Введение к работе
Актуальность исследования. До настоящего времени хронический панкреатит (ХП) остается одной из сложных и недостаточно изученных медицинских проблем [S. Narase et al, 1998], что подтверждается ростом заболеваемости и неудовлетворительными результатами комплексного лечения данной категории больных [М. Wehler et al, 2003; 2004].
Течение хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе (ПЖ) нередко сопровождается развитием тяжелых осложнений [М.В. Данилов с соавт., 1995; С.Ф. Башенко с соавт., 2000; ТА Кадощук с соавт., 2003; W. Schlosser et al, 2001], требующих многоэтапной хирургической коррекции, в том числе и выполнения прямых оперативных вмешательств на ПЖ. По данным P.G. Lankisch et al. (1993), панкреатогенные осложнения возникают у 13% больных ХП. В свою очередь, В.М. Садоков (2003) наблюдал осложненное течение алкогольного ХП в 38% случаев.
Возникновение тяжелой панкреатической недостаточности [R.P. Вгап-catisano et al, 1998; S.M. Vickers et al, 1999] в отдаленном периоде после оперативного лечения осложнений ХП, вероятнее всего, обусловлено деструкцией панкреатической ткани на фоне хронического воспалительного процесса в ПЖ. Вопрос об особенностях и интенсивности протекающих в ПЖ при ХП репаративно-деструктивпых процессов остается не до конца изученным.
Развитие современных хирургических технологий привело к снижению риска возникновения ранних послеоперационных осложнений. Однако проблема сохранения внешней и внутренней панкреатической секреции и, как следствие, качества жизни пациентов в послеоперационном периоде остается актуальной [J.D. Evans etal, 1997; RA Prinz, 1998].
В основе компенсации панкреатической дисфункции при прогресси-ровании хронического воспалительного процесса в ПЖ лежат пролифера-тивные процессы в аципарной паренхиме і
и пред^й^^щтелж ^^ *-
Жі>ча
о»
Pollok, 1997; В. Cylwik et al, 1998; S.D. Slater et al, 1998]. Однако, протекающие с различной интенсивностью в панкреатической паренхиме деструктивные процессы [К. Suda, 2000; R.R. Hutchins et al, 2002], приводят к несостоятельности компенсации и, таким образом, неудовлетворительным функциональным результатам оперативного лечения осложнений ХП.
Морфологические изменения в ПЖ вызывают нарушение ее экзосек-реторной и инкреторной функции [С. Gredal et al., 2003]. Изучение динамики течения репаративнодеструктивпых процессов в ПЖ после различных прямых, оперативных вмешательств необходимо для дифференцированного подхода к хирургическому лечению различных морфологических форм XIL Разработка показаний к хирургическому лечению осложненного ХП с учетом исходного морфологического состояния панкреатической паренхимы позволит улучшить отдаленные функциональные результаты прямых оперативных вмешательств на ПЖ и, как следствие, качество жизни данного контингента больных.
Учитывая вышеизложенное, цель данной работы: изучить течение ре-паративных и деструктивных процессов в панкреатической паренхиме после различных вариантов прямых оперативных вмешательств на ПЖ и на основе полученных знаний разработать методологию радикального хирургического лечения осложненного ХП.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. исследовать морфологию ацинарпого, протокового и стромального
компонента ткани ПЖ при ХП;
-
выявить зависимость клинического течения ХП от гистологических изменений в ПЖ;
-
описать характер репаративных и деструктивных процессов в панкреатической паренхиме после прямых оперативных вмешательств на ПЖ по поводу осложненного ХП;
-
оценить отдаленные результаты прямых хирургических вмешательств на ПЖ при осложненном ХП с учетом морфологического состояния панкреатической культи;
-
уточнить (с учетом морфологических изменений) показания к различным вариантам прямых оперативных вмешательств на ПЖ при осложненном ХП.
Новизна результатов исследования:
-
Впервые установлено, что максимальная степень прогрессирования цирротических изменений в ПЖ наблюдается при калькулезном, а наиболее выраженная активность хронического воспалительного процесса с деструкцией панкреатической паренхимы - при паренхиматозном ХП.
-
Впервые установлено, что пролиферативный потенциал ацинарной паренхимы и протокового эпителия наиболее высок при паренхиматозном и минимален при фибропластическом ХП.
-
На гистологическом уровне уточнены знания о патогенезе осложнений ХП и особенностях течения хронического воспалительного процесса в ПЖ с учетом динамики прогрессирования деструктивных процессов.
Теоретическая значимость исследования. Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях течения репаративно-регенераторных процессов в ПЖ и о регенераторном потенциале ацинар-ного и железистого эпителия ПЖ на фоне хронического воспаления.
Практическая значимость исследования. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения осложнений ХП с учетом выраженности репаративно-деструктивных изменений в ПЖ позволит улучшить отдаленные результаты радикального оперативного лечения данной категории пациентов.
Предложенный алгоритм обследования больных с осложненным ХП, включающий в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) с эхометрией и определением эхогешюсти ПЖ; эндоскопическую ретроградную холан-
гиопанкреатографию (ЭРХПГ) и компьютерную томографию (КТ) с ден-ситометрией панкреатической паренхимы, лежит в основе комплексной диагностики характера и локализации морфологических изменений в ПЖ.
Уточненные сведения об активности хронического воспалительного процесса в ПЖ необходимы при выборе оптимальных сроков проведения оперативного лечения ХП.
Новые знания об особенностях течения регенераторных процессов при различных морфологических формах ХП позволили прогнозировать риск возникновения панкреатической недостаточности в отдаленном периоде после радикального хирургического лечения осложненного ХП.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 181 страницах и состоит из введения; обзора литературы; 1 главы с описанием методик исследования; 1 главы результатов исследования, включающей в себя четыре подглавы; обсуждения полученных результатов; заключения; выводов; библиографии (96 источников на русском и 201 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 27 рисунков, 36 таблиц, 6 сонограмм, 5 рентгенограмм и 24 микрофотографии.
