Введение к работе
Актуальность темы
За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) на 15-25% [Ермолов А.С., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев B.C., 2006; Jonson С, Imrie С, 2002]. Увеличивается частота случаев острого панкреатита, характеризующегося быстро прогрессирующим течением, тяжёлыми осложнениями, высокой летальностью до 25-60% [Данилов М.В., 2008; Morgan D., 2005; Baron Т., 2000].
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы заключается в том, что отмечается рост заболеваемости преимущественно среди лиц работоспособного возраста [Кубышкин В.А., 2002]. Ведущим этиологическим фактором в развитии острого панкреатита в последние годы является алкоголь.
За последние годы очевидный прогресс отмечается в эффективности интенсивной терапии у больных острым панкреатитом [Buchler М., Beger W. et al 2005]. Это связано с более глубоким пониманием патофизиологии процессов воспаления, применением современных лекарственных препаратов, современным техническим обеспечением, что позволяет значительно снизить возможность развития полиорганной недостаточности у больных с тяжёлым, быстропрогрессирующим течением острого панкреатита, стабилизировать состояние и оперировать больных в более выгодных условиях. Общая летальность при остром панкреатите на протяжении последних 10 лет находится на одном уровне и варьирует, в зависимости от числа больных панкреонекрозом (ПН), в пределах 3-8%. Летальность при тяжелых формах острого панкреатита сохраняется в пределах 20-45% [Толстой А.Д., 2000; Ермолов А.С., 2005; Gullo L., et al., 2002]. В последние годы изменилась структура смертности при тяжелом панкреатите. Так, если 20 лет назад большинство смертельных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания, то в настоящее время 50-80% больных умирают на поздних стадиях заболевания вследствие развития гнойно-септических осложнений [Савельев B.C. и др., 2006].
Неудовлетворительные результаты лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом, в большинстве случаев обусловлены рядом причин: 1) несвоевременной диагностикой панкреонекроза и его осложнений; 2) отсутствием единых и согласованных взглядов на формы заболевания, классификацию, оценку тяжести и прогноза заболевания; 3) отсутствием объективных критериев выбора лечебной тактики и много-
образием применяемых способов лечения у больных острым панкреатитом, панкреонекрозом [Филимонов М.Н., 2000; Данилов М.В., Ермолов А.С., 2008; Савельев B.C., 2006].
Одной из важнейших проблем по-прежнему является выбор лечебной тактики при остром панкреатите, панкреонекрозе. Остаются нерешенными вопросы о способах консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом [Вашетко Р.В., 2000; Филимонов М.И., 2005; Slavin J. et al., 2001]. До сих пор существуют разногласия в определении показаний к хирургическому лечению, сроков и способов его проведения [Савельев B.C., 2005; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Bradley Е., 1999]. В последние годы подавляющее большинство хирургов во всём мире придерживаются «максимально-консервативной» тактики лечения острого панкреатита, панкреонекроза [Гальперин Э.И., Ермолов А.С., 2008; Buchler М., Beger W., 2005]. Широко используются «модные» малоинва-зивные способы лечения. Лечебно-диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости, пункционно-дренирующий способ, имеют большое значение [Кубышкин В.А. 2002, Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г. 2005, Данилов М.В. 2008] на определённых этапах диагностики и лечения больных острым панкреатитом, панкреонекрозом. По мнению Bredly E.L., использование только минимально-инвазивных способов в большинстве случаев не адекватно и часто ведёт к развитию гнойно-септических осложнений и, как следствие, к полиорганной недостаточности.
Другие авторы придерживаются агрессивной тактики, выполняют обширные операции - некрсеквестрэктомии с повторными санациями [Филимонов М.И., 2007], прибегают к ранним некрэктомиям. Полостные хирургические вмешательства по поводу панкреонекроза, особенно в стадию панкреатогенной токсемии, сопровождаются развитием осложнений, инфицированием и, как следствие, увеличением летальности [Гальперин Э.И., Ермолов А.С., 2003].
В настоящее время нет единого мнения о том, какой из способов хирургического вмешательства и в какие сроки предпочтительней для лечения той или иной формы и стадии панкреонекроза.
Таким образом, необходимо выработать клинически и инструментально обоснованные критерии выбора способов лечения больных панкреонекрозом и сроков их применения.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных панкреонек-розом путём применения клинически и инструментально обоснованного, дифференцированного подхода в выборе способов хирургического лечения и сроков их применения.
Задачи исследования
-
Оценить значимость методов лучевой диагностики в комплексном, динамическом обследовании больных панкреонекрозом алкогольной этиологии.
-
Разработать диагностический алгоритм, позволяющий на основании клинико-инструментальных данных определять критерии выбора лечебной тактики у больных панкреонекрозом.
-
Определить эффективность различных способов лечения больных панкреонекрозом на фоне применения усовершенствованного диагностического алгоритма.
4. Провести сравнительный анализ применения усовершенствован
ного лечебно-диагностического комплекса в лечении больных панкрео
некрозом.
Научная новизна
-
Проведен сравнительный анализ клинико-инструментальных данных с интраоперационными и гистологическими изменениями, выявляемыми у больных панкреонекрозом.
-
Определены клинические и инструментальные критерии, позволяющие дифференцировано подходить к выбору способа хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.
-
Обоснованы принципы и доказана целесообразность применения как пункционно-дренирующего, так и этапного и полостного способов хирургического лечения у больных панкреонекрозом.
-
Обоснована усовершенствованная хирургическая тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.
Практическая значимость
Разработан диагностический алгоритм, учитывающий сроки заболевания, фазу и период патологического процесса, тяжесть и масштаб деструктивных осложнений, позволяющий на основании данных клинико-инструментального обследования, определять показания к проведению
только консервативной терапии, продолжительность применения мини-мально-инвазивных способов, в качестве первого и окончательного этапов хирургического лечения у больных панкреонекрозом. Разработаный усовершенствованный лечебно - диагностический комплекс позволил снизить количество послеоперационных осложнений, послеоперационную и общую летальность.
Основные положении диссертации, выносимые на защиту
Лечебная тактика у больных панкреонекрозом зависит от объёма и локализации некроза в поджелудочной железе (ПЖ) и как следствие распространённости и характера парапанкреатических изменений.
Диагностический алгоритм у больных панкреонекрозом, должен в обязательном порядке включать современные методы лучевой диагностики: УЗИ, динамическую компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Применение диагностического алгоритма, включающего клинико-лабораторные и лучевые методы исследования, позволяет определять показания к консервативной терапии и осуществлять выбор адекватных способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.
Связь работы с научными программами
Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».
Личный вклад соискателя в получение результатов исследования
Автору диссертационной работы принадлежит анализ литературных данных по исследуемой проблеме, формирования цели, задач исследования, основных путей их решения.
Автор лично активно участвовал в комплексном обследовании и оперативном лечении пациентов с панкреонекрозом: изучены результаты диагностики и лечения 581 пациентов, пролеченных за 2003-2009 гг., из которых 446 больным выполнено оперативное пособие. Автором проводилась оценка результатов компьютерной томогафии, забор биопсийного
материала, статистическая обработка результатов исследования. При полостных вмешательствах автор участвовал в качестве ассистента и оперирующего хирурга (в 28 случаях - в качестве оперирующего хирурга, 63 -в качестве ассистента), кроме того, лично курировал в качестве лечащего врача 136 больных.
Реализация результатов исследования
Разработанный алгоритм обследования и критерии выбора лечебной тактики у больных панкреонекрозом внедрены в практическую работу и используются в хирургических отделениях ГКБ им. СП. Боткина г. Москвы.
Материалы научной работы используются для проведения теоретических и практических занятий с курсантами из различных регионов России и стран СНГ на циклах общего усовершенствования по хирургии на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены на 2-ом Конгрессе Московских хирургов (2007г.), VI Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (2007г.), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (2008г.).
Апробация материалов диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры хирургии с курсом гепатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и хирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина 6 мая 2010г. (протокол № 18).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в центральных рецензируемых ВАК научных журналах, 2 - в международном журнале «НРВ» The Official Journal of the International Hepa-toPancreatoBiliary Assotiation.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материала и методов исследования, собственные результаты исследований и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из
503 источников (225отечественных и 278 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 19 рисунками.
![Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/204551.png "Прогнозирование и выбор способа хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Коротаев Павел Николаевич")
