Введение к работе
Актуальность. Несмотря на прогресс неотложной ангиохирургии, многие аспекты диагностики и лечения ятрогенных повреждений сосудов до настоящего времени остаются нерешенными (Гавриленко А.В. с соавт., 2005; Giswold M.E. et al., 2004). За последние 15 лет, по данным большинства авторов, частота ятрогенной травмы сосудов в общей структуре сосудистых повреждений достигает 28% (Fingerhut A. et al., 2002; Oktar G.L., 2007; Rudstrom H. et al., 2008).
Основными причинами развития ятрогенной травмы сосудов являются повышение комплекса чрезкожных диагностических и внутрисосудистых вмешательств, обоснованное расширение показаний к радикальным операциям при онкологических заболеваниях, увеличение числа оперативных вмешательств в экстренной травматологии и ортопедии, а также рост числа оперативных вмешательств на сосудах (Зайниддин Норманн Угли с соавт. 2000; Гаибов А.Д. с соавт. 2004; Morgan R. et al. 2003).
Наиболее грозным осложнением ятрогенной травмы сосуда является острое массивное кровотечение, приводящее к летальному исходу в 30% случаев. Тяжелые осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются у 43% больных, а частота гнойно-септических осложнений достигает 20% (Миначенко В.К., 1986; Giswold M.E. et al. 2004; Oktar G.L., 2007).
Сложность проблемы хирургического лечения ятрогенной травмы обусловлена внезапностью развития данного осложнения, острой массивной кровопотерей и недостаточной подготовленностью широкого круга хирургов в вопросах неотложной сосудистой хирургии (Князев М.Д. с соавт., 1984; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Шевченко Ю.Л., 1999; Константинова Г.Д., 2006).
Снижение частоты развития ятрогенной травмы и ее осложнений, во многом зависит от правильной ее профилактики. С этой целью, по мнению большинства исследователей, целесообразным является дооперационное изучение отношения крупных кровеносных сосудов к оперируемому объекту, выделение групп хирургических вмешательств, при которых наиболее вероятно возникновение травмы сосуда и включение сосудистого хирурга в состав операционной бригады (Князев М.Д. с соавт.,1983; Васютков В.Я. с соавт., 1994; Гаибов А.Д. с соавт., 2005; Oktar G.L., 2007).
Цель работы: улучшение результатов лечения ятрогенных повреждений сосудов.
Задачи исследования
-
Определить частоту и основные категории хирургических заболеваний и оперативных вмешательств, при которых наиболее вероятно развитие ятрогенных повреждений сосудов.
-
В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сегмента сосуда разработать оптимальный вариант окончательной остановки кровотечения (сосудистый шов, пластика, временное протезирование и перевязка).
-
На основании определения «группы риска» разработать комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предотвращение ятрогенных повреждений сосудов.
-
Анализировать послеоперационные осложнения и изучить непосредственные результаты лечения при ятрогенной травме сосудов.
Научная новизна
Впервые в условиях хирургических стационаров Республики Таджикистан проанализированы причины возникновения ятрогенных травм сосудов.
В зависимости от гемодинамической значимости поврежденного сосуда, разработаны показания к его восстановлению, перевязке и временному его протезированию. Разработан комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику возникновения ятрогенной травмы сосуда у категории больных «группы риска». Предложен обтурационный способ выключения артерии при удалении опухолей различной локализации.
Практическая ценность работы
Анализ и выявление причин возникновения ятрогенного повреждения сосуда позволяют установить ошибки организационного, лечебно-диагностического характера и предотвратить или уменьшить их при выполнении смежных оперативных вмешательств. Предложенная тактика и последовательность действия хирурга при возникновении профузного кровотечения значительно уменьшают объем кровопотери. Выявленные категории хирургических операций, входящих в группу риска, позволяют принимать специальные меры, направленные на уменьшение опасности повреждения кровеносных сосудов при выполнении смежных операций. Предложенная схема гемодинамически значимых сегментов артериальной системы позволяет специалистам разного профиля выбрать надежный объем гемостаза в случае возникновения профузного кровотечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Ятрогенное повреждение сосудов при ряде хирургических вмешательств является наиболее вероятным осложнением и составляет 15% от общего числа травм кровеносных сосудов.
-
Ятрогенная травма сосудов наиболее часто встречается при онкологических и травматологических операциях, а также при сердечно-сосудистых лечебно-диагностических манипуляциях.
-
Основными причинами повреждения сосудов в ходе оперативных вмешательств являются расширение объема внутриполостных оперативных вмешательств, тесное расположение сосуда к оперируемому объекту и низкая квалификация врача.
-
Предварительное изучение отношения магистральных сосудов к объекту операции путем УЗ-дуплексного сканирования и УЗ-допплерографии, позволяют значительно снизить частоту ятрогенной травмы в группах риска.
-
В случае возникновения ятрогенной травмы, целесообразным является временная остановка кровотечения и выполнение дальнейшего этапа операции с участием сосудистого хирурга.
-
Перевязка сосуда при ятрогенной травме, являясь паллиативной операцией, может быть использована в качестве окончательного метода операции с целью спасения жизни больного.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в около 80% экстренных оперативных вмешательствах по поводу ятрогенных повреждений сосудов у травматологических и общехирургических больных. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором проведены лично.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Х ежегодной сессии НЦССХ А.Н. Бакулева со всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2006), на Республиканской научно-практической конференции хирургов Таджикистана (Турсун-заде, 2006), на II съезде сердечнососудистых хирургов стран Центральной Азии (Душанбе, 2008), обсуждены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (11.02.2010)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в журналах и материалах конференций. Изданы методические рекомендации для широкого круга врачей хирургического профиля.
Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе методы неинвазивной диагностики, хирургического лечения и мер профилактики ятрогенной травмы сосудов, (3 акта внедрения) внедрены в клиническую практику отделений травматологии Хатлонской клинической больницы, национальном медицинском центре МЗ РТ, отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 73 отечественных и 77 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.
