Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Результаты хирургического лечения седалищного нерва и его ветвей по данным литературы 10
Глава II. Общая характеристика обследованных пациентов и методика исследования 40
2.1. Характеристика исследуемых больных 40
2.2. Методы обследования пациентов с повреждением седалищного нерва и его ветвей 48
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 48
2.2.2. Электрофизиологические методы исследования 53
2.3. Методика реконструктивных операций 60
2.4. Особенности послеоперационного лечения 72
2.5. Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение 75
Глава III. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением малоберцового нерва 80
3.1. Эпиневральный шов 80
3.2. Межпучковый шов 90
3.3. Межпучковая аутопластика малоберцового нерва 95
3.4. Влияние основных факторов и вида реконструктивной операции на результат 98
Глава IV. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением большеберцового нерва 103
4.1. Восстановление функций после реконструктивных операций на большеберцовом нерве 103
4.2. Влияние основных факторов на регенерацию и вида рекон структивной операции на результат 118
Глава V. Результаты хирургического лечения пациентов с повреждением седалищного нерва 125
5.1. Восстановление функций после реконструктивных операций на седалищном нерве 125
5.2. Влияние основных факторов на регенерацию и вида рекон структивной операции на результат 153
Заключение 162
Выводы 171
Практические рекомендации 172
Список литературы 173
Приложение 196
- Результаты хирургического лечения седалищного нерва и его ветвей по данным литературы
- Методы обследования пациентов с повреждением седалищного нерва и его ветвей
- Межпучковая аутопластика малоберцового нерва
- Влияние основных факторов на регенерацию и вида рекон структивной операции на результат
Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения и полезного восстановления функций травмированных периферических нервов, несмотря на значительные успехи, остаётся недостаточно решённой.
Отмечено, что исходы восстановительных операций при травме седалищного нерва и его ветвей в клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. Многие авторы (Рачков Б.М. и соавт., 1982; Кокин Г.С., 1985; Саматокин Б.А., Соломин А.Н., 1987; Черкес-Заде и соавт., 1987; Берснев В.П. и соавт., 1991; Фомин Г.Н., 1999; Maniker А., 2003; Kline D.G. et. al., 2004) подчеркивают наиболее частое сочетание повреждений нервов нижних конечностей с травмами опорно-двигательного аппарата. В связи с этим отмечаются значительные трудности ранней диагностики и соответственно отсроченное решение проблемы хирургического лечения что, несомненно, влияет на исход (Mohler L.R., 2006).
Тем не менее, повреждения периферических нервов нижних конечностей по отношению к верхним в мирное время встречаются в 9-20% случаев (Горбунова В.Г., 1974; Оглезнев К.Я., Атаханов Р.А., 1983; Берснев В.П., 1986; Gosk J., Rutowski R., 2005). На долю седалищного нерва среди повреждений периферических нервов по данным различных авторов приходится от 0,8 до 9,4% наблюдений (Говенько Ф.С., 1991; Hirasava Y. et. al., 1967; Vrebalov-Cindro V. et. al., 1999). Частота повреждений малоберцового нерва при травмах периферических нервов нижних конечностей колеблется от 6,6 до 9,4% (Чаклин В.Д.,1957; Богданов Ф.Р., 1968), причем в 90% случаев нерв травмируется в области коленного сустава (Борода Ю.И., 1990; Tertsch D., 1977).
В отечественной и зарубежной литературе имеется лишь небольшое количество публикаций с анализом исходов после реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях. Чаще сообщается о неудовлетворительных результатах. Данные об успешных результатах противоречивы, что связано с неодинаковыми методами исследования и разными критериями их оценки.
Большую часть работ по изучению результатов шва поврежденных нервов нижних конечностей представляют клинико-неврологические исследования (Зайцев Р.З., 1976; Пучков В.Л., 1983; Меркулов В.Н., 1986; Оглезнев К.Я., Остапенко А.С., 1989; Дрюк Н.Ф. и соавт., 1989; Берснев В.П. и соавт., 1998; Zachary R.B., 1954; Sedel L., et al., 1993; Kim, D.H. et. al., 2003). При этом авторы уделяли внимание лишь оценке болевой и тактильной чувствительности с помощью иглы и ваты.
Практически отсутствует комплексное клинико-неврологическое и электрофизиологическое изучение результатов шва поврежденных нервов конечностей в поздние сроки после травмы. Данные об исследовании дискриминационной чувствительности, свидетельствующей о полноте восстановления по седалищному и большеберцовому нервам, отсутствуют.
Также недостаточно оцениваются детали техники оперативного лечения нервов. Нет ясности каким реконструктивным операциям на седалищном нерве и его ветвях следует отдавать предпочтение. Часто результаты невролиза и шва нерва рассматривают без достаточных оснований вместе.
Таким образом, все вышесказанное послужило считать данную проблему весьма актуальной и основанием для проведения научного исследования.
Цель исследования
Изучение результатов хирургического лечения повреждений седалищного нерва и его ветвей для выявления оптимального подхода к лечению больных с данной патологией и прогнозирования результатов.
Задачи исследования
Изучить результаты хирургического лечения повреждений седалищного нерва и его ветвей с учетом основных условий, влияющих на регенерацию.
Выявить влияние различных реконструктивных операций на результаты лечения при повреждениях седалищного нерва и его ветвей.
Определить динамику и полноту восстановления чувствительности и двигательной функции нижних конечностей после реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях.
Обосновать оптимальную тактику проведения хирургического лечения повреждений седалищного нерва и его ветвей.
Новизна исследования
Определены клинико-неврологические и электрофизиологические критерии оценки результатов реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях с анализом двигательной функции, болевой, тактильной и темпера-. турной чувствительности, а также дискриминации двух точек.
Представлены обоснованные показания к дифференцированному хирургическому лечению повреждений седалищного нерва и его ветвей. Степень восстановления чувствительности большеберцового нерва (или его волокон в составе седалищного нерва) значительно уступает степени восстановления его двигательной функции и находится в прямой зависимости от длительности отсрочки операции и локализации повреждения.
На определенных этапах восстановления после реконструкции больше-берцового нерва (или его волокон в составе седалищного нерва) развиваются болевой синдром, выраженная гиперпатия и трофические нарушения.
Длительное восстановление температурной чувствительности и дискриминации двух точек после шва большеберцового нерва (или его волокон в составе седалищного нерва) указывает на восстановление проводимости нерва и является основанием для назначения курсов активной восстановительной терапии не только в ранние, но и в поздние сроки после шва нерва.
Практическая ценность
Обосновано проведение дифференцированных оперативных вмешательств в различные сроки после травмы в зависимости от выраженности степени и тяжести повреждений седалищного нерва и его ветвей, а также с учетом основных условий, влияющих на регенерацию.
По данным исследования дискриминационной чувствительности после шва седалищного и большеберцового нервов восстановление проводимости длится 5-Ю лет и более. Это является основанием для повторных курсов восстановительной терапии не только на протяжении первых 1-2 лет, но и в более поздние сроки.
Внедрение в практику полученных данных по результатам хирургического лечения больных с повреждением седалищного нерва и его ветвей позволят добиться увеличения полезного восстановления движений и чувствительности после реконструктивных операций на этих нервах.
Положения, выносимые на защиту
Оценка результатов реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях с анализом двигательной функции, болевой, тактильной и температурной чувствительности, а также дискриминации двух точек - позволяют более полно судить о степени регенерации этих нервов.
Регенерация седалищного нерва протекает неравномерно. Степень восстановления двигательной функции малоберцовой порции идет хуже, чем большеберцовой. Степень восстановления чувствительности по большеберцо-вой порции значительно отстает от степени восстановления ее двигательной функции.
На положительные результаты функций малоберцового нерва влияют не только основные факторы воздействующие на регенерацию, но вид реконструктивной операции. Рекомендуется чаще выполнять межпучковый шов и межпучковую аутопластику.
Результаты современных микрохирургических реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях, среди которых межпучковый, эпипе-риневральный швы и межпучковая аутопластика оказываются неудовлетворительными в 56,7% наблюдений, что обусловлено не только совокупностью неблагоприятных условий - большим дефектом нервного ствола, длительной отсрочкой операции, но и особенностями регенерации этих нервов.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в работу отделения хирургии повреждений периферических нервов ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургических отделений ГУЗ "Ленинградской областной клинической больницы", ФМБА "Клинической больницы" №122 Санкт-Петербурга. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина, III съезде нейрохирургов России (СПб., 2008). Результаты научного исследования обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования и отделения хирургии повреждений периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 журнальные статьи напечатаны в журналах, рекомендованных списком ВАК. В работах рассматриваются исходы восстановительных операций с учётом основных условий, влияющих на регенерацию и обоснованные показания к дифференцированному хирургическому лечению повреждений седалищного нерва и его ветвей.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 33 рисунками. Указатель литературы содержит 241 источник, в том числе - 137 отечественных и 104 зарубежных.
Результаты хирургического лечения седалищного нерва и его ветвей по данным литературы
Работы, посвященные повреждениям седалищного нерва и его ветвям мирного времени, немногочисленны и отличаются небольшим количеством наблюдений (Злотник Э.И., Короткевич Е.А., Павловец М.В., 1982; Пучков В.Л., 1983; Берснев В.П., 1986; Дрюк Н.Ф. с соавт., 1989; Kim D.H., et al. 2003).
Большую часть работ по изучению результатов шва поврежденных нервов нижних конечностей представляют клинико-неврологические исследования (Пучков В.Л., 1983; Меркулов В.Н., 1986; Оглезнев К.Я., Остапенко А.С., 1989; Дрюк Н.Ф., с соавт. 1989; Seddon H.J., 1954, 1975; Sedel L., 1987). Практически отсутствует комплексное клинико-неврологическое и электрофизиологическое изучение результатов шва поврежденных нервов конечностей в поздние сроки после гравмы. При этом авторы уделяли внимание лишь оценки болевой и тактильной чувствительности с помощью иглы и ваты (Зайцев Р.З., 1976; Берснев В.П., 1986; Zachary R.B., 1954; Sedel L., et al. 1993; Kline D.G. et. al, 1998). Данные об исследовании дискриминационной чувствительности, свидетельствующей о полноте восстановления по седалищному и большеберцовому нерву отсутствуют.
Основная часть работ связана с огнестрельными ранениями нервных стволов нижних конечностей военных и послевоенных лет (Фаворский Б.А., 1947; Григорович К.А., 1950; Семенова-Тян-Шанская В. В., Попова М. И., 1958; Seddon H.J., 1947; Zachary R.B., 1954). Частота повреждений седалищного нерва в годы Великой Отечественной войны занимала одно из первых мест, и составила 14,9-24,4% среди повреждении периферических нервов (Миронович Н.И., 1952), а в мирное время от 0,84 до 9,4% (Говенько Ф.С., 1991; Hirasava Y. et. al., 1967; Kline D.G. et. al., 1998; Vrebalov-Cindro V. et. al., 1999).
По данным других авторов травма периферических нервов нижних конечностей среди повреждений нервных стволов в мирное время встречается в 9-20% (Горбунова В.Г., 1974; Кардаш A.M., 1978; Оглезнев К.Я., Атаханов Р.А., 1983; Gosk J. et. al., 2005). Частота повреждений малоберцового нерва при травмах периферических нервов нижних конечностей колеблется от 6,6 до 9,42% (Чаклин В.Д.,1957; Богданов Ф.Р., 1968), причем в 90% случаев нерв травмируется в области коленного сустава (Одинокий А.Б. с соавт. 1989; Борода Ю.И., 1990; Tertsch D., 1977).
Результаты восстановительных операций при травме седалищного нерва и его ветвей в клинической практике не всегда бывают удовлетворительными. Многие авторы (Рачков Б.М. и др., 1982; Кокин Г.С., 1985; Саматокин Б.А., Соломин А.Ы., 1987; Черкес-Заде с соавт. 1987; Одиноких А.Б. с соавт. 1989; Берснев В.П. и др., 1991; Seddon H.J., 1975; Maniker А., 2003; Kim D.H. et al., 2004) подчеркивают наиболее частое сочетание повреждений нервов нижних конечностей с травмами опорно-двигательного аппарата. В связи с этим отмечаются значительные трудности ранней диагностики и соответственно отсроченное решение проблемы хирургического лечения что, несомненно, влияет на исход (Mohler L.R., 2006).
В отечественной и зарубежной литературе имеется лишь небольшое количество публикаций с анализом исходов после реконструктивных операций на седалищном нерве и его ветвях. Чаще сообщается о неудовлетворительных результатах.
Kline D.G., et al. (2004), опираясь на опыт хирургического лечения 353 больных, из которых 26 были с резаными ранами седалищного нерва на уровне бедра и 9 на уровне ягодиц, получили следующие результаты: 3 из 9 больных был наложен шов, после которого у 2 функция большеберцовой порции восстановилась до полезной степени, и у 1 такой же результат был получен только по малоберцовой." У 4 из 6 пациентов при величине дефекта в 6,0 и до 10,0 см были достигнуты выше изложенные результаты по большеберцовой порции и только у 2 - по малоберцовой. Восстановление для большеберцовой порции требовало более 12 месяцев, а для малоберцовой 18 месяцев. На уровне бедра из 26 больным был наложен шов, после которого у 12 из 14 болыиеберцовая порция восстановилась до полезной степени и выше, и только у 10 из 14 больных такой же результат был получен по малоберцовой. У 10 из 12 пациентов при величине дефекта в 6,0 и до 10,0 см были достигнуты выше изложенные результаты по большеберцовой порции и только у 8 из 12 по малоберцовой. Восстановление для большеберцовой требовало более 12 месяцев, а для малоберцовой порции 18 месяцев. При этом существенную роль играл уровень повреждения и механизм резаных ранений.
Kim D.H., et al. (2003), на опыте хирургического лечения больных с повреждениями большеберцового нерва на уровне коленного сустава и голени получили удовлетворительные результаты после аутопластики в 67% при тупых резаных ранениях и в 60% наблюдений при переломах дистального отдела бедренной кости. На голени получены удовлетворительные результаты в 86% наблюдений после аутопластики поврежденных нервов при переломе медиальной лодыжки голеностопного сустава и в 96% в результате тупых резаных ранений. Причем величина дефекта имела существенную роль при определении тактики лечения на данном уровне.
Taha A., Taha J., (1998) получили полезное восстановление движений в 71% случаев после шва седалищного нерва, поврежденного при огнестрельных ранениях на уровне бедра и только в 3 1% - на уровне ягодиц.
Методы обследования пациентов с повреждением седалищного нерва и его ветвей
Клинико-неврологическое исследование проводилось для уточнения локализации и степени нарушения проводимости нервов в дооперационном периоде и восстановления их функции после реконструктивных операций, включало в себя выяснение жалоб больного, сбор анамнеза (дата и механизм травмы, предшествующее лечение). При осмотре выявлялась степень гипотрофии парализованных мышц, наличие контрактур в суставах, трофические нарушения, объем пассивных и активных движений в суставах, изменение чувствительной функции. Посредством пальпации определялось наличие невромы, ее размер, так же исследовали симптом Гофмана - Тинеля. Результаты хирургического и последующего восстановительного лечения установлены в сроки: до года (первые признаки регенерации) 3, 6, 9 месяцев и от года до 3 лет (ближайшие) у 30 (29,4%) пациентов, от 3 до 18 лет (отдаленные результаты) у 72 (70,5%) пациентов, из них у 24 - по данным заполненных анкет и у 48 - по амбулаторным картам или историям болезни при последующих поступлениях в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и нейрохирургического отделения ГУЗ "Ленинградской областной клинической больницы. По данным результатов лечения пострадавшие были распределены в 3 группы в зависимости от повреждения нервных стволов: I группа - 42 пациента с повреждением общего малоберцового нерва и 10 - глубокого малоберцового; II группа - 18 пациентов с повреждением большеберцового нерва; III группа- 32 пациента с повреждением седалищного нерва. Все данные, полученные после обследования и анкетирования пациентов, заносились в компьютер и подвергались статистической обработке с помощью программного пакета "STATISTICA" версии 6.0, которая включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Определялись основные статистические характери стики. Достоверность полученных результатов оценивалась по методам непараметрических критериев статистики для количественных и качественных показателей (критерий модуля ANOVA: Краскела-Уоллиса, а также х2 с поправкой Иетса и медианный). На этапе создания архива данных обследования был выполнен анализ распределения значений факторов, проверка на наличие логически связанных сочетаний значений анализируемых переменных. Основным критерием для нарушения проводимости нервов являлись оценочные балльные шкалы. Оценка двигательных расстройств осуществлялась по пятибалльной шкале (В.П. Берснев, Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков, 1998), представленной в табл. 10. Оценка чувствительности до и после операции на нервном стволе производилась при помощи балльной системы, основой для которой послужила схема, предложенная Ф.С. Говенько и Г.С. Кокиным (1983), (схема 1), которой соответствует шкала чувствительных расстройств комитета медицинских исследований (табл. 11). Схема 1 Балльная оценка чувствительных расстройств. 0 - анестезия в автономной зоне иннервации поврежденного нерва. 1 - наличие глубокой болевой чувствительности в зоне автономной иннервации. 2 - наличие гиперпатии в зоне автономной иннервации. 3 - тактильная и болевая гипестезия при умеренной гиперпатии. 4 - гипестезия без гиперпатии. 5 - нормальная чувствительность. Исследование чувствительности проводилось только в автономной зоне большеберцового нерва (порции), так как для малоберцового нерва в силу особенностей его зон иннервации и перекрывания ветвями других нервов определение чувствительности не имеет решающей роли. Болевая чувствительность исследовалась нанесением раздражения в зоне иннервации определенного нерва с несколько притуплённым острием иглы, что предохраняло кожу от повреждения при восстановлении глубокой кожной чувствительности, тактильная чувствительность — раздражением кожи пациента кисточкой или пальцем исследовавшего. В нашей работе помимо исследования болевой и тактильной чувствительности, произведена оценка температурной чувствительности и дискриминации двух точек с определением её порога. Исследование температурной чувствительности проводилось в автономной зоне большеберцового нерва (порции) при помощи пробирок с холодной и горячей водой. Дополнительно применяли лёд, металлический стержень комнатной температуры. Исследование дискриминации двух точек проводилось циркулем Вебера с тупыми иглами (ножки циркуля). Исследуемая зона подошвенная поверхность стопы (свод, пальцы и область пятки). Каждая конкретная зона обязательно фиксировалась. Нанесение раздражений начинали при большом расстоянии между ножками циркуля, равном длине исследуемой зоны. По мере того как пациент правильно угадывал, наносится одно или два раздражения, расстояние между ножками инструмента уменьшали, пока не выявляли то минимальное расстояние, при котором пациент ещё воспринимал раздельно два прикосновения. Это и считалось порогом дискриминации двух точек.
Межпучковая аутопластика малоберцового нерва
При затруднении наложения межпучкового шва и обеспечения технически совершенного сопоставления концов малоберцового нерва осуществлена аутотрансплантация у 6 больных, как вынужденная мера, предпочтительная перед швом нерва в два этапа или перед швом с натяжением с величиной дефекта между концами малоберцового нерва от 5 до 12 см. Методика наложения межпучковой аутопластики малоберцового нерва изложена в главе И.
Доступ к малоберцовому нерву осуществлялся из внепроекционного кожного разреза, это позволило вшитые аутотрансплантанты надежно прикрыть сверху неизмененным кожным лоскутом и исключалась возможность их некроза при вовлечении в послеоперационный кожный рубец (Григорович К.А., 1981; Millesi, Boltzman, 1978).
Результаты межпучковой аутопластики общего малоберцового нерва представлены в табл. 19. У данной группы больных, отсрочка операции превышала 12 мес только в одном случае, при дефекте 12 см, при этом восстановление движений вообще не наступило.
При дефекте нерва в 5-7 см получено полезное восстановление движений только в одном случае, а у двух больных сила мышц достигла лишь 1-2 баллов.
Все пациенты были с тяжелыми повреждениями нервов в результате обширных рвано-ушибленных, ятрогенных и тракционных ранений. Достигнуто лишь удовлетворительное освежение поперечных срезов, особенно после тракционных повреждений в результате переломов костей и подвывихов в коленном суставе, при которых нерв изменен на большом протяжении и внутри-ствольная неврома достигает 5-10 и более см. Во всех случаях освежение нерва проводилось до появления отчетливых пучков. При этом оказалось, что диаметр поперечного среза центрального конца всегда был больше периферического. Поэтому аутотрансплантаты перекрывали периферический конец почти полностью, а центральный - лишь на 3/4 или на 1/2. Это мы рассматриваем как отрицательный фактор, который вместе с увеличением длины трансплантатов оказал неблагоприятное влияние на результат.
В связи с использованием аутопластики отпала необходимость в преодолении дефекта малоберцового нерва путем обширной мобилизации его концов и придания конечности вынужденного положения. Это позволило сохранить питающие нерв сосуды, а также избежать растяжения нерва во время разгибания голени в коленном суставе. Больные сразу после снятия швов могли ходить без костылей. Больная К., 26 лет, ИБ №88-94, РНХИ оперирована через 4 месяца после закрытого тракционного повреждения общего МБН в результате подвывиха левого коленного сустава. На операции была обнаружена внутри-ствольная неврома длиной 5 см, которая иссечена до отчетливых пучков на срезах. Диастаз между концами нерва составил 6,5 см. Непрерывность малоберцового нерва восстановлена четырьмя аутотрансплантантами из икроножного и наружного кожного нервов голени. После операции голень согнута в коленном суставе под углом 150 и фиксирована гипсовой лонгетой. Последняя снята на 10-е сутки вместе с кожными швами.
Первые сокращения появились в малоберцовых мышцах на 14 мес после операции, а при осмотре через 1,5 года выявлено восстановление разгибания и отведения стопы силой 3 балла. У одного из 3 больных при дефекте нервного ствола 7 и более см получено полезное восстановление движений, а у 2-х - сила мышц составила - 0-2 баллов.
После аутопластики общего МБН как после эпиневрального и межпучкового швов, в 2 из 3 наблюдений отмечено восстановление функции поверхностной порции и только в 1 - глубокой.
В заключение следует отметить, что межпучковая аутопластика, выполненная у больных после тяжелых ранений, при больших дефектах малоберцового нерва, позволила добиться полезного восстановления движений у 2 из 6 (33,3%) больных. Результаты аутопластики ухудшаются с увеличением длины дефекта нервного ствола и продолжительности отсрочки операции.
Влияние основных факторов на регенерацию и вида рекон структивной операции на результат
Эпипериневральный шов, выполненный 6 больным, позволил получить полезное восстановление двигательной функции большеберцового нерва в 5 (83,3%) из 6 наблюдений и чувствительности до 3-4 баллов - в 4 (66,7%), в то время как после эпиневрального шва этого нерва у 10 пациентов имелись удовлетворительные результаты лишь в 4 (40%) наблюдениях двигательной функции и 4 (33,3%) из 12 до 3 баллов чувствительной. Однако условия выполнения восстановительных операций в сравниваемых группах были различными. Поэтому для сравнительного анализа результатов различных реконструктивных операций на большеберцовом нерве обследованы больные со сходными условиями, влияющими на регенерацию и отличающиеся лишь видом шва. Этими условиями были: отсрочка операции, дефект нерва, возраст больного.
Анализ результатов эпипериневрального и эпиневрального шва больше-берцового нерва осуществлен по 6 больных в каждой группе; величина дефекта нерва была до 5 см, отсрочка операции не превышала 12 мес. Во всех наблюдениях преобладали колото-резаные ранения. Во время операции проведено удовлетворительное освежение поперечных срезов, а дефект нерва преодолен умеренной мобилизацией его концов и сгибанием голени в коленном суставе до угла 130. Средний возраст в группе эпиневрального шва составил 31,5 ± 3,5, а эпипериневрального - 28,5 ± 6,5. Статистически достоверных различий по возрасту в этих группах не получено (Р 0,05).
Таким образом, пациенты сравниваемых групп существенно отличались лишь видом шва. После эпиневрального шва восстановление движений до 3 баллов получено в 3 наблюдениях из 6 (50%), а после эпипериневрального шва - до 4 баллов в 2 из 6 (33,3%) и в 3 (50,0%) до 3 баллов (табл. 31).
Восстановление чувствительности при тех же условиях, получено в 3 наблюдениях из 8 (37,5%о) до 3 баллов после эпиневрального шва, а после эпипериневрального шва в 1 из 6 (16,7%о) до 4 баллов и в 3 (50,0% ) - до 3 баллов (табл. 32).
При сопоставлении эпииеврального и эпипериневрального шва большеберцового нерва при одинаковых условиях (табл. 31-32) видно, что имеется тенденция к улучшению результатов после эпипериневрального шва. Однако статистически достоверных различий между этими группами не получено (Р 0,05).
Особенности топографо-анатомического и мелкозернистого пучкового строения большеберцового нерва в меньшей степени оказывали влияние на ге-теротропную регенерацию, после эпииеврального шва, а натяжение на линии шва даже при незначительном дефекте нервного ствола снижало эффект после эпипериневрального шва.
Подводя итоги изучения результатов восстановления двигательной функции и чувствительности большеберцового нерва после различных реконструктивных операций оказалось, что функционально неудовлетворительные результаты после эпипериневрального шва составили 16,7% случаев - двигательной функции и 33,3% - чувствительной, а после эпииеврального шва - 60,0% и 66,7% наблюдений соответственно (табл. 33-34).
Таким образом, результаты восстановления двигательной и чувствительной функции большеберцового нерва даже после эпипериневрального шва оказались неудовлетворительными в (33,3%) случаях.
Также следует отметить, что у пациентов с неудовлетворительными результатами после хирургического лечения повреждений большеберцового нерва болевой синдром, требующий приема анальгетиков, встречался в 2 (25,0%) наблюдениях из 8. Как правило, боли имели постоянный характер с периодическим усилением интенсивности. Трофические нарушения выявлены у 3 (37,5%) пациентов, из которых язва отмечена у одного (12,5%).
Выраженность болевого синдрома и трофических нарушений после хирургического лечения повреждений большеберцового нерва с неудовлетворительными результатами представлены на рис. 20.
