996; Багненко С.Ф., Сухарев с соавт., 2003; Седов А.П., Парфенов И.П. с соавт., 2003).
И, наконец, нет критериев стандартизованной техники вмешательства на желчных протоках при развившихся рубцовых стриктурах. Хирургические вмешательства у этой категории больных обычно сопряжены с большим процентом непосредственных послеоперационных осложнений и развитием рестриктур в отдаленном периоде (Климов В.Н. с соавт., 1980; Шалимов А.А. с соавт., 1988; Виноградов В.В., Нифантьев О.В., Вишневский В.А., 1989; Шалимов А.А. с соавт., 1993; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Inbansi I. et al., 1984; Pain J.A., Knight M., 1988; Jarnagin W.R. et al., 1999).
Поэтому разработка практических рекомендаций, позволяющих своевременно распознавать рубцовые стриктуры желчных протоков, создание четкого лечебного алгоритма, основывающегося на учете факторов риска неудач в отдаленном периоде, являются актуальными задачами хирургии.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков.
Задачи исследования
1. Дать клинико-лабораторную характеристику пациентам с рубцовыми стриктурами желчных протоков в зависимости от тяжести повреждения протоков во время лапароскопической холецистэктомии и характера выполненной операции.
2. Изучить причины ближайших и отдаленных неудовлетворительных результатов лечения пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков.
3. Предложить алгоритм диагностики рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов, позволяющий выбрать оптимальный способ хирургического лечения.
Научная новизна
На основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных, а также результатов инструментальных исследований у пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков предложена рациональная последовательность диагностических процедур для выбора оптимального хирургического лечения.
Показано, что клинико-лабораторные проявления рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов, в том числе, выраженность печеночной дисфункции не зависят, в полной мере, от тяжести повреждения желчного дерева в ходе лапароскопической холецистэктомии.
Впервые в ходе ретроспективного анализа результатов повторных реконструктивных вмешательств по поводу рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов выявлены факторы риска рестриктуры в отдаленном послеоперационном периоде.
Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков, основанный на учете факторов риска рестриктур, учитывающий исходную тяжесть повреждения желчного дерева, наличие печеночной дисфункции, местных септических осложнений.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, включающий интегральную оценку клинико-лабораторных параметров, данных ультразвукового исследования, компьютерной томографии органов брюшной полости, магнитно-резонансной холангиографии как при поступлении пациента в стационар, так и на этапах курации, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения:
а) гепатикоеюностомия по Roux;
б) эндобилиарные и пункционно-дренирующие вмешательства с последующей реконструктивной операцией, предусматривающей широкое выделение долевых протоков и прецизионное формирование билиодигестивного анастомоза;
в) эндобилиарные и пункционно-дренирующие вмешательства, как окончательный метод лечения;
г) реконструктивная операция, предусматривающая широкое выделение долевых протоков и прецизионное формирование билиодигестивного анастомоза в качестве первого и окончательного варианта оказания хирургической помощи пациенту.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Об универсальности клинических и лабораторных проявлений стриктур вне зависимости от их анатомических характеристик свидетельствует то, что среди пациентов, отнесенных к разным группам хирургических вмешательств, существенных клинико-лабораторных различий не наблюдается. Ведущими симптомами у пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов являются обтурационная желтуха (92%) и холангит (37%).
2. Выявленными в ходе исследования факторами риска неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рестриктур, холангита, билиарного цирроза после реконструктивных вмешательств являются: тяжесть повреждения желчного дерева в ходе лапароскопической холецистэктомии, соответствующая классам Е3 и более по Strasberg, предшествующие многократные неэффективные реконструкции желчных протоков, длительно существующие на дооперационном этапе обтурационная желтуха и холангит, локальные септические осложнения в раннем послеоперационном периоде.
3. Предлагаемый диагностический алгоритм при рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов направлен на раннее выявление стриктуры, а также факторов риска ее рецидива и включает методы исследования желчного дерева, позволяющие точно установить проксимальный уровень и протяженность стриктуры с целью последующего рационального выбора техники реконструкции протоков.
4. Техника реконструктивного вмешательства, предусматривающая широкое выделение долевых протоков с последующим формированием прецизионного билиодигестивного анастомоза при стриктурах класса Е2 – Е4 по Strasberg и стриктурах ранее сформированных билиодигестивных анастомозов дает лучшие отдаленные результаты по сравнению с традиционными гепатикоеюностомиями и билиодигестивными анастомозами на сменных транспеченочных дренажах.
Личный вклад автора
Анализ результатов обследования и лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков позволил автору выделить факторы, ассоциированные с отдаленным результатом хирургического вмешательства.
Автор принимал личное участие в выполнении большинства операций, курировал большую часть пациентов в периоперационном периоде, получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Провел статистическую обработку и анализ полученных за время работы данных.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, 2007), на третьем Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2007» (Россия, Санкт-Петербург, 2007), «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2008» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), на XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов (Россия, Екатеринбург, 2009), на 13 Сев.-зап. научно-практ. конф. "Санкт-Петербург – Фармакотерапия-2009" (Россия, Екатеренбург, 2009), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2009», на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2010», на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2011».
Указанные выше принципы оказания помощи больным, страдающим рубцовыми стриктурами желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов, внедрены в работу хирургических клиник СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт – Петербург, Пискаревский пр., д. 47) и хирургического отделения Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» (Санкт - Петербург, пр. Мечникова, д. 27).
Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях студентов старших курсов СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Лабораторные маркеры холестаза
Трудности и опасности хирургии желчных протоков достигают апогея при лечении больных с посттравматическими Рубцовыми стриктурами желчных путей. В связи с большим количеством операций, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни, проблема рубцовых стриктур желчных протоков, возникающих вследствие прямого и косвенного воздействия на их стенки (ожоги, клипы и т.д.) при лапароскопической или открытой холеци-стэктомиях, с каждым годом становится актуальнее (Емельянов СИ. с соавт., 1995; Галлингер Ю.И. с соавт., 2000; ВетшевП.С. с соавт., 2003; Крапивин Б.В. с соавт., 2004; Гальперин Э.И. с соавт., 2006; Бебуришвили А.Г. с соавт., 2008; Pessaux P., Tuech J. et al., 2000; Fogel E.L. et al, 2001).
В США и Канаде от 34 до 49% хирургов 1-2 раза сталкивались с серьезными повреждениями желчных протоков (Archer S.B., Brown D.W., Smith CD. et al., 2001; Francoeur J.R., Wiseman K., Buczkowski A.K. et al,. 2004).
Основной причиной возникновения рубцовых стриктур желчных протоков является их травматизация во время хирургического вмешательства. При ранении печеночного или общего желчного протоков происходит быстрая гибель поврежденных соединительнотканных и эпителиальных клеток, что дает толчок к регенерации. В настоящее время лапароскопическая холе-цистэктомия, выполняемая по поводу калькулезного холецистита, является хирургическим вмешательством выбора (Беляев Л.Б., 1991; Нечай А.И., Новиков К.В., 1991; Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Д. с соавт., 1996.; Багненко С.Ф., Сухарев О.А. с соавт., 2003; Седов А.П., Парфенов И.П., 2003). Лапароскопическая холецистэктомия это безопасная операция при ус 12 ловии ее выполнения достаточно опытным хирургом. В тоже время внедрение лапароскопических технологий в хирургию желчнокаменной болезни привело к значительному росту числа повреждений желчных путей по сравнению с традиционными вмешательствами. Наличие острого холецистита ранее рассматривалось как противопоказание для лапароскопического вмешательства в связи С высоким риском опасных осложнений (доказательный уровень 2b) (Cuschieri A., Dubois F., Mauriel J. et al., 1991). Считалось, что лапароскопическое вмешательство по поводу острого холецистита сопровождается повышенным риском повреждения протоков (Cheng-Kiong Kum, EypaschE., Lefering R. et al., 1996). Однако в настоящее технические стороны лапароскопического вмешательства и навыки хирургов настолько отработаны, что этот метод рассматривается как безопасный и при остром холецисти-тите.
В 90-е годы частота повреждений желчных протоков составляла от 0,3% до 1,3%. В настоящее время частота повреждений стабилизировалась на уровне 0,6% (Галингер Ю.И. с соавт., 1996; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Вишневский В.А., Кубышкин ВА. с соавт., 2003; ЛабияА.И., БагметН.Н., Ратникова Н.П. с соавт., 2007; McMahon A.J. et al., 1995). Повреждения протоков встречаются достаточно редко, но при этом полностью предотвратить их не удается. Даже опытные хирурги повреждают желчные протоки. Так, по данным отечественных авторов, каждое третье повреждение протока было совершено хирургом, выполнившим большое количество холецистэктомий (МатиесенО., 1987; МирошниковБ.И., Балабушкин И А., 1991; Михайлу-сов СВ., Олейникова Е.Н., 1991; Султанов ГА., Алиев С.А, 1993).
Повреждения при использовании видеоэндоскопических методик носят более сложный характер, чем при традиционных открытых вмешательствах (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. с соавт., 1998; Johnson S.R., КоеЫег A., Pennington L.K. et al., 2000; Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. et al, 2000). Для них характерны: более проксимальная локализация повреждений билиарного де 13 рева, частое повреждение сосудистых структур, наличие сочетанного (механического и термального) механизма повреждения протоков. При этом нередко повреждения желчных протоков приводят к образованию наружных желчных свищей и стриктур (сопровождающихся холангитами, перитонитом и т.д.).
Для врача, не специализирующегося в гепатобилиарной хирургии, лечение повреждений желчных протоков чрезвычайно сложная задача. Существует ряд исследований, которые свидетельствуют о том, что в специализированных отделениях хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы получают лучшие результаты в лечении этой нозологии по сравнению с хирургическими отделениями общего профиля (Майстренко Н.А., Не-чайА.И., 1998; Майстренко Н.А., Андреев А.Л., Учваткин В.Г., 2000; OrtenbergE.A., Tazhudinova S., 1984; Achord J.L., 1995; Fabris P., Tositti G., MazzellaG. et al, 1999; Gluud C, Christensen E., 2002; Myers R.P., Regim-beau C, Thevenot T. et al., 2002).
Пациенты, которых лечили хирурги, повредившие протоки, имели повышенный риск смерти в течение последующих 9 лет, равный 11% (Hugh Т.В., 2002). Попытки выполнения реконструктивной операции хирургом повредившим проток, успешны лишь в 17 % случаев, в отличие от таковых, выполняемых гепатобилиарным хирургом - 94% (Misra S., Melton G., Geschwind J. et al., 2004). При этом в Северной Америке 58-75% повреждений по-прежнему оперируют повредившие протоки хирурги (Flum D.R., Cheadle A., Prela С. et al., 2003; Francoeur J.R., Wiseman К., Buczkowski A.K. et al., 2004). Лучшие результаты специализированных центров объясняются применением мультидисциплинарного подхода, который подразумевает объединение усилий хирургов и специалистов по интервенционной радиологии и эндоскопии (Newman С, Wilson R., Newman L. et al., 1995; KullmanE., BorchK., LindstroemE. et al., 1996; Karvonen J., Gullichsen R., Laine S. et al., 2007). Залогом успеха реконструктивной операции на протоках является опыт хирурга. Наиболее близкими к реконструктивным вмешательствам на протоках в техническом отношении являются резекции протоков по поводу рака желчных протоков и выделение элементов ворот печени во время анатомических ее резекций (Stewart L., Way L., 1995). Ключом к успешной реконструкции протоков является техническая возможность десекции желчных протоков выше конфлюенса и в паренхиме печени. Реконструктивные операции являются сложными хирургическими вмешательствами со значительным числом послеоперационных осложнений и достаточно высокой летальностью, при этом дают отличные отдаленные результаты (Misra S., Melton G.B., Geschwind J. et al., 2003).
Ошибки в диагностике и лечении повреждений желчных протоков могут приводить к развитию серьезных осложнений, таких как желчный перитонит, нередко сопровождающийся системными осложнениями, полиорганной недостаточностью, абсцессами брюшной полости и печени; в отсроченном периоде к холангиту и вторичному билиарному циррозу печени (Климов В.Н. с соавт., 1980; Виноградов В.В., Нифантьев О.В., Вишневский В.А., 1989; Шалимов А.А. с соавт., 1993; Майстренко Н.А., НечайА.И., 1999; Inbansi I. et al., 1984; Pain J.A., Knight M., 1988; Jarnagin W.R. et al, 1999).
Указанные выше положения определяют актуальность изучения причин неудовлетворительных результатов лечения больных этой группы и подчеркивают необходимость проведения дальнейших исследований.
Непосредственные причины повреждения желчного дерева во время лапароскопической холецистэктомии, о которых упоминается в литературе, представлены в таблице 1 (Windsor J.A., Volkes D.E., 1994; Vecchio R., MacFadyenB.V., Latteri S., 1998; Parmeggiani D., Cimmino G., Cerbone D. et al, 2010).
Компьютерная томография органов брюшной полости
При невозможности первичного реконструктивного вмешательства (низкая квалификация хирурга, общее тяжелое состояние больного, отсутствие должной технической базы лечебного учреждения) печеночная ножка и поддиафрагмальное пространство должны быть адекватно дренированы наружу. Тактика, предусматривающая лигирование желчных протоков, обеспечивающее их последующее расширение для облегчения реконструктивной операции, признается порочной, поскольку может привести к развитию хо-лангита или желчного перитонита, при поздней несостоятельности лигатуры (OlsenD. et al., 1997; Csendes A. et al., 2000). По данным M. Mercado с соавт., лигирование печеночного протока у 45 пациентов привело к его расширению более 10 мм менее чем у 10% больных. У остальных наблюдали некроз протока проксимальнее лигатуры с его перфорацией, развитием билом и желчного перитонита. Кроме того, острая обструкция желчных протоков вызывала развитие болевого синдрома и быстрое ухудшение функции печени (Mercado М.А., Orozco Н., Chan С. et al., 2006).
Неоспоримыми правилами первичной реконструкции являются: достаточная экспозиция зоны повреждения протока; достаточное отступление от зоны термического или механического повреждения протока (формирование реконструкции на здоровых тканях); выполнение контрольной интраопера 26 ционной холангиографии; верификация анатомической целостности сосудистых структур гепатодуоденальной связки; предпочтительное выполнение гепатикоеюностомии по Roux; тщательное сопоставление слизистых протока и кишки узловыми швами рассасывающимся шовным материалом; использование микрохирургической техники (микрохирургический инструментарий, микрохирургическая оптика) (Kaman L., Behera A., Singh R. et al., 2004; Mercado M.A. et al., 2006; de Santibaces E. et al., 2008).
При высоких стриктурах для облегчения переднего доступа к конфлю-енсу может быть произведена частичная резекция печени, позволяющая выполнить достаточно надежно и высоко дренирование желчного дерева и сформировать анастомоз (Апоян В.Т., 1994; Брискин Б.С, Ломидзе О.В. с со-авт., 2005; Russell J.C., Walsh S.I., Mattie A.S. et al, 1996).
Анастомозирование протока с протоком очень часто сопряжено с неудачами. Многие хирурги, имеющие опыт в гепатодуоденальной хирургии, не рекомендуют выполнять такой тип операции. Тем более, что найти две культи с сохраненной васкуляризацией, локализованные поблизости, довольно сложная задача.
В серии наблюдений больных у М. Mercado с соавт. неудачи анастомо-зирования протока с протоком наблюдались у 46 из 285 больных: у пациентов развивалась стриктура в зоне анастомоза, сопровождающаяся механической желтухой. Все эти пациенты были позднее реоперированы. Как правило, им выполнялась гепатикоеюностомия (Mercado М.А, Chan С, Orozco Н., Villalta J.M. et al., 2006). Этот же автор при стриктурах проксимальнее ЕЗ по классификации S. М. Strasberg, рекомендует выполнять резекции IV, V сегментов печени в зоне конфлюенса. Резекции печени, по его мнению, имеют следующие преимущества: 1) не приводят, как правило, к развитию осложнений и не увеличивают летальность. Кровотечения, возникающие при резекциях, легко контролируемы и в большинстве случаев незначительны; 2) при обнаружении аберрантного правого протока печени облегчается диссекция к ложу желчного пузыря по Strasberg, что позволяет выделить долевой печеночный проток, равно как и правый передний или правый задний секторальные протоки; 3) задние стенки протоков правой и левой долей печени не входят в зону диссекции, тем самым предупреждая ишемическое их повреждение. Кроме того, снижается вероятность повреждения воротной вены и печеночных артерий; 4) резекция позволяет идентифицировать здоровые протоки; 5) обеспечивает достаточное пространство для тощей кишки; 6) резекция IV сегмента печени облегчает последующую резекцию V сегмента.
Отношение к использованию внутрипросветного дренирования (стен-тирования) первичного анастомоза и реконструкций в различных хирургических школах неоднозначное. Некоторые рекомендуют последнее при ширине протока менее Ъ-4 мм (Robinson T.N., Stiegman G.V., Durham J.D. et al., 2001). Большинство же хирургов от внутрипросветного дренирования отказалось. Внутренние стенты и Т-образные трубки могут быть причиной рестриктур, формирования в протоках билиарного сладжа и камней. Пациенты со стенти-рованными протоками и анастомозами втрое чаще подвергаются повторным операциям, нежели чем те, у кого внутрипросветное дренирование не производилось (Тамазян Г.С., 1999; Buell IF., Cronin D.C., Funaki В. et al., 2002). Исключением являются сменные танспеченочные дренажи, при установлении которых необходимость в повторном хирургическом вмешательстве невелика. Такой вариант дренирования используется главным образом при сложных реконструкциях. Указывают на следующие показания для установки СТД: во-первых, сложности формирования слизисто-слизистого прецизионного шва; во-вторых, невозможность создать достаточно широкий анастомоз (более 1 см) (Buanes Т., MjalandO., Waage, А., 1995; LadosciL.T., Beniez L.D., Filippone D.R. et al, 1997).
Биохимический анализ крови
Причиной повреждения протоков, приведшей к образованию стриктуры в 43 случаях (93,9%) явилась травма протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического и острого холециститов, и в 6 случаях (6,1%) во время открытой холецистэктомии по поводу острого холецистита. Значительная часть поступивших в стационар пациентов (81,6%о) ранее уже была оперирована в связи со стриктурами и рестрик-турами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов.
В подвергнутой анализу группе больных ведущими клиническими синдромами были обтурационная желтуха и холангит. Так, при осмотре кожных покровов и слизистых оболочек желтуха была выявлена в 45 случаях (91,8%). Жалобы на боли в верхних отделах живота при появлении желтухи предъявляли 97,8% пациентов. Другие субъективные симптомы, как-то жалобы на общий дискомфорт, вздутие живота, одышку встретились в 48,3%) случаев. Лихорадка при поступлении была отмечена у 17 пациентов (34,7%).
Из таблицы видно, что преобладали гепатикоеюностомии. Последнее свидетельствует о том, что большинство общехирургических отделений пытаются устранить последствия травмы желчного дерева самостоятельно, не прибегая к помощи специалистов в гепатобилиарной хирургии. Первичные операции выполнялись в среднем на 108 сутки с момента повреждения желчных протоков. Данные о сроках операций в зависимости от их характера представлены в таблице 12.
Таким образом, нашим реконструктивным вмешательствам, как правило, предшествовали: гепатикоеюностомии либо дренирование подпеченочного пространства. 18 пациентов были оперированы через один месяц и более, после повреждения желчных протоков (36,7%). 14-и пациентам из них (77,8%) были выполнены гепатикоеюностомия и бигепатикоеюностомия; 4-м (22,2%) - чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева.
В раннем периоде после холецистэктомии (в первые трое суток) операциям подверглись 12 пациентов (24,5%). Им были сформированы: гепати-коеюно- и бигепатикоеюноанастомозы в 9 случаях (75%), дренирование подпеченочного пространства было произведено в 3 случаях (25%).
Операции, выполненные в хирургической клинике им. В.А. Оппеля СПбГМА и Дорожной клинической больнице ОАО РЖД, представлены в таблице 13. Таблица 13 Варианты произведенных в клинике хирургических вмешательств
Примечание: значения представлены медианой и интерквартильным размахом (в скобках). Показатели клинического анализа крови, представленные в таблице 14, в приведенных группах существенно не различаются. ЛИИ у пациентов, подвергшихся различным видам операций оказался сопоставимым, что свидетельствует о сходной выраженности эндогенной интоксикации у всех поступивших в клинику больных.
Примечание: значения представлены медианой с интерквартильным размахом (в скобках).
Сходные значения показателей, представленных в таблице, в группах пациентов сведетельствуют о том, что на момент госпитализации уровень печеночной дисфункции и выраженности холестаза в группах различных хирургических вмешательств были сопоставимы. Значимых различий биохимического анализа крови в группах пациентов с различными хирургическими вмешательствами выявлено не было.
На дооперационном этапе УЗИ органов брюшной полости было выполнено всем пациентам (49 человек), поступившим в стационар. Расширение желчных протоков имелось у 46 больных (93,9%о). В двух случаях (4,1%), несмотря на наличие обтурационной желтухи и клинико-лабораторных признаков холангита, у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов расширения протоков выявлено не было. У этих больных расширение желчных протоков было обнаружено при МРТ-холангиографии, носило невыраженный характер. С помощью УЗИ органов брюшной полости у 7 пациентов (14,3%о) были выявлены конкременты желчных протоков. Аэробилия обнаруживалась в 29 случаях (59,2%). Цирроз печени был выявлен у 4 пациентов (8,1% ), подпеченочные скопления жидкости у 7 больных (14,3%). Косвенные признаки портальной гипертензии в виде увеличения размеров воротной вены и гепато- и спленомегалии имелись у 6 пациентов (12,2%).
Примером использования сонографии у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков служит следующее клиническое наблюдение:
Пациентка М-ва 69 лет, 29.09.10 поступила в хирургическую клинику им. В. А. Оппеля СПбГМА в экстренном порядке с жалобами на выраженные боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, повышение температуры тела до 38,5 С.
Из анамнеза известно, что пациентка была оперирована в 1997 году по поводу желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, выполнена лапаро 62 скопическая холецистэктомия. В течение последующих лет больную периодически беспокоили приступы холангита, по поводу которых неоднократно проходила стационарное лечение. В 2007 году пациентка была оперирована по поводу стриктуры холедоха: выполнена гепатикоеюностомия.
На момент поступления в клинику общее состояние больной средней степени тяжести, стабильное. Склеры и кожные покровы желтушны. Температура тела 38,5С, пульс - 80 в мин, АД - 110/70 мм рт. ст. Живот не вздут, несколько болезненный в эпига-стральной области, в подреберьях. Симптомов раздражения брюшины нет. Клинический анализ крови от 29.09.10: гемоглобин- 120 г/л, лейкоциты- 13,6 х Ю /л, эритроциты-3,58 х 10 /л, тромбоциты — 290 х ДО /л. Биохимический анализ крови от 30.09.10: общий белок- 70 г/л, амилаза- 47 ед/л, щелочная фосфатаза- 2056 ед/л, билирубин- 129 мкмоль/л, АЛТ- 264 ед/л, ACT - 352 ед/л, сахар - 4,6 ммоль/л, креатинин - 67 мкмоль/л, мочевина- 7,6 ммоль/л, К - 4,8 ммоль/л, Na - 144 ммоль/л. По данным УЗИ брюшной полости, выполненного 01.10.10: расширение внутрипеченочных желчных протоков, признаки холангита, диффузные изменения поджелудочной железы.
На фоне проводимой консервативной терапии значимого и стойкого положительного клинического эффекта получено не было. 13.10.10 пациентка была оперирована. Ла-паротомия. После разделения спаек был дифференцирован билиодигестивный анастомоз, сформированный по Roux. Просвет последнего оказался резко сужен за счет рубцового процесса. В долевых протоках была обнаружена вязкая желчь с гноем и конкрементами. Был сформирован бигепатикоеюноанастомоз с дренированием правого долевого протока по Praderi. Послеоперационный период осложнился формированием толстокишечного свища, который впоследствии закрылся. Эпизодов холангита не было. По данным контрольного УЗИ брюшной полости от 02.11.10 расширения желчных протоков нет. Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана 15.11.10. Время пребывания в стационаре составило 47 дней.
Результаты хирургического лечения доброкачественных стриктур желчных протоков
В исследовании W.C. Chapman с соавт., у 23 пациентов, из 186, подвергшихся реконструктивным операциям на желчных протоках по поводу повреждений желчного дерева во время холецистэктомии, имелись признаки билиарного цирроза печени (Chapman W. С, Halery A., BlumgartL.H. et al., 1995). Операции у них были сопряжены с очень высокой летальностью-26%. В нашем исследовании цирроз печени наблюдался у 13 пациентов (26,5%), причем в течение госпитального периода в этой группе больных летальных исходов не было. Выраженные признаки билиарного цирроза: желтуху без признаков билиарной гипертензии, асцит, варикозное расширение вен пищевода и кардии - мы считали противопоказаниями для выполнения реконструктивных вмешательств на желчных протоках.
Считаем, что правильно выбранный метод хирургического вмешательства является важнейшим фактором, определяющим успех реконструкции желчного дерева. Разделяем мнение многих авторов, считающих, что реконструктивные вмешательства на желчных протоках должны выполняться в специализированных центрах, бригадой врачей, способных полноценно реализовать мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении ятроген-ных стриктур желчных протоков (Davidoff A.M. et al, 1992; WaageA., Nils-son M., 2006). Хотя истинная частота повреждения желчных протоков и успешных реконструктивных операций в общехирургических отделениях остается неизвестной, можно предположить, что она достаточно велика. Показательны результаты исследования L. Stewart с соавт.: из 64 операций, выполненных по поводу повреждений желчных протоков, хирургом повредившим проток, успешными были лишь 11. У остальных 48 пациентов результаты операции можно было оценить как неудовлетворительные, из-за развития несостоятельности анастомозов, формирования стриктуры, появления эпизодов холангита, острой почечной недостаточности и острого сегментарного некроза печени вследствие лигирования правой печеночной артерии. У 3 пациентов развилась массивная гемобилия и внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии. Частота серьезных осложнений, ассоциированных с выполнением реконструкции хирургом, повредившим проток, составила 58% (Stewart L., Way L., 1995). Для сравнения приведем данные того же автора, касающиеся результатов операций по поводу повреждений протоков, получаемых гепатобилиарными хирургами в специализированных центрах. Так, из 45 оперированных пациентов у 43 (94%) реконструкции были успешными (Way L., Stewart L., 2002).
В нашей серии пациентов оперативные вмешательства проводились как специализированной бригадой хирургов, так и общими хирургами. Причем, общие хирурги не выполняли операций, предусматривающих широкое выделение долевых протоков (операции типа Нерр и Strasberg). Неудовлетворительный результат после реконструктивных вмешательств (холангит и рест-риктуры) возник в 51% случаев. Высокий процент неудач в нашей серии, вероятно, связан с тем, что 69% больных ранее перенесли одно или несколько реконструктивных вмешательств. О серьезном влиянии ранее выполненных операций и интервенционных вмешательств на результат реконструкций сообщил P. R. De Reuver с соавт. В приведенной им серии 58% пациентов на момент поступления в госпиталь уже подверглись различным хирургическим вмешательствам, включая реконструктивные в 26% случаев. Выполняя повторные реконструкции желчных протоков в этой группе больных, P. R. De Reuver с соавт. столкнулся со значительным числом (21%) серьезных осложнений (de Reuver P.R., Grossmann I., BuschO.R. et al., 2007). О 51,7% неудач после реконструкций желчного дерева написал Y. Goykham с соавт. в статье «Longerm outcome and risk factors of failure after bile duct injury repair». Анализируя причины неудовлетворительных результатов, автору удалось выяснить, что более чем у половины больных, с которыми он столкнулся, повреждение протока не было распознано во время лапароскопической холецистэктомии. Таким образом, часть пациентов подверглась отсроченному вмешательству (в течение 24-72 часов после повреждения), которое выполнял, как правило, хирург, травмировавший проток. В этой группе больных были получены худшие результаты (таблица 24).
