Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Факторы риска 11
1.2. Классификация 12
1.3. Клинические проявления ятрогенного повреждения и стриктуры внепеченочных желчных протоков 13
1.4. Диагностика ятрогенного повреждения и стриктуры ВЖП 14
1.4.1. Лабораторная диагностика 15
1.4.2. Инструментальная диагностика 16
1.5. Предоперационная подготовка 21
1.6. Особенности рубцового процесса 24
1.7. Хирургическая тактика и характер операций 24
1.7.1. Хирургическая тактика при «свежей» травме ВЖП 25
1.7.2. Хирургическая тактика при «поздней» диагностике травмы ВЖП.. 26
1.7.3. Дренаж в хирургии желчных путей 35
1.7.4. Протезирование гепатикохоледоха 36
1.8. Результаты лечения 38
ГЛАВА 2. Материал н методы исследования 44
2.1. Материал исследования 44
2.2. Клиническая характеристика больных 44
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Лабораторные методы исследования 49
2.3.2. Инструментальные методы исследования 50
2.4. Методы лечения 52
2.5. Оценка результатов лечения 53
ГЛАВА 3. Диагностика ятрогенного повреждения и стриктуры ВЖП 57
3.1. Клиника 57
3.2. Интраоперационная диагностика 60
3.3. Диагностика повреждения ВЖП в послеоперационном периоде 65
3.3.1. Лабораторные методы исследования 65
3.3.2. Инструментальные методы исследования 66
3.4. Классификация 78
3.5. Алгоритм диагностики 79
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения н стриктуры ВЖП 83
4.1. Операции, выполненные при «свежих» повреждениях ВЖП 85
4.1.1. Восстановительные операции 85
4.1.2. Реконструктивные операции 90
4.2. Хирургическое лечение повреждения ВЖП при поздней диагностике 94
4.2.1. Предоперационная подготовка 94
4.2.2. Восстановительные операции 96
4.2.3. Реконструктивные операции 96
4.3. Повторные и вынужденные операции 107
4.4. Результаты лечения и их сравнение 115
4.4.1. Ранние послеоперационные осложнения 116
4.4.2. Отдаленные результаты лечения 123
Заключение 135
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
- Факторы риска
- Клинические проявления ятрогенного повреждения и стриктуры внепеченочных желчных протоков
- Интраоперационная диагностика
- Операции, выполненные при «свежих» повреждениях ВЖП
Введение к работе
Актуальность исследования
В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью сказать, что одной из наиболее сложных из них является лечение ятрогенного повреждения виепсченочных желчных протоков. Хирургические вмешательства при этой патологии в большинстве своем сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов [125].
В хирургии желчевыводящих путей, и прежде всего желчнокаменной болезни, в настоящее время четко обозначилась проблема резкого увеличения частоты ятрогенного повреждения гепатикохоледоха.
Ежедневно количество таких повреждений увеличивается, при открытой холецистэктомии их частота составляет 0,1 - 0,5%, после лапароскопической - 0,3 - 3,0% и после резекции желудка - 0,14% [35]. Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде у 20 - 30% больных [39].
В связи с чем еще более актуальной стала проблема диагностики и лечения этой патологии. Сегодня один из реальных путей улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения желчных протоков это -своевременная их диагностика при первой операции, так как до 90% травм остаются незамеченными. Разработанные методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 48,7% [125]. Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза, затек желчи в поддиафрагмальнос пространство и абсцедирование, гемобилия, перитонит с послеоперационной летальностью 18 - 20%. Рецидив стриктуры возникает в 35% случаев, в 9,2% »а фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации [22,81].
Приведенные данные позволяют считать поиск и разработку оптимального диагностического алгоритма и хирургической тактики для улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков актуальной проблемой абдоминальной хирургии. - Цель исследовании:
Улучшение результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков путем совершенствования своевременной диагностики, лечебной тактики и хирургического лечения.
Задачи исследования:
Систематизировать статистический материал клиники по ятрогенному повреждению внепеченочных желчных протоков, определить его частоту в лечебных учреждениях края.
Дать оценку общеклиническим и специальным методам исследований эндоскопическим, УЗИ, рентгенологическим, компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.
Разработать рациональную диагностическую и оптимальную лечебную тактику при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков.
Дать клиническую оценку непосредственным и отдаленным результатам применения разработанных методов диагностики и лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков.
Научная новизна
Впервые дана количественная оценка частоты ятрогенною повреждения внепеченочных желчных протоков в стационарах Ставропольского края за последние два десятилетия
Разработан рациональный диагностический алгоритм на основе применения современных биохимических и специальных рентгенологических, эндоскопических и ультразвуковых исследовании желчных путей, компьютерной и магнитно-резонансной томографии печени.
Разработанна рациональная лечебная тактика и методы оперативного лечения в зависимости от вида ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков и сроков их диагностики.
На основе изучения и оценки результатов хирургического лечения ятрогенного повреждения желчных протоков впервые определена оптимальная лечебная тактика в зависимости от сроков диагностики и характера повреждения, объема и методов хирургического вмешательства.
Практическая значимость
Результаты исследования имеют существенное значение для хирургов и практического здравоохранения. Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков является наиболее тяжелым осложнением билиарной хирургии, зависящим от уровня подготовки хирургов и требующим своевременного применения сложных современных методов диагностики и оперативного лечения. Разработанный автором и внедренный им в клиническую практику диагностический алгоритм позволяет при минимальных экономических затратах повысить диагностическую ценность используемых методов исследований и своевременно диагностировать характер осложнений.
Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчных протоков при интраоперационной диагностике является более результативным и щадящим, позволяющим существенно улучшить исходы лечения.
Ранняя диагностика, интенсивная предоперационная подготовка и раннее восстановление желчных протоков позволяют добиться хороших результатов лечения. Если это невозможно в стационаре, в котором произошло ятрогенное повреждение, больные нуждаются в переводе в специализированные лечебные учреждения.
Личным вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации
Автором лично составлен подробный обзор литературы, собран и анализирован архивный материал клиники. Автор работы в 2005 - 2010 гг. лично участвовал в комплексном обследовании и лечении 25 больных с ятрогенным повреждением и стриктурой внепеченочных желчных протоков, им проведен клинический анализ полученных результатов, их статистическая обработка и сделаны соответствующие выводы, даны практические рекомендации, логично вытекающие из проведенного исследования и соответствующие целям и задачам работы.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделений торакальной и гнойной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи». Итоговые материалы исследования используются на кафедре хирургических болезней № І в лекциях, на практических занятиях по хирургии со студентами V-VI курсов и на циклах усовершенствования для слушателей кафедры хирургических болезней и эндохирургии института последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положении, выносимые иа защиту:
Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков рационально подразделять по срокам их диагностики на «свежие» и поздно диагностированные. Такое подразделение ятрогенного повреждения позволяет разработать эффективные методы диагностики и применять оптимальную лечебную тактику.
Основным отличием «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков от стриктуры анепеченочных желчных протоков является отсутстви выраженного рубцового поражения тканей поврежденного протока, поэтому устранение ятрогенной травмы гепатикохоледоха непосредственно после интраоперационной диагностики существенно снижает риск стриктуры наложенного анастомоза.
Метод этапного интенсивного лечения стриктуры гепатикохоледоха, диагностированного в поздние сроки при выраженной желтухе и холангите, снижает риск тяжелых послеоперационных осложнений.
Строгое соблюдение разработанных принципов оперативного лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков, применение гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тощей кишки, только по показаниям транспеченочного дренирования, позволяют эффективно предупреждать послеоперационные осложнения и рецидив стриктуры.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы исследования доложены на: научной конференции хирургов и гасфоэитерологов ЮФО (Железноводск, 2008), научно-практической конференции «12-я ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2008), XV, XVI, XVII научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМА (Ставрополь, 2007, 2008, 2009).
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ в соответствии с планом НИР в рамках отраслевой научно-исследовательской проіраммьі К» 31 -«Хирургия». Номер государственной регистрации 01200804252.
Факторы риска
Согласно систематизированным данным литературы, факторами, предрасполагающими к ин траоперационному повреждению желчных протоков, являются: 1) врожденные аномалии и вариабельность топографо-анатомических взаимоотношений в билиопанкреатодуоденальной зоне, 2) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения в области слияния пузырного и общего печеночного протоков, 3) отсутствие адекватного технологического обеспечения операции, 4) неправильно выбранный разрез брюшной стенки и узость операционного доступа, 5) технические трудности, вызванные недостаточностью обезболивания, 6) грубые манипуляции при инструментальном обследовании и выделении культи пузырного протока, 7) принятие общего печеночного или желчного протока за пузырный проток и 8) попытки остановки кровотечения в воротах печени зажимом «вслепую» [32,39,162,199,200].
Однако, главной причиной, являются тактические и технические ошибки хирургов, связанные с незнанием или не умением найти выход в сложной ситуации, а иногда - излишняя их самоуверенность [9,44,46,75,215]. Все названные факторы, ошибочно считающиеся причиной ятрогенного повреждения желчных протоков и выдвигаемые как бы «в оправдание» произошедшего, необходимо рассматривать как предрасполагающие обстоятельства возможного случайного повреждения ВЖІ1 [24,72,89,90,139]. Уместно выделить работу И.В. Федорова и соавт., посвященную повреждению желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии [45,120], которые выделяют три группы факторов риска: опасная анатомия, опасные патологические состояния и опасная хирургия.
СИ. Емельянов и соавт. отмечают, что в структуре причин ятрогенных повреждений желчных протоков ведущее место занимает «человеческий фактор», а именно технические и тактические ошибки хирургов [51].
Strasbcrg S. M. ct al (1995) выделяют факторы риска и основные причины повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. К первым относят недостатки в подготовке хирургов, местные анатомические условия, ко вторым - анатомические особенности [202]. A.R. Moossa et а!, пришли к заключению, что повреждение желчных протоков может произойти в любом хирургическом учреждении, в любое время суток, у хирурга любой квалификации [178].
Сложность проблемы диагностики и выбора лечебной тактики при ранении желчных протоков определила появление множества классификаций, основу которых составили различные факторы. С одной стороны, классификации отражают уровень повреждения и степень разрушения протоков, а с другой - клинические проявления травмы желчных путей: характер, тяжесть и сроки появления осложнений.
В Амстердаме в 1996г. предложена классификация ятрогенного повреждения и стриктуры желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии, применяемая и для повреждений желчных протоков при традиционных вмешательствах. Согласно этой классификации, в зависимости от степени повреждения и нарушения проходимости желчных протоков при развитии стриктуры, выделены четыре типа повреждения (А, В, C,D) [120,144].
Несколько раньше Siewert I.R. et al. опубликовали классификацию, в которой были выделены четыре типа и два подтипа повреждения желчных протоков [106]. Практическое значение таких классификаций несомненно. Тем не менее, тип повреждения, трактуемый как «желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей» (Bergman ct al., 1996) [144], или «желчный свищ после операции при обычно хорошем
прогнозе» (Sicwcrt I.R. et al., 1994), создают известную неопределенность и предполагают ятрогенную травму желчных протоков там, где ее нет. То же самое относится и к классификации Strasberg S. М. et al, (1995) [125,202].
A. McMahon и соавт. предложили классифицировать травмы желчных протоков на большие и малые [120]. Это во многом определяет характер оперативного пособия. Ятрогенное повреждение и стриктуру желчных протоков можно классифицировать по многим признакам. Отмеченные нюансы обусловливают необходимость проведения той или иной операции, однако главным интегральным признаком является уровень повреждения протоков. В настоящее время наибольший интерес в хирургии ятрогенных повреждений желчных протоков представляют классификации, построенные на основе оценки уровня расположения травмы.
В классификации H.Bismuth (1982) предусмотрено пять уровней повреждения и стриктуры внепеченочных желчных протоков [146]. Такой подход очень важен для выбора вида и объема оперативного вмешательства.
Классификация Э.И. Гальперина (2002), в основу которой положен уровень повреждения и длина сохраненных желчных протоков, представляет собой модификацию классификации Н. Bismutha, и дает представление о состоянии внутри- и внепеченочных желчных протоков, акцентирует внимание на особенностях поражения протоков в зоне их слияния, дает возможность дифференцированно использовать варианты билиодигестивных анастомозов и объективизировать отдаленные результаты операции [22, 35,76].
Клинические проявления ятрогенного повреждения и стриктуры внепеченочных желчных протоков
Ятрогенное повреждение желчных протоков относится к той разновидности хирургической патологии, которая совершается в обычных хирургических отделениях, выявляется лишь у небольшого числа пострадавших, но которые с последствиями этих повреждений в дальнейшем лечатся в специализированных отделениях в зависимости от характера и тяжести осложнений. От сроков распознавания осложнения их разделяются на: ранние, обнаруженные во время операции, и поздние, выявленные в послеоперационном периоде. В 20 - 40% наблюдений и более повреждения желчных протоков выявляются уже после выписки из клиники [35].
В зависимости от того, был ли вскрыт просвет протоков в результате лечебных манипуляций или ятрогенной травмы, в послеоперационном периоде преобладают различные клинические проявления. В случаях сохраненной целостности протоков (перевязка, клипирование) основными симптомами являются желтуха, боли в правом подреберье, лихорадка, ознобы, другие признаки холангита. При наличии желчеистечения в результате незамеченной во время операции травмы желчных путей клиническая картина характеризуется появлением разлитых болей в правой половине живота, имеющих тенденцию к распространению, напряжения брюшной стенки и других симптомов раздражения брюшины. Присоединяются лихорадка, интоксикация, парез кишечника, развивается перитонит. При установленном дренаже и выделении желчи наружу указанных симптомов может не быть. Вместе с тем длительное истечение желчи наружу и служит показанием к диагностическому поиску [120].
При повреждении желчных протоков диагностический алгоритм различается в зависимости от того, установлен ли факт травмы желчных путей во время операции, либо это осложнение заподозрено в различные сроки послеоперационного периода.
Данные литературы, касающиеся диагностики интраоперацнонного повреждения желчных протоков, свидетельствуют о том, что главную роль в установлении іонного диагноза играют методы, применяемые во время операций на желчных путях: осмотр, пальпация, зондирование, холангиоскопия и холангиография, интраоперационная хроматическая визуализация желчных протоков, УЗИ [35,56,98,135].
Интраоперационной холангиографии, внедренной P.P. Mirizzi (1931г.), в исследовании желчных путей принадлежит ведущая роль, позволяющая оценить состояние желчного дерева, нарушение целостности, уровня и протяженности стриктуры желчных путей, а также определить план хирургической коррекции [ 175,176].
Болсе сложную задачу представляет диагностика травмы желчных путей в послеоперационном периоде. Основными задачами, которые требуется решать при обследовании больных с повреждением и стриктурой желчных протоков, является определение типа холестаза и его причины, уровня повреждения, протяженности и степени обтурации, состояния желчных протоков, степени нарушения функции печени и других жизненно важных органов и систем.
Интраоперационная диагностика
Клиническая картина ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков полиморфна, зависит от характера травмы и сроков ее выявления.
По данным М.М. Мшт с соавт. [179], желтуха при ятрогенном повреждении внепеченочных желчных протоков является основным симптомом у 54% больных, холангит — у 37%, наружный желчный свищ - у 10%. Наши данные существенно отличаются от приведенных: желтуха была у 51 (47,7%) больного, холангит - у 29 (27,1%), желчный перитонит - у 22 (20,6%), наружный желчный свищ - у 27 (25,2%) и подпечсночный абсцесс -у 7 (6,5%). У 3 (2,8%) пациентов был выявлен цирроз печени билиарной этиологии с явлениями печеночной недостаточности, у 1 больного (0,9%) при поступлении был диагностирован сепсис (табл. 5).
Одновременное сочетание желтухи и холангита имелось у 24 (22,4%) больных, желтухи и перитонита - у 13 (12,1%), наружного желчного свища и холангита - у 19 (17,7%), подпеченочного абсцесса и желтухи - у 7 (6,5%). Наружный желчный свищ у 21 (19,6%) больного был следствием различных вариантов оперативного дренирования желчных протоков, а у 6 (5,6%) -послеоперационным осложнением.
Таким образом, анализ клинических наблюдений показывает, что значимыми симптомами, характерными для ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков, являются в различной степени выраженности желтуха, холангит и наружные желчные свищи. Средний уровень билирубина в группе больных с желтухой составил 70,9±55,1 мкмоль/л (норма до 22,5 мкмоль/л). Проявления холестатического гепатита и цирроза печени в виде повышения уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы наблюдались у 46 (47,9%) пациентов.
Многообразие клинической симптоматики успешно скрывает истинную картину патологии под маской постхолецистэктомического синдрома и прочих других заболеваний. Поэтому, важным звеном верификации диагноза является сбор анамнеза. Справедливо высказывание P. Pavone (1999): «... в случаях с ятрогенными стриктурами анамнез является ключом к диагнозу». Действительно, указание в анамнезе на операцию в гепатопанкреатикодуоденальной зоне с осложнениями в послеоперационном периоде само должно подводить врача к правильному заключению.
Повреждение желчных протоков во время операции, в подавляющем большинстве случаев при холецистэктомии, казалось бы, и диагностироваться должно во время операции, однако как после лапараскопической холецистэктомии, так и после традиционной «открытой» операции на желчных путях и других вмешательств, ятрогеннос повреждение желчных протоков диагностировалось непосредственно в ходе операции только у 29% оперированных (табл. 6). Повреждение внепеченочных желчных протоков было диагностировано интраоперациоіню у 31 (29,0%) больного, у 76 (71,0%) диагноз был установлен в послеоперационном периоде, из них в раннем послеоперационном периоде (до 7 суток) у 54 (50,5%), позже (с 8 до 365 суток) у 22 (20,5%) больных (р = 0,004).
Незамеченное во время операции повреждение желчевыводящих протоков в большинстве случаев выявлялось в ближайшем послеоперационном периоде, обычно па 2-7 сутки.
Немногие хирурги, анализируя свой опыт лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха, сообщают о своевременной (25%) иптраоперационной диагностике ятрогенной травмы [125].
Разделение больных с ятрогенным повреждением желчных протоков по срокам выявления важно для выбора методов диагностики и определения лечебной тактики.
Диагностический алгоритм различается в зависимости от того, когда установлен факт травмы желчных путей - во время операции либо это осложнение заподозрено в более поздние сроки после операции. По данным разных хирургов, повреждение внепеченочных желчных протоков выявляется во время холецистэктомии у 13 - 48,7% больных [22,27]. Интраоперационно повреждение желчных протоков диагностировано у 10 (62,5%) наших пациентов из 16, что является результатом тщательной ревизии элементов гепатодуоденальной связки и обязательной интраоперационной холангиографии в случае возникновения нестандартной ситуации во время операции (табл. 7).
Операции, выполненные при «свежих» повреждениях ВЖП
Выбор способа оперативного пособия главным образом зависит от сроков диагностики, локализации повреждения или стриктуры, ее протяженности и степени обструкции, состояния внутри- и внепеченочньгх желчных протоков, выраженности гнойного холангита, а также от тяжести состояния больного. Операция, по общему мнению, должна обеспечить полноценную декомпрессию желчевыделительной системы, быть по возможности физиологичной, малотравматичной и исключить рецидив заболевания [33,54,133]. Э.И.Гальперин с соавт. (1982) пришли к мнению, что для решения этих задач во время операции следует стремиться к полному иссечению рубцовой ткани желчных протоков, формированию широкого анастомоза с хорошей адаптацией слизистых оболочек сшиваемых протоков и/или органов без натяжения тканей в области соустья [33J Согласно решению 2-го Всесоюзного симпозиума, посвященного проблеме реконструктивной хирургии желчных путей (Казань, 1980), все операции при повреждении и рубцовой стриктуре желчных протоков делятся на: 1. Восстановительные, при которых воссоздается путь естественного пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением сфинктерного аппарата БДС. 2. Реконструктивные, при которых создается новый путь оттока желчи с помощью различных бшшодигестивиых анастомозов.
В нашей клинике за анализируемый период выполнено 116 восстановительных и реконструктивных операций - у 37 (34,6%) больных, оперированных по поводу «свежей» травмы гепатикохоледоха, у 70 (65,4%) -с постравмотической сіриктурой у 3 (2,8%) - вынужденные операции и у (5,6%) - со стенозами ранее сформированных билиобилиарных. и билиодигестивных соустий (табл. 11). Всего в нашей клинике при выявлении «свежей» травмы гепатикохоледоха выполнено 37 оперативных вмешательств, в том числе у 73% пациентов, переведенных из других ЛПУ края и близлежащих регионов. Восстановление желчных протоков предпринималось при обнаружении повреждения во время операции и/или в раннем послеоперационном периоде - на 2-7 сутки (в среднем 4,5+2,5 суток).
О характере повреждения желчных протоков можно было судить только у больных с повреждением ВЖП, случившиеся в нашей клинике, а у оперированных в других лечебных учреждениях из-за скудности информации в выписных эпикризах о характере повреждения достоверно судить было трудно. По локализации и характеру повреждения желчных протоков они распределились таким образом: парциальное иссечение желчных протоков с диастазом менее 2 см выявлено у 5 больных, более 2 см - у 18, клипированние протока у 5, у 9 - парциально была иссечена 1/3 стенки протока с сохранением задней стенки. Восстановление естественного пассажа желчи в кишечник у больных с повреждением желчных протоков имеет большие преимущества перед другими способами отведения желчи в кишечник, так как при этом сохраняются рефлекторные механизмы пищеварения и система защиты желчных путей от восходящей инфекции. Кроме того, восстановление желчетока сшиванием однородных тканей протоков значительно уменьшает вероятность рецидива заболевания.
Восстановительные операции выполнены у 19 больных: пластика передней стенки общего желчного протока на Т-образном дренаже у 9 с дефектом передней стенки гепатикохоледоха, 5 из них оперированы на 3 - сутки после первой операции на фоне разлнюю желчною перитонита (рве 11).
