Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечено увеличение количества больных с кистами поджелудочной железы (КПЖ). Это обусловлено ростом заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, приводящим к кистообразованию при осложненном течении заболевания (Бурневич С.З., 2000; Дадаев Ш.А., 2005; Савельев B.C., 2008; MunkelwitzR., 1997).
В настоящее время хирургические методы имеют ведущее значение в лечении истинных и ложных КПЖ (Шалимов С.А., 1990; Данилов М.В., 1995; Божен-ков Ю.Г., 2003; Овсянкин А.В., 2008; Puri S.K., 1996). При этом одной из проблем является проведение оперативных вмешательств по поводу кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита, поскольку это сопряжено с неблагоприятным течением послеоперационного периода и высоким риском развития общих и местных послеоперационных осложнений (Филин В.П., 1994; Шапкин Ю.Г., 2003; Щастный AT., 2008).
Одним из новых направлений хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы являются малоинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства, проводимые под лучевым контролем. В многочисленных работах доказана эффективность данной технологии в лечении истинных и ложных кист поджелудочной железы, осложнивших течение хронического панкреатита (Мишин В.Ю., 2000; Борсуков А.В., 2005; Боровков И.Н., 2005; Andersson В., 2006; D'Egidio А., 1992). Рассматривая вопросы малоинвазивных пункционных вмешательств в условиях острого и обострения хронического панкреатита, ряд авторов считает возможным использование чрескожных тонкоигольных пункций и дренирования парапанкреати-ческих острых скоплений жидкости с целью диагностики и аспирации содержимого (Артемьева Н.Н., 1991; Дадаев Ш.А, 2005; Ачкасов Е.Е., 2007; Пугаев А.В., 2007; Григорьев С.Н., 2008; Baron Т.Н., 2007). Вместе с тем сведения о специальном изучении особенностей общих системных и местных реакций со стороны поджелудочной железы в ответ на пункционное дренирование кист, осложнивших хронический панкреатит, в том числе в условиях его обострения, отсутствуют.
По данным ряда исследователей (Галина Г.М., 2002; Маев И.В., 2005; Чу-клин С.Н., 2005; Федоровский В.В., 2007), в патогенезе острого и обострения хронического панкреатита имеет значение реакция провоспалительных и регуляторных цитокинов, в частности, интерлейкинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНОа. Также установлено усиление провоспалительной реакции после лапаротомных оперативных вмешательств с дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства при осложненных формах острого панкреатита (Цыган В.Н., 2003; Кнорринг Г.Ю., 2005). Однако вопросы иммунного ответа на малоинвазивное пункционное дренирование истинных и ложных кист поджелудочной железы, в том числе при осложненном течении заболевания, практически не изучены.
Таким образом, возможности малоинвазивного рентгенохирургического лечения кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита
остаются малоизученными. Нуждается в разработке определение значимости в клинической практике показателей системной воспалительной и провоспа-лительной реакции в ответ на пункционное дренирование кист поджелудочной железы, а также изучение течения хронического панкреатита, осложнившегося кистоо бразованием.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения хронического панкреатита в фазе обострения с использованием пункционного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы.
Задачи исследования:
Установить клинико-лабораторные закономерности течения послеоперационного периода в ответ на чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы в условиях обострения хронического панкреатита.
Оценить состояние провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке крови после пункционного дренирования кист поджелудочной железы, проводимого в условиях обострения хронического панкреатита.
Определить уровень и динамику концентрации ФНОа в кистозном содержимом в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками и фазы течения хронического панкреатита.
Изучить динамику внешней секреции поджелудочной железы в зависимости от фазы течения хронического панкреатита в условиях пункционного наружного дренирования кист поджелудочной железы, связанных с панкреатическими протоками.
Выявить основные отличия в течении общей системной послеоперационной воспалительной реакции при чрескожном пункционном дренировании и хирургическом лечении кист поджелудочной железы с использованием лапаротомного доступа.
Научная новизна
Установлено, что малоинвазивное пункционное дренирование ложных и истинных кист поджелудочной железы, осложнивших хронический панкреатит, не приводит к развитию послеоперационной системной воспалительной реакции и обострению хронического панкреатита. Доказано, что чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы может проводиться в условиях обострения хронического панкреатита и сопровождается устранением его признаков в течение 7 дней после вмешательства у большинства больных.
Установлено, что после чрескожного пункционного дренирования ложных и истинных кист поджелудочной железы, проведенного в условиях обострения хронического панкреатита, происходит выраженное динамическое снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-8 и ФНОа в сыворотке крови с различием показателей на 7-е сутки более чем в 4 раза от исходного уровня (р < 0,05). Доказано, что концентрация ФНОа в кистозном содержимом зависит от наличия цистопан-креатических сообщений и обострения заболевания.
Изучена динамика внешней секреции поджелудочной железы после чрескож-ного пункциоиного наружного дренирования кист поджелудочной железы, и установлены ее различия в зависимости от фазы течения хронического панкреатита.
Теоретическая и практическая значимость работы
Отсутствие клинически значимых системной воспалительной, провоспалительной и местной реакций в ответ на чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы позволяет осуществлять данное вмешательство в условиях обострения хронического панкреатита и способствует устранению симптомов обострения.
Установленные закономерности усиления внешней секреции поджелудочной железы и динамика концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и внутрикистозном содержимом при пункционном дренировании кист, осложнивших хронический панкреатит, позволяют использовать данные показатели для оценки эффективности лечения.
Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии, госпитальной и факультетской хирургии Читинской государственной медицинской академии. Основные положения проведенных исследований внедрены и реализованы в практической работе хирургических отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница» и МУЗ «Городская клиническая больница № 1» г Читы.
Разработан способ лечения хронического панкреатита со стенозом главного панкреатического протока (патент РФ № 2341203 от 20 декабря 2008 г).
Основные положения, выносимые на защиту
Малоинвазивное чрескожное пункционное рентгенохирургическое дренирование кист поджелудочной железы, осложнивших хронический панкреатит, не приводит к обострению заболевания и позволяет улучшить результаты лечения больных в случаях его обострения.
После пункционного дренирования кист поджелудочной железы, выполненного в условиях обострения хронического панкреатита, регистрируется выраженное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-ір, ИЛ-8 и ФНОа сыворотки крови с 3-х суток послеоперационного периода.
Обострение хронического панкреатита сопровождается повышенной концентрацией ФНОа в кистозном содержимом с различной динамикой снижения после пункционного дренирования кист поджелудочной железы в зависимости от связи кист с панкреатическими протоками.
При хроническом панкреатите с нарушенной проходимостью панкреатического протока после чрескожного пункционного дренирования кист, имеющих цистопанкреатические сообщения, происходит усиление внешней секреции поджелудочной железы.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на XVIII научно-практической конференции врачей Забайкальского военного округа (Чита, 1996);
VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (Москва, 1996); Девятом всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией «Перспективы развития интервенционной радиологии» (Челябинск - Москва, 2002); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); XII Русско-японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2006); Научно-практических конференциях Забайкальской Ассоциации врачей (Чита, 1998,2000,2003,2007); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006); VI межрегиональной научно-практической конференции (Владикавказ, 2006); I съезде хирургов Читинской области (Чита, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия Забайкалья в России» (Чита, 2007); Межрегиональной конференции хирургов с международным участием (Воронеж, 2007), XIII, XIV, XV, XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепато-логии» (2006,2007, 2008,2009), Втором съезде интервенционных окнорадиологов России (Казань, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 22 работы, получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о клинических наблюдениях и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 247 источников, из них 152 на русском и 95 на иностранных языках.
