Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития здравоохранения и медицинской науки -одной из важных задач остается» повышение эффективности лечения пострадавших с травмой магистральных кровеносных сосудов.
В последние годы в нашей стране в результате ряда причин отмечается рост бытового, транспортного и производственного травматизма с повреждением магистральных сосудов-[Савельев B.C., 1983; Васютков ВЛ.; 1998; Шор НА, 1997; Леменёв ВЛ., 2001; Затевахин И.И., 2003; Woolgar J.D., 2001].
Обеспечение эффективного лечения больных- с сосудистой патологией является задачей специализированных отделений, поскольку при повреждениях магистральных сосудов остается высоким процент летальности, инвалидности и длительной нетрудоспособности [Покровский' А.В.,2004].
Научная разработка и внедрение в практику новых совершенных методов диагностики и реконструктивных оперативных вмешательств позволили значительно улучшить исходы лечения пациентов с повреждениями магистральных сосудов [Петровский Б.В., 2000; Новиков Ю.В.,2004].
Однако, при. значительных достижениях современной ангиологии и сосудистой хирургии нельзя не отметить тот факт, что результаты лечения-пострадавших, с ранениями, магистральных сосудов конечностей остаются неудовлетворительными в. 27-75% наблюдений [Миначенко В.1С, 1983; Ермолаев ВЛ., 1993; Hunt С.А., Kingsley J.R.,2000].
Многочисленные публикации, свидетельствуют, о болыпом«удельном весе больных с сочетанной травмой сосудов, где высокий процент неблагоприятных исходов связан с тактическими ошибками и техническими дефектами на доспециализированном этапе медицинской помощи [Проценко Н.В., 1984; Макарова Н.П., 1997; Лосев Р.З., 2002].
яискуссия по вопросам тактики,
До настоящего времеї
J FCC. НАЦИОНАЛЬНА*
&Щ-60$
4 лечебно-диагностических мероприятий, очередности их выполнения, методам остановки кровотечения и многим другим [Кохан Е.П., 2002].
Ряд авторов указывает на достижение в ближайшем и отдаленном периодах после восстановительных операций при изолированных повреждениях магистральных сосудов положительных результатов в 94% и 91,7% наблюдений, при сочетанных повреждениях магистральных сосудов в 42% и 66,4% наблюдений [Бельков ЮА, 1997; Лохвицкий С.В.Г 1997].
Однако до сих пор не разработаны.стандартизированные подходы.к оценке результатов хирургического лечения и реабилитации при травме сосудов, и каждый исследователь сам разрабатывает шкалы для обследования пациентов [БеловаА.Н., 2002].
В настоящее время накоплен значительный опыт по организации, и оказанию, экстренной ангиохирургической помощи больным с повреждениями магистральных сосудов. Однако до настоящего времени многие спорные вопросы неотложной хирургии повреждений сосудов ещё далеки от своего окончательного разрешения и требуют дальнейшей доработки и систематизации.
Исходя из вышеизложенного нами поставлены следующие цель и задачи:
Цель исследования: на основании анализа ближайших и отдаленных результатов наметить пути улучшения лечения пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов конечностей.
Задачи исследования:
1. Провести анализ лечения пациентов с повреждениями магистральных
кровеносных сосудов в ближайшем послеоперационном периоде.
2. Оценить эффективность лечебно-тактических и диагностических приемов
при оказании неотложной помощи пострадавшим с повреждениями
магистральных сосудов.
3. Определить целесообразность использования различных методов
временной остановки кровотечения.
5 4- Проанализировать ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.
Изучить отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных кровеносных сосудов конечностей.
Оценить "качество жизни" пострадавших с повреждениями магистральных сосудов.
Научная новизна
В процессе работы проанализированы сложившиеся принципы организации неотложной помощи на территории Ярославской, Костромской и Вологодской областей и доказана эффективность организации экстренной ангиохирургической помощи в данных регионах.
Определена эффективность диагностических и лечебно-тактических мероприятий при оказании помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов.
Выявлены ошибки на различных этапах оказания неотложной помощи при повреждениях сосудов.
Произведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой сосудов, отработан алгоритм оказания неотложной помощи, основанный на большом клиническом материале.
Доказано, что из всех методов временной остановки кровотечения, наиболее оправдано использование давящей повязки.
Впервые произведена оценка качества жизни пациентов с изолированными и сочетанными повреждениями кровеносных сосудов с помощью стандартизированных опросников.
Практическая значимость
Полученные данные анализа клинического материала позволили сформулировать оптимальные принципы организации неотложной помощи пострадавшим с повреждениями магистральных сосудов в большом регионе.
На значительном клиническом материале доказана большая эффективность давящей повязки по сравнению со жгутом.
Даны рекомендации по применению временного внутрисосудистого протезирования с учетом имеющегося в регионах опыта.
Разработанный алгоритм использования в диагностике повреждений сосудов неинвазивных методов исследования позволяет уменьшить число ошибок.
Методом выбора после внутрисосудистого протезирования артерий и вен должна быть аутовенозная пластика, так как после травматизации интимы сосуда на длительном протяжении создаются предпосылки для развития тромбоза.
Залогом успешного восстановления поврежденных структур конечностей при острой сочетанной травме является тщательная ревизия, качественное и аккуратное восстановление костей, сосудов, нервов и сухожилий при первичной хирургической обработке.
При тяжелой ишемии, безусловно, необходимо стремиться к сохранению травмированной конечности путем восстановления магистрального кровотока с использованием всех имеющихся для этого возможностей отделения и стационара, но с учетом общего состояния пострадавшего и состояния кровотока в травмированной конечности.
Реабилитация пострадавших с травмой сосудов должна проводиться только в специализированных травматологических и сосудистых отделениях для профилактики развития посттравматических нейрогенных и сухожильных контрактур и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику работы отделений хирургии сосудов медико-санитарной части Ново-Ярославского нефтеперерабатывающего завода, Ярославской областной клинической больницы, Костромской областной больницы, Вологодской
7 областной больницы, травматологических отделений городской клинической больницы им. Н.В. Соловьева.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведенное исследование и критический анализ ближайших и
отдаленных результатов экстренной помощи пострадавшим с повреждениями
магистральных кровеносных сосудов показали, что наиболее эффективным-
является представленный алгоритм организационно-тактических и лечебно-
диагностических мероприятий.
На основании изучения проходимости сосудов, функционального состояния травмированной конечности в отдаленном периоде, доказано, что наилучшее состояние кровотока после выполнения аутовенозной пластики. Наилучшие функциональные результаты получены при изолированной травме артерий.
Проведенный анализ показывает надежность разработанного алгоритма скрининга и повторного обследования пострадавших с последствиями острой травмы магистральных сосудов конечностей.
Сравнение полученных данных подтверждает, что ошибки на догоспитальном и общехирургическом этапах оказания неотложной помощи при травме сосудов за последние годы не изменились.
Апробация
Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: Ш Научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXTV - Республики Карелия (Карелия, г. Петрозаводск, май, 2001); ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых (Ярославль, 2001, 2002); научной конференции "Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов" (Красногорск, июнь, 2002); межрегиональной конференции "Лечение ран и раневой инфекции" (Ярославль, февраль, 2003); на X съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской
8 области (Ярославль, 2003); на ежегодном заседании проблемной комиссии по экстренной хирургии сосудов (РНЦХ, Москва, 2003), на объединенной межкафедральной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, июнь, 2004), на 15-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Петрозаводск-Кандопога, июль, 2004).
Публикации Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, из них в центральной печати - 4. Личное участие автора 20-100%.
Объем и структура диссертации
